โรคสะเก็ดเงินบริเวณข้อต่อ: อาการ การวินิจฉัย และการรักษา

โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงินเป็นโรคอักเสบเรื้อรังของข้อต่อและเอ็นทีซิสในผู้ที่เป็นโรคสะเก็ดเงินหรือมีประวัติครอบครัวเป็นโรคนี้ ภาวะนี้มีความหลากหลาย ผู้ป่วยบางรายมีอาการข้ออักเสบส่วนปลายและเอ็นทีไลติสเป็นหลัก บางรายมีอาการที่ข้อกระดูกสันหลังและกระดูกเชิงกรานอักเสบ และบางรายมีอาการที่เล็บอย่างรุนแรงและเอ็นทีไลติส การรับรู้ตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง ความเสียหายของโครงสร้างและการสูญเสียการทำงานอาจเกิดขึ้นได้ในช่วงไม่กี่ปีแรก และการรักษาอย่างทันท่วงทีโดยใช้กลยุทธ์ "รักษาให้ตรงเป้าหมาย" จะช่วยลดการอักเสบและความเสี่ยงต่อการเปลี่ยนแปลงที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้

การวินิจฉัยโรคนี้พิจารณาจากผลการตรวจทางคลินิก ข้อมูลภาพ และเกณฑ์การจำแนกประเภทตาม CASPAR วิธีการเฉพาะด้านเพื่อประเมินการดำเนินโรคและพิจารณาภาวะร่วมที่มีผลต่อการรักษามีความสำคัญต่อการปฏิบัติงาน ได้แก่ โรคหัวใจ กลุ่มอาการเมตาบอลิก โรคลำไส้อักเสบ และยูเวียอักเสบ แนวทางนี้ไม่เพียงแต่ใช้กับข้อต่อเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการอักเสบทั่วร่างกาย ซึ่งจำเป็นต้องมีการรักษาแบบสหสาขาวิชาชีพ [1]

เภสัชบำบัดสมัยใหม่ครอบคลุมไม่เพียงแต่ยาที่ยับยั้งปัจจัยเนโครซิสของเนื้องอกเท่านั้น แต่ยังรวมถึงยาที่รบกวนแกนอินเตอร์ลิวคิน-17 และอินเตอร์ลิวคิน-23 รวมถึงยาที่ยับยั้งเจนัสไคเนสด้วย การเลือกใช้ยาจะขึ้นอยู่กับขอบเขตของรอยโรค ปัจจัยเสี่ยง และความต้องการของผู้ป่วย โดยใช้มาตรวัดที่ผ่านการตรวจสอบแล้ว [2]

รหัส ICD-10 และ ICD-11

ในการจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 10 โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงินถูกจัดอยู่ในกลุ่ม L40 ว่าเป็น "โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน" พร้อมด้วยหมวดหมู่ย่อยเพิ่มเติมสำหรับโรคข้ออักเสบชนิด overshoot เอกสารทางคลินิกส่วนใหญ่มักใช้ L40.5 และหมวดหมู่ย่อยเพิ่มเติม

ใน ICD-11 โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงินถูกจัดประเภทเป็นโรคของระบบกล้ามเนื้อและโครงกระดูกและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน รหัสพื้นฐานคือ FA21 พร้อมรายละเอียดรหัสเพิ่มเติมเพื่อชี้แจงตัวแปรและโดเมนต่างๆ เมื่อสร้างรายการ สิ่งสำคัญคือต้องระบุการมีอยู่ของโรคสะเก็ดเงินที่ผิวหนัง โรคเอ็นทีไซติส โรคเอ็นแอกทิลไลติส และโรคที่แกนกลางให้ถูกต้องแม่นยำ

ตารางที่ 1 รหัสสำหรับเอกสารทางการแพทย์

ระบบ	รหัส	ชื่อ
ไอซีดี-10	L40.5	โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน
ไอซีดี-10	L40.50-L40.59	การชี้แจงรูปแบบของโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน
ไอซีดี-11	เอฟเอ21	โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน
ไอซีดี-11	FA21.Y	โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงินชนิดอื่นที่ระบุไว้
ไอซีดี-11	FA21.Z	โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน ไม่ระบุรายละเอียด

ระบาดวิทยา

อัตราความชุกในประชากรทั่วไปประมาณอยู่ระหว่าง 0.05-0.25% ในกลุ่มผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงิน สัดส่วนของผู้ป่วยโรคข้ออักเสบที่ได้รับการยืนยันทางคลินิกจากการวิเคราะห์อภิมานจะอยู่ระหว่างประมาณ 6% ถึง 41% โดยค่ามัธยฐานมักอยู่ในช่วง 20-30% อัตราดังกล่าวขึ้นอยู่กับวิธีการคัดกรองและเกณฑ์การคัดเลือก [3]

อายุเฉลี่ยของการเริ่มมีอาการอยู่ที่ 30-50 ปี การกระจายเพศใกล้เคียงกัน แม้ว่าเพศชายจะพบได้บ่อยกว่าที่มีลักษณะแกนกลาง ในผู้ป่วยบางราย โรคข้ออักเสบจะเกิดขึ้นก่อนอาการทางผิวหนัง หรือเกิดขึ้นเมื่ออาการแสดงออกมาเพียงเล็กน้อย ซึ่งทำให้การวินิจฉัยในระยะแรกมีความซับซ้อน [4]

ความล่าช้าในการวินิจฉัย 1–2 ปีมีความเกี่ยวข้องกับกิจกรรมที่สูงขึ้นและผลลัพธ์การทำงานที่แย่ลง ซึ่งเน้นย้ำถึงคุณค่าของการคัดกรองเชิงรุกในผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงิน โดยเฉพาะผู้ที่บ่นว่ามีอาการปวดหลัง กระดูกอ่อนอักเสบ อาการแข็งในตอนเช้า หรือเล็บมีการเปลี่ยนแปลง[5]

เหตุผล

โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงินเป็นโรคภูมิคุ้มกันอักเสบ ซึ่งได้รับอิทธิพลจากปัจจัยทางพันธุกรรมและปัจจัยกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อม กลไกสำคัญในระบบภูมิคุ้มกันเกี่ยวข้องกับแกนอินเตอร์ลิวคิน-23 และอินเตอร์ลิวคิน-17 รวมถึงการตอบสนองของเนื้องอกเนโครซิสแฟกเตอร์ (TNF) และทีเซลล์

เครื่องหมายทางพันธุกรรมประกอบด้วยตัวแปรของคอมเพล็กซ์ฮิสโตคอมแพทิบิลิตี้หลักและความสัมพันธ์ที่ไม่ใช่ HLA HLA-B27 มักถูกพิจารณาสำหรับฟีโนไทป์แกน แม้ว่าความชุกของ HLA-B27 จะต่ำกว่าในโรคข้ออักเสบติดกระดูกสันหลัง กลุ่ม HLA แต่ละกลุ่มมีความเกี่ยวข้องกับฟีโนไทป์เฉพาะ เช่น โรคข้ออักเสบหลายข้อ หรือโรคเอ็นทีไซติส [6]

ปัจจัยเสี่ยง

ความเสี่ยงในการเกิดโรคข้ออักเสบจะสูงขึ้นในกรณีที่มีรอยโรคที่ผิวหนังอย่างรุนแรง รอยโรคที่เล็บ และรอยโรคที่หนังศีรษะ การเปลี่ยนแปลงของเล็บถือเป็นตัวทำนายการเกิดโรคข้ออักเสบ เนื่องจากลักษณะทางกายวิภาคของเล็บอยู่ใกล้กับเอ็นเหยียดของกระดูกนิ้วมือส่วนปลาย [7]

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ โรคอ้วนและกลุ่มอาการเมตาบอลิก ซึ่งสัมพันธ์กับการอักเสบที่สูงขึ้นและโอกาสการหายจากโรคที่ต่ำลง ประวัติครอบครัวที่เป็นโรคสะเก็ดเงินหรือโรคข้ออักเสบ และการมีภาวะอักเสบเรื้อรังก็มีความสำคัญเช่นกัน [8]

การเกิดโรค

ภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดและภูมิคุ้มกันแบบปรับตัวมีบทบาทสำคัญต่อเอ็นธีส โดยมีความเครียดเชิงกลเป็นปัจจัยเริ่มต้น อินเตอร์ลิวคิน-23 กระตุ้นเซลล์ทีที่สร้างอินเตอร์ลิวคิน-17 ซึ่งช่วยรักษาการอักเสบในเอ็นธีส เยื่อหุ้มข้อ และผิวหนัง สิ่งนี้อธิบายถึงประสิทธิภาพของยาที่ออกฤทธิ์ตรงเป้าหมายที่ออกฤทธิ์ที่แกนอินเตอร์ลิวคิน-23 และอินเตอร์ลิวคิน-17

สัญญาณจากระบบภูมิคุ้มกันและไมโครไบโอมจะปรับเปลี่ยนการอักเสบ และการเพิ่มขึ้นของไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบทั่วร่างกายมีส่วนทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและเมตาบอลิซึม การเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างถูกกำหนดโดยการสึกกร่อนและการเจริญเติบโตของกระดูกใหม่ที่เกิดขึ้นพร้อมกัน [9]

อาการ

อาการทั่วไป ได้แก่ อาการปวดข้อเรื้อรังและบวม อาการปวดข้อแข็งในตอนเช้านานกว่า 30 นาที รู้สึกเจ็บเมื่อคลำเอ็นทีซีส นิ้วหนาขึ้นเป็นรูปทรงไส้กรอก และอาการปวดหลังส่วนล่างร่วมกับอาการข้อแข็งในตอนเช้าในโรคข้อแกนกลาง มักพบอาการอ่อนเพลียและสมรรถภาพลดลง [10]

รอยโรคที่เล็บในรูปแบบของหลุม เล็บลอก หรือภาวะผิวหนังหนาตัวใต้เล็บหนาตัว (subungual hyperkeratosis) ไม่เพียงแต่เป็นสัญญาณบ่งชี้ของโรคเท่านั้น แต่ยังเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคด้วย การเกิดคราบพลัคบนผิวหนังร่วมกับภาวะ dactylitis หรือ enthesitis ควรเป็นที่น่ากังวล แม้ว่าผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะปกติก็ตาม [11]

การจำแนกประเภท รูปแบบ และขั้นตอน

การจำแนกประเภททางคลินิกแบบคลาสสิก ซึ่งย้อนกลับไปถึงมอลและไรท์ ระบุลักษณะปรากฏ 5 แบบ ได้แก่ ภาวะเด่นของข้อต่อกระดูกนิ้วส่วนปลาย (distal interphalangeal predominant), ภาวะข้ออักเสบชนิดไม่สมมาตร (asymmetric oligoarthritis), ภาวะข้ออักเสบชนิดสมมาตร (symmetric polyarthritis), ภาวะข้ออักเสบชนิดสปอนไดไลติกแปรผัน (spondylitic variant) และภาวะข้ออักเสบชนิดมีรูพรุน (arthritis mutilans) ในผู้ป่วยแต่ละราย ฟีโนไทป์อาจเปลี่ยนแปลงไปตามกาลเวลา [12]

แนวปฏิบัติสมัยใหม่อาศัยแนวทาง "โดเมน" ได้แก่ โรคข้ออักเสบส่วนปลาย โรคเอ็นทีไซติส โรคเอ็นอักเสบ โรคสะเก็ดเงินที่ผิวหนังและเล็บ และโรคกระดูกแกนกลาง วิธีนี้ช่วยให้การเลือกวิธีการรักษาและการตั้งเป้าหมายง่ายขึ้น ความรุนแรงจะประเมินโดยพิจารณาจากดัชนีกิจกรรมโดยรวมและการบรรลุกิจกรรมของโรคขั้นต่ำ

ตารางที่ 2 โดเมนทางคลินิกที่มีอิทธิพลต่อการเลือกวิธีการรักษา

โดเมน	ตัวอย่างของการแสดงออก	มีการเปลี่ยนแปลงกลยุทธ์อะไรบ้าง
ข้อต่อรอบนอก	โรคข้ออักเสบน้อย, โรคข้ออักเสบหลายข้อ	การเลือกวิธีการบำบัดพื้นฐานและตัวแทนที่กำหนดเป้าหมาย
โรคไส้ติ่งอักเสบ	เอ็นร้อยหวาย พังผืดฝ่าเท้า	การพิจารณาสารยับยั้งอินเตอร์ลิวคิน-17
การอักเสบของกระดูกอ่อน	นิ้วไส้กรอก	เครื่องหมายของกิจกรรมและการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี
โครงกระดูกแกน	อาการปวดหลังอักเสบ	ลำดับความสำคัญของปัจจัยเนโครซิสของเนื้องอกและสารยับยั้งอินเตอร์ลิวคิน-17
ผิวหนังและเล็บ	คราบพลัค, นิโคไลซิส	ประสิทธิภาพในการต่อต้านอาการทางผิวหนัง

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

หากไม่ได้รับการรักษา อาจเกิดการสึกกร่อน การผิดรูป การตรึงข้อต่อ และความพิการได้ ในกลุ่มอาการแกนกลาง การเคลื่อนไหวจะจำกัด เกิดซินเดสโมไฟต์ อาการปวด และการนอนหลับผิดปกติ ผู้ป่วยบางรายอาจเกิดโรคข้ออักเสบชนิด mutilans ที่มีนิ้วแบบ "ยืดได้" [13]

การอักเสบของระบบต่างๆ เพิ่มความเสี่ยงต่อระบบหัวใจและเมตาบอลิซึม ได้แก่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง โรคอ้วน เบาหวานชนิดที่ 2 และภาวะหัวใจและหลอดเลือดก่อนวัยอันควร ภาวะเหล่านี้จึงจำเป็นต้องคัดกรองปัจจัยเสี่ยงและแก้ไขอย่างจริงจัง [14]

ควรไปพบแพทย์เมื่อไร

เหตุผลในการปรึกษาแพทย์โรคข้ออย่างเร่งด่วน ได้แก่ อาการปวดข้อและบวมร่วมกับอาการข้อแข็งในตอนเช้านานกว่า 30 นาทีในผู้ที่มีโรคสะเก็ดเงินหรือมีประวัติครอบครัว ภาวะกระดูกอ่อนอักเสบ (dactylitis) อาการกดเจ็บบริเวณเอ็นกล้ามเนื้อ (entheses) อาการปวดหลังจากการอักเสบ หรือการทำงานของมือหรือเท้าเสื่อมลงอย่างรวดเร็ว ยิ่งระยะเวลาตั้งแต่เริ่มการรักษาจนถึงเริ่มการรักษาสั้นเท่าใด โอกาสที่โรคจะควบคุมได้ก็จะยิ่งสูงขึ้นเท่านั้น [15]

ต้องมีการส่งตัวทันทีในกรณีที่มีอาการปวดอย่างรุนแรงร่วมกับมีไข้และโรคข้ออักเสบเพียงข้อเดียวเพื่อตัดโรคข้ออักเสบติดเชื้อ มีอาการทางตาเฉียบพลันเพื่อตัดโรคยูไวติส และปวดหลังอย่างรุนแรงร่วมกับความบกพร่องทางระบบประสาท

การวินิจฉัย

การประเมินเบื้องต้นประกอบด้วยประวัติทางการแพทย์ การตรวจผิวหนังและเล็บ การนับจำนวนข้อต่อที่บวมและเจ็บ การประเมินภาวะเอ็นทีซีลและแด็กทิไลติส การวัดระดับความเจ็บปวด และแบบสอบถามเกี่ยวกับการทำงาน การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินการอักเสบอาจช่วยในการติดตามผล แต่อาจอยู่ในเกณฑ์ปกติ แอนติบอดีต่อปัจจัยรูมาตอยด์และแอนติบอดีซิทรูลลิเนตเปปไทด์แบบแอนติไซคลิกมักให้ผลลบ [16]

การถ่ายภาพมีวัตถุประสงค์เพื่อระบุภาวะเยื่อหุ้มข้ออักเสบ เอ็นอักเสบ และกระดูกเชิงกรานอักเสบ เอกซเรย์ช่วยบันทึกการสึกกร่อนและการขยายตัวของกระดูกใกล้ข้อ อัลตราซาวนด์ช่วยเพิ่มความแม่นยำในภาวะเอ็นอักเสบและเอ็นอักเสบ การสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ามีประโยชน์ในการตรวจหาการอักเสบในข้อกระดูกเชิงกรานและกระดูกสันหลังในระยะเริ่มต้น [17]

เกณฑ์การจำแนกประเภท CASPAR ใช้เพื่อกำหนดมาตรฐานการวินิจฉัย: รอยโรคอักเสบที่ข้อต่อ กระดูกสันหลัง หรือเอ็นเทส บวก 3 คะแนนจากชุดลักษณะเฉพาะ ในระยะเริ่มแรก ความไวจะต่ำกว่าในโรคที่ตรวจพบแล้วเล็กน้อย แต่ยังคงเป็นที่ยอมรับทางคลินิก [18]

ตารางที่ 3 เกณฑ์ CASPAR อ้างอิงด่วน

หมวดหมู่	คะแนน
โรคสะเก็ดเงินในปัจจุบัน	2
ประวัติโรคสะเก็ดเงินหรือประวัติครอบครัวเป็นโรคสะเก็ดเงิน	1
โรคเล็บเสื่อม	1
ปัจจัยรูมาตอยด์เชิงลบ	1
การอักเสบของกระดูกอ่อน (Dactylitis) ทั้งในอดีตและปัจจุบัน	1
หลักฐานเอกซเรย์ของกระดูกใหม่ที่ขอบข้อต่อของมือหรือเท้า	1

ตารางที่ 4 การแสดงภาพ: อะไรและเมื่อใดที่ต้องสั่งยา

ปัญหา	วิธี	เรากำลังมองหาอะไร?
สงสัยว่าเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบ	อัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์	ภาวะลดเสียง, ข้น, การไหลเวียนของเลือดที่เอ็นเทซิส
การอักเสบของกระดูกอ่อน	อัลตราซาวนด์	โรคเอ็นอักเสบ เยื่อหุ้มข้อนิ้วอักเสบ
โรคกระดูกเชิงกรานอักเสบระยะเริ่มต้น	การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า	ไขกระดูกบวม, เยื่อหุ้มข้ออักเสบ, การสึกกร่อน
การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างมือและเท้า	เอ็กซ์เรย์	การกัดกร่อนและกระดูกใหม่ที่อยู่ติดกับข้อต่อ "ดินสอในแก้ว"

การวินิจฉัยแยกโรค

จำเป็นต้องแยกความแตกต่างจากโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีของโรคข้ออักเสบหลายข้อแบบสมมาตรของมือ การไม่มีภาวะกระดูกพรุนรอบข้ออย่างชัดเจน การรวมกันของการสึกกร่อนร่วมกับการขยายตัวของเยื่อหุ้มกระดูกและภาวะเอ็นทีไซติส รวมถึงรูปแบบการเคลื่อนตัวของกระดูกระหว่างกระดูกส่วนปลายและรอยโรค "รัศมี" ของนิ้วเดียวทั้งหมด ล้วนสนับสนุนการวินิจฉัยโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน [19]

ควรแยกโรคเกาต์และโรคข้ออักเสบจากผลึก โรคข้ออักเสบจากปฏิกิริยา โรคข้อเสื่อมที่มีส่วนประกอบของการกัดกร่อน โรคกระดูกสันหลังอักเสบยึดติด และโรคข้ออักเสบติดเชื้อออกจากกัน ข้อมูลการตรวจด้วยผลึกวิทยา การเพาะเชื้อ และลักษณะของรอยโรคจากการตรวจด้วยภาพรังสีจะถูกนำมาพิจารณา [20]

ตารางที่ 5. โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงินแตกต่างจากโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์อย่างไร

เข้าสู่ระบบ	โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน	โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์
เซรุ่มวิทยา	มักเป็นซีโรเนกาทีฟ	มักตรวจพบซีรั่มบวก
การสร้างภาพ	การสึกกร่อนและการขยายตัวของกระดูก	การกัดเซาะโดยไม่แพร่กระจาย
ลวดลาย	ข้อต่อระหว่างกระดูกนิ้วส่วนปลาย "รังสี" ของนิ้ว กระดูกนิ้วอักเสบ	ส่วนใหญ่เป็นกระดูกฝ่ามือและกระดูกนิ้วส่วนต้น
เล็บ, ผิวหนัง	มักเกี่ยวข้อง	ไม่ธรรมดา

การรักษา

มาตรการพื้นฐานประกอบด้วยการให้ความรู้ การควบคุมน้ำหนัก การเลิกบุหรี่ และการออกกำลังกายภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญ ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ช่วยบรรเทาอาการปวดและอาการตึง แต่ไม่ได้ป้องกันความก้าวหน้าของโครงสร้างร่างกาย การให้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ภายในข้อจะฉีดเฉพาะที่ เพื่อหลีกเลี่ยงการใช้ยาแบบระบบในระยะยาว

สำหรับโรคข้ออักเสบส่วนปลายที่ยังดำเนินอยู่ แนะนำให้ใช้ยาสังเคราะห์ที่ปรับเปลี่ยนโรค ได้แก่ เมโทเทร็กเซต เลฟลูโนไมด์ และซัลฟาซาลาซีน ยาเหล่านี้มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคเยื่อหุ้มข้ออักเสบ แต่มีประสิทธิภาพน้อยกว่าในการรักษาโรคเอ็นทีไซติสและแด็กทิลไลติส หากการตอบสนองไม่เพียงพอหรือมีอาการบ่งชี้ที่ไม่พึงประสงค์ ให้ใช้ยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะที่

ยาชีววัตถุเป้าหมายประกอบด้วยยายับยั้งปัจจัยการตายของเนื้องอก (tumor necrosis factor inhibitor) และยาที่กำหนดเป้าหมายที่แกนอินเตอร์ลิวคิน-17 และอินเตอร์ลิวคิน-23 ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ข้อบ่งใช้ของยาเหล่านี้ได้ขยายวงกว้างขึ้น โดยไบเมคิซูแมบได้รับการอนุมัติให้ใช้รักษาโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงินในบริเวณสำคัญๆ ยายับยั้งอินเตอร์ลิวคิน-23 เช่น กูเซลคูแมบและริแซนคิซูแมบ มีจำหน่าย รวมถึงยาที่ใช้รักษาอาการอักเสบในลำไส้ร่วมด้วย การเลือกใช้ยาขึ้นอยู่กับขอบเขตของโรค โรคร่วม และความต้องการของผู้ป่วย [21]

ยาสังเคราะห์ที่ออกฤทธิ์เฉพาะที่ ได้แก่ ยายับยั้ง Janus kinase เช่น upadacitinib และ tofacitinib ซึ่งมีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะข้อและอาการนอกข้อบางชนิด สำหรับลักษณะทางแกนกลาง มักให้ความสำคัญกับยายับยั้ง tumor necrosis factor และ interleukin-17 กลยุทธ์คือการประเมินและปรับยาอย่างสม่ำเสมอจนกว่าจะพบการดำเนินของโรคหรือภาวะสงบของโรคน้อยที่สุด

ตารางที่ 6 กลุ่มยาและแนวทางปฏิบัติทางคลินิก

กลุ่ม	ตัวอย่าง	เมื่อมีความเหมาะสมเป็นพิเศษ	การติดตามและรักษาความปลอดภัย
ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์	ไอบูโพรเฟน, นาพรอกเซน	การควบคุมอาการ	ความเสี่ยงต่อระบบทางเดินอาหาร ไต ความดันโลหิต
ฐานสังเคราะห์	เมโทเทร็กเซต, เลฟลูโนไมด์, ซัลฟาซาลาซีน	โรคข้ออักเสบส่วนปลาย	เลือด ตับ ทำให้เกิดความพิการ
ปัจจัยต่อต้านเนื้องอกเนื้อตายทางชีวภาพ	อะดาลิมูแมบ, อีทาเนอร์เซปต์, อินฟลิซิแมบ ฯลฯ	โรคข้ออักเสบหลายข้อ, แกนกลาง, ยูไวอิติส	การติดเชื้อ วัณโรค การฉีดวัคซีน
สารยับยั้งอินเตอร์ลิวคิน-17	เซคูคินูแมบ, อิเซคิซูแมบ, บิเมคิซูแมบ	เอ็นทีไซติส, แด็กทิลไลติส, ฟีโนไทป์แกน, ผิวหนัง	การติดเชื้อ โรคลำไส้อักเสบในผู้ป่วยบางราย
สารยับยั้งอินเตอร์ลิวคิน-23	Guselkumab, risankizumab	ผิวหนังและเล็บ โรคข้ออักเสบบริเวณรอบนอก	การติดเชื้อ
สารยับยั้ง Janus kinase	อูพาดาซิตินิบ, โทฟาซิตินิบ	การไม่ยอมรับกลุ่มอื่น โรคข้ออักเสบส่วนปลาย	การติดเชื้อ ไขมันในเลือด เสี่ยงการเกิดลิ่มเลือด

การฉีดวัคซีนและความปลอดภัยของการบำบัด

ก่อนเริ่มการบำบัดทางชีวภาพและการบำบัดแบบสังเคราะห์ที่มุ่งเป้า ขอแนะนำให้คัดกรองวัณโรคแฝง ประเมินไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง และฉีดวัคซีนตามกำหนด โดยควรฉีดก่อนการกดภูมิคุ้มกัน โดยทั่วไปแล้วสามารถให้วัคซีนเชื้อตายได้ระหว่างการรักษา ส่วนวัคซีนเชื้อเป็นต้องวางแผนไว้ล่วงหน้า การตรวจคัดกรองวัณโรคซ้ำระหว่างการรักษาจะพิจารณาตามความเสี่ยงของแต่ละบุคคล [22]

ตารางที่ 7 การคัดกรองความปลอดภัยขั้นต่ำ

ทิศทาง	สิ่งที่ควรทำก่อนการบำบัด
วัณโรค	การตรวจคัดกรองการติดเชื้อแฝงแบบป้องกันการเยี่ยม
ไวรัสตับอักเสบ	การประเมินเซรุ่มวิทยาและกิจกรรม
การฉีดวัคซีน	การปรับปรุงวัคซีนเชื้อตาย การวางแผนวัคซีนเชื้อเป็น
ปัจจัยเสี่ยง	น้ำหนักตัว ความดันโลหิต ไขมัน น้ำตาลในเลือด

เป้าหมายการรักษาและการติดตาม

แนวทาง "รักษาให้ตรงเป้าหมาย" มุ่งเป้าไปที่การลดกิจกรรมของโรคหรือการบรรเทาอาการให้น้อยที่สุด การประเมินจะพิจารณาจากเกณฑ์ MDA และดัชนีกิจกรรมของโรค DAPSA ซึ่งพิจารณาจากจำนวนข้อที่ปวดและบวม อาการปวด อาการทั่วไป และอาการอักเสบ การประเมินซ้ำอย่างสม่ำเสมอ 1-3 เดือนหลังจากเปลี่ยนวิธีการรักษาถือเป็นมาตรฐาน

ตารางที่ 8 เป้าหมายเกณฑ์สำหรับเป้าหมายการบำบัด

ตัวบ่งชี้	เป้า
กิจกรรมโรคขั้นต่ำ	การปฏิบัติตามเกณฑ์ MDA ที่กำหนด
ดาปซ่า	กิจกรรมต่ำหรือการผ่อนปรนในระดับ
ผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงาน	การปรับปรุงที่สำคัญในความเจ็บปวดและการทำงาน

การป้องกันและการดำเนินชีวิต

การควบคุมน้ำหนักและการฝึกความแข็งแรงและความยืดหยุ่นช่วยบรรเทาอาการและลดความเครียดของเอ็นเทส การนอนหลับ การจัดการความเครียด การเลิกบุหรี่ และการจำกัดแอลกอฮอล์เป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้น จำเป็นต้องมีแนวทางที่เป็นระบบในการควบคุมความดันโลหิต ไขมัน และน้ำตาลในเลือด [23]

การพยากรณ์และการสังเกตการณ์

การเริ่มการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ และการรักษาตามเป้าหมาย ผู้ป่วยหลายรายสามารถควบคุมอาการได้อย่างคงที่และป้องกันการลุกลามของโรคได้ การวินิจฉัยที่ล่าช้าและการอักเสบของระบบต่างๆ ในร่างกายจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและภาวะหัวใจและหลอดเลือด จึงจำเป็นต้องอาศัยความร่วมมืออย่างใกล้ชิดระหว่างแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคข้อ แพทย์ผิวหนัง และแพทย์อายุรศาสตร์ [24]

ภาคผนวก: เครื่องหมายภาพบนภาพเอกซเรย์และภาพเรโซแนนซ์แม่เหล็ก

การรวมกันของการสึกกร่อนกับการเจริญเติบโตของกระดูกใหม่และภาวะเยื่อหุ้มกระดูกอักเสบ (periostitis) ทำให้โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงินแตกต่างจากโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ลักษณะเด่น ได้แก่ การเจริญเติบโตของกระดูกใกล้ข้อ และลักษณะ "ดินสอในแก้ว" ที่หายากแต่สามารถสังเกตได้ในรูปแบบที่ทำลายล้าง ในการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) อาการบวมน้ำของไขกระดูกและสัญญาณของภาวะกระดูกเชิงกรานอักเสบที่ยังดำเนินอยู่มีความสำคัญในโรคข้ออักเสบแกนกลาง [25]

ตารางที่ 9 “คำแนะนำ” ทางรังสีวิทยาสำหรับแพทย์

วิธี	ผลการค้นพบที่สำคัญ
เอ็กซเรย์มือและเท้า	การกัดกร่อนและกระดูกใหม่ "ดินสอในแก้ว" โรคเยื่อหุ้มกระดูกอักเสบ
การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าของข้อกระดูกเชิงกราน	ไขกระดูกบวม, เยื่อหุ้มข้ออักเสบ, การสึกกร่อน
อัลตราซาวนด์ของเอ็นทีซิส	รูปแบบ OMERACT: ภาวะเสียงสะท้อนต่ำ หนาขึ้น สัญญาณดอปเปลอร์