โรคไตอักเสบเรื้อรังในระหว่างตั้งครรภ์

โรคไตอักเสบเรื้อรังในหญิงตั้งครรภ์ (CGN) เป็นโรคเรื้อรังที่เกิดขึ้นในสองข้างของระบบไตที่ทำหน้าที่เกี่ยวกับไตเป็นหลัก โดยมีอาการอักเสบจากภูมิคุ้มกัน ซึ่งมีแนวโน้มรุนแรงและกลายเป็นไตวายเรื้อรังในที่สุด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

สาเหตุของโรคไตอักเสบเรื้อรังในสตรีมีครรภ์

จากการศึกษาทางสถิติพบว่าในประชากรทั่วไปของประเทศยูเครน ความถี่ของโรคไตอักเสบเรื้อรังอยู่ที่ 97.0 ต่อประชากร 100,000 คน อัตราความถี่ของโรคไตอักเสบเรื้อรังในหญิงตั้งครรภ์อยู่ที่ 0.1-0.2%

ในผู้ป่วยโรคไตอักเสบเรื้อรังร้อยละ 20-30 เกิดจากโรคไตอักเสบเฉียบพลัน ซึ่งเชื้อก่อโรคอาจเป็นสเตรปโตค็อกคัส (โดยเฉพาะสเตรปโตค็อกคัสกลุ่มเอที่ทำให้เม็ดเลือดแดงแตก สายพันธุ์ 1, 3, 4, 12, 18) สแตฟิโลค็อกคัส นิวโมคอคคัส อะดีโนไวรัส การติดเชื้อไรโนไวรัส ไมโคพลาสมา ไวรัสตับอักเสบบี ในกรณีโรคไตอักเสบเรื้อรังส่วนใหญ่ที่ไม่ทราบสาเหตุ อาจเกิดจากปัจจัยติดเชื้อที่กล่าวข้างต้น เช่น การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ซิฟิลิส มาเลเรีย เอดส์ หรืออิทธิพลของยาทางเภสัชวิทยา วัคซีน ซีรั่ม ตัวทำละลายอินทรีย์ แอลกอฮอล์ เป็นต้น

พยาธิสภาพของโรคไตอักเสบเรื้อรังในระหว่างตั้งครรภ์ประกอบด้วยการก่อตัวของกระบวนการสร้างภูมิคุ้มกันที่ซับซ้อนซึ่งส่วนประกอบคือแอนติเจนแอนติบอดีและปัจจัยเสริม C3 ลักษณะเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพของภูมิคุ้มกันที่ซับซ้อนซึ่งก่อตัวขึ้นในชั้นไหลเวียนโลหิตและตรึงอยู่ใน glomeruli ของไตโดยใต้เยื่อบุผิว ใต้เยื่อบุผิว ในเยื่อหุ้มเซลล์ ใน mesangium และสามารถก่อตัวได้โดยตรงในโครงสร้างของ glomerular ขึ้นอยู่กับระดับของปฏิกิริยาการจับกินของสิ่งมีชีวิตคุณภาพของแอนติเจนอัตราส่วนเชิงปริมาณระหว่างแอนติเจนและแอนติบอดี พวกมันยังตรึงอยู่ใน glomeruli โดยใต้เยื่อบุผิว ใต้เยื่อบุผิว ในเยื่อหุ้มเซลล์ ใน mesangium และสามารถก่อตัวได้โดยตรงในโครงสร้างของ glomerular การสะสมของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันจะกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาทางชีวเคมีของเซลล์แบบลูกโซ่ ซึ่งลดลงเหลือเพียงการสร้างไซโตไคน์ การอพยพของเม็ดเลือดขาวหลายรูปร่าง โมโนไซต์ อีโอซิโนฟิล และการกระตุ้นเอนไซม์โปรตีโอไลติกภายในเซลล์ กระบวนการทั้งหมดนี้ส่งผลให้โครงสร้างของไตเสียหาย

ในระยะหลังนี้ ความก้าวหน้าของโรคไตอักเสบเรื้อรังในระหว่างตั้งครรภ์นั้น มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการหยุดชะงักของการไหลเวียนเลือดในท้องถิ่น การเผาผลาญไขมัน การกระตุ้นเกล็ดเลือด และระบบการแข็งตัวของเลือด

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

อาการของโรคไตอักเสบเรื้อรังในระหว่างตั้งครรภ์

ในระหว่างตั้งครรภ์ มักไม่พบภาวะไตอักเสบเฉียบพลันและถือว่าเป็นครรภ์เป็นพิษรุนแรง การเกิดครรภ์เป็นพิษก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ การเกิดเลือดในปัสสาวะ การตรวจพบระดับไทเตอร์ของแอนติสเตรปโตไลซินและแอนติไฮยาลูโรนิเดสที่สูงขึ้น ทำให้เราสงสัยว่าเป็นไตอักเสบเฉียบพลัน อาการทางคลินิกของไตอักเสบเรื้อรังในระหว่างตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับรูปแบบ ระยะ และระยะของโรค รูปแบบทางคลินิกที่พบบ่อยที่สุดของไตอักเสบเรื้อรังคือ ไตที่มีโปรตีนในปัสสาวะเล็กน้อย ไตมีเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะโดยไม่มีความดันโลหิตสูง นี่คือไตอักเสบเรื้อรังที่มีอาการทางเดินปัสสาวะและระยะก่อนความดันโลหิตสูง (รูปแบบแฝง) การเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงบ่งชี้ถึงกระบวนการสร้างเนื้อเยื่อแข็งในไต (ระยะความดันโลหิตสูงของไตอักเสบ) รูปแบบพิเศษของโรคซึ่งบ่งบอกถึงกิจกรรมของกระบวนการคือ glomerulonephritis with nephrotic syndrome - การมีอาการบวมน้ำ, โปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 3 กรัม / วัน, โปรตีนในเลือดต่ำ, ไขมันในเลือดสูง, การแข็งตัวของเลือดมากเกินไป ระยะต่อไปของโรคคือไตวายเรื้อรังซึ่งแสดงออกมาโดยระดับยูเรียและครีเอตินินในเลือดเพิ่มขึ้น, โรคโลหิตจาง, ความสามารถในการสะสมของไตลดลง, ความดันโลหิตสูง, การเปลี่ยนแปลงของอวัยวะอื่น ๆ เชื่อว่าการตั้งครรภ์จะไม่เกิดขึ้นหากปริมาณครีเอตินินในพลาสมาเลือดเพิ่มขึ้นมากกว่า 0.3 มิลลิโมล / ลิตร

การตั้งครรภ์ในสตรีที่มีภาวะไตอักเสบเรื้อรังนั้นมีความซับซ้อนเนื่องจากเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษรุนแรง โลหิตจาง การเจริญเติบโตช้าในครรภ์ และการคลอดก่อนกำหนด มีความเสี่ยงที่รกซึ่งอยู่ในตำแหน่งปกติจะหลุดออกก่อนกำหนดและมีเลือดออกน้อยลง

มีความเสี่ยง 3 ระดับที่กำหนดความถี่ของผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ในการตั้งครรภ์และการคลอดบุตรสำหรับแม่และทารกในครรภ์ และเป็นแนวทางให้แพทย์ทราบเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคหรือกลยุทธ์การรักษา:

• โรคไตอักเสบเรื้อรังร่วมกับกลุ่มอาการทางเดินปัสสาวะและระยะก่อนความดันโลหิตสูงควรจัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยงระดับ I (ขั้นต่ำ) ระยะตั้งครรภ์ของผู้ป่วยเหล่านี้มักมีโปรตีนในปัสสาวะเพิ่มขึ้นในไตรมาสที่ 3 การเกิดความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดง อาการบวมของขาส่วนล่าง ซึ่งส่วนใหญ่มักจะกลับเป็นปกติและหายไปหลังคลอด นอกจากนี้ ผู้หญิงร้อยละ 20 มีอาการสงบอาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการอย่างต่อเนื่องหลังจากสิ้นสุดการตั้งครรภ์ ซึ่งอาจเป็นผลมาจากอิทธิพลของฮอร์โมน (การผลิตกลูโคคอร์ติคอยด์เพิ่มขึ้นในหญิงตั้งครรภ์)
• ระดับความเสี่ยง II (ที่แสดงออก) ได้แก่ โรคไตอักเสบเรื้อรังร่วมกับกลุ่มอาการไตและระยะก่อนความดันโลหิตสูง ในผู้ป่วยโรคไตอักเสบเรื้อรังแบบไตอักเสบ ในระหว่างตั้งครรภ์ มักมีการสูญเสียโปรตีนในปัสสาวะเพิ่มขึ้น ความดันโลหิตสูง และการทำงานของไตเสื่อมลง ในผู้ป่วยโรคไตอักเสบแบบไตอักเสบและในผู้หญิงที่ยังคงต้องการการตั้งครรภ์อย่างต่อเนื่อง สามารถรักษาการตั้งครรภ์ได้ โดยอาจได้รับการรักษาในระยะยาวในโรงพยาบาลสูตินรีเวชเฉพาะทางและโรคไต
• ระดับความเสี่ยงสูงสุด III ได้แก่ ภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับภาวะไตวายเรื้อรังและไตอักเสบเฉียบพลัน ในกรณีนี้ ห้ามตั้งครรภ์

การจำแนกประเภท

การจำแนกประเภททางคลินิกของโรคไตอักเสบเรื้อรังที่นำมาใช้ในยูเครนประกอบด้วยรูปแบบต่างๆ (กลุ่มอาการทางเดินปัสสาวะ กลุ่มอาการไต) ระยะต่างๆ (ก่อนความดันโลหิตสูง ความดันโลหิตสูง ไตวายเรื้อรัง) ลักษณะเพิ่มเติม (องค์ประกอบของเลือดออกในปัสสาวะ) และระยะต่างๆ (กำเริบ หาย)

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

การจัดการการตั้งครรภ์ในโรคไตอักเสบเรื้อรัง

การตัดสินใจเกี่ยวกับความเป็นไปได้ในการตั้งครรภ์จนครบกำหนดควรทำร่วมกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านไตในช่วงไตรมาสแรก เนื่องจากการยุติการตั้งครรภ์ในภายหลังอาจทำให้เกิดภาวะไตอักเสบเรื้อรังกำเริบได้ เนื่องจากคุณสมบัติการไหลของเลือดผิดปกติและการผลิตกลูโคคอร์ติคอยด์ลดลง

ผู้ป่วยจะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสูตินรีเวชเฉพาะทางเป็นประจำอย่างน้อย 2 ครั้งในระหว่างตั้งครรภ์:

• นานถึง 12 สัปดาห์ในการตัดสินใจเกี่ยวกับความเป็นไปได้ในการตั้งครรภ์จนครบกำหนด วางแผนการจัดการการตั้งครรภ์รายบุคคล และคาดการณ์ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
• ในสัปดาห์ที่ 37-38 เพื่อการตรวจและการรักษาอย่างครอบคลุม การติดตามการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ การเตรียมการก่อนคลอด การเลือกเวลาและวิธีการคลอดที่เหมาะสมที่สุด

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทันทีมีดังนี้:

• ความก้าวหน้าของโปรตีนในปัสสาวะ เลือดออกในปัสสาวะ
• การเกิดหรือความก้าวหน้าของภาวะความดันโลหิตสูง;
• การเกิดหรือความก้าวหน้าของภาวะไตวาย;
• การปรากฏของสัญญาณการเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์

การรักษาโรคไตอักเสบเรื้อรังในระหว่างตั้งครรภ์

การรักษาโรคไตอักเสบเรื้อรังในระหว่างตั้งครรภ์โดยอาศัยกลไกการก่อโรคนั้นมีข้อจำกัด เนื่องจากผลของยาทำลายตัวอ่อนและการเกิดความผิดปกติแต่กำเนิดจากเซลล์

การรักษาประกอบด้วยการจัดระบบอาหาร การดูแลจุดติดเชื้อ และการบำบัดตามอาการที่เหมาะสม

ผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางดังกล่าวอย่างเคร่งครัด โดยต้องไม่ออกกำลังกาย ทำงานในสถานประกอบการที่เสี่ยงอันตราย ยืน เดิน เป็นเวลานาน ร่างกายร้อนเกินไป อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ ควรทำงานแบบนั่งกับที่ ควรพักผ่อนบนเตียงในตอนกลางวัน

การรับประทานอาหารควรจำกัดเฉพาะโซเดียมคลอไรด์ในอาหาร ควบคุมการดื่ม ไม่ใส่สารสกัด เครื่องเทศ เครื่องปรุงรส ไม่แนะนำให้ใช้ไขมันสัตว์มากเกินไป ควรสั่งผลิตภัณฑ์ที่มีโพแทสเซียมสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อต้องรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ

หากการทำงานของไตไม่บกพร่อง แนะนำให้เสริมโปรตีน (โปรตีน 120-160 กรัมต่อวัน) ในกรณีของโรคไต ควรจำกัดการบริโภคโซเดียมคลอไรด์ที่ 5 กรัมต่อวัน และของเหลวไม่เกิน 1,000 ลิตร ในกรณีของความดันโลหิตสูง ควรบริโภคเกลือเท่านั้น

การบำบัดด้วยพืชสมุนไพรเป็นการกำหนดให้ใช้สมุนไพรต้มจากใบเบิร์ช ดอกคอร์นฟลาวเวอร์ ข้าวโอ๊ต เมล็ดผักชีฝรั่ง ชาใบไต ฯลฯ

หากจำเป็น (ไตวาย) อาจใช้ยาขับปัสสาวะ (ไฮโปไทอาไซด์, ฟูโรเซไมด์, ยูเรกิต) ร่วมกับการให้โพแทสเซียมเสริมในขณะรับประทานอาหารที่มีโพแทสเซียมสูง

ยาลดความดันโลหิตที่ใช้ยา ได้แก่ เมทิลโดปา 0.25-0.5 กรัม วันละ 3-4 ครั้ง โคลนิดีน 0.075-0.15 มก. วันละ 4 ครั้ง นิเฟดิปิน 10-20 มก. วันละ 3-4 ครั้ง เมโทโพรลอล 12.5-100 มก. วันละ 2 ครั้ง

นอกจากนี้ ยังกำหนดให้ใช้ยาต้านเกล็ดเลือดด้วย ควรเลือกขนาดยาโดยคำนึงถึงระดับโปรตีนในปัสสาวะในแต่ละวัน พารามิเตอร์ของระบบการแข็งตัวของเลือด ความทนต่อยาของแต่ละบุคคล: ไดไพริดาโมล เริ่มต้นด้วย 75 มก./วัน และค่อยๆ เพิ่มขนาดยา (โปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 3.0 ก.) จนถึงขนาดสูงสุดที่ทนได้ (225-250 มก./วัน)

ในกรณีภาวะโลหิตจางรุนแรง (ฮีโมโกลบิน < 70 กรัม/ลิตร) และการบำบัดด้วยการกระตุ้นการหยุดเลือดไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ จำเป็นต้องถ่ายเลือดเม็ดเลือดแดงที่ล้างแล้ว หรือหากไม่มีเม็ดเลือดแดง ก็ให้ถ่ายเลือดก้อน พลาสมาแช่แข็งสดจะถูกนำมาใช้เพื่อแก้ไขภาวะหยุดเลือด