เต้านมอักเสบหลังคลอด

โรคเต้านมอักเสบจากการให้นมบุตรหมายถึงการอักเสบของ เนื้อเยื่อ เต้านมและมักเกิดขึ้นในสตรีที่กำลังให้นมบุตร ( Amir et al., 2007 ) เป็นภาวะที่เจ็บปวดโดยมีไข้สูง มีอาการเหมือนไข้หวัดใหญ่ เช่น ปวดเมื่อยและหนาวสั่น และมีบริเวณเต้านมแดง เจ็บ ร้อน และบวม (Lawrence, 1989; World Health Organization, 2000) โรคนี้ต้องได้รับการวินิจฉัยตามอาการและยังไม่มีคำจำกัดความทางคลินิกที่ยอมรับกันโดยทั่วไป ( Zarshenas et al., 2017 ) โรคเต้านมอักเสบสามารถแสดงอาการได้หลายรูปแบบ ตั้งแต่อาการอักเสบเล็กน้อยไปจนถึงอาการรุนแรงมากขึ้น ( Michie et al., 2003 )

ระบาดวิทยา

เต้านมอักเสบมักเกิดขึ้นกับผู้หญิงที่คลอดบุตรครั้งแรกที่มีอายุมากกว่า 30 ปี โดยผู้ป่วยร้อยละ 90 ต่อมน้ำนม 1 ต่อมได้รับผลกระทบ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

สาเหตุ เต้านมอักเสบหลังคลอด

ยังไม่มีความเห็นพ้องต้องกันเกี่ยวกับสาเหตุ ซึ่งอาจเกิดจากการอักเสบ การติดเชื้อ เนื่องมาจากความไม่สมดุลของแบคทีเรีย หรือจากปัจจัยหลายประการ (Baeza, 2016) น้ำนมแม่มีแบคทีเรียหลากหลายชนิดอาศัยอยู่ ซึ่งบางชนิดอาจมีต้นกำเนิดมาจากลำไส้ของแม่โดยตรง ( Marín, 2017 ) จุลินทรีย์คอมเมนซัลเหล่านี้ดูเหมือนจะมีความสำคัญต่อการพัฒนาไมโครไบโอมในลำไส้ของทารก แบคทีเรียที่อาจก่อโรคได้ถูกแยกออกจากน้ำนมแม่ของสตรีให้นมบุตรที่มีสุขภาพดี แม้ว่าจะมีหลักฐานว่าแบคทีเรียบางชนิด โดยเฉพาะ Staphylococcus aureus พบได้บ่อยในสตรีที่มีภาวะเต้านมอักเสบมากกว่าสตรีที่ไม่มีภาวะเต้านมอักเสบ ( Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008 ) ทฤษฎีเกี่ยวกับสาเหตุ ได้แก่ การติดเชื้อแบคทีเรีย เช่น จากหัวนมแตก ( Foxman et al., 2002 ) หรือกระบวนการ dysbiotic ซึ่งแบคทีเรียบางชนิดเจริญเติบโตจนหายไป ( Delgado, 2008 ) นอกจากนี้ ยังเชื่อกันว่าปัจจัยก่อโรค การก่อตัวของไบโอฟิล์ม การดื้อยาต้านจุลินทรีย์ และปฏิกิริยากับระบบภูมิคุ้มกัน ของโฮสต์ มีส่วนทำให้เกิดโรคด้วย ( Contreras, 2011 )

อาการ เต้านมอักเสบหลังคลอด

ผู้ป่วยมักบ่นว่าหนาวสั่นหรือมีอาการเกร็ง อ่อนแรง ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ เบื่ออาหาร เจ็บเต้านม และเต้านมโต ภาพทางคลินิกของโรคขึ้นอยู่กับระยะของฝีหลังคลอด

• ภาวะหยุดน้ำนมผิดปกติจะเกิดขึ้นในวันที่ 2-6 หลังคลอด สุขภาพโดยทั่วไปจะเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย อุณหภูมิร่างกายจะสูงขึ้นถึง 38-38.5 °C ต่อมน้ำนมจะบวมและเจ็บขึ้นตลอดเวลาเมื่อคลำ เต้านมอักเสบมักไม่เกิดขึ้นโดยไม่มีระยะหยุดน้ำนม แต่ระหว่างช่วงหยุดน้ำนมและอาการเริ่มแรกของภาวะหยุดน้ำนมอาจใช้เวลา 8-30 วัน หรืออาจกล่าวได้ว่าภาวะหยุดน้ำนมคือระยะแฝงของเต้านมอักเสบ
• อาการเต้านมอักเสบแบบมีเลือดคั่งจะเริ่มขึ้นอย่างเฉียบพลัน อาการทั่วไปของผู้ป่วยจะแย่ลง ปวดหัว อ่อนแรง หนาวสั่น หรือมีอาการเกร็ง อุณหภูมิร่างกายจะสูงขึ้นถึง 38 องศาเซลเซียส อาการปวดเต้านมจะค่อยๆ รุนแรงขึ้น โดยเฉพาะขณะให้นม ผิวหนังบริเวณที่ได้รับผลกระทบจะมีเลือดคั่งเล็กน้อยหรือปานกลาง ต่อมน้ำนมจะมีขนาดเพิ่มขึ้น เมื่อคลำจะพบว่าบริเวณที่เต้านมมีลักษณะเป็นวงรี แน่นและยืดหยุ่นได้ดี และมีอาการปวดปานกลาง ระยะนี้กินเวลา 1-3 วัน หากไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม เต้านมอักเสบแบบมีเลือดคั่งจะลุกลาม
• ผู้ป่วยโรคเต้านมอักเสบแบบแทรกซึมจะมีไข้ต่อเนื่อง นอนไม่หลับและเบื่ออาหาร ต่อมน้ำนมจะมีการเปลี่ยนแปลงที่เห็นได้ชัดมากขึ้น โดยจะคลำพบเนื้อเยื่อที่แทรกซึมหนาแน่นและเคลื่อนไหวได้เล็กน้อยใต้ผิวหนังบริเวณต่อมน้ำนมที่ได้รับผลกระทบ และต่อมน้ำเหลืองใต้รักแร้จะขยายใหญ่ขึ้น ระยะนี้กินเวลา 4-5 วัน และหากเนื้อเยื่อที่แทรกซึมไม่หายไป จะกลายเป็นหนอง
• เต้านมอักเสบเป็นหนอง อาการทั่วไปของผู้ป่วยรุนแรง มีอาการหนาวสั่น อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นถึง 39 องศาเซลเซียสขึ้นไป มีอาการนอนไม่หลับ เบื่ออาหาร โครงร่างของต่อมน้ำนมที่ได้รับผลกระทบจะเปลี่ยนแปลงไปขึ้นอยู่กับตำแหน่งและขอบเขตของกระบวนการ ผิวหนังของต่อมมีเลือดคั่งมาก เมื่อกดจะรู้สึกเจ็บ ต่อมน้ำเหลืองใต้รักแร้จะขยายใหญ่ขึ้นและรู้สึกเจ็บเมื่อกด
  • รูปแบบเด่นของเต้านมอักเสบแบบมีหนองคือมีหนองแทรกซึม (ร้อยละ 60 ของกรณี) รูปแบบกระจายตัวจะมีลักษณะเป็นหนองแทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อโดยไม่มีฝีหนองที่ชัดเจน ในรูปแบบก้อนเนื้อ จะมีการแทรกซึมเป็นวงกลมแยกจากกันโดยไม่เกิดฝีหนอง
  • ภาวะเต้านมอักเสบแบบฝีจะเกิดขึ้นน้อยลง
  • เต้านมอักเสบจากเสมหะเป็นแผลหนองที่กระจายไปทั่วบริเวณต่อมน้ำนม มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยรายที่ 6-7 ที่มีเต้านมอักเสบจากเสมหะ และมีลักษณะอาการรุนแรงมาก อาการทั่วไปจะแย่ลงอย่างรวดเร็ว มีอาการหนาวสั่นซ้ำๆ และอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นกว่า 40 องศาเซลเซียส การติดเชื้ออาจลุกลามไปสู่ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดได้
• โรคเต้านมอักเสบเนื้อตายเป็นโรคที่พบได้น้อยมากและรุนแรงมาก ร่วมกับอาการเฉพาะที่ อาจต้องระบุสัญญาณของอาการพิษรุนแรง (ภาวะขาดน้ำ อุณหภูมิร่างกายสูง หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว)

ปัจจุบัน โรคเต้านมอักเสบมักเกิดขึ้นช้าหลังจากที่ผู้หญิงออกจากโรงพยาบาลคลอดบุตร โดยมักตรวจพบโรคในรูปแบบแฝงที่ไม่มีอาการชัดเจน ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือไม่มีอาการแสดงหรือไม่มีสัญญาณของอาการเฉพาะอย่าง

ขั้นตอน

เต้านมอักเสบหลังคลอดแบ่งออกเป็นระยะต่างๆ

• ภาวะเต้านมอักเสบเรื้อรัง (ระยะแฝงของโรคเต้านมอักเสบ)
• โรคเต้านมอักเสบเรื้อรัง
• โรคเต้านมอักเสบแบบแทรกซึม
• โรคเต้านมอักเสบมีหนอง
  • แทรกซึม-มีหนอง (กระจาย, เป็นปุ่ม)
  • ฝีหนอง (ฝีหนองบริเวณลานนม, ฝีหนองบริเวณลานนม, ฝีในความหนาของต่อม, ฝีหนองหลังเต้านม)
  • มีหนอง-เนื้อตาย
• เนื้อเน่า

[ 9 ], [ 10 ]

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

ฝีที่เต้านมส่วนใหญ่มักเกิดจากภาวะแทรกซ้อนของเต้านมอักเสบจากการให้นมบุตร อัตราการเกิดฝีที่เต้านมอยู่ระหว่าง 0.4 ถึง 11% ในแม่ที่ให้นมบุตรทั้งหมด [ 11 ] ฝีที่เต้านมมักพบในผู้ป่วยโรคอ้วนและผู้ที่สูบบุหรี่มากกว่าในประชากรทั่วไป [ 12 ], [ 13 ]

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดฝีหนองในเต้านมจากการให้นมบุตร ได้แก่ การตั้งครรภ์ครั้งแรกในแม่ที่มีอายุมากกว่า 30 ปี การตั้งครรภ์มากกว่า 41 สัปดาห์ และเต้านมอักเสบ [ 14 ] สตรีที่ให้นมบุตรมักเกิดฝีหนองในเต้านมซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนของเต้านมอักเสบ [ 15 ]

เต้านมอักเสบอาจเกิดขึ้นได้มากกว่าหนึ่งครั้ง และผู้หญิงอาจประสบกับเต้านมอักเสบจากการให้นมหลายครั้งในขณะที่ให้นมลูกคนเดียวกัน ผู้หญิงที่เป็นเต้านมอักเสบอาจหยุดให้นมลูกก่อนกำหนดเนื่องจากอาการเจ็บปวดที่เกิดจากโรค กลัวว่ายาปฏิชีวนะอาจเข้าไปในน้ำนม หรือคำแนะนำที่ไม่เหมาะสมจากผู้ให้บริการด้านการแพทย์ในการหยุดให้นมลูก ( Foxman et al., 2002 ) ซึ่งอาจทำให้ทารกติดเชื้อได้ รวมถึงเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคอ้วนและโรคเมตาบอลิกในภายหลัง โดยเฉพาะในประเทศที่มีรายได้ต่ำซึ่งมีโรคภัยไข้เจ็บจำนวนมากและการเข้าถึงน้ำสะอาดและสุขอนามัยที่จำกัด ( Dieterich et al., 2013) ดังนั้น เต้านมอักเสบจึงไม่เพียงแต่ทำให้แม่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนด้านสุขภาพที่ร้ายแรงกว่าเท่านั้น แต่ยังอาจทำให้ทารกสูญเสียประโยชน์ด้านสุขภาพได้อีกด้วย ( Wambach, 2003 )

การวินิจฉัย เต้านมอักเสบหลังคลอด

• การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์: เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น, การเลื่อนของจำนวนเม็ดเลือดขาวไปทางซ้าย, อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น (ESR)
• การตรวจทางแบคทีเรียในนมเพื่อประเมินความไวของเชื้อก่อโรคต่อยาปฏิชีวนะ ควรทำการตรวจก่อนเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ นมสำหรับการตรวจจะเก็บจากต่อมน้ำนมที่ได้รับผลกระทบและมีสุขภาพดี จำเป็นต้องตรวจสอบปริมาณแบคทีเรียที่ปนเปื้อนในนมอย่างเป็นปริมาณ เนื่องจากเกณฑ์การวินิจฉัยโรคเต้านมอักเสบคือต้องมีปริมาณแบคทีเรียในนม 5x10 ^{2 CFU/ml}
• อัลตร้าซาวด์ต่อมน้ำนม: เต้านมอักเสบแบบมีซีรัมมีลักษณะเป็นเนื้อเยื่อที่มีรูปแบบพร่ามัว เรียกว่า แลคโตสตาซิส; เต้านมอักเสบแบบแทรกซึม - บริเวณที่มีโครงสร้างเป็นเนื้อเดียวกันและล้อมรอบด้วยบริเวณที่มีการอักเสบ เรียกว่า แลคโตสตาซิส; เต้านมอักเสบแบบมีหนอง - ท่อน้ำนมและถุงลมขยายตัว มีบริเวณแทรกซึมอยู่โดยรอบ ("รังผึ้ง") เต้านมอักเสบแบบมีฝี - โพรงที่มีขอบและสะพานไม่เรียบ ล้อมรอบด้วยบริเวณแทรกซึม

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

ควรปรึกษาศัลยแพทย์และวิสัญญีแพทย์เนื่องจากต้องรักษาเต้านมอักเสบแบบมีหนองและมีเสมหะด้วยการผ่าตัด

[ 16 ], [ 17 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

ในบางกรณี จำเป็นต้องแยกความแตกต่างระหว่างโรคเต้านมอักเสบหลังคลอดกับโรคเต้านมอักเสบและมะเร็งเต้านม ซึ่งโดยทั่วไปแล้วมักมีประวัติมายาวนาน ตรงกันข้ามกับโรคเต้านมอักเสบจากการให้นมบุตร ซึ่งเกิดขึ้นทันทีหลังคลอดบุตร

[ 18 ], [ 19 ]

การรักษา เต้านมอักเสบหลังคลอด

โรคเต้านมอักเสบจากการให้นมบุตรสามารถระบุทางคลินิกได้ว่า "หายได้เอง" เนื่องจากโดยปกติจะหายเองโดยไม่ต้องมีการแทรกแซงทางการแพทย์ เช่น การนวดเต้านมที่ได้รับผลกระทบ การให้นมหรือการปั๊มนมบ่อยพอที่จะทำให้เต้านมที่ได้รับผลกระทบว่างเปล่า และใช้ผ้าเย็นประคบเพื่อบรรเทาอาการอักเสบ ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ) อย่างไรก็ตาม สตรีบางรายต้องใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาการติดเชื้อ และหากไม่ได้รับการรักษา โรคเต้านมอักเสบจากการติดเชื้ออาจนำไปสู่ฝีหนองในเต้านมหรือภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งอาจต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและอาจต้องผ่าตัด ( Thomsen et al., 1984 )

เป้าหมายการรักษา:

• การกำจัดเชื้อก่อโรค บรรเทาอาการโรค การทำให้พารามิเตอร์ห้องปฏิบัติการและความผิดปกติของการทำงานเป็นปกติ
• การป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรค

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

การปรากฏของอาการทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการของโรคเต้านมอักเสบ

การรักษาเต้านมอักเสบหลังคลอดแบบไม่ใช้ยา

ในช่วงเจ็บป่วย ไม่ว่าจะมีอาการทางคลินิกใดๆ ก็ตาม การให้นมลูกจากเต้านมที่ป่วยหรือเต้านมที่แข็งแรงถือเป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้

จำเป็นต้องใช้ผ้าพันแผลที่แขวนต่อมน้ำนมและประคบร้อนบริเวณที่ได้รับผลกระทบ การกายภาพบำบัด

• ในโรคเต้านมอักเสบแบบซีรั่ม จะใช้คลื่นไมโครเวฟในช่วงเดซิเมตรหรือเซนติเมตร อัลตราซาวนด์ และรังสี UV ในโรคเต้านมอักเสบแบบแทรกซึม จะมีการบ่งชี้ถึงปัจจัยทางกายภาพเดียวกัน แต่จะมีภาระความร้อนเพิ่มขึ้น
• ในกรณีของการอักเสบของเต้านมแบบมีหนองภายหลังการรักษาด้วยการผ่าตัด ขั้นแรกจะใช้สนามไฟฟ้า UHF ในปริมาณความร้อนต่ำ จากนั้นจึงฉายรังสี UV ในปริมาณต่ำกว่าระดับสีแดงและระดับสีแดงต่ำ

การบำบัดด้วยยา

• ควรชะลอหรือระงับการให้นมด้วยการใช้ยา
  • ในโรคเต้านมอักเสบชนิดซีรั่มและแทรกซึม การให้นมบุตรจะถูกยับยั้ง และหากการรักษาไม่เห็นผลภายใน 2-3 วัน การให้นมบุตรจะถูกยับยั้ง ต้องได้รับความยินยอมจากมารดาก่อนจึงจะสามารถให้นมบุตรได้
  • ในกรณีที่เต้านมอักเสบเป็นหนอง จะต้องระงับการให้นมเสมอ
  • ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาพทางคลินิกของโรคและความรุนแรงของการให้นมบุตร คาเบอร์โกลีนใช้ในปริมาณ 0.25 มก. ทุก 12 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 วัน หรือโบรโมคริปทีน 2.5 มก. วันละ 2-3 ครั้งเป็นเวลา 2-14 วัน
• การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรีย
  • ยาที่เลือกใช้คือเพนนิซิลลิน (เช่น ออกซาซิลลินในขนาด 4 กรัมต่อวัน โดยฉีดเข้าเส้นเลือด ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หรือรับประทาน)
  • ยาเซฟาโลสปอรินตั้งแต่รุ่นที่ 1 ถึงรุ่นที่ 3 มีประสิทธิภาพ
    • เซฟาโลตินในขนาดยา 4–6 กรัม/วัน ฉีดเข้าเส้นเลือดหรือเข้ากล้ามเนื้อ
    • เซฟาโซลินในขนาด 4–6 กรัม/วัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือเข้ากล้ามเนื้อ
    • เซฟูร็อกซิมในขนาดยา 4–6 กรัม/วัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือเข้ากล้ามเนื้อ
    • เซโฟแทกซิมในขนาด 4–6 กรัม/วัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือเข้ากล้ามเนื้อ
    • เซฟาเล็กซินในขนาดยา 2 กรัม/วัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือเข้ากล้ามเนื้อ
  • ในกรณีที่แพ้เพนนิซิลลินและเซฟาโลสปอริน ให้ใช้ลินโคไมซินในขนาด 1.8 กรัม/วัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำและเข้ากล้ามเนื้อ
  • อะมิโนไกลโคไซด์มีประสิทธิภาพ: เจนตามัยซิน ปริมาณ 0.12–0.24 กรัม/วัน ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ, อะมิคาซิน ปริมาณ 0.9 กรัม/วัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือเข้ากล้ามเนื้อ, ซิโซไมซิน ปริมาณ 3 มิลลิกรัม/กิโลกรัมน้ำหนักตัวต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือเข้ากล้ามเนื้อ, โทบรามัยซิน ปริมาณ 3 มิลลิกรัม/กิโลกรัมน้ำหนักตัวต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือเข้ากล้ามเนื้อ
• ยาที่เพิ่มการตอบสนองภูมิคุ้มกันแบบจำเพาะและการป้องกันแบบไม่จำเพาะของร่างกาย
  • แอนตี้สแตฟิโลค็อกคัสฮิวแมนอิมมูโนโกลบูลิน 100 IU ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก ๆ วันเว้นวัน โดยฉีด 3-5 ครั้ง
  • Staphylococcal anatoxin 1 มล. ห่างกัน 3-4 วัน ฉีด 3 ครั้งต่อคอร์ส
  • อิมมูโนโกลบูลินปกติของมนุษย์ในขนาดยา 0.4–1 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดทุกวันเป็นเวลา 1–4 วัน

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

การรักษาทางศัลยกรรมเต้านมอักเสบหลังคลอด

ในกรณีของเต้านมอักเสบแบบมีหนอง การรักษาด้วยการผ่าตัดเป็นสิ่งที่จำเป็น โดยจะต้องเปิดบริเวณที่มีหนองให้กว้างโดยให้ท่อน้ำนมได้รับบาดแผลน้อยที่สุด ทำการกรีดแบบรัศมีจากขอบของหัวนมไปยังส่วนรอบนอก ทำลายสะพานระหว่างกลีบที่ได้รับผลกระทบให้ขาดตรง ๆ ดูดหนองออก และเอาเนื้อเยื่อที่เน่าเปื่อยออก จากนั้นจึงใส่สายระบายของเหลวเข้าไปในแผล ในกรณีของเต้านมอักเสบแบบมีเสมหะหรือเนื้อตาย จะต้องตัดเอาเนื้อเยื่อที่เน่าเปื่อยออก

การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย

จำเป็นต้องสอนคุณแม่ถึงวิธีดูแลต่อมน้ำนม การปั๊มนม และการให้อาหารทารกอย่างถูกต้อง

การจัดการผู้ป่วยเพิ่มเติม

คำถามเกี่ยวกับการกลับมาให้นมบุตรอีกครั้งหลังจากมีภาวะเต้านมอักเสบควรได้รับการตัดสินใจเป็นรายบุคคล โดยขึ้นอยู่กับความรุนแรงของกระบวนการและผลการทดสอบแบคทีเรียในน้ำนมแม่

การป้องกัน

จำเป็นต้องดูแลต่อมน้ำนมและควบคุมเทคนิคการให้นมลูกให้ถูกต้อง จำเป็นต้องตรวจพบและรักษาหัวนมแตกและภาวะน้ำนมไหลไม่หยุดอย่างทันท่วงที

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

พยากรณ์

อาการของโรคมีลักษณะเป็นหนองจำนวนมาก ดื้อต่อการรักษา และต่อมน้ำนมได้รับความเสียหายอย่างกว้างขวาง ในโรคเต้านมอักเสบจากเสมหะ การติดเชื้ออาจลุกลามไปสู่ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดได้

[ 28 ], [ 29 ]