สาเหตุและการเกิดโรคไตอักเสบเฉียบพลันหลังติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัส

โรคไตอักเสบเฉียบพลันหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสได้รับการอธิบายครั้งแรกโดยชิคในปี 1907 เขาสังเกตเห็นระยะแฝงระหว่างไข้แดงและการพัฒนาของโรคไตอักเสบ และแนะนำการเกิดโรคไตอักเสบที่พบบ่อยหลังจากไข้แดงและโรคเซรุ่มที่เกิดจากการทดลอง หลังจากระบุสาเหตุของไข้แดงจากเชื้อสเตรปโตค็อกคัสแล้ว โรคไตอักเสบที่เกิดขึ้นตามมาถือเป็นปฏิกิริยา "การแพ้" ต่อการนำแบคทีเรียเข้ามา แม้ว่าจะระบุและจำแนกเชื้อสเตรปโตค็อกคัสที่ทำให้เกิดไตได้แล้ว แต่ยังไม่สามารถอธิบายลำดับของปฏิกิริยาที่นำไปสู่การสะสมของภูมิคุ้มกันและการอักเสบในไตของเชื้อได้อย่างสมบูรณ์ ความสนใจของนักวิจัยจำนวนมากมุ่งเน้นไปที่ลักษณะเฉพาะของเชื้อสเตรปโตค็อกคัสที่ทำให้เกิดไตเหล่านี้และผลิตภัณฑ์ของเชื้อเหล่านี้ ส่งผลให้เกิดทฤษฎีหลักสามประการเกี่ยวกับการเกิดโรคไตอักเสบเฉียบพลันหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัส

ประการแรกสเตรปโตค็อกคัส ที่ก่อโรคไต จะสร้างโปรตีนที่เรียกว่าเอนโดสเตรปโตซินซึ่งมีตัวกำหนดแอนติเจนเฉพาะตัวที่มีความสัมพันธ์อย่างแน่นแฟ้นกับโครงสร้างของโกลเมอรูลัสของไตปกติ เมื่อเข้าสู่กระแสเลือดแล้ว สเตรปโตค็อกคัสจะจับกับบริเวณเหล่านี้ของโกลเมอรูลัสและกลายเป็นแอนติเจนที่ “ฝังตัว” ซึ่งสามารถกระตุ้นการทำงานของคอมพลีเมนต์ได้โดยตรง และแอนติบอดีต่อต้านสเตรปโตค็อกคัสจะจับกับแอนติเจนดังกล่าว ทำให้เกิดคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกัน

สมมติฐานที่สองแนะนำว่าโมเลกุล IgG ปกติอาจได้รับความเสียหายจากนิวรามินิเดสที่หลั่งออกมาจากสเตรปโตค็อกคัส ทำให้โมเลกุลเหล่านี้กลายเป็นภูมิคุ้มกันและสะสมอยู่ในไตที่สมบูรณ์ โมเลกุล IgG ที่มีประจุบวกเหล่านี้ซึ่งขาดกรดซาลิกจะกลายเป็นแอนติเจนที่ "ฝังตัว" และโดยการจับกับแอนติเจน IgG-AT (ซึ่งเป็นปัจจัยรูมาตอยด์) จะสร้างคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกัน เมื่อไม่นานมานี้ ได้มีการหารือถึงความเป็นไปได้ของการเลียนแบบแอนติเจนระหว่างสเตรปโตค็อกคัสที่ทำให้เกิดไตและแอนติเจนของไตปกติ สมมติฐานนี้แนะนำการผลิตแอนติบอดีต่อต้านสเตรปโตค็อกคัสที่ทำปฏิกิริยาร่วมกับตัวกำหนดแอนติเจนที่โดยปกติจะอยู่ภายในเยื่อฐานของไต เชื่อกันว่าแอนติบอดีเหล่านี้อาจเป็นแอนติบอดีต่อโปรตีน M เนื่องจากโปรตีนเหล่านี้แยกแยะรูปแบบที่ทำให้เกิดไตของสเตรปโตค็อกคัสจากรูปแบบที่ไม่ทำให้เกิดไต

ในผู้ป่วยที่เป็นโรคไตอักเสบเฉียบพลันหลังติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัส แอนติบอดีที่ทำปฏิกิริยากับแอนติเจนของเยื่อหุ้มเซลล์ของสเตรปโตค็อกคัสชนิด M-12 ถูกตรวจพบ และเนื่องจากแอนติบอดีเหล่านี้ไม่มีอยู่ในผู้ป่วยโรคคออักเสบจากสเตรปโตค็อกคัสที่ไม่มีโรคไตอักเสบ จึงถือว่าแอนติบอดีเหล่านี้เป็นสาเหตุของโรคไตอักเสบ นอกจากนี้ ยังสันนิษฐานว่าโปรตีนบนพื้นผิวของสเตรปโตค็อกคัสชนิด M-6 มีคุณสมบัติในการสร้างไต ซึ่งจะจับกับบริเวณที่มีโปรตีโอไกลแคนจำนวนมากของเยื่อฐานของไตอย่างเลือกเฟ้น แอนติเจนที่มี MB 40,000-50,000 Da และ pi 4.7 เรียกว่าเอนโดสเตรปโตซินหรือแอนติเจนที่ดูดซับน้ำได้ล่วงหน้า (เนื่องจากความสามารถในการดูดซับแอนติบอดีจากซีรั่มของผู้ป่วยที่หายป่วย) ถูกแยกออกจากสเตรปโตค็อกคัสที่สร้างไต พบการไทเตอร์ของแอนติบอดีต่อแอนติเจนนี้ที่สูงขึ้นในผู้ป่วยโรคไตอักเสบเฉียบพลันหลังติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสร้อยละ 70

ในที่สุด โปรตีเอสสเตรปโตค็อกคัสที่มีประจุบวกได้ถูกแยกออกมา ซึ่งมีเอพิโทปร่วมกับเยื่อฐานของไตของมนุษย์ และพบว่าเป็นเอนโดทอกซิน D ที่มีไพโรเจนิก (เอริโทรเจนิก) ของสเตรปโตค็อกคัส แอนติเจนที่มีประจุบวกนั้นมีแนวโน้มสูงสุดที่จะเป็นไต เนื่องจากแอนติเจนเหล่านี้สามารถทะลุผ่านชั้นกรองที่มีประจุลบได้ง่าย และอยู่ในบริเวณใต้เยื่อบุผิว การตอบสนองของแอนติบอดีต่อโปรตีเอสสเตรปโตค็อกคัสที่มีประจุบวก (ส่วนใหญ่มักจะมุ่งเป้าไปที่ไซโมเจนซึ่งเป็นสารตั้งต้น โดยมี MB 44,000 Da และ pi 8.3) ตรวจพบในผู้ป่วยร้อยละ 83 ที่มีภาวะไตอักเสบเฉียบพลันหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัส และเป็นเครื่องหมายของโรคที่ดีกว่าแอนติบอดีต่อดีเอ็นเอส บี ไฮยาลูโรนิเดส หรือสเตรปโตไคเนสมาก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในไตอักเสบเฉียบพลันหลังติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัส

ในกรณีที่การวินิจฉัยยังไม่ชัดเจน จะทำการตรวจชิ้นเนื้อไตเพื่อชี้แจงสาเหตุของโรคไตอักเสบเฉียบพลันหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัส ในผู้ป่วยที่มีระดับโปรตีนในปัสสาวะ มักตรวจพบโรคไตอักเสบจากเมแซนจิโอแคปิลลารีจากชิ้นเนื้อไตมากกว่าโรคไตอักเสบเฉียบพลันหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัส การแยกความแตกต่างระหว่างโรคทั้งสองนี้ในระยะแรกจึงมีความจำเป็น เนื่องจากโรคไตอักเสบจากเมแซนจิโอแคปิลลารีใช้วิธีการรักษาที่แตกต่างกันโดยสิ้นเชิง โดยเฉพาะในเด็ก ซึ่งก็คือการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันแบบ "เข้มข้น"

ภาพสัณฐานวิทยาของโรคไตอักเสบเฉียบพลันแบบแพร่กระจายหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัส

การอักเสบ	การแพร่กระจาย	การสะสมภูมิคุ้มกัน
ในช่วงเริ่มต้นของโรค โกลเมอรูลัสจะถูกแทรกซึมโดยนิวโทรฟิลที่มีนิวโทรฟิลหลายรูปร่าง อีโอซิโนฟิล และแมคโครฟาจ (“ระยะการหลั่งสาร”) ในช่วงที่โรครุนแรงที่สุด แมคโครฟาจ	อินทราโกลเมอรูลาร์: ทั่วไป พระจันทร์ครึ่งเสี้ยว: มักจะเป็นจุดศูนย์กลาง มากกว่าจะกระจายตัวน้อยกว่า	IgG, C3, properdin, ประเภทการสะสมแบบเม็ดเล็ก ๆ ที่กระจายตัว (ท้องฟ้าเต็มไปด้วยดวงดาวในระยะเริ่มต้น; พวงมาลัยในระยะหลัง), โหนกใต้เยื่อบุผิว, การสะสมใต้เยื่อบุผนังหลอดเลือดและเมซังเจียล

การเปลี่ยนแปลงที่พบได้ทั่วไปที่สุดพบในวัสดุชิ้นเนื้อที่ตัดตอนเริ่มแรกของโรค ได้แก่ การมีเซลล์มากเกินไปของโกลเมอรูลัสโดยมีระดับการแทรกซึมของเม็ดเลือดขาวโพลีนิวเคลียร์ โมโนไซต์ และอีโอซิโนฟิลในห่วงหลอดเลือดฝอยและบริเวณเมแซนเจียลในระดับต่างๆ กัน ในกรณีที่มีการแพร่กระจายของเซลล์เมแซนเจียลและเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดเป็นหลัก จะใช้คำว่า "โรคไตอักเสบแบบแพร่กระจาย" ในกรณีที่มีการแทรกซึมของเม็ดเลือดขาวโพลีนิวเคลียร์เป็นหลัก จะใช้คำว่า "โรคไตอักเสบแบบมีของเหลวไหลออก" เมื่อเยื่อบุผนังหลอดเลือดขยายตัวอย่างเห็นได้ชัดและมีโมโนไซต์สะสมในช่องว่างนอกหลอดเลือดฝอย จะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตอักเสบนอกหลอดเลือดฝอย (โรคไตอักเสบแบบมี "รูปพระจันทร์เสี้ยว") ในกรณีนี้ มักจะสังเกตเห็นรูปพระจันทร์เสี้ยวในจุดเดียวและเป็นส่วนๆ โรคไตอักเสบแบบกระจายนอกเส้นเลือดฝอยที่มีลักษณะเป็นรูปจันทร์เสี้ยวในไตมากกว่าร้อยละ 50 ถือเป็นโรคที่พบได้น้อยและมีแนวโน้มว่าจะมีการพยากรณ์โรคที่แย่