โรคอะไมลอยโดซิสในลำไส้: อาการแสดงเป็นอย่างไร

โรคอะไมลอยโดซิสในลำไส้เกิดขึ้นเมื่อโปรตีนอะไมลอยด์ไฟบริลาร์สะสมอยู่ในช่องว่างนอกเซลล์ของผนังลำไส้ ทำให้โครงสร้างและการทำงานของลำไส้ผิดปกติ อาการจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับปริมาณการสะสม การกระจายตัว และการเกี่ยวข้องกับหลอดเลือดและระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ดังนั้นอาการทางคลินิกจึงอาจมีตั้งแต่แทบไม่มีอาการไปจนถึงรุนแรง มีเลือดออกหรือมีอาการคล้ายลำไส้อุดตัน [1]

หากอะไมลอยด์แทรกซึมเข้าไปในเยื่อบุผิวเป็นส่วนใหญ่ มักจะเกิดอาการของการดูดซึมผิดปกติ ได้แก่ ท้องเสีย น้ำหนักลด อุจจาระเป็นไขมัน และบางครั้งอาจมีสัญญาณของการเจริญเติบโตของแบคทีเรียมากเกินไปในลำไส้เล็ก ในสถานการณ์เช่นนี้ อาการมักจะปรากฏเป็น "ท้องเสียเรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุ" และอาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นความผิดปกติในการทำงานหรือโรคลำไส้อักเสบ [2]

หากหลอดเลือด (รวมถึงหลอดเลือดของชั้นใต้เยื่อบุ) ได้รับผลกระทบอย่างมาก เยื่อบุจะเปราะบางและมีแนวโน้มที่จะเกิดการสึกกร่อน แผล และเลือดออก จากนั้นเลือดออกในทางเดินอาหารแบบแฝงหรือแบบเปิดเผย ภาวะโลหิตจาง บางครั้งแผลในกระเพาะอาหารที่เกิดจากภาวะขาดเลือด และการทะลุซึ่งพบได้น้อยกว่า จะเกิดขึ้นบ่อยขึ้น [3]

หากอะไมลอยด์สะสมอยู่ในกลุ่มเส้นประสาทและชั้นกล้ามเนื้อ การเคลื่อนไหวจะบกพร่อง: ท้องอืดอย่างรุนแรง อิ่มเร็ว ท้องผูก ท้องผูกสลับกับท้องเสีย และในกรณีที่รุนแรง อาจเกิดภาวะลำไส้อุดตันเทียมเรื้อรัง ซึ่งมักไม่ตอบสนองต่อยากระตุ้นการเคลื่อนไหวและถือเป็นสัญญาณที่ไม่ดี [4]

ตารางที่ 1. อาการของโรคอะไมลอยโดซิสในลำไส้มีสาเหตุมาจากอะไร?

เขตสะสมแร่ที่มีลำดับความสำคัญสูง	อะไรคือสิ่งที่ถูกละเมิด?	รู้สึกอย่างไรบ้าง?
เยื่อเมือก	การดูดซึม, หน้าที่ในการกั้น	ท้องเสีย, อุจจาระเป็นไขมัน, น้ำหนักลด, ภาวะขาดสารอาหาร
เรือ	การไหลเวียนของเลือด ความแข็งแรงของเยื่อเมือก	เลือดปนในอุจจาระ, เลือดออก, โลหิตจาง, แผลในกระเพาะอาหาร
กลุ่มเส้นประสาท	การประสานงานของการเคลื่อนไหวของลำไส้	ท้องผูกสลับกับท้องเสีย ปวดท้อง รู้สึกเหมือนมีสิ่งอุดตันในลำไส้
ชั้นกล้ามเนื้อ	การโปรโมตเนื้อหา	อาการท้องผูกอย่างรุนแรง ท้องอืด แน่นหน้าอก อุดตัน
"อะไมลอยโดมา" เฉพาะที่	การตีบแคบของช่องภายใน การเกิดแผลเหนือรอยโรค	อาการของการอุดตัน เลือดออก และอาการปวด

[5]

กลุ่มอาการทางคลินิกหลักของโรคอะไมลอยโดซิสในลำไส้

ในทางปฏิบัติ อาการของอะไมลอยโดซิสในลำไส้มักประกอบด้วยกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นซ้ำๆ หลายอย่าง ได้แก่ เลือดออกในทางเดินอาหาร การดูดซึมผิดปกติ ลำไส้สูญเสียโปรตีน และการเคลื่อนไหวผิดปกติเรื้อรัง รวมถึงภาวะลำไส้อุดตันเทียม วิธีนี้สะดวกเพราะช่วยแนะนำได้ทันทีว่าจะมีอาการใดเกิดขึ้นและภาวะแทรกซ้อนใดมีแนวโน้มมากที่สุด [6]

กลุ่มอาการเลือดออกอาจแสดงออกมาในรูปแบบของการสูญเสียเลือดแบบซ่อนเร้น (อ่อนเพลีย ฮีโมโกลบินลดลง) หรืออาการเลือดออกในอุจจาระอย่างชัดเจน อุจจาระดำ และที่พบได้น้อยกว่าคือเลือดออกมาก กลไกมักเกี่ยวข้องกับการกัดกร่อน แผล เลือดออกใต้เยื่อบุ และความเปราะบางของหลอดเลือด และยังมีการอธิบายถึงเลือดออกแบบซ่อนเร้นปริมาณมากในอะไมลอยโดซิสบางรูปแบบอีกด้วย [7]

กลุ่มอาการดูดซึมผิดปกติมักแสดงอาการด้วยอาการท้องเสียเรื้อรัง น้ำหนักลด เบื่ออาหาร อุจจาระมีไขมันปน ท้องอืด และมีแก๊สในกระเพาะ สาเหตุอาจรวมถึงการแทรกซึมของเยื่อบุ ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลำไส้ร่วมกับการเจริญเติบโตของแบคทีเรียมากเกินไป และอาจเกี่ยวข้องกับตับอ่อน ดังนั้นอาการจึงอาจ "ผสมปนเป" และผันผวนได้ [8]

โรคลำไส้สูญเสียโปรตีนแสดงอาการร่วมกันของอาการทางระบบทางเดินอาหารและสัญญาณของการสูญเสียโปรตีน ได้แก่ อาการบวมที่ปลายแขนขา บางครั้งมีน้ำในช่องท้อง และอ่อนแรง ผลกระทบทางคลินิกที่สำคัญคืออาการบวมในภาวะนี้ไม่ได้เกิดจากหัวใจ ตับ หรือไต แต่เกิดจากการสูญเสียโปรตีนผ่านเยื่อบุทางเดินอาหาร [9]

ตารางที่ 2. 4 กลุ่มอาการหลักและอาการแสดงทั่วไป

กลุ่มอาการ	ข้อร้องเรียนหลัก	คำใบ้บ่อยครั้ง
เลือดออก	มีเลือดปนในอุจจาระ (อุจจาระดำ) อ่อนเพลีย	ภาวะโลหิตจาง เยื่อบุช่องปากบอบบาง แผลในกระเพาะอาหาร
การดูดซึมผิดปกติ	ท้องเสีย, อุจจาระเป็นไขมัน, น้ำหนักลด	ภาวะขาดสารอาหาร ท้องอืด การเจริญเติบโตของแบคทีเรียมากเกินไป
โรคลำไส้สูญเสียโปรตีน	ท้องเสียร่วมกับอาการบวม	อัลบูมินต่ำ, ท้องมาน
การเคลื่อนไหวผิดปกติและการคั่งค้าง	ท้องผูก ท้องอืด คลื่นไส้ ปวดท้อง	ภาวะอุดตันเทียม การตอบสนองต่อยาช่วยกระตุ้นการเคลื่อนไหวของลำไส้ไม่ดี

[10]

อาการเกี่ยวกับ "ลำไส้" มีลักษณะอย่างไรบ้าง: อุจจาระผิดปกติ ปวดท้อง ท้องอืด มีเลือดปน

อาการที่พบบ่อยที่สุดเมื่อลำไส้เสียหายคือการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการขับถ่าย อาจเกิดอาการท้องเสีย ท้องผูก หรือท้องเสียสลับกับท้องผูกได้ โดยผู้ป่วยรายเดียวกันอาจเปลี่ยนจาก "การเคลื่อนตัวของลำไส้เร็วขึ้น" ไปสู่ภาวะท้องผูกอย่างรุนแรงเมื่อความเสียหายของระบบประสาทและกล้ามเนื้อดำเนินไป [11]

อาการท้องเสียที่เกี่ยวข้องกับอะไมลอยโดซิสในลำไส้อาจเป็นแบบน้ำหรือแบบมีไขมันปน (สเตียทอเรีย) สำหรับผู้ป่วย อาการนี้แสดงออกเป็นการถ่ายอุจจาระบ่อยครั้งซึ่งยากต่อการควบคุมด้วยการจำกัดอาหาร มักมาพร้อมกับการลดน้ำหนักและอ่อนเพลีย และบางครั้งอาจมีอาการกลั้นอุจจาระไม่อยู่ร่วมด้วย [12]

อาการท้องผูกและท้องอืดอย่างรุนแรงมักเกี่ยวข้องกับภาวะการเคลื่อนไหวผิดปกติของลำไส้ เมื่อลำไส้ "เคลื่อนไหวช้าลง" และเคลื่อนย้ายสิ่งต่างๆ ได้ไม่ดี ในกรณีที่รุนแรง จะเกิดภาวะลำไส้อุดตันเทียมขึ้น ได้แก่ ท้องอืดอย่างรุนแรง ปวด คลื่นไส้และอาเจียน ไม่มีอุจจาระและแก๊ส และไม่มีสิ่งกีดขวางทางกลไกที่มองเห็นได้ [13]

การมีเลือดปนในอุจจาระและการสูญเสียเลือดแบบซ่อนเร้นอาจเกิดขึ้นได้เมื่อหลอดเลือดและเยื่อเมือกได้รับความเสียหาย ในทางคลินิก อาการจะปรากฏเป็นเลือด อุจจาระสีเข้ม อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ และโลหิตจางอย่างต่อเนื่อง บางครั้ง การมีเลือดออกเป็นอาการแรกที่นำไปสู่การตรวจ [14]

ตารางที่ 3. อาการและกลไกที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุด

อาการ	โดยส่วนใหญ่แล้วอะไรคือพื้นฐาน?	สิ่งที่มักมาพร้อมกับ
ท้องเสียเป็นน้ำ	เยื่อบุช่องปากอักเสบ, การเคลื่อนไหวผิดปกติ, การเคลื่อนตัวของอาหารในลำไส้เร็วเกินไป	น้ำหนักลด อ่อนเพลีย
อุจจาระเป็นไขมัน	การดูดซึมไขมันบกพร่อง, การเจริญเติบโตของแบคทีเรียมากเกินไป	อาการท้องอืด, ภาวะขาดสารอาหาร
อาการท้องผูกเรื้อรัง	รอยโรคของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ	ท้องอืด อิ่มเร็ว
อาการชักแบบหลอกๆ	ภาวะเส้นประสาทลำไส้และกล้ามเนื้อลำไส้ผิดปกติอย่างรุนแรง	ปวดท้อง อาเจียน ไม่มีแก๊สในกระเพาะ
มีเลือดปนในอุจจาระ ภาวะโลหิตจาง	ความเปราะบางของหลอดเลือด การสึกกร่อน และแผลในหลอดเลือด	อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ

[15]

อาการแสดงทางลำไส้และ "หน้ากาก" ของโรคอื่นๆ

ลำไส้เล็กได้รับผลกระทบบ่อยกว่าส่วนอื่นๆ ของร่างกาย ดังนั้นจึงมักเกิดภาวะดูดซึมสารอาหารผิดปกติร่วมกับอาการท้องเสีย อุจจาระเป็นไขมัน และน้ำหนักลด นอกจากนี้ลำไส้เล็กยังอาจทำให้เกิดเลือดออกและอาการคั่งได้ ดังนั้นภาพทางคลินิกจึงอาจดูขัดแย้งกัน เช่น ท้องเสียสลับกับท้องผูกร่วมกับอาการท้องอืดอย่างรุนแรง [16]

ภาวะอะไมลอยโดซิสในลำไส้ใหญ่สามารถแสดงอาการท้องผูกเรื้อรัง ท้องอืด และปวดท้อง รวมถึงมีเลือดออกบริเวณส่วนปลายของลำไส้ใหญ่ ลักษณะทางคลินิกที่สำคัญคือ รอยโรคในลำไส้ใหญ่สามารถเลียนแบบโรคลำไส้อักเสบ โรคลำไส้ใหญ่อักเสบจากภาวะขาดเลือด หรือเนื้องอกได้ เนื่องจากเยื่อบุลำไส้เปราะบาง มีรอยสึกกร่อนและแผล และอาการอาจเกิดขึ้นเป็นส่วนๆ [17]

โรคอะไมลอยโดซิสสามารถแสดงอาการเป็น "ก้อน" เฉพาะที่ในผนังลำไส้ ทำให้ช่องลำไส้แคบลงและนำไปสู่อาการอุดตันหรือเลือดออกจากเยื่อบุผิวที่เป็นแผลเหนือบริเวณรอยโรค ภายนอกมักปรากฏเป็นเนื้องอกจนกว่าจะได้รับการยืนยันทางพยาธิวิทยา [18]

ในทางคลินิก สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าอาการทางลำไส้มักเกิดขึ้นพร้อมกับอาการทั่วไปของอะไมลอยโดซิสทั่วร่างกาย ได้แก่ อ่อนเพลีย น้ำหนักลด ความดันโลหิตต่ำ อาการทางระบบประสาท และสัญญาณของความเสียหายต่อไตหรือหัวใจ การรวมกันของอาการเหล่านี้เพิ่มโอกาสที่ "อาการท้องเสียธรรมดา" หรือ "อาการท้องผูกธรรมดา" จะมีสาเหตุมาจากระบบทั่วร่างกาย [19]

ตารางที่ 4. บริเวณที่พบแหล่งสะสมตะกอนบ่อยที่สุดและลักษณะของแหล่งสะสมตะกอนเหล่านั้น

แผนก	อะไรเกิดขึ้นบ่อยกว่ากัน?	หน้ากากแบบใดบ้างที่เป็นไปได้?
ลำไส้เล็ก	ท้องเสีย, อุจจาระเป็นไขมัน, น้ำหนักลด, ภาวะขาดสารอาหาร	โรคเซลิแอค, การติดเชื้อเรื้อรัง, การเจริญเติบโตของแบคทีเรียมากเกินไป
พันเอก	ท้องผูก ท้องอืด ปวดท้อง มีเลือดออก	โรคอักเสบของลำไส้, ลำไส้ใหญ่อักเสบจากภาวะขาดเลือด, เนื้องอก
ส่วนปลาย	เลือดออก, ปวดเบ่ง	โรคริดสีดวงทวาร, โรคไส้ตรงอักเสบจากสาเหตุอื่น
อุปกรณ์ประสาทกล้ามเนื้อ	การอุดตันเทียม	สิ่งกีดขวางทางกลไก โรคพังผืด
"อะไมลอยโดมา" เฉพาะที่	การอุดตัน, เลือดออก	เนื้องอก

[20]

อาการและสัญญาณที่รุนแรงซึ่งต้องได้รับการประเมินอย่างเร่งด่วน

ภาวะลำไส้อุดตันเทียมถือเป็นหนึ่งในอาการที่รุนแรงที่สุดของอะไมลอยโดซิสในลำไส้ ซึ่งเป็นอันตรายเนื่องจากภาวะขาดน้ำอย่างรวดเร็ว ความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ ความเสี่ยงต่อการสำลักระหว่างอาเจียน และภาวะเป็นพิษอย่างรุนแรง อย่างไรก็ตาม การตรวจด้วยภาพจะไม่พบ "สิ่งอุดตัน" เนื่องจากปัญหาเกิดจากการทำงานผิดปกติ กล่าวคือ ระบบประสาทและกล้ามเนื้อของลำไส้หยุดทำงานอย่างเป็นระบบ [21]

ภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหารในโรคอะไมลอยโดซิสเป็นอันตราย เนื่องจากอาจซ่อนเร้นและยืดเยื้อ ทำให้เกิดภาวะโลหิตจางอย่างรุนแรง หรืออาจเกิดขึ้นอย่างฉับพลันและรุนแรง หากมีอาการอ่อนเพลีย เวียนศีรษะ อุจจาระสีดำ หรือมีเลือดปนในอุจจาระ ควรได้รับการประเมินว่าเป็นภาวะเลือดออกที่อาจมีความสำคัญ แทนที่จะปล่อยให้ "หายไปเอง" [22]

การเกิดแผลและภาวะขาดเลือดของผนังลำไส้เนื่องจากความเสียหายของหลอดเลือดบางครั้งนำไปสู่การทะลุ แม้ว่าจะเป็นภาวะแทรกซ้อนที่หายากแต่เป็นอันตรายอย่างยิ่งก็ตาม ในทางคลินิก อาการปวดแทงอย่างฉับพลัน กล้ามเนื้อหน้าท้องตึง มีไข้ และอาการเยื่อบุช่องท้องอักเสบเป็นสัญญาณที่น่าตกใจ [23]

ภาวะลำไส้สูญเสียโปรตีนเป็นอันตรายเพราะทำให้เกิดอาการบวมน้ำทั่วร่างกายและท้องมาน และอาจเพิ่มความอ่อนเพลีย ลดความทนต่อการรักษา และเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ หากมีอาการบวมน้ำร่วมกับอาการท้องเสียและอัลบูมินลดลง ควรพิจารณาการสูญเสียโปรตีนในลำไส้เป็นสาเหตุที่เป็นไปได้ [24]

ตารางที่ 5 สัญญาณเตือนที่บ่งชี้ภาวะอะไมลอยโดซิสในลำไส้

เข้าสู่ระบบ	ทำไมมันถึงอันตราย?	อะไรคือสาเหตุที่อยู่เบื้องหลังเรื่องนี้?
อาเจียน ถ่ายอุจจาระน้อย มีแก๊สในกระเพาะ ท้องอืดอย่างรุนแรง	ความเสี่ยงต่อภาวะอุดตันเทียมและความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์อย่างรุนแรง	รอยโรคของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ
มีเลือดปนในอุจจาระ หรืออุจจาระสีดำ	ความเสี่ยงต่อการตกเลือดอย่างรุนแรง	ความเปราะบางของหลอดเลือด แผลในกระเพาะอาหาร
อาการอ่อนเพลียและโลหิตจางเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว	อาจมีเลือดออกนานผิดปกติโดยไม่รู้ตัว	การสูญเสียเลือดเรื้อรัง
อาการปวดเฉียบพลันรุนแรงและอาการของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ	ความเสี่ยงต่อการทะลุ	แผลเปื่อยจากภาวะขาดเลือดและเนื้อตาย
อาการบวมน้ำและท้องมานที่เกี่ยวข้องกับอาการท้องเสีย	ความเสี่ยงของภาวะลำไส้สูญเสียโปรตีน	การสูญเสียโปรตีนผ่านเยื่อเมือก

[25]

อาการต่างๆ เกี่ยวข้องกับชนิดของอะไมลอยโดซิสอย่างไร?

อาการของอะไมลอยโดซิสในลำไส้มักสัมพันธ์กับชนิดของอะไมลอยด์และโครงสร้างที่ได้รับผลกระทบเป็นหลัก การทบทวนทางคลินิกระบุว่าอะไมลอยโดซิสของโปรตีนเซรั่มอะไมลอยด์ A (AA) มักทำให้เกิดอาการท้องเสียและการดูดซึมสารอาหารผิดปกติ ในขณะที่อะไมลอยโดซิสของสายโซ่เบาของอิมมูโนโกลบูลิน (AL) มักแสดงอาการท้องผูก การอุดตันทางกลไก หรือการอุดตันเทียมเรื้อรัง [26]

โรคอะไมลอยโดซิสจากทรานส์ไทเรติน (ATTR) และโรคอะไมลอยโดซิสจากเบต้า-2 ไมโครโกลบูลิน (Aβ2M, ที่เกี่ยวข้องกับการฟอกไต) อาจเกี่ยวข้องกับระบบทางเดินอาหารได้เช่นกัน แต่ลักษณะทางคลินิกจะแตกต่างกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง มีการอธิบายถึงภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหารอย่างมีนัยสำคัญในรูปแบบที่เกี่ยวข้องกับการฟอกไต ในขณะที่ใน ATTR อาการทางลำไส้สามารถเกิดขึ้นร่วมกับสัญญาณของระบบประสาทและหัวใจที่เสียหายได้ [27]

ภาวะอะไมลอยโดซิสในลำไส้เฉพาะที่เกิดขึ้นแยกต่างหาก ซึ่งอาจปรากฏเป็นก้อนคล้ายเนื้องอกเดี่ยวหรือบริเวณรอยโรคที่จำกัด ในทางคลินิก มักแสดงอาการเป็นอาการปวดเฉพาะที่ เลือดออก หรือสัญญาณของการอุดตันบางส่วน ในขณะที่อาจไม่มีสัญญาณของการมีส่วนเกี่ยวข้องกับระบบ [28]

ความสำคัญในทางปฏิบัติของตรรกะ "ทั่วไป" ของการแสดงออกนี้คือ ช่วยอธิบายความขัดแย้ง ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยรายหนึ่งอาจมีอาการท้องเสียและน้ำหนักลด ในขณะที่อีกรายหนึ่งที่ได้รับการวินิจฉัยแบบเดียวกันอาจมีอาการท้องผูกเรื้อรังและภาวะลำไส้อุดตันเทียม ซึ่งอาจสะท้อนถึงอะไมลอยด์ประเภทต่างๆ และเป้าหมายที่แตกต่างกันในผนังลำไส้ [29]

ตารางที่ 6. ประเภทของอะไมลอยโดซิสและ “ลักษณะทางฟีโนไทป์” ของลำไส้ที่พบได้บ่อยที่สุด

ชนิดอะไมลอยด์	ชื่อเต็ม	อะไรมักเป็นปัจจัยเด่นทางคลินิกมากกว่ากัน?
อัล	อะไมลอยโดซิสของสายโซ่เบาของอิมมูโนโกลบูลิน	ท้องผูก, คัดจมูก, อุดตัน, อาการคล้ายอุดตัน
เอเอ	โรคอะไมลอยโดซิสของโปรตีนเซรัมอะไมลอยด์เอ	ท้องเสีย ดูดซึมสารอาหารได้ไม่ดี น้ำหนักลด
แอตทอาร์	อะไมลอยโดซิสทรานส์ไทเรติน	ความแปรปรวน มักเกิดขึ้นท่ามกลางความเสียหายเชิงระบบ
เอบีที2เอ็ม	โรคอะไมลอยโดซิสจากเบต้า-2 ไมโครโกลบูลิน ที่เกี่ยวข้องกับการฟอกไต	เลือดออกและอาการผิดปกติอื่นๆ ของระบบทางเดินอาหาร ตามที่ระบุในบทวิจารณ์
ท้องถิ่น	การสะสมที่จำกัดในผนังลำไส้	ก้อนคล้ายเนื้องอก ปวดเฉพาะที่ มีเลือดออก

[30]