โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันในเด็ก: อาการและการรักษา

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟบลาสติกเฉียบพลันในเด็กเป็นโรคมะเร็งร้ายแรงของระบบเม็ดเลือด ซึ่งเซลล์ลิมฟอยด์ที่ยังไม่เจริญเต็มที่ (บลาสต์) เจริญเติบโตอย่างควบคุมไม่ได้ในไขกระดูก ทำให้เซลล์เม็ดเลือดปกติมีจำนวนลดลง โดยทั่วไปแล้ว มะเร็งชนิดนี้พบในกลุ่ม B-cell variant ขณะที่ T-cell variant พบได้น้อยกว่า การวินิจฉัยและการรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟบลาสติก (ALL) ในปัจจุบันอาศัยวิธีการระหว่างประเทศที่เป็นที่ยอมรับ ได้แก่ การตรวจอิมมูโนฟีโนไทป์ด้วยโฟลว์ไซโตเมทรี ไซโตเจเนติกส์ การทดสอบทางโมเลกุล และการประเมินโรคที่หลงเหลือน้อยที่สุด เป็นสิ่งจำเป็น องค์ประกอบเหล่านี้เมื่อนำมารวมกันจะช่วยให้สามารถจำแนกความเสี่ยงของผู้ป่วยได้อย่างแม่นยำและปรับการรักษาให้เหมาะสมกับจีโนมิกส์ของเนื้องอก [1]

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีความก้าวหน้าสำคัญๆ เกิดขึ้น การจัดประเภทฉบับที่ 5 ขององค์การอนามัยโลกระบุชนิดย่อยใหม่ที่กำหนดทางพันธุกรรมของมะเร็งเม็ดเลือดขาว/มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีลิมโฟบลาสติก ได้แก่ ETV6::RUNX1 ซึ่งเป็นชนิดย่อยที่จัดเรียงใหม่ตาม DUX4, "คล้ายฟิลาเดลเฟีย", PAX5-alternative และอื่นๆ สำหรับชนิดทีเซลล์ ชนิดย่อยจะถูกจัดโครงสร้างตามตัวขับเคลื่อน (TLX1/TLX3/HOXA/LMO ซึ่งเป็นเซลล์ต้นกำเนิดทีเซลล์) นี่ไม่ใช่แค่เรื่องไร้สาระทางวิชาการ: ชนิดย่อยเหล่านี้เปลี่ยนแปลงการพยากรณ์โรคและการตัดสินใจในการรักษาในทางปฏิบัติจริง [2]

การรักษามาตรฐานสำหรับเด็กที่เป็นโรค ALL คือการให้เคมีบำบัดหลายขั้นตอนร่วมกับการป้องกันระบบประสาทส่วนกลาง การเพิ่มหรือลดขนาดยาโดยพิจารณาจากการตอบสนองในระยะแรกและโรคที่หลงเหลืออยู่น้อยที่สุด และในโรคทางพันธุกรรมบางประเภท อาจเพิ่มยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะเจาะจงและยาภูมิคุ้มกันร่วมด้วย ในกรณีที่ดื้อยาหรือกลับมาเป็นซ้ำ จะใช้ภูมิคุ้มกันบำบัด (blinazumab, inozumab ozogamicin) และการบำบัดด้วยเซลล์ (chimeric antigen receptor T cells) [3]

การนำหลักการเหล่านี้ไปปฏิบัติอย่างเป็นระบบ อัตราการรอดชีวิต 5 ปีของเด็กอายุ 0-14 ปีในประเทศที่มีรายได้สูงจึงสูงกว่า 90% อย่างไรก็ตาม ภาพรวมทั่วโลกยังไม่สมดุล โดยในประเทศที่มีรายได้ปานกลางและรายได้น้อย อัตราดังกล่าวอยู่ระหว่าง 22% ถึง 79% ซึ่งเน้นย้ำถึงความสำคัญของการกำหนดเส้นทางการรักษาและการกำหนดมาตรฐาน [4]

รหัสตาม ICD-10 และ ICD-11

ในการจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับที่ 10 รหัสพื้นฐานสำหรับ ALL คือ C91.0 "มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟบลาสติกเฉียบพลัน" หมวดหมู่ย่อยใช้เพื่อระบุสถานะการหายจากโรค ได้แก่ C91.00 - "ยังไม่หายจากโรค" C91.01 - "อยู่ในระยะหายจากโรค" และ C91.02 - "อยู่ในระยะกำเริบ" รหัสเหล่านี้ใช้ในการบันทึกข้อมูลทางคลินิก การรายงาน และการคำนวณประกัน [5]

ในการจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับที่ 11 โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวได้รับการจัดประเภทภายใต้หมวด "เนื้องอก" โดยผสมผสานลักษณะทางสัณฐานวิทยาและสัณฐานวิทยาในรหัสต้นกำเนิด และอนุญาตให้มีการประสานงานภายหลัง สำหรับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน จะใช้หมวดหมู่ที่เกี่ยวข้องในหมวด 2B (เนื้องอกร้ายของเม็ดเลือดและเนื้อเยื่อน้ำเหลือง) สิ่งสำคัญคือ ICD-11 ช่วยให้สามารถรวมรหัส "แกน" และ "เอ็กซ์แพนเดอร์" เข้าด้วยกันเพื่อความแม่นยำที่มากขึ้น (พฤติกรรม ลักษณะโมเลกุล) เบราว์เซอร์ ICD-11 อย่างเป็นทางการเป็นแหล่งข้อมูลหลักสำหรับการเข้ารหัส [6]

ตารางที่ 1 การเข้ารหัสของ ALL (ICD-10 และ ICD-11)

ตัวจำแนกประเภท	รหัส	ชื่อเรื่อง / คำอธิบาย
ไอซีดี-10	C91.0	มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟบลาสติกเฉียบพลัน (ชื่อทั่วไป)
ICD-10 (หมวดหมู่ย่อย)	C91.00 / C91.01 / C91.02	ตามนี้ครับ: ไม่มีการผ่อนปรน / การผ่อนปรน / การกลับเป็นซ้ำ
ICD-11 (หลักการทั่วไป)	ส่วนที่ 2 ข…	แบบจำลองใหม่: การรวมกันของภูมิประเทศและสัณฐานวิทยา การประสานงานหลัง
บันทึก	-	รหัสทางสัณฐานวิทยา ICD-O-3 ยังใช้สำหรับรีจิสเตอร์ (เช่น 9811/3 เป็นต้น)

ระบาดวิทยา

ALL เป็นมะเร็งร้ายที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก ในปี พ.ศ. 2564 มีผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็กรายใหม่ทั่วโลกประมาณ 58,785 ราย ซึ่ง ALL ถือเป็นสัดส่วนที่สำคัญ อุบัติการณ์เฉลี่ยทั่วโลกอยู่ที่ประมาณ 2.9 ต่อประชากร 100,000 คน (ปรับตามอายุ) อุบัติการณ์นี้สูงกว่าในเด็กผู้ชายเล็กน้อยเมื่อเทียบกับเด็กผู้หญิง [7]

การกระจายตัวของอายุมีความไม่เท่าเทียมกัน: อัตราการเกิดโรค ALL สูงสุดเกิดขึ้นระหว่างอายุ 2 ถึง 5 ปี ซึ่งสัมพันธ์กับลักษณะเฉพาะของการเจริญเติบโตของระบบภูมิคุ้มกันและ "ช่วงเวลาแห่งความเปราะบาง" ของเหตุการณ์ทางพันธุกรรม ความแตกต่างทางภูมิศาสตร์สะท้อนถึงทั้งความพร้อมในการรักษาและปัจจัยทางพันธุกรรมทางชาติพันธุ์วัฒนธรรมที่อาจเกิดขึ้น (เช่น การจัดเรียงตัวของ CRLF2 ที่เกิดขึ้นบ่อยขึ้นในประชากรบางกลุ่ม) [8]

อัตราการรอดชีวิตเพิ่มขึ้นอย่างมากตลอดสี่ทศวรรษที่ผ่านมา และสูงกว่า 90% อย่างต่อเนื่องในการติดตามผลห้าปีในประเทศที่มีรายได้สูง ในประเทศที่มีทรัพยากรจำกัด ความแปรปรวนนี้มีมาก ซึ่งอธิบายได้จากความล่าช้าในการวินิจฉัย การหยุดชะงักของการรักษา และการขาดการเข้าถึงยาและการสนับสนุน ความแตกต่างเหล่านี้ถือเป็นความท้าทายสำคัญสำหรับสาขาเนื้องอกวิทยาเด็กทั่วโลก [9]

ตารางที่ 2. ระบาดวิทยาของ ALL ในวัยเด็ก (ประมาณการ)

ตัวบ่งชี้	ความหมาย
อัตราการเกิดโรคทั่วโลก (มาตรฐานตามอายุ)	≈2.9 ต่อ 100,000
ช่วงวัยสูงสุด	2-5 ปี
การอยู่รอด 5 ปีในประเทศที่มีรายได้สูง	>90%
ช่วงการอยู่รอดในประเทศที่มีรายได้น้อยถึงปานกลาง	22-79%

เหตุผล

ALL เกิดจากการสะสมของการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมในเซลล์ตั้งต้นของเซลล์น้ำเหลือง ได้แก่ การเคลื่อนย้าย (เช่น ETV6::RUNX1), ภาวะจำนวนโครโมโซมเกิน (hyper- และ hypodiploidy), การจัดเรียงตัวของโครงสร้าง (การจัดเรียงตัวของ KMT2A) และการกลายพันธุ์ของตัวขับเคลื่อน (JAK-STAT, RAS cascade เป็นต้น) เหตุการณ์เหล่านี้ขัดขวางการควบคุมการแบ่งตัวและการเพิ่มจำนวนของเซลล์ ทำให้เกิดโคลนที่ "แช่แข็ง" ซึ่งได้เปรียบในการคัดเลือก การเปลี่ยนแปลงหลายอย่างเกิดขึ้นในระยะตัวอ่อนระยะแรก แต่มักจำเป็นต้องมี "การโจมตีครั้งที่สอง" เพื่อให้โรคทางคลินิกพัฒนาขึ้น [10]

มีชนิดย่อยที่ทำให้เกิดโรคที่แตกต่างกัน ALL "Philadelphia-positive" ถูกกำหนดโดยการมียีนลูกผสม BCR::ABL1 และมีความไวต่อสารยับยั้งไทโรซีนไคเนส ยีน "Philadelphia-like" (BCR::ABL1-like) มีกลไกการถอดรหัสคล้ายคลึงกัน แต่มีความแตกต่างกันในปัจจัยขับเคลื่อน ได้แก่ การจัดเรียงตัวใหม่ของแกน JAK-STAT (CRLF2, JAK1/2) และไคเนสคลาส ABL (ABL1/2, PDGFRB เป็นต้น) ซึ่งอธิบายถึงประสิทธิภาพของยาที่ออกฤทธิ์ตรงเป้าหมายในเด็กบางคน [11]

ภาวะดาวน์ซินโดรมที่เกี่ยวข้องกับดาวน์ซินโดรมมีโครงสร้างทางพันธุกรรมที่เป็นเอกลักษณ์เฉพาะตัว: การจัดเรียงตัวใหม่ของ CRLF2 และการกลายพันธุ์ของเอนไซม์ไคเนส JAK พบได้บ่อยกว่า ในขณะที่การเปลี่ยนแปลงที่พบได้บ่อยกว่าในผู้ป่วย ALL ในวัยเด็กที่ "ไม่จำเพาะเจาะจง" เช่น ETV6::RUNX1 และภาวะไฮเปอร์ดิพลอยดีสูง พบได้น้อยกว่า ปัจจัยนี้กำหนดรายละเอียดการรักษาและการติดตามในกลุ่มนี้ [12]

ปัจจัยภายนอกมีบทบาทน้อยกว่าในเนื้องอกแข็งมาก ความเสี่ยงจากรังสีไอออไนซ์และยาเคมีบำบัดบางชนิดได้รับการอธิบายไว้แล้ว แต่สำหรับเด็กส่วนใหญ่ ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุกับอิทธิพลภายนอกยังไม่ชัดเจน กลุ่มอาการทางพันธุกรรมที่มีแนวโน้มเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งและเหตุการณ์ภายในมดลูกถือเป็นปัจจัยสำคัญ [13]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดคือดาวน์ซินโดรม ความเสี่ยงของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวสูงกว่าประชากรทั่วไปถึง 10-20 เท่า และลักษณะทางโมเลกุลและความทนทานต่อการรักษาก็แตกต่างกัน ผู้ป่วยเหล่านี้จำเป็นต้องใช้วิธีการรักษาเฉพาะทาง [14]

ภาวะทางพันธุกรรมที่หายากอื่นๆ มักสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น เช่น อาการอะแท็กซิโคเทลังจิเอ็กตาเซีย โรคเส้นประสาทไฟโบรมาโตซิสชนิดที่ 1 กลุ่มอาการผิดปกติของการซ่อมแซมดีเอ็นเอ เป็นต้น ภาวะเหล่านี้มีส่วนทำให้เกิดความเจ็บป่วยโดยรวมไม่มากนัก แต่สำหรับครอบครัวใดครอบครัวหนึ่ง ความเสี่ยงจะสูงมาก และการวินิจฉัยต้องอาศัยการปรึกษาทางพันธุกรรม [15]

ปัจจัยทางชีวภาพที่ทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลงเมื่อวินิจฉัย ได้แก่ ความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ไม่พึงประสงค์ (เช่น การเกิด IKZF1-del และ CRLF2/JAK cascades ใน ALL ที่มีลักษณะคล้าย Ph) ภาวะเม็ดเลือดขาวสูง และการตอบสนองต่อการรักษาในระยะแรก "ช้า" ปัจจุบัน ความเสี่ยงเหล่านี้บางส่วนถูก "สกัดกั้น" ด้วยยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะเป้าหมายและยาภูมิคุ้มกัน [16]

ตารางที่ 3 ปัจจัยเสี่ยงและความสำคัญทางคลินิก

ปัจจัย	พิมพ์	ความสำคัญทางคลินิก
ดาวน์ซินโดรม (ทริโซมี 21)	กรรมพันธุ์	ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ ALL; จีโนมิกส์และกลยุทธ์พิเศษ
กลุ่มอาการซ่อมแซม DNA, NF1 เป็นต้น	กรรมพันธุ์	หายาก ต้องปรึกษาทางพันธุกรรม
การเปลี่ยนแปลง CRLF2/JAK, IKZF1 del	ทางชีวภาพ	เกี่ยวข้องกับค่า pH และผลลัพธ์ที่แย่ลงหากไม่มีการบำบัดแบบกำหนดเป้าหมาย
ภาวะเม็ดเลือดขาวสูงในช่วงเริ่มต้น	ทางคลินิก	สัญญาณของความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำที่สูงขึ้น

การเกิดโรค

กลไกพื้นฐานคือการบล็อกการแบ่งตัวของเซลล์ลิมโฟบลาสต์และข้อได้เปรียบในการเพิ่มจำนวนของเซลล์ การเคลื่อนย้ายแบบคลาสสิก (ETV6::RUNX1, TCF3::PBX1), ภาวะจำนวนโครโมโซมเกิน (ภาวะจำนวนโครโมโซมเกินสูง) และการจัดเรียงตัวใหม่ของ KMT2A ส่งผลต่อการทำงานของปัจจัยการถอดรหัสของการพัฒนาลิมโฟดในระยะเริ่มต้น สิ่งนี้ทำให้เกิดโคลนที่ "ติด" ในระยะเริ่มต้นซึ่งไวต่อยาต้านมะเร็งเม็ดเลือดขาว [17]

เส้นทางการส่งสัญญาณ (JAK-STAT, RAS/MAPK, ABL-class) ช่วยรับประกันการเจริญเติบโตและการอยู่รอดของโคลน ดังนั้น สารยับยั้งไทโรซีนไคเนส (imatinib/dasitinib สำหรับ BCR::ABL1) และสารยับยั้งแกน JAK (ในการทดลองทางคลินิกสำหรับ Ph-like) จึงเป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผลสำหรับเคมีบำบัดในกลุ่มย่อยที่มีตัวกระตุ้นที่สอดคล้องกัน [18]

การเฝ้าระวังภูมิคุ้มกันบกพร่องไม่เพียงแต่เกิดจากจำนวนและการทำงานของลิมโฟไซต์ปกติเท่านั้น แต่ยังเกิดจากสภาพแวดล้อมจุลภาคของไขกระดูกด้วย สิ่งนี้มีนัยสำคัญในทางปฏิบัติ: ความลึกของโรคที่เหลืออยู่น้อยที่สุดหลังจากการเหนี่ยวนำไม่ได้สะท้อนเพียงแค่ "เซลล์ที่เหลือ" เท่านั้น แต่ยังสะท้อนถึงชีววิทยาแบบองค์รวมของเนื้องอกและความไวของมันด้วย เกณฑ์ที่ 0.01% (10⁻⁴) ถูกใช้อย่างกว้างขวางเป็นเกณฑ์มาตรฐานทางคลินิกที่เกี่ยวข้องสำหรับการเพิ่มระดับการรักษา [19]

ใน T-cell ALL การเกิดโรคเกี่ยวข้องกับการเปิดใช้งานโปรแกรมการถอดรหัส (TLX, LMO, HOXA) และเซลล์ T ระยะเริ่มต้น (ETP-ALL) มีลักษณะของไมอีลอยด์ผสมกันและมักมีรูปแบบที่รุนแรงกว่า ซึ่งนำมาพิจารณาในการแบ่งกลุ่มความเสี่ยง [20]

อาการ

ภาพนี้แสดงให้เห็นสัญญาณของการสร้างเม็ดเลือดตามปกติที่ลดลง ได้แก่ ซีด อ่อนแรง หายใจลำบากขณะออกแรง (โลหิตจาง) มีแนวโน้มที่จะฟกช้ำและมีเลือดออก (ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ) มีไข้ และการติดเชื้อ (ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ) อาการมักเกิดขึ้นภายในเวลาไม่กี่สัปดาห์ แต่ในเด็กเล็กอาจลุกลามอย่างรวดเร็ว ผู้ปกครองมักตื่นตระหนกเมื่อมีอาการร่วมกัน เช่น "ป่วยบ่อย" "ฟกช้ำโดยไม่ได้รับบาดเจ็บ" และ "เซื่องซึม" [21]

อาการทั่วไปที่พบ ได้แก่ ต่อมน้ำเหลืองโตทั่วไป ตับและม้ามโต และปวดกระดูก บางครั้งอาการเริ่มต้นคืออาการปวดขาและขาเป๋ ซึ่งมักเข้าใจผิดว่าเป็นปัญหาเกี่ยวกับกระดูกและข้อ ในกรณีของมะเร็งชนิดทีเซลล์ อาจพบก้อนเนื้อในช่องอกร่วมกับอาการไอหรือหายใจถี่ได้ [22]

ความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลางมักแสดงอาการเป็นอาการปวดศีรษะ อาเจียน อาการเยื่อหุ้มสมอง และอัมพาตของเส้นประสาทสมอง แต่มักตรวจพบได้โดยการเจาะรูที่เอวเท่านั้น การติดเชื้อที่ผิวหนังและอัณฑะโตพบได้น้อยกว่า แต่จำเป็นต้องได้รับการตรวจ [23]

สิ่งสำคัญที่ต้องจำไว้คือ อาการที่ไม่เฉพาะเจาะจงไม่ควรทำให้การตรวจเลือดล่าช้า ไข้เรื้อรังที่ไม่มีจุดโฟกัส รอยฟกช้ำ อ่อนเพลียอย่างรุนแรง หรือปวดกระดูกในเด็ก เป็นเหตุผลที่ควรสั่งตรวจนับเม็ดเลือด "วันนี้" [24]

การจำแนกประเภท รูปแบบ และขั้นตอน

ชื่อเรียกปัจจุบันเป็นไปตาม WHO-HAEM5 สำหรับ B-cell variant มีการระบุชนิดย่อยตามพันธุกรรม ได้แก่ ETV6::RUNX1, hyperdiploid สูง, hypodiploid, BCR::ABL1, BCR::ABL1-like, DUX4-rearrangeed, MEF2D-rearrangeed, ZNF384-rearrangeed, PAX5alt/PAX5 p.P80R เป็นต้น T-cell ALL ประกอบด้วยชนิดย่อยตามตัวกระตุ้นการถอดรหัสและรูปแบบเฉพาะของเซลล์ T ระยะเริ่มต้น [25]

การแบ่งระยะที่คล้ายกับเนื้องอกแข็งจะไม่ใช้กับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว แต่จะอธิบายขอบเขตของโรค (รวมถึงระบบประสาทส่วนกลางและอัณฑะ) การตอบสนองในระยะแรก และโรคที่เหลืออยู่น้อยที่สุด การกำหนดทางเลือกการรักษาที่สำคัญคือโรคที่เหลืออยู่น้อยที่สุดหลังจากการเหนี่ยวนำ/การรวมกลุ่ม [26]

ตารางที่ 4 มะเร็งเม็ดเลือดขาว/มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด B-lymphoblastic (ชิ้นส่วนย่อย WHO-HAEM5)

ชนิดย่อย	ตัวอย่างสัญลักษณ์
B-ALL กับ ETV6::RUNX1	ต(12;21)
B-ALL ไฮเปอร์ดิพลอยด์สูง	≥51 โครโมโซม
บี-ออลล์ BCR::ABL1 (Ph+)	ต(9;22)
B-ALL BCR::ABL1-like	ไดรเวอร์คลาส JAK/ABL หลากหลายแบบที่คล้าย Ph

ตารางที่ 5 อัตราการเกิดโรคโดยประมาณในช่วงเริ่มต้นของโรค ALL

ภูมิภาค	เรากำลังมองหาอะไร?	วิธีการแก้ไข
ไขกระดูก	เปอร์เซ็นต์การระเบิด	สัณฐานวิทยา + การไหล
ระบบประสาทส่วนกลาง	เซลล์ในน้ำไขสันหลัง/ไซโตซิส	การเจาะน้ำไขสันหลัง
อัณฑะ	การขยายตัวแทรกซึม	ตรวจ/อัลตราซาวนด์ตามที่ระบุ
ต่อมกลางอก (ปกติคือ T-ALL)	แพ็คเกจโหนด/น้ำหนัก	เอกซเรย์/ซีทีสแกน

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

ในช่วงเริ่มต้นของการรักษา ภาวะฉุกเฉินที่พบบ่อยที่สุดคือกลุ่มอาการเนื้องอกสลาย (tumor lysis syndrome) การทำลายเซลล์อย่างรวดเร็วทำให้เกิดภาวะกรดยูริกในเลือดสูง ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง และภาวะไตวายเฉียบพลัน การป้องกันประกอบด้วยการให้สารน้ำ การให้ยาอัลโลพิวรินอลหรือราสบูริเคส และการตรวจติดตามระดับอิเล็กโทรไลต์ตั้งแต่เนิ่นๆ [27]

ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับภาวะเม็ดเลือดขาวนิวโทรพีเนียเป็นสาเหตุหลักของการรักษาในโรงพยาบาล จำเป็นต้องมีมาตรการป้องกันและเริ่มใช้ยาปฏิชีวนะทันทีเมื่อมีไข้ ความเป็นพิษที่เกี่ยวข้องกับแอสพาราจิเนส ได้แก่ ภาวะภูมิไวเกิน ตับอ่อนอักเสบ และภาวะลิ่มเลือดอุดตัน จำเป็นต้องมีการติดตามอาการ และหากจำเป็น จำเป็นต้องเปลี่ยนยาหรือหยุดยา [28]

ผลกระทบระยะยาว ได้แก่ ความเป็นพิษต่อหัวใจจากยาแอนทราไซคลิน ความผิดปกติทางระบบประสาทและต่อมไร้ท่อ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากการฉายรังสีที่กะโหลกศีรษะ) และมะเร็งชนิดที่สอง โปรโตคอลปัจจุบันมักหลีกเลี่ยงการฉายรังสีที่สมองโดยสิ้นเชิง หรือสงวนไว้สำหรับข้อบ่งใช้ที่จำกัด [29]

การกลับเป็นซ้ำยังคงเป็นภัยคุกคามหลัก การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับระยะเวลาของการกลับเป็นซ้ำ ตำแหน่ง (ไขกระดูก/ระบบประสาทส่วนกลาง/รวม) พันธุกรรม และระดับการตอบสนองต่อการรักษาแบบประคับประคอง ปัจจัยเหล่านี้กำหนดทางเลือกของการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันและการรักษาด้วยเซลล์ และความจำเป็นในการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด [30]

ควรไปพบแพทย์เมื่อไร

คุณควรไปพบแพทย์ "วันนี้" หากคุณมีอาการสองหรือสามอย่างรวมกันดังต่อไปนี้: มีไข้ต่อเนื่องโดยไม่มีจุดโฟกัส ฟกช้ำหรือเลือดออกโดยไม่ได้รับบาดเจ็บ อ่อนเพลียอย่างรุนแรง ผิวซีด ปวดกระดูก ต่อมน้ำเหลืองบวม หรือน้ำหนักลด การตรวจเพียงอย่างเดียวที่ไม่ควรเลื่อนออกไปคือการนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ [31]

จำเป็นต้องได้รับความช่วยเหลือทันทีในกรณีที่มีอาการหายใจล้มเหลว (สงสัยว่าเป็นก้อนในช่องอก) ชัก ปวดศีรษะรุนแรง อาเจียนร่วมกับคอแข็ง (อาจเกิดความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนกลาง) รวมถึงอาการของกลุ่มอาการเนื้องอกสลาย (ปวดหลังส่วนล่าง อ่อนแรง หัวใจเต้นผิดจังหวะ) [32]

เด็กที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรมและครอบครัวจะได้รับประโยชน์จากแผนการจัดการไข้และภาวะเม็ดเลือดต่ำที่ตกลงกันไว้ล่วงหน้า รวมถึงข้อมูลติดต่อศูนย์เฉพาะทาง ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงของความล่าช้าและภาวะแทรกซ้อน [33]

กุมารแพทย์/แพทย์ประจำครอบครัวควรมีเกณฑ์ต่ำในการส่งต่อผู้ป่วยไปตรวจ: “ดีกว่าที่จะตรวจเลือดอีกครั้งหนึ่งดีกว่าที่จะพลาดมะเร็งเม็ดเลือดขาว” [34]

การวินิจฉัย

ขั้นตอนแรกคือการนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ (CBC) ร่วมกับการนับเม็ดเลือดขาว (WBC) และการตรวจเลือดส่วนปลาย ภาวะโลหิตจาง ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ และภาวะเม็ดเลือดขาวสูงหรือภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ มักพบได้บ่อย การมีเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดบลาสต์ในสเมียร์ยืนยันข้อสงสัย แต่การไม่มีเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดนี้ไม่ได้ตัดความเป็นไปได้ที่จะเกิดภาวะนี้ทั้งหมด ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำอย่างมีนัยสำคัญใดๆ จำเป็นต้องปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโลหิตวิทยาโดยด่วน [35]

มาตรฐานทองคำสำหรับการยืนยันคือการดูดไขกระดูกด้วยสัณฐานวิทยาและโฟลว์ไซโตเมทรี โฟลว์ไซโตเมทรีเป็นเวลา 24-48 ชั่วโมงจะระบุฟีโนไทป์ของภูมิคุ้มกัน (เซลล์บี/ที) แยกแยะเซลล์เลียนแบบ และให้เครื่องหมาย "จุดยึด" สำหรับการติดตามโรคที่เหลืออยู่ขั้นต่ำในภายหลัง ขณะเดียวกัน วัสดุจะถูกเก็บรวบรวมสำหรับไซโตเจเนติกส์ (karyotype/fluorescence in situ hybridization) และแผงโมเลกุล (polymerase chain reaction/sequencing) เพื่อระบุชนิดย่อย [36]

เสาหลักที่สามคือการจัดระยะและการประเมินสถานที่พักพิง การเจาะน้ำไขสันหลังร่วมกับการตรวจเซลล์วิทยาเป็นสิ่งจำเป็นก่อนการให้สเตียรอยด์ปริมาณมาก (หากปลอดภัยทางคลินิก) เพื่อวินิจฉัยการมีส่วนเกี่ยวข้องของระบบประสาทส่วนกลาง การตรวจด้วยภาพ (เอกซเรย์ทรวงอก, CT scan หากมีข้อบ่งชี้) เป็นสิ่งจำเป็นหากสงสัยว่ามีก้อนในช่องอก ในเด็กชาย การตรวจอัณฑะจะได้รับการตรวจ และหากมีข้อบ่งชี้ จะได้รับการตรวจเพิ่มเติม [37]

องค์ประกอบที่สี่คือโรคตกค้างขั้นต่ำ: ความลึกของการขจัดโคลนหลังจากการกระตุ้นเป็นปัจจัยสำคัญในการทำนายความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำ เกณฑ์ที่ 0.01% (10⁻⁴) โดยอิงตามวิธีการไหลหรือโมเลกุล ถูกใช้อย่างกว้างขวางในโปรโตคอลสำหรับการตัดสินใจเพิ่ม/ลดระดับ จากนั้นจะติดตามโรคตกค้างขั้นต่ำเมื่อสิ้นสุดการรวมกลุ่มและตามที่ระบุไว้ [38]

ตารางที่ 6 อัลกอริทึมการวินิจฉัยสำหรับผู้ต้องสงสัย ALL

เวที	เราทำอะไรอยู่?	เพื่ออะไร
1	ตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ + ตรวจแปปสเมียร์	การตรวจคัดกรองภาวะเซลล์เม็ดเลือดขาวต่ำ/ระยะระเบิดอย่างรวดเร็ว
2	การดูดไขกระดูก + การไหลเวียน	ฟีโนไทป์ การยืนยัน "จุดยึด" สำหรับโรคที่เหลืออยู่ขั้นต่ำ
3	การตรวจเซลล์พันธุศาสตร์/การทดสอบทางโมเลกุล	การแบ่งระดับความเสี่ยง การบำบัดแบบมุ่งเป้า
4	การเจาะน้ำไขสันหลัง	สถานะของระบบประสาทส่วนกลาง
5	การควบคุมโรคตกค้างขั้นต่ำ	การตัดสินใจเกี่ยวกับความเสี่ยงและกลยุทธ์

การวินิจฉัยแยกโรค

วิธีหลักในการแยก ALL ออกจากมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เฉียบพลันคือการใช้อิมมูโนฟีโนไทป์ (เครื่องหมายลิมฟอยด์ระหว่างไมอีลอยด์กับ B/T) โรคโลหิตจางชนิดอะพลาสติกทำให้เกิดภาวะเซลล์เม็ดเลือดขาวต่ำโดยไม่มีเซลล์บลาสต์และไม่มีการแทรกซึมของไขกระดูก แต่สำหรับไขกระดูกชนิดไฮโปเซลล์และเซลล์บลาสต์ที่หายาก จำเป็นต้องทำการทดสอบซ้ำ [39]

การติดเชื้อโมโนนิวคลีโอซิส พาร์โวไวรัส และการติดเชื้ออื่นๆ สามารถทำให้เกิดลิมโฟไซต์และภาวะไซโตพีเนียที่ผิดปกติได้ แต่มีลักษณะทางซีรัมวิทยาเฉพาะ และไม่แสดงลักษณะเฉพาะของโมโนโคลนัลบลาสต์ หากมีข้อสงสัย การทดสอบการไหลและการทดสอบโมเลกุลเป็นขั้นตอนสุดท้าย [40]

มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (โดยเฉพาะมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดลิมโฟบลาสติก) สามารถแสดงอาการได้เมื่อไขกระดูกถูกทำลาย ปริมาณการแทรกซึมและสัณฐานวิทยามีความสำคัญในกรณีนี้ หากเซลล์บลาสต์ในไขกระดูกน้อยกว่า 25% มักพิจารณาเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองมากกว่า หากมากกว่า 25% พิจารณาเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว แม้ว่าโดยทั่วไปแล้วการรักษาทางคลินิกจะคล้ายคลึงกัน [41]

อาการปวดกระดูกและมีไข้ในเด็กมักถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นพยาธิวิทยารูมาตอยด์ กฎง่ายๆ จะช่วยหลีกเลี่ยงความผิดพลาด: หากเกิดอาการปวดเรื้อรังและภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ ควรตรวจสเมียร์และส่งเด็กไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโลหิตวิทยา [42]

การรักษา

การรักษาประกอบด้วยขั้นตอนต่อไปนี้: ระยะการเหนี่ยวนำให้อาการสงบ ระยะรวม/เพิ่มความรุนแรง ระยะรักษาแบบประคับประคอง และระยะป้องกันความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลาง ในระยะเหนี่ยวนำ จะใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ วินคริสติน แอนทราไซคลิน และแอสพาราจิเนส ร่วมกับการติดตามการตอบสนองในระยะแรกและโรคที่เหลืออยู่ให้น้อยที่สุด เป้าหมายคือการลดจำนวนเซลล์มะเร็งให้ต่ำกว่าเกณฑ์ที่ตรวจพบ และฟื้นฟูการสร้างเม็ดเลือดให้เป็นปกติ ปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ได้รับการระบุแล้วในระยะนี้ [43]

การป้องกันระบบประสาทส่วนกลางในปัจจุบันส่วนใหญ่ใช้เคมีบำบัด ได้แก่ การให้ยาเมโทเทร็กเซตเข้าช่องไขสันหลังเป็นประจำ (บางครั้งอาจใช้ร่วมกับไซทาราบีนและกลูโคคอร์ติคอยด์) และยาเมโทเทร็กเซต/ไซทาราบีนแบบใช้ระบบขนาดสูง โปรโตคอลการรักษาเด็กสมัยใหม่ได้ลดหรือยกเลิกวิธีการฉายรังสีที่กะโหลกศีรษะ โดยสงวนไว้สำหรับผู้ป่วยกลุ่มเฉพาะที่มีข้อบ่งชี้เฉพาะ เนื่องจากมีความเสี่ยงในระยะยาว [44]

การแบ่งระดับความเสี่ยงขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิก (อายุ, ภาวะเม็ดเลือดขาวสูง), พันธุกรรม (เช่น BCR::ABL1, ภาวะพร่องไดพลอยดี, IKZF1-del) และโรคที่เหลืออยู่น้อยที่สุดหลังจากการเหนี่ยวนำ/การรวมกลุ่ม เกณฑ์ที่ 0.01% มักใช้เป็นแนวทางในการเพิ่มความเข้มข้นของการรักษาและการเลือกปลูกถ่ายในผู้ป่วยแต่ละราย วิธีนี้ช่วยให้ "ลดการรักษาที่มีความเสี่ยงต่ำและเสริมการรักษาที่มีความเสี่ยงสูง" เพิ่มโอกาสการรักษาให้หายขาดและลดผลข้างเคียงที่ตามมา [45]

ในผู้ที่เป็น ALL ที่เป็นบวกในฟิลาเดลเฟีย จะมีการเพิ่มสารยับยั้งไทโรซีนไคเนส (อิมาทินิบหรือดาซิทินิบ) ร่วมกับเคมีบำบัด การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้แสดงให้เห็นว่าการใช้ดาซิทินิบร่วมกับวิธีการรักษาในเด็กให้ประสิทธิภาพสูง โดยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจะมีความจำเป็นน้อยลงในช่วงแรกของการหายจากโรค หากผู้ป่วยมีการตอบสนองในระดับลึก [46]

ฟิลาเดลเฟีย-ไลค์ (BCR::ABL1-like) เป็นชนิดย่อยที่มีความหลากหลาย สำหรับการจัดเรียงตัวของคลาส ABL ใหม่ กำลังพิจารณาการเพิ่มสารยับยั้ง ABL และสำหรับการกระตุ้นแกน JAK กำลังพิจารณาสารยับยั้ง JAK (ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการทดลองทางคลินิก) การตรวจคัดกรองทางพันธุกรรมสำหรับความผิดปกติเหล่านี้กำลังกลายเป็นแนวทางปฏิบัติมาตรฐานในศูนย์ต่างๆ เนื่องจากเป็นการเปลี่ยนแปลงแผนการรักษาตั้งแต่เริ่มต้น [47]

ในเด็กที่มีโรคตกค้างน้อยที่สุดหลังจากการเหนี่ยวนำหรือเมื่อสิ้นสุดการรวมตัว บลินาซูมาแท็บ (สารกระตุ้นเซลล์ที CD3×CD19 แบบไบสเปซิฟิก) กำลังได้รับความนิยมเพิ่มขึ้น การทดลองแบบสุ่ม AALL1731 ของกลุ่มมะเร็งวิทยาเด็ก แสดงให้เห็นว่าการเพิ่มบลินาซูมาแท็บสองรอบ 28 วัน ร่วมกับเคมีบำบัดในเด็กที่มีความเสี่ยงมาตรฐานแต่มีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำเพิ่มขึ้น ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยไม่กลับเป็นซ้ำได้อย่างมีนัยสำคัญ การเปลี่ยนแปลงนี้ทำให้สมดุลเปลี่ยนไปเป็น "การลดเคมีบำบัด" ในขณะที่ยังคงควบคุมเนื้องอกได้ [48]

ใน B-cell ALL ที่กำเริบ/ดื้อยา จะใช้ inosumab ozogamicin (anti-CD22 conjugate) ในปี พ.ศ. 2567 ยานี้ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในเด็กอายุ ≥1 ปี ที่มี B-ALL ที่กำเริบหรือดื้อยา CD22-positive พบว่ามีอัตราการหายจากโรคสูงและอัตราการกำจัดโรคที่เหลืออยู่ต่ำ แต่จำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังความเสี่ยงของภาวะตับอุดตันแบบไซนัส โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระหว่างการปลูกถ่ายในภายหลัง [49]

การรักษาด้วยเซลล์ CAR-T (tesagenlecleucel, anti-CD19) กลายเป็นทางเลือกสำหรับเด็กและผู้ใหญ่วัยหนุ่มสาวที่เป็นโรค B-ALL ที่กำเริบ/ดื้อยา จากข้อมูลการลงทะเบียน อัตราการหายจากโรคภายใน 3 เดือนแรกสูงกว่า 80% โดยมีสัดส่วนที่สำคัญที่ทำให้เกิดโรคตกค้างน้อยที่สุดเป็นลบ ภาวะพิษ (กลุ่มอาการปลดปล่อยไซโตไคน์, พิษต่อระบบประสาท) สามารถจัดการได้ด้วยโปรโตคอลสมัยใหม่ วิธีนี้ช่วยเพิ่มโอกาสในการหายจากโรคในระยะยาวในผู้ป่วยที่อาการรุนแรง [50]

T-cell ALL จำเป็นต้องมี "ทางเลือก" เฉพาะของตนเอง นีลาราบีนถูกนำมาใช้ในสูตรการรักษาแบบกู้ชีพ และตาม NCCN 2.2025 ยังคงเป็นองค์ประกอบสำคัญในโรคที่กำเริบ/ดื้อยา การใช้ยาร่วมกับบอร์เตโซมิบ เวเนโทแคล็กซ์ และยาเป้าหมายใหม่ในกลุ่มย่อยบางประเภทกำลังอยู่ระหว่างการพิจารณา การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดได้รับการพิจารณาในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงและดื้อยา [51]

การรักษาแบบประคับประคอง (โดยปกติคือ 6-mercaptopurine และ methotrexate ขนาดต่ำ เป็นเวลา 1.5-2 ปี) ยังคงเป็นรากฐานสำคัญในการป้องกันการกำเริบในระยะหลัง คุณภาพชีวิตและความปลอดภัยได้รับการรับประกันด้วยการป้องกันการติดเชื้ออย่างเพียงพอ การควบคุมภาวะลิ่มเลือดด้วย asparaginase การตรวจติดตามการทำงานของหัวใจด้วย anthracyclines และการจำกัดหรือหลีกเลี่ยงการฉายรังสีบริเวณกะโหลกศีรษะ หลังจากการรักษาเสร็จสิ้น โปรแกรมการเฝ้าระวังผลข้างเคียงในระยะหลังจึงมีความสำคัญ [52]

ตารางที่ 7 ส่วนประกอบหลักของการบำบัดเด็ก ALL

ส่วนประกอบ	ประกอบด้วยอะไรบ้าง?	เป้า
การเหนี่ยวนำ	เคมีบำบัดแบบผสมผสาน + การควบคุมโรคตกค้างขั้นต่ำ	การบรรเทาอาการ
การป้องกันระบบประสาทส่วนกลาง	เคมีบำบัดเข้าช่องไขสันหลัง ± ปริมาณสูงในระบบ; การฉายรังสี - พบได้น้อย	ป้องกันการกลับเป็นซ้ำของระบบประสาทส่วนกลาง
กำหนดเป้าหมาย/ภูมิคุ้มกัน	สารยับยั้งไทโรซีนไคเนสใน Ph+, บลินาซัมบ์/อิโนซูแมบใน B-ALL	เจาะลึกคำตอบ
คาร์-ที	แอนตี้-CD19 สำหรับ R/R B-ALL	การบรรเทาอาการในระยะยาวโดยไม่ต้องปลูกถ่ายในผู้ป่วยบางราย

การป้องกัน

ไม่มีการป้องกันเบื้องต้นที่เฉพาะเจาะจงสำหรับทุกโรค เป้าหมายคือการตรวจพบอาการตั้งแต่เนิ่นๆ และส่งต่อไปยังศูนย์เฉพาะทางทันทีหากมีข้อสงสัย กุมารแพทย์และผู้ปกครองควรคำนึงถึง "สามปัจจัยที่น่ากังวล" ได้แก่ ไข้เรื้อรัง รอยฟกช้ำ/เลือดออก และอาการอ่อนเพลียอย่างรุนแรง [53]

ครอบครัวที่มีภาวะเสี่ยงทางพันธุกรรมจำเป็นต้องได้รับคำปรึกษาทางพันธุกรรม การให้ความรู้เกี่ยวกับ "สัญญาณเตือนภัย" และแผนปฏิบัติการสำหรับไข้และภาวะเม็ดเลือดต่ำ วิธีนี้ไม่ได้ขจัดความเสี่ยง แต่ช่วยลดความล่าช้าในการวินิจฉัย [54]

การป้องกันระดับตติยภูมิ - การลดผลข้างเคียงในระยะหลัง: หลีกเลี่ยงการฉายรังสีกะโหลกศีรษะหากปลอดภัย จำกัดปริมาณยาแอนทราไซคลินสะสม การตรวจคัดกรองหัวใจและต่อมไร้ท่อหลังจากการบำบัดเสร็จสิ้น การฉีดวัคซีนตามกำหนดการรักษาของแต่ละบุคคล [55]

ในที่สุด การมีส่วนร่วมในการทดลองทางคลินิกเป็นหนทางหนึ่งในการได้รับมาตรฐานที่ดีที่สุดที่มีอยู่ในปัจจุบัน และมีส่วนช่วยปรับปรุงมาตรฐานเหล่านี้สำหรับผู้ป่วยในอนาคต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศที่มีทรัพยากรน้อยและปานกลาง [56]

พยากรณ์อากาศ (พร้อมตาราง)

โดยรวมแล้ว ในประเทศที่มีรายได้สูง อัตราการรอดชีวิต 5 ปีของเด็กที่เป็นโรค ALL สูงกว่า 90% และอัตราการรักษายังคงเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องเนื่องจากวิธีการและการบำบัดแบบกำหนดเป้าหมายและอิงภูมิคุ้มกันที่มุ่งเป้าไปที่โรคที่ยังคงเหลืออยู่น้อยที่สุด ปัจจัยลบหลัก ได้แก่ การกลับเป็นซ้ำในระยะเริ่มต้น การกลับเป็นซ้ำของไขกระดูก ความผิดปกติทางพันธุกรรมบางชนิด (ภาวะไฮโปดิพลอยดี การจัดเรียงตัวใหม่ของ KMT2A บางชนิด) และโรคที่ยังคงเหลืออยู่น้อยที่สุด [57]

ผลฟิลาเดลเฟียบวกไม่เท่ากับ "ต้องปลูกถ่าย" อีกต่อไป: เมื่อเชื่อมโยงกับสารยับยั้งไทโรซีนไคเนส ผู้ป่วยบางรายจะบรรลุภาวะสงบในระดับลึกโดยไม่ต้องปลูกถ่ายในช่วงแรก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อควบคุมโรคที่เหลืออยู่ขั้นต่ำได้ดี [58]

ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำ วิธีการทางภูมิคุ้มกันและทางเซลล์ (blinazumab, inosumab, anti-CD19 CAR-T) ช่วยเพิ่มโอกาสการรักษาได้อย่างมีนัยสำคัญ วิธีนี้ช่วยให้โรคที่เหลืออยู่น้อยที่สุดเป็นลบก่อนการปลูกถ่าย หรือแม้กระทั่งป้องกันได้โดยสิ้นเชิงในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการสงบในระยะยาวหลังจาก CAR-T [59]

ตารางที่ 8 การประเมินพยากรณ์แบบบูรณาการ

สถานการณ์	อัตราการรอดชีวิต 5 ปี / ความคิดเห็น
การผ่อนปรนครั้งแรก ประเทศที่มีรายได้สูง	>90%
การกลับเป็นซ้ำของไขกระดูกในระยะเริ่มต้น	แย่ลงอย่างเห็นได้ชัด ต้องใช้การบำบัดภูมิคุ้มกัน/เซลล์
ค่า pH+ ในการรักษาสมัยใหม่	มีโอกาสหายจากโรค TKI สูง HSCT เป็นรายบุคคล
R/R B-ALL พร้อมทางเข้า CAR-T	ความถี่สูงของการบรรเทาอาการอย่างล้ำลึก

ตารางสรุปข้อมูลเพิ่มเติม

ตารางที่ 9 การทดสอบในห้องปฏิบัติการที่บังคับในช่วงเริ่มต้น

ปิดกั้น	ทดสอบ	เพื่ออะไร
คลินิกทั่วไป	ตรวจเลือดทั่วไป, ตรวจแปปสเมียร์	การตรวจคัดกรองเซลล์เม็ดเลือดขาวต่ำ/การตรวจคัดกรองระเบิด
ชีวเคมี	แลคเตตดีไฮโดรจีเนส กรดยูริก ครีเอตินิน อิเล็กโทรไลต์	ก้อนเนื้องอก เสี่ยงต่อการแตกสลาย
การแข็งตัวของเลือด	อัตราส่วนมาตรฐานสากล ไฟบริโนเจน	ความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออก
การติดเชื้อ	ไวรัสตับอักเสบ, ไวรัสภูมิคุ้มกันบกพร่องของมนุษย์	ความปลอดภัยในการบำบัด

ตารางที่ 10 โรคตกค้างขั้นต่ำ: เกณฑ์และวิธีการ

วิธี	ความไว	เกณฑ์การตัดสินใจ
การไหลเวียนไซโตเมทรี	สูงถึง 10⁻⁴	≥0.01% - ระดับที่น่าตกใจ
การติดตามปฏิกิริยาลูกโซ่โพลีเมอเรส/NGS	สูงถึง 10⁻⁵-10⁻⁶	การยืนยันความลึกซึ้งของการตอบสนอง

ตารางที่ 11 ยาที่มุ่งเป้า/ยาภูมิคุ้มกันในเด็ก (ข้อมูลอ้างอิงสั้น)

การตระเตรียม	เป้าหมาย/เป้าหมาย	ใช้ที่ไหน?
อิมาทินิบ/ดาซิทินิบ	บีซีอาร์::เอบีแอล1	Ph+ เดบิวต์/จากรอบแรก
บลินาซูแมบ	ซีดี19×ซีดี3	โรคตกค้างขั้นต่ำ+ กำเริบ/ดื้อยา
อิโนซูแมบ โอโซแกไมซิน	ซีดี22	B-ALL ที่กำเริบ/ดื้อยา (อนุมัติให้ใช้กับเด็กตั้งแต่ปี 2024)
CAR-T (tesagenlecleucel)	ซีดี19	B-ALL ที่กำเริบ/ดื้อยา ก่อนอายุ 25 ปี

ตารางที่ 12 เมื่อใดจึงควรหารือเกี่ยวกับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด

บริบท	ความคิดเห็น
การกลับเป็นซ้ำของไขกระดูกในระยะเริ่มต้น	มักระบุหลังจากบรรลุภาวะสงบ
เหลือโรคตกค้างขั้นต่ำเมื่อสิ้นสุดการรวมกลุ่ม	พิจารณาโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีพันธุกรรมที่ไม่พึงประสงค์
ทนต่อสายแรก	หลังการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน/เซลล์

ตารางที่ 13 ความเป็นพิษและการติดตามตรวจสอบ

เสี่ยง	เราทำอะไรอยู่?
กลุ่มอาการไลซิส	การให้น้ำ, อัลโลพูรินอล/ราสบูริเคส, การตรวจติดตามอิเล็กโทรไลต์
การติดเชื้อในภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ	การป้องกัน "ยาปฏิชีวนะฉุกเฉิน" สำหรับไข้
แอสพาราจิเนส: ตับอ่อนอักเสบ/ลิ่มเลือด	การติดตาม การเปลี่ยน/ยกเลิก ตามข้อบ่งชี้
ผลข้างเคียงในระยะหลัง	การตรวจคัดกรองโรคหัวใจ การตรวจติดตามความรู้ความเข้าใจ/ต่อมไร้ท่อ

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

1) การฉายรังสีกะโหลกศีรษะจำเป็นสำหรับผู้ป่วยทุกรายเสมอไปหรือไม่? ไม่จำเป็น โปรโตคอลสมัยใหม่สำหรับเด็กได้ยกเลิกการฉายรังสีกะโหลกศีรษะไปเกือบทั้งหมด โดยหันไปพึ่งเคมีบำบัดแบบฉีดเข้าช่องไขสันหลังและแบบระบบ การฉายรังสีถูกสงวนไว้สำหรับข้อบ่งชี้เฉพาะ เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงในระยะยาว [60]

2) "โรคตกค้างขั้นต่ำ 0.01%" หมายความว่าอย่างไร? หมายความว่า 1 blast ต่อเซลล์ปกติ 10,000 เซลล์ ระดับนี้หลังการเหนี่ยวนำเป็นสัญญาณของความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น และเป็นเหตุผลที่ต้องเพิ่มการรักษาหรือเพิ่มการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน คณะผู้เชี่ยวชาญจะเป็นผู้ตัดสินใจเฉพาะเจาะจง [61]

3) จริงหรือไม่ที่เด็กที่มีโครโมโซมฟิลาเดลเฟียจำเป็นต้องได้รับการปลูกถ่ายน้อยลงในปัจจุบัน? ใช่ การผสมผสานโปรโตคอลสำหรับเด็กกับสารยับยั้งไทโรซีนไคเนสให้ประสิทธิภาพสูง ในกรณีภาวะสงบระยะลึก คำถามเกี่ยวกับการปลูกถ่ายในช่วงภาวะสงบระยะแรกจะถูกพิจารณาเป็นรายบุคคล [62]

4) มีการเปลี่ยนแปลงอะไรบ้างในแนวทางการรักษาขั้นต้นสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงมาตรฐาน การเพิ่ม blinazumb ร่วมกับเคมีบำบัดในเด็กบางรายที่มีความเสี่ยงมาตรฐานแต่มีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำเพิ่มขึ้น ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตที่ปราศจากการกลับเป็นซ้ำ และกำลังกลายเป็นบรรทัดฐานใหม่ในโปรโตคอล [63]

5) ควรพิจารณาใช้ CAR-T เมื่อใด? สำหรับ B-ALL ที่กำเริบ/ดื้อยาในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้นอายุต่ำกว่า 25 ปี โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อหลายสายการรักษาล้มเหลว อัตราการหายจากโรคในระดับลึกสูง แต่จำเป็นต้องมีความมุ่งมั่นในการจัดการกับกลุ่มอาการปล่อยไซโตไคน์และภาวะพิษต่อระบบประสาท [64]