โรคเกาต์: สาเหตุ อาการ ระยะ การวินิจฉัย การรักษา การพยากรณ์โรค

โรคเกาต์เป็นโรคระบบที่ผลึกยูเรตโมโนโซเดียมจะสะสมอยู่ในเนื้อเยื่อต่างๆ และในผู้ที่มีภาวะกรดยูริกในเลือดสูง ภาวะอักเสบจะเกิดขึ้นเนื่องจากปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมและ/หรือทางพันธุกรรม

[ 1 ], [ 2 ]

ระบาดวิทยา

ตามการประมาณการของผู้เชี่ยวชาญ ประชากรผู้ใหญ่อย่างน้อย 1-3% เป็นโรคเกาต์ อุบัติการณ์ของโรคเกาต์ในประชากรต่างๆ อยู่ในช่วง 5-50 ต่อ 1,000 คนในผู้ชาย และ 1.9 ต่อ 1,000 คนในผู้หญิง จำนวนผู้ป่วยรายใหม่ต่อปีคือ 1-3 ต่อ 1,000 สำหรับผู้ชาย และ 0.2 ต่อ 1,000 สำหรับผู้หญิง อัตราส่วนระหว่างผู้ชายต่อผู้หญิงคือ 7:1 อุบัติการณ์สูงสุดอยู่ที่อายุ 40-50 ปีสำหรับผู้ชาย อายุ 60 ปีขึ้นไปสำหรับผู้หญิง

สาเหตุ โรคเกาต์

ภาวะกรดยูริกในเลือดสูงอย่างต่อเนื่อง (กรดยูริกในซีรั่มสูง) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่จำเป็นต่อโรคเกาต์ ก่อนหน้านี้ ภาวะกรดยูริกในเลือดสูงถูกกำหนดให้เป็นระดับกรดยูริกที่สูงกว่า 420 μmol/L โดยพิจารณาจากจุดอิ่มตัวของกรดยูริกในซีรั่ม ซึ่งเป็นจุดที่ผลึกกรดยูริกโมโนโซเดียมเริ่มก่อตัวขึ้น European League Against Rheumatism แนะนำให้กำหนดภาวะกรดยูริกในเลือดสูงเป็นระดับกรดยูริกที่สูงกว่า 60 μmol/L (6 mg/dL) โดยพิจารณาจากการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่ามีความเสี่ยงต่อโรคเกาต์เพิ่มขึ้น 4 เท่าในผู้ชาย และเพิ่มขึ้น 17 เท่าในผู้หญิง เมื่อระดับกรดยูริกในซีรั่มสูงเกินระดับนี้

สาเหตุของภาวะกรดยูริกในเลือดสูง: โรคอ้วน ความดันโลหิตสูง การรับประทานยา ความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ทำให้มีกรดยูริกผลิตมากเกินไป โรคอื่นๆ ที่เกิดร่วม และการดื่มแอลกอฮอล์

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

กลไกการเกิดโรค

ความรุนแรงของอาการปวดที่รุนแรงในโรคเกาต์นั้นอธิบายได้จากการสังเคราะห์ตัวกลางที่หลากหลายมากซึ่งเกี่ยวข้องกับการทำให้ตัวรับความเจ็บปวดไวต่อความรู้สึก ซึ่งได้แก่ พรอสตาแกลนดิน แบรดีไคนิน และสาร P ขอให้เราจำไว้ว่าสาร P ถูกปล่อยออกมาจากเส้นใยประสาทที่ไม่ได้มีการสร้างไมอีลินและทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดขยาย การแพร่ออกของโปรตีนในพลาสมา และการปล่อยพรอสตาแกลนดินและไซโตไคน์

การสะสมของผลึกยูเรตในข้อต่อและเนื้อเยื่อรอบข้อเป็นกลไกหลักในการพัฒนาโรคข้ออักเสบเกาต์เฉียบพลันและเรื้อรัง ปฏิกิริยาระหว่างผลึกยูเรตกับเซลล์ข้อต่างๆ (โมโนไซต์ แมคโครฟาจ ซิโนวิโอไซต์ชนิด A และ B นิวโทรฟิล ออสติโอบลาสต์) นำไปสู่การสังเคราะห์ไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบหลากหลายชนิด (IL-1, IL-6, FIO a), คีโมไคน์ (IL-8, โมโนไซต์ คีโมแอกแทรคแทนต์โปรตีน 1 เป็นต้น), เมแทบอไลต์ของกรดอะราคิโดนิก, อนุมูลออกซิเจนซูเปอร์ออกไซด์, โปรตีเนส ในทางกลับกัน ตัวกลางเหล่านี้ รวมถึงไคนิน ส่วนประกอบเสริม และฮีสตามีน ทำให้เกิดการอักเสบของข้อ ซึ่งกำหนดทางคลินิกว่าเป็นโรคข้ออักเสบเกาต์ เช่นเดียวกับปฏิกิริยาทั่วร่างกายที่เป็นลักษณะเฉพาะของการกำเริบของโรคเกาต์ ความสำคัญทางพยาธิสรีรวิทยาของตัวกลางการอักเสบอื่นๆ โดยเฉพาะไนตริกออกไซด์ (NO) จะถูกกล่าวถึง พบว่าผลึกยูเรเนียมไม่มีความสามารถในการกระตุ้นการสังเคราะห์ไนตริกออกไซด์โดยตรงโดยเซลล์แมคโครฟาจ J774 และแมคโครฟาจไขกระดูก อย่างไรก็ตาม ผลึกยูเรเนียมกระตุ้นให้เกิดการแสดงออกของ RNA ผู้ส่งสารและโปรตีนของไนตริกออกไซด์ซินเทสที่เหนี่ยวนำได้ และการสังเคราะห์ไนตริกออกไซด์โดยเซลล์เหล่านี้ที่ได้รับการกระตุ้นล่วงหน้าด้วยอินเตอร์เฟอรอน กระบวนการนี้เกี่ยวข้องกับการฟอสโฟรีเลชันของ ERK 1/2 และการเคลื่อนย้าย NF-kB ในนิวเคลียสเพื่อตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยอินเตอร์เฟอรอน ที่น่าสังเกตคือผลึกยูเรตกระตุ้นให้เกิดการสังเคราะห์ไนโตรเจนมอนอกไซด์ (เช่นเดียวกับเมทริกซ์เมทัลโลโปรตีเนสและคอนโดรไซต์) และผลกระทบนี้ไม่ใช่ผลรองที่เกี่ยวข้องกับการเหนี่ยวนำการสังเคราะห์ไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ เช่น IL-1ß การนำกระบวนการนี้ไปใช้เกี่ยวข้องกับโปรตีนไคเนสที่กระตุ้นไมโตเจน p38 ซึ่งการบล็อกจะทำให้ผลของผลึกยูเรตถูกยกเลิก

ในบรรดาเซลล์จำนวนมากที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาของการอักเสบของโรคเกาต์ เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลมีบทบาทพิเศษ โดยการแทรกซึมอย่างชัดเจนเข้าไปในเนื้อเยื่อทวารหนักสีน้ำเงิน ถือเป็นสัญญาณลักษณะเฉพาะของโรคข้ออักเสบจากโรคเกาต์

ได้รับการยืนยันแล้วว่าการกระตุ้นนิวโทรฟิลด้วยผลึกยูเรตจะนำไปสู่การปลดปล่อยตัวกลางที่ก่อให้เกิดการอักเสบมากมาย ได้แก่ ลิวโคไตรอีน IL-1 IL-8 เอนไซม์ไลโซโซมของอนุมูลออกซิเจนซูเปอร์ออกไซด์ ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการทำลายเนื้อเยื่อ นอกจากนี้ การกระตุ้นนิวโทรฟิลในโรคข้ออักเสบเกาต์จะมาพร้อมกับการกระตุ้นฟอสโฟไลเปส A2 และ D การเคลื่อนตัวของแคลเซียมภายในเซลล์ การก่อตัวของอิโนซิทอล-1,4,5-ไตรฟอสเฟต และการฟอสโฟรีเลชันของโปรตีนไคเนสที่เพิ่มขึ้น ปฏิสัมพันธ์ระหว่างผลึกยูเรตและนิวโทรฟิลของมนุษย์เกิดขึ้นผ่านตัวรับ Fcy IIIB (CD16) และ CD11b/CD18

บทบาทของส่วนประกอบคอมพลีเมนต์ที่ถูกกระตุ้นในการคัดเลือกนิวโทรฟิลเข้าสู่บริเวณที่มีการอักเสบของโรคเกาต์กำลังได้รับการศึกษาอย่างเข้มข้น จากการศึกษาในระยะแรกพบว่าความเข้มข้นของคอมพลีเมนต์เพิ่มขึ้นในเนื้อเยื่อข้อในผู้ป่วยโรคเกาต์ ส่วนประกอบคอมพลีเมนต์ที่ถูกกระตุ้น (Clq, Clr, Cls) พบได้บนพื้นผิวของผลึกยูเรตที่อยู่ในพลาสมา ผลึกยูเรตมีคุณสมบัติในการกระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์ผ่านทางวิถีคลาสสิกและทางเลือก ส่งผลให้เกิดการสร้างแอนาฟิลาทอกซิน (C3a และ C5a) ซึ่งมีคุณสมบัติในการปรับเปลี่ยนการเคลื่อนที่ของเม็ดเลือดขาวไปยังบริเวณที่มีการอักเสบของข้อ คอมเพล็กซ์โจมตีเยื่อหุ้มข้อ (C5a-C9) มีบทบาทพิเศษในการคัดเลือกนิวโทรฟิลเข้าสู่ช่องว่างของข้อเพื่อตอบสนองต่อผลึกยูเรต

เอนโดทีลิน-1 ซึ่งเป็นเปปไทด์ของเอ็นโดทีเลียม ซึ่งมีผลหลายประการประการหนึ่งคือการควบคุมการเคลื่อนตัวของนิวโทรฟิล อาจมีความสำคัญในระดับหนึ่งเช่นกัน มีหลักฐานว่าการนำสารต้านตัวรับเอนโดทีลินเข้าสู่สัตว์ทดลองจะช่วยยับยั้งการเข้าสู่ช่องท้องของนิวโทรฟิลที่เกิดจากการนำผลึกยูเรตเข้าไปในช่องท้อง

ปฏิสัมพันธ์ระหว่างเม็ดเลือดขาวและเซลล์เยื่อบุหลอดเลือดเป็นขั้นตอนสำคัญในการพัฒนาของการอักเสบ รวมทั้งโรคเกาต์ พบว่าของเหลวเหนือตะกอนของการเพาะเลี้ยงโมโนไซต์ที่กระตุ้นด้วยผลึกกรดยูริกมีปัจจัย (ไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ IL-1 และ TNF-α) ที่กระตุ้นการแสดงออกของ E-selectin, ICAM-1 และ VCAM-1 ในการเพาะเลี้ยงเซลล์เยื่อบุหลอดเลือดของสะดือ และการบล็อก TNF-α จะยับยั้งการแสดงออกของ E-selectin และ "การคัดเลือก" ของนิวโทรฟิลเข้าไปในช่องว่างข้อในหนูตะเภาที่เป็นโรคข้ออักเสบที่เกิดจากผลึกกรดยูริก

ตัวกลางที่สำคัญที่ช่วยให้มั่นใจว่าเม็ดเลือดขาวจะถูก "คัดเลือก" เข้าสู่บริเวณที่มีการอักเสบแบบผลึกเล็ก ได้แก่ คีโมไคน์ ในแบบจำลองของโรคข้ออักเสบที่เกิดจากผลึกกรดยูริกในกระต่าย พบว่าการอักเสบถูกยับยั้งโดยการนำแอนติบอดีเข้าสู่ IL-8 การศึกษาวิจัยอื่นๆ แสดงให้เห็นว่าในหนูที่มีตัวรับ IL-8 ไม่เพียงพอ จะไม่มีการคัดเลือกนิวโทรฟิลเข้าสู่บริเวณที่มีการอักเสบหลังจากการนำผลึกกรดยูริกเข้ามา

เพื่อถอดรหัสกลไกโมเลกุลที่อยู่เบื้องหลังการอักเสบของโรคเกาต์ โมเลกุลสัญญาณที่เกี่ยวข้องกับการตอบสนองของนิวโทรฟิลต่อผลึกยูเรตได้รับการศึกษาอย่างจริงจัง พบว่าไทโรซีนไคเนส Syk, Lyn และ Hck มีส่วนเกี่ยวข้องในการกระตุ้นนิวโทรฟิลด้วยผลึกยูเรต นอกจากนี้ ยังระบุซับสเตรตที่ไทโรซีนฟอสโฟรีเลตหลายชนิด ได้แก่ p38 extracellular signaling kinase 1/2, paxillin, Cb1 และ SAM68 จำไว้ว่าไทโรซีนไคเนส Syk มีส่วนเกี่ยวข้องในการควบคุมการจับกินและการกระตุ้นนิวโทรฟิลในการตอบสนองต่อผลึกยูเรต Syk-SH2 ยับยั้งการสังเคราะห์ของลิวโคไตรอีนและการกระตุ้นของโปรตีนไคเนส/ฟอสโฟลิเพสที่กระตุ้นด้วยไมโตเจน

ลักษณะเด่นของโรคข้ออักเสบเกาต์เฉียบพลันคือธรรมชาติที่หายได้เอง การลดลงของศักยภาพในการอักเสบของผลึกยูเรตอาจเกี่ยวข้องกับความสามารถในการจับกับอะพอลิโพโปรตีน B และ E บนพื้นผิว เป็นที่ทราบกันดีว่าอะพอลิโพโปรตีน E ซึ่งสังเคราะห์โดยแมคโครฟาจมีอยู่มากเกินไปในของเหลวในข้อของผู้ป่วยโรคข้ออักเสบเกาต์ และผลึกยูเรตที่เคลือบด้วยอะพอลิโพโปรตีน B จะสูญเสียความสามารถในการเหนี่ยวนำการสลายเม็ดเลือดในนิวโทรฟิล สันนิษฐานว่าเกิดจากความสามารถของอะพอลิโพโปรตีน B ในการแทนที่ IgG ที่ "ก่อให้เกิดการอักเสบ" ออกจากพื้นผิวของผลึกยูเรต ซึ่งทำให้สูญเสียความสามารถในการกระตุ้นการทำงานของนิวโทรฟิล

กลไกที่มีศักยภาพอีกประการหนึ่งมีความเกี่ยวข้องกับการทำงานของแกนไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไต ซึ่งแสดงออกมาโดยการสังเคราะห์เมลานินคอร์ติน (ฮอร์โมนอะดรีโนคอร์ติโคโทรปิก ฮอร์โมนกระตุ้นเมลาโนไซต์) ซึ่งจะแสดงฤทธิ์ต้านการอักเสบที่มีประสิทธิภาพ

มีหลักฐานว่าผลึกยูเรตกระตุ้นให้เกิดการสังเคราะห์ไม่เพียงแต่สารก่อการอักเสบเท่านั้น แต่ยังรวมถึงสารตัวกลางต้านการอักเสบอีกด้วย ซึ่งรวมถึงตัวรับ IL-1 และ IL-10 ที่มีความสามารถในการระงับการอักเสบที่เกิดจากผลึกยูเรต รวมถึงทรานส์ฟอร์มิงโกรทแฟกเตอร์ บี โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ทรานส์ฟอร์มิงโกรทแฟกเตอร์ บี ซึ่งพบในของเหลวในข้อของผู้ป่วยโรคเกาต์และมีคุณสมบัติในการระงับการอักเสบแบบไมโครคริสตัลไลน์ในสัตว์ทดลอง

กลไกพิเศษอีกประการหนึ่งที่กำหนดแนวทางเฉพาะของโรคข้ออักเสบเกาต์คือ ผลึกยูเรตมีความสามารถในการกระตุ้นการแสดงออกของตัวรับ peroxisome proliferator-activated receptor y (PPAR-y) ได้อย่างรวดเร็วและเลือกสรร PPAR เป็นสมาชิกของกลุ่มตัวรับฮอร์โมนนิวเคลียร์ที่ทำหน้าที่เป็นปัจจัยการถอดรหัสที่ขึ้นอยู่กับลิแกนด์ เชื่อกันมานานแล้วว่า PPAR-y แสดงออกส่วนใหญ่ในเซลล์เนื้อเยื่อไขมัน (อะดิโนไซต์) และมีส่วนร่วมในการควบคุมการเผาผลาญไขมันและกลูโคส อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันได้มีการพิสูจน์แล้วว่า PPAR แสดงออกในเซลล์หลายชนิด รวมทั้งโมโนไซต์และแมคโครฟาจ ตามแนวคิดสมัยใหม่ ความสำคัญพื้นฐานของ PPAR อยู่ที่การควบคุมเชิงลบของการตอบสนองต่อการอักเสบ

ดังนั้น การพัฒนาของการอักเสบของโรคเกาต์จึงขึ้นอยู่กับปฏิสัมพันธ์ที่ซับซ้อนของเซลล์ประเภทต่างๆ ทำให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างการสังเคราะห์ตัวกลางที่ก่อให้เกิดการอักเสบและต้านการอักเสบ

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

อาการ โรคเกาต์

โรคข้ออักเสบเกาต์เฉียบพลันมีลักษณะเด่นคือมีอาการปวดอย่างรุนแรงเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว มักปวดที่ข้อใดข้อหนึ่ง ผิวหนังมีเลือดคั่ง ข้อต่อที่ได้รับผลกระทบบวมและทำงานผิดปกติ อาการกำเริบมักเกิดขึ้นในเวลากลางคืนหรือเช้าตรู่ เมื่อเริ่มเป็นโรค อาการกำเริบจะกินเวลาตั้งแต่ 1 ถึง 10 วัน และจะหายเป็นปกติอย่างสมบูรณ์ บางครั้งอาจหายเองได้ และไม่มีอาการใดๆ ระหว่างช่วงที่เริ่มมีอาการ มักพบปัจจัยกระตุ้น ได้แก่ การบาดเจ็บ ข้อผิดพลาดในการรับประทานอาหาร การดื่มแอลกอฮอล์ การผ่าตัด การรับประทานยาขับปัสสาวะ อาการกำเริบของโรคเกาต์ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ครั้งแรกจะแสดงอาการโดยข้อต่อกระดูกฝ่าเท้าและกระดูกนิ้วมือข้อแรกของเท้า งานวิจัยหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าอาการนี้มีความเฉพาะเจาะจงมาก อย่างไรก็ตาม ความเสียหายต่อข้อต่อกระดูกฝ่าเท้าและกระดูกนิ้วมือข้อแรกอาจเกิดขึ้นได้ในโรคข้ออักเสบชนิดอื่นด้วย

หากไม่ได้รับการบำบัดรักษาภาวะกรดยูริกในเลือดสูง ผู้ป่วยมากกว่าครึ่งหนึ่งจะมีอาการกำเริบซ้ำภายในปีแรก หลังจากนั้น อาการกำเริบจะถี่ขึ้น ระยะเวลาที่ไม่มีอาการจะสั้นลง และโรคข้ออักเสบจะยาวนานขึ้น แม้จะได้รับการรักษาด้วยยาต้านการอักเสบแล้ว ข้อต่อใหม่ก็ยังคงมีส่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการทางพยาธิวิทยา และรอยโรคจะมีลักษณะเป็นโอลิโกและหลายข้อ

[ 15 ]

โรคเก๊าต์เรื้อรัง

การก่อตัวของผลึกเกลือยูเรตโมโนโซเดียมในรูปของโทฟีเป็นสัญญาณบ่งชี้ของโรคที่พบได้ในโรคเกาต์ในอวัยวะและเนื้อเยื่อเกือบทั้งหมด การเกิดโทฟีที่มองเห็นได้ มักเกิดขึ้นใต้ผิวหนังหรือในชั้นหนังกำพร้า ในบริเวณนิ้วมือและนิ้วเท้า ข้อเข่า ข้อศอก และใบหู เป็นลักษณะเฉพาะของโรคเกาต์ระยะเรื้อรัง บางครั้งอาจสังเกตเห็นการเกิดแผลที่ผิวหนังเหนือโทฟีพร้อมกับมีการปล่อยของเสียออกมาเองในรูปของก้อนเนื้อสีขาวขุ่น

โทฟิสามารถก่อตัวได้เกือบทุกส่วนของร่างกายและอวัยวะภายใน รวมถึงภายในกระดูก (อาการที่เรียกว่า “หมัด”)

โรคนิ่วในไตจากโรคเกาต์จัดอยู่ในกลุ่มโรคที่มีโทฟาเซียส เนื่องจากมีส่วนประกอบของนิ่วเป็นกรดยูริก

โทฟีอาจปรากฏให้เห็นในระยะเริ่มแรกของโรคเกาต์ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะกรดยูริกในเลือดสูงและอัตราการเกิดผลึก มักพบในภาวะไตวายเรื้อรัง ได้แก่ ในสตรีสูงอายุที่ใช้ยาขับปัสสาวะ ในโรคเกาต์ในเด็กบางประเภท โรคเม็ดเลือด และโรคเกาต์หลังการปลูกถ่าย (ไซโคลสปอริน) โดยทั่วไป การมีโทฟีในตำแหน่งใดตำแหน่งหนึ่งจะรวมกับโรคข้ออักเสบเกาต์เรื้อรัง ซึ่งไม่มีระยะไม่แสดงอาการ และข้อได้รับความเสียหายแบบข้อเล็กหรือข้อหลายข้อ

[ 16 ], [ 17 ]

ขั้นตอน

แบ่งได้ดังนี้:

• โรคข้ออักเสบเกาต์เฉียบพลัน
• ระยะชักของโรค
• โรคเก๊าต์เรื้อรัง

[ 18 ], [ 19 ]

การวินิจฉัย โรคเกาต์

การวินิจฉัยโรคเกาต์จะใช้เกณฑ์ที่พัฒนาโดย SL Wallace

เกณฑ์การจำแนกโรคข้ออักเสบเกาต์เฉียบพลัน

• การตรวจจับผลึกโมโนโซเดียมยูเรตที่มีลักษณะเฉพาะในน้ำหล่อเลี้ยงข้อ
• การมีอยู่ของโทฟิซึ่งมีผลึกโซเดียมโมโนยูเรตที่ได้รับการยืนยันทางเคมีหรือด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบโพลาไรเซชัน
• มีสัญลักษณ์ 6 ประการ จาก 12 ประการ ดังต่อไปนี้:
  • มีประวัติโรคข้ออักเสบเฉียบพลันมากกว่าหนึ่งราย
  • อาการข้ออักเสบสูงสุดในวันแรกของอาการป่วย
  • โรคข้ออักเสบ
  • ภาวะเลือดคั่งของผิวหนังบริเวณข้อที่ได้รับผลกระทบ
  • อาการบวมและปวดบริเวณข้อต่อกระดูกฝ่าเท้าและกระดูกนิ้วมือข้อที่หนึ่ง
  • การบาดเจ็บที่ข้อต่อกระดูกฝ่าเท้าและกระดูกนิ้วมือข้างที่หนึ่งข้างเดียว
  • ความเสียหายข้างเดียวต่อข้อต่อของเท้า
  • สงสัยว่าเป็นโทฟี;
  • ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง;
  • ข้อบวมไม่สมมาตร
  • ซีสต์ใต้เปลือกสมองที่ไม่มีการสึกกร่อน (จากภาพรังสีเอกซ์)
  • ผลลบจากการเพาะเลี้ยงของเหลวในร่องข้อ

การวินิจฉัยโรคเกาต์อย่างถูกต้องจำเป็นต้องใช้กล้องจุลทรรศน์แบบโพลาไรเซชันอย่างแพร่หลาย การวินิจฉัยโรคเกาต์โดยอาศัยอาการทางคลินิกอาจถูกต้องแต่ยังไม่สมบูรณ์ เว้นแต่จะยืนยันการมีอยู่ของผลึกยูเรตโมโนโซเดียม การวินิจฉัยโรคเกาต์ที่ถูกต้องทั้งในช่วงที่อาการกำเริบและช่วงที่มีอาการชักของโรคสามารถทำได้หลังจากตรวจพบผลึกยูเรตโมโนโซเดียมในของเหลวในข้อหรือในเนื้อเยื่อบุผิวโดยใช้กล้องจุลทรรศน์แบบโพลาไรเซชันเท่านั้น แนะนำให้ตรวจหาผลึกในของเหลวในข้อที่ได้จากข้ออักเสบเป็นประจำในผู้ป่วยที่ไม่มีการวินิจฉัยที่แน่ชัด

ในกรณีที่ไม่มีกล้องจุลทรรศน์แบบโพลาไรซ์ อาการทางคลินิกทั่วไปของโรคเกาต์ (อาการอักเสบเป็นระยะๆ ของข้อกระดูกฝ่าเท้าและกระดูกนิ้วมือข้อที่หนึ่ง และอาการกำเริบเฉียบพลันที่มีอาการปวดรุนแรง ผื่นแดง และอาการอักเสบอย่างรวดเร็ว ซึ่งถึงจุดสูงสุดภายใน 6-12 ชั่วโมง) ทำให้สงสัยโรคเกาต์ได้ในระยะเริ่มต้น และมีความไวและจำเพาะสูง

การตรวจวินิจฉัยโรคเกาต์ด้วยห้องปฏิบัติการ

ควรวัดระดับกรดยูริกในซีรั่มก่อนและเพื่อติดตามการรักษาด้วยยาลดกรดยูริกในเลือด แม้ว่ากรดยูริกในเลือดสูงจะเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคเกาต์ที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว แต่ระดับกรดยูริกในซีรั่มก็ไม่ได้ตัดปัจจัยเสี่ยงหรือยืนยันโรคเกาต์ออกไป ผู้ป่วยโรคกรดยูริกในเลือดสูงหลายคนไม่ได้เป็นโรคเกาต์ ในระหว่างการเกิดโรคเกาต์เฉียบพลัน ระดับกรดยูริกในซีรั่มไม่มีประโยชน์ในการวินิจฉัยภาวะกรดยูริกในเลือดสูง เนื่องจากระดับกรดยูริกในเลือดอาจถึงระดับปกติในผู้ป่วยเกือบครึ่งหนึ่งในช่วงเวลานี้ เนื่องมาจากการขับกรดยูริกออกทางไตเพิ่มขึ้น

เพื่อระบุพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นพร้อมกัน ขอแนะนำให้ทำการศึกษาทางชีวเคมีของซีรั่มในเลือดโดยการกำหนดสเปกตรัมไขมัน เอนไซม์ในตับ ครีเอตินิน ยูเรีย และการศึกษากลูโคสในพลาสมาของเลือด

[ 20 ], [ 21 ]

การตรวจน้ำไขข้อ

กล้องจุลทรรศน์แบบโพลาไรเซชันของน้ำในข้อและเนื้อเยื่ออื่นๆ (เช่น โทฟิ) ช่วยให้ตรวจจับผลึกโมโนโซเดียมยูเรตได้ (3-30 µm รูปร่างคล้ายเข็มที่เป็นเอกลักษณ์ และคุณสมบัติทางแสง - การหักเหแสงสองเท่าเป็นลบ)

เอกซเรย์ข้อที่ได้รับผลกระทบจากโรคเกาต์

อาการ "หมัด" คือ ก้อนเนื้อที่อยู่ภายในกระดูกที่โปร่งแสง (เป็นสัญญาณปกติแต่ในระยะหลัง) ในผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นโรคเกาต์และโรคข้อเสื่อมร่วมด้วย อาจมีปัญหาในการวินิจฉัยแยกโรคซีสต์

อาการ "หมัด" มีประโยชน์ในการวินิจฉัยรูปร่างของเนื้อเยื่อกระดูกและระบุระดับความเสียหายของเนื้อเยื่อกระดูก

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

การวินิจฉัยแยกโรคจะดำเนินการโดย:

• โรคข้ออักเสบจากการติดเชื้อ (เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิตในกรณีที่สงสัยว่าเป็นโรคข้ออักเสบจากการติดเชื้อ จึงจำเป็นต้องทำการย้อมแกรมและเพาะเลี้ยงของเหลวในข้อเพื่อจำแนกโรคข้ออักเสบทุกประเภท รวมถึงในกรณีที่ต้องระบุผลึกโซเดียมโมโนยูเรตด้วย หากได้รับการยืนยันว่าโรคข้ออักเสบมีการติดเชื้อ ผู้ป่วยจะถูกส่งตัวไปยังแผนกศัลยกรรมหนอง)
• โรคข้ออักเสบไพโรฟอสเฟต
• โรคข้ออักเสบจากปฏิกิริยา:
• โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์;
• โรคข้อเข่าเสื่อม (มักเกิดร่วมกับโรคเกาต์)
• โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

การรักษา โรคเกาต์

การรักษาโรคเกาต์มีเป้าหมายหลายประการ:

• บรรเทาอาการโรคเกาต์เฉียบพลันได้รวดเร็วและปลอดภัย
• การป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรคข้ออักเสบและการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับภาวะกรดยูริกในเลือดสูง
• การป้องกันและรักษาโรคร่วมและภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยยา

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

• การโจมตีของโรคเกาต์เป็นเวลานาน, ยา NSAID ไม่ได้ผล
• การเลือกใช้ยารักษาภาวะกรดยูริกในเลือดสูง

การรักษาโรคเกาต์แบบไม่ใช้ยา

การรักษาโรคเกาต์ให้ได้ผลดีที่สุดคือการใช้ทั้งวิธีการรักษาแบบไม่ใช้ยาและแบบใช้ยาร่วมกัน โดยต้องพิจารณาสิ่งต่อไปนี้

• ปัจจัยเสี่ยงเฉพาะ (ระดับกรดยูริก จำนวนครั้งของการเกิดอาการก่อนหน้านี้ ผลการเอกซเรย์)
• ระยะของโรค (ข้ออักเสบเฉียบพลัน/เป็นพักๆ, ระยะชัก, โรคเก๊าต์เรื้อรัง);
• ปัจจัยเสี่ยงโดยทั่วไป (อายุ เพศ โรคอ้วน การดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป การใช้ยาที่ทำให้ระดับกรดยูริกสูงขึ้น ปฏิกิริยาของยา โรคที่เกิดร่วม)

การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยประกอบด้วย:

• ข้อมูลเกี่ยวกับความจำเป็นในการเปลี่ยนแปลงวิถีการดำเนินชีวิต (เลิกบุหรี่และดื่มแอลกอฮอล์ ลดน้ำหนักหากคุณเป็นโรคอ้วน การรับประทานอาหาร):
• ข้อมูลเกี่ยวกับลักษณะของอาการทางคลินิกในโรคข้ออักเสบเกาต์เฉียบพลันและผลที่ตามมาของภาวะกรดยูริกในเลือดสูงที่ไม่ได้รับการควบคุม:
• การฝึกอบรมเพื่อบรรเทาอาการโรคเกาต์เฉียบพลันอย่างรวดเร็ว (การพก NSAID ที่มีประสิทธิภาพติดตัวตลอดเวลา หลีกเลี่ยงยาแก้ปวด)
• เตือนถึงผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการบำบัดด้วยยา

การรักษาโรคเกาต์ด้วยยา

กลวิธีการรักษาโรคเกาต์เฉียบพลันและภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับภาวะกรดยูริกในเลือดสูงนั้นแตกต่างกันออกไป

เพื่อบรรเทาอาการกำเริบเฉียบพลันของโรคเกาต์ แพทย์จะจ่ายยา NSAID, โคลชีซีน และกลูโคคอร์ติคอยด์ (ทั้งแบบเฉพาะที่และแบบระบบ)

การรักษาโรคเกาต์ควรเริ่มให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ โดยควรเริ่มภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการข้ออักเสบ

ยาต้านการอักเสบ

ยาหลักในกรณีที่ไม่มีข้อห้ามใช้ ไนเมซูไลด์ (100 มก. วันละ 2 ครั้ง) ไดโคลฟีแนค (25-50 มก. วันละ 4 ครั้ง) และอินโดเมทาซิน (25-50 มก. วันละ 4 ครั้ง) ใช้ในขนาดยารักษาเต็มจำนวน ยังไม่มีข้อแตกต่างในประสิทธิภาพของ NSAID เมื่อได้รับการกำหนดในช่วง 48 ชั่วโมงแรกของโรคข้ออักเสบ ในกรณีของโรคเกาต์เรื้อรังหรือโรคข้ออักเสบเรื้อรัง การรักษาที่ล่าช้า หรือ NSAID ที่ได้รับการกำหนดไว้ก่อนหน้านี้ไม่ได้ผล ไนเมซูไลด์ในรูปแบบเม็ดมีข้อดีทั้งในแง่ของความเร็วในการเริ่มออกฤทธิ์และความปลอดภัย

โคลชิซีน

การใช้โคลชิซีนในปริมาณสูงอาจทำให้เกิดผลข้างเคียง (ท้องเสีย คลื่นไส้) ซึ่งเป็นสาเหตุที่ปัจจุบันจึงไม่ค่อยมีการใช้โคลชิซีน ไม่ควรกำหนดให้ผู้ป่วยที่มีโรคไต โรคทางเดินอาหาร และโรคหลอดเลือดหัวใจรุนแรงใช้โคลชิซีน เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะเกิดผลข้างเคียงรุนแรงมากขึ้น ข้อบ่งชี้ในการใช้โคลชิซีนที่อาจเกิดขึ้นได้คือข้อห้ามใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) อาจใช้โคลชิซีนในปริมาณต่ำ (0.5-1.5 มก./วัน) ในช่วงเริ่มต้นของการบำบัดรักษาภาวะกรดยูริกในเลือดสูงเพื่อป้องกันการกำเริบของโรคข้ออักเสบ การบำบัดแบบผสมผสานระหว่างโคลชิซีนและ NSAID ไม่มีข้อดีเหนือกว่าการบำบัดแบบเดี่ยว

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

กลูโคคอร์ติคอยด์

ยาเหล่านี้ใช้ในกรณีที่มีข้อห้ามในการใช้ NSAIDs และโคลชิซีน ในโรคข้ออักเสบเรื้อรังในกรณีที่ NSAIDs ไม่ได้ผล ในกรณีที่ข้อต่อหนึ่งหรือสองข้อได้รับความเสียหาย (หากไม่รวมโรคข้ออักเสบจากการติดเชื้อ) ให้ใช้ไตรแอมซิโนโลนอะเซตาไมด์ (40 มก. ในข้อใหญ่ 5-20 มก. ในข้อเล็ก) หรือเมทิลเพรดนิโซโลนอะเซเตท (40-80 มก. ในข้อใหญ่ 20-40 มก. ในข้อเล็ก) หรือเบตาเมทาโซน (1.5-6 ก.) เข้าข้อ ในกรณีที่ข้อหลายข้อได้รับความเสียหายและโรคข้ออักเสบเรื้อรัง แนะนำให้ใช้กลูโคคอร์ติคอยด์แบบระบบ:

• เพรดนิโซโลน (40-60 มก. รับประทานในวันแรก จากนั้นลดขนาด 5 มก. ในแต่ละวันถัดมา)
• ไตรแอมซิโนโลนอะซีโทไนด์ (60 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ) หรือเมทิลเพรดนิโซโลน (50-500 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ) หากจำเป็น ให้ทำซ้ำหลังจาก 24 ชั่วโมง

การรักษาโรคเกาต์ด้วยกรดยูริกในเลือดสูง

ป้องกันการกำเริบของโรคเกาต์และการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับภาวะกรดยูริกในเลือดสูงที่ควบคุมไม่ได้อย่างมีประสิทธิภาพ การบำบัดนี้ใช้กับผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบซ้ำ โรคข้ออักเสบเรื้อรัง และโรคที่มีกรดยูริกในเลือดสูง ไม่ใช้สำหรับภาวะกรดยูริกในเลือดสูงที่ไม่มีอาการ ยกเว้นผู้ป่วยที่มีภาวะกรดยูริกในเลือดสูงซึ่งกำลังได้รับเคมีบำบัดสำหรับเนื้องอกที่มีคุณภาพต่ำ

ไม่ควรเริ่มการรักษาด้วยยาลดกรดยูริกในเลือดสูงในระหว่างที่โรคข้ออักเสบกำเริบเฉียบพลัน จำเป็นต้องบรรเทาอาการอักเสบในข้อให้ได้มากที่สุด หากเกิดอาการกำเริบของโรคข้ออักเสบในขณะที่ใช้ยาลดกรดยูริกในเลือดสูง ควรให้การรักษาต่อไปโดยสั่งยาต้านการอักเสบที่เหมาะสมเพิ่มเติม

ระดับกรดยูริกเป้าหมายระหว่างการบำบัดโรคกรดยูริกในเลือดสูงคือต่ำกว่า 36 มิลลิโมลต่อลิตร (6 มก.ต่อดล.)

ประสิทธิผลของการบำบัดโรคกรดยูริกในเลือดจะขึ้นอยู่กับการทำให้ระดับกรดยูริกในซีรั่มเป็นปกติ ความถี่ในการเกิดโรคเกาต์ลดลง การดูดซึมของโทฟาห์ และการไม่มีความก้าวหน้าของโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

อัลโลพิวรินอล

ข้อบ่งชี้ที่แน่นอนสำหรับการใช้อัลโลพูรินอล:

• การเกิดโรคข้ออักเสบเกาต์เฉียบพลันบ่อยครั้ง (สี่ครั้งหรือมากกว่าต่อปี)
• อาการทางคลินิกและทางรังสีวิทยาของโรคข้ออักเสบเกาต์เรื้อรัง
• การสร้างโทฟาห์ในเนื้อเยื่ออ่อนและกระดูกใต้กระดูกอ่อน
• การรวมกันของโรคเกาต์กับภาวะไตวาย;
• นิ่วในไต;
• ระดับกรดยูริกเพิ่มขึ้นมากกว่า 0.78 มิลลิโมลต่อลิตร (13 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร) ในผู้ชาย และมากกว่า 600 มิลลิโมลต่อลิตร (10 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร) ในผู้หญิง
• การดำเนินการบำบัดด้วยสารพิษต่อเซลล์หรือการฉายรังสีสำหรับเนื้องอกที่ทำให้เกิดการแพร่กระจายของเซลล์น้ำเหลืองเพื่อป้องกันวิกฤตกรดยูริก

เพื่อป้องกันการเกิดโรคข้ออักเสบเฉียบพลันและอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง ควรเริ่มการรักษาด้วยอัลโลพูรินอลด้วยขนาดเล็ก (50-100 มก./วัน) และค่อยๆ เพิ่มขนาดยาทีละน้อยเป็น 50-100 มก. ทุก 2-4 สัปดาห์ จนกว่าจะถึงระดับกรดยูริกตามเป้าหมาย (<0.36 มิลลิโมล/ลิตร)

เมื่อเลือกขนาดยาอัลโลพูรินอล ควรคำนึงถึงอัตราการกรองของไตด้วย หากอัตราการกรองของไตน้อยกว่า 30 มล./นาที มักจะกำหนดให้ใช้ยาในขนาดต่ำ เนื่องจากขับถ่ายช้า และด้วยเหตุนี้ ยาจึงอาจสะสมได้ การรักษาด้วยอัลโลพูรินอลอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงได้ ซึ่งบางครั้งอาจรุนแรง (5%) ดังนั้นจึงควรควบคุมอย่างเข้มงวด

ยาลดกรดยูริกในเลือด (เช่น ซัลฟินมิราซอน) สามารถจ่ายให้กับผู้ป่วยที่มีอัตราการกรองของไตปกติ (เป็นทางเลือกแทนอัลโลพูรินอล) อย่างไรก็ตาม ยาเหล่านี้ห้ามใช้ในโรคนิ่วในไต เบ็นโบรมาโรนสามารถจ่ายให้กับผู้ป่วยไตวายระดับปานกลางที่ติดตามเอนไซม์ของตับได้ เนื่องจากยานี้มีฤทธิ์เป็นพิษต่อตับในระดับปานกลาง

ในระหว่างการรักษาด้วยยาเหล่านี้ แนะนำให้ดื่มน้ำอย่างน้อย 2 ลิตรต่อวัน

ยาขับปัสสาวะจะถูกกำหนดให้ใช้กับผู้ป่วยโรคเกาต์เฉพาะเมื่อมีอาการสำคัญ (หัวใจล้มเหลวเรื้อรัง ปอดบวมน้ำ เป็นต้น) ในกรณีอื่น ๆ ควรหยุดใช้ยาขับปัสสาวะ สำหรับผู้ป่วยโรคเกาต์ที่ถูกบังคับให้ใช้ยา การรักษาด้วยอัลโลพูรินอลจะดำเนินการตามแผนมาตรฐาน

เฟโนไฟเบรตและโลซาร์แทนมีฤทธิ์ลดกรดยูริกในเลือดปานกลาง การใช้ยาเหล่านี้มีประโยชน์ในผู้ป่วยโรคเกาต์ที่มีภาวะไขมันในเลือดสูงและความดันโลหิตสูงร่วมด้วย

แนะนำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคเกาต์และนิ่วในไตรับประทานยาผสมซิเตรต-ไฮโดรคาร์บอเนต-โพแทสเซียม-โซเดียม (เบลมาเรน) โดยเฉพาะในช่วงเริ่มต้นการบำบัดรักษาภาวะกรดยูริกในเลือดสูงด้วยยาลดกรดยูริกในเลือดเพื่อลดความเป็นกรดของปัสสาวะและความเสี่ยงต่อการเกิดนิ่ว

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

การจัดการเพิ่มเติม

การตรวจระดับกรดยูริก:

• ในช่วงเริ่มต้นการรักษา ทุก 2-4 สัปดาห์;
• ต่อมา – ทุก 6 เดือน

การศึกษาด้านชีวเคมีระหว่างการบำบัดภาวะกรดยูริกในเลือดสูง:

• ในช่วงเริ่มต้น - ทุก 3 สัปดาห์:
• ต่อมา – ทุก 6 เดือน

การประเมินประสิทธิผลการบำบัด:

• การลดความเข้มข้นของกรดยูริก
• ลดความต้องการ NSAIDs, โคลชีซีนและกลูโคคอร์ติคอยด์
• การลดความถี่ของการเกิดโรคเกาต์ ส่งผลให้สูญเสียความสามารถในการทำงาน

อาหารสำหรับโรคเกาต์

แนะนำให้รับประทานอาหารแคลอรีต่ำ คาร์โบไฮเดรตต่ำ โดยรวมกรดไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน (ทำให้ระดับกรดยูริกลดลง) หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของเอธานอล โดยเฉพาะเบียร์ (ไวน์ธรรมชาติแห้งมีคุณสมบัติในการเพิ่มกรดยูริกน้อยกว่า)

ในผู้ป่วยโรคเกาต์ จำเป็นต้องระบุโรคร่วมและปัจจัยเสี่ยงต่อหลอดเลือดหัวใจ (ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง น้ำตาลในเลือดสูง โรคอ้วน และการสูบบุหรี่)

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

การป้องกัน

การบำบัดรักษาภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (อัลโลพูรินอล) เพื่อวัตถุประสงค์ในการป้องกัน จะดำเนินการเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัดเพื่อรักษามะเร็งเท่านั้น

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคข้ออักเสบเกาต์มีแนวโน้มดี แต่โรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะจะเกิดขึ้นได้ 20-50% ของผู้ป่วย สาเหตุของการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคเกาต์คือไตวาย