ความผิดปกติของการเผาผลาญฟรุกโตส (ฟรุกโตซูเรีย) ในเด็ก: อาการ การวินิจฉัย การรักษา

รหัส ICD-10

• E74.1 ความผิดปกติของการเผาผลาญฟรุกโตส
• E74.4 ความผิดปกติของการเผาผลาญไพรูเวตและการสร้างกลูโคสใหม่

ระบาดวิทยา

ฟรุคโตซูเรีย: ความถี่แบบโฮโมไซกัสคือ 1 ใน 130,000

ภาวะแพ้ฟรุกโตสที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม: อัตราการเกิดโรคนี้คือ 1 ใน 18,000 ของทารกเกิดมีชีวิตในอังกฤษ และ 1 ใน 29,600 ของทารกเกิดมีชีวิตในเยอรมนี

ภาวะขาดฟรุกโตส 1,6-ไบฟอสฟาเทส: ความผิดปกติทางการเผาผลาญที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่พบได้ยาก

การจำแนกประเภท

มีโรคทางพันธุกรรมที่ทราบกันดี 3 โรคเกี่ยวกับการเผาผลาญฟรุกโตสในมนุษย์ ฟรุกโตซูเรีย (ภาวะขาดฟรุกโตไคเนส) เป็นภาวะที่ไม่มีอาการซึ่งเกี่ยวข้องกับระดับฟรุกโตสในปัสสาวะที่สูง ภาวะแพ้ฟรุกโตสที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม (ภาวะขาดอัลโดเลส บี) และภาวะขาดฟรุกโตส-1,6-ไบฟอสฟาเทส ซึ่งจัดเป็นภาวะบกพร่องของกระบวนการสร้างกลูโคสใหม่ด้วย

สาเหตุของอาการฟรุคโตซูเรีย

ฟรุคโตซูเรียถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางยีนด้อย ยีนคีโตเฮกโซไคเนส(KHK)ถูกจับคู่กับโครโมโซม 2p23.3-23.2

ภาวะแพ้ฟรุกโตสที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

โรคทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางยีนด้อยที่เกิดจากการกลายพันธุ์ในยีนอัลโดเลสบี ยีนอัลโดเลสบี(ALDOB)ถูกจับคู่กับโครโมโซม 9q22.3 มีการระบุการกลายพันธุ์ที่แตกต่างกันประมาณ 30 แบบ โดยแบบที่พบบ่อยที่สุดคือการกลายพันธุ์แบบมิสเซนส์A150P, A175DและN335Kซึ่งรวมกันคิดเป็นประมาณ 80% ของอัลลีลกลายพันธุ์ ในขณะที่ในผู้ป่วยชาวรัสเซียคิดเป็นมากกว่า 90%

ภาวะขาดฟรุกโตส-1,6-ไบฟอสฟาเตส

โรคทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางยีนลักษณะด้อยที่เกิดจากการกลายพันธุ์ในยีนฟรุกโตส-1,6-ไบฟอสฟาเทส ยีนฟรุกโตส-1,6-ไบฟอสฟาเทส(FBP1)ถูกจับคู่กับโครโมโซม 9q22.2-q22.3 มีการระบุการกลายพันธุ์ที่แตกต่างกันมากกว่า 20 แบบ การกลายพันธุ์ c.961insGเกิดขึ้นบ่อยครั้งในญี่ปุ่น (46% ของอัลลีลกลายพันธุ์)

พยาธิสภาพของโรคฟรุคโตซูเรีย

ฟรุคโตซูเรีย

ฟรุกโตสที่ยังไม่แยก 10-20% จะถูกขับออกทางปัสสาวะโดยไม่เปลี่ยนแปลง โดยส่วนใหญ่จะถูกแปลงเป็นฟรุกโตส-6-ฟอสเฟตผ่านเส้นทางเมตาบอลิซึมทางเลือก ปฏิกิริยานี้ได้รับการเร่งปฏิกิริยาโดยคีโตเฮกโซไคเนส (ฟรุกโตไคเนส)

ภาวะแพ้ฟรุกโตสที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

โรคนี้เกิดจากการขาดเอนไซม์ตัวที่สองที่เกี่ยวข้องกับการเผาผลาญฟรุกโตส ซึ่งก็คือ อัลโดเลส บี ข้อบกพร่องนี้ทำให้ฟรุกโตส-1-ฟอสเฟตสะสม ซึ่งไปยับยั้งการผลิตกลูโคส (การสร้างกลูโคสใหม่และสลายไกลโคเจน) และทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การบริโภคฟรุกโตสทำให้ความเข้มข้นของแลคเตตเพิ่มขึ้น ซึ่งไปยับยั้งการหลั่งกรดยูริกในท่อไต ทำให้เกิดภาวะกรดยูริกในเลือดสูง ซึ่งจะรุนแรงขึ้นเมื่อฟอสเฟตในตับลดลงและนิวคลีโอไทด์อะดีนีนถูกย่อยสลายเร็วขึ้น

ภาวะขาดฟรุกโตส-1,6-ไบฟอสฟาเตส

การขาดเอนไซม์สำคัญในการสร้างกลูโคสใหม่จะขัดขวางการสร้างกลูโคสจากสารตั้งต้น รวมทั้งฟรุกโตส ดังนั้นระดับกลูโคสปกติในพลาสมาของเลือดในโรคนี้จึงขึ้นอยู่กับการบริโภคกลูโคส กาแลกโตส และการสลายไกลโคเจนของตับโดยตรง ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในช่วงแรกเกิดมีความเกี่ยวข้องกับความต้องการสร้างกลูโคสใหม่สูง เนื่องจากระดับไกลโคเจนในทารกแรกเกิดต่ำ การเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีรอง: ความเข้มข้นของแลคเตต ไพรูเวต อะลานีน และกลีเซอรอลในเลือดเพิ่มขึ้น

อาการของฟรุคโตซูเรีย

ฟรุคโตซูเรียไม่มีอาการทางคลินิก

ภาวะแพ้ฟรุกโตสที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

อาการเริ่มแรกของโรคเกี่ยวข้องกับการรับประทานฟรุกโตส ซูโครส หรือซอร์บิทอลในปริมาณมาก ยิ่งเด็กอายุน้อยและรับประทานฟรุกโตสมากเท่าไร อาการทางคลินิกก็จะยิ่งรุนแรงมากขึ้นเท่านั้น โรคอาจเริ่มด้วยภาวะเมตาบอลิซึมเฉียบพลันและนำไปสู่การเสียชีวิตจากตับและไตวายเฉียบพลัน ในระยะที่ไม่รุนแรง อาการเริ่มแรกของโรคคือ เฉื่อยชา ซึม ง่วงซึม คลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อออกมากขึ้น และบางครั้งอาจถึงขั้นโคม่าเนื่องจากระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ในช่วงเวลานี้ การตรวจทางห้องปฏิบัติการจะบ่งชี้ถึงภาวะตับวายเฉียบพลันและความผิดปกติของระบบท่อไตโดยทั่วไป หากไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้และไม่ได้กำหนดอาหารไว้ จะเกิดภาวะตับวายเรื้อรัง ตับโต ตัวเหลือง ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด และอาการบวมน้ำ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจะเกิดขึ้นไม่คงที่และสังเกตได้หลังจากรับประทานฟรุกโตสเท่านั้น โรคนี้มีลักษณะอาการไม่รุนแรง โดยมีอาการตับโตและเจริญเติบโตช้าในวัยเรียนและผู้ใหญ่ เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถย่อยอาหารหวานได้ดี จึงจำกัดการบริโภคอาหารหวานเพียงอย่างเดียว ดังนั้นผู้ป่วยโรคฟรุกโตซีเมียจึงแทบไม่มีฟันผุเลย

ภาวะขาดฟรุกโตส-1,6-ไบฟอสฟาเตส

ในผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่ง โรคนี้จะแสดงอาการในช่วง 5 วันแรกของชีวิตด้วยอาการหายใจเร็วเกินไปและกรดเมตาบอลิกในเลือดสูงเนื่องจากระดับแลคเตทที่เพิ่มขึ้นและภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ อาจเสียชีวิตในช่วงวันแรกของชีวิตจากภาวะหยุดหายใจขณะหลับซึ่งมีสาเหตุมาจากภาวะกรดเมตาบอลิกในเลือดสูง การโจมตีของภาวะกรดคีโตนในเลือดสูงอาจเกิดขึ้นเป็นกลุ่มอาการคล้ายเรย์ ซึ่งเกิดจากการอดอาหาร การติดเชื้อระหว่างทาง หรือความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ผู้ป่วยอาจมีอาการง่วงนอน อาเจียน ท้องเสีย มีอาการหายใจลำบาก หายใจไม่อิ่ม หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตของกล้ามเนื้อต่ำ และขนาดตับเพิ่มขึ้น ในระหว่างการโจมตีของภาวะเมตาบอลิกเสื่อม ความเข้มข้นของแลคเตทจะเพิ่มขึ้น (บางครั้งสูงถึง 15-25 มิลลิโมลาร์) ระดับ pH ลดลง อัตราส่วนของแลคเตท/ไพรูเอตและปริมาณอะลานีนจะเพิ่มขึ้น ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและบางครั้งอาจเกิดภาวะคีโตนในเลือดสูง ในกรณีของภาวะแพ้ฟรุกโตสที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม การให้สารละลายฟรุกโตสถือเป็นข้อห้ามและอาจถึงแก่ชีวิตได้ ในช่วงระหว่างการชัก ผู้ป่วยจะไม่บ่นแม้ว่ากรดเมตาบอลิกอาจยังคงอยู่ก็ตาม ความทนทานต่อการอดอาหารจะเพิ่มขึ้นตามอายุ หากได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องและการรักษาอย่างทันท่วงที การพยากรณ์โรคก็จะดี

การวินิจฉัย

ฟรุคโตซูเรีย

โดยทั่วไป โรคนี้จะถูกตรวจพบโดยบังเอิญในระหว่างการคัดกรองปัสสาวะมาตรฐานเพื่อตรวจหาการมีอยู่ของน้ำตาลและโครมาโทกราฟีชั้นบางของโมโนแซ็กคาไรด์

ภาวะแพ้ฟรุกโตสที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

ผลการศึกษาทางชีวเคมีมาตรฐานเผยให้เห็นระดับทรานส์อะมิเนสของตับและบิลิรูบินในเลือดที่สูงขึ้น ภาวะกรดอะมิโนในปัสสาวะทั่วไป และกรดเกินในเลือด ไม่แนะนำให้ทดสอบการโหลดฟรุกโตส เพราะอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงได้ วิธีหลักในการยืนยันการวินิจฉัยคือการวินิจฉัยด้วยดีเอ็นเอ

ภาวะขาดฟรุกโตส-1,6-ไบฟอสฟาเตส

วิธีหลักในการยืนยันการวินิจฉัยคือการตรวจ DNA นอกจากนี้ยังสามารถตรวจวัดกิจกรรมเอนไซม์ในชิ้นเนื้อตับได้อีกด้วย

การวินิจฉัยแยกโรค

ฟรุคโตซูเรีย: มีอาการแพ้ฟรุคโตสที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

ภาวะแพ้ฟรุกโตสที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม: ควรทำการวินิจฉัยแยกโรคที่มีโรคเมตาบอลิซึมที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมร่วมกับการเสียหายในระยะเริ่มต้นของทางเดินอาหารและ/หรือตับ: ภาวะขาดฟรุกโตส-1,6-ไบฟอสฟาเทส ไทโรซิเนเมีย ชนิดที่ 1 ไกลโคเจนอส ชนิดที่ 1a, Ib ภาวะขาด CTL-แอนติทริปซิน; ภาวะกรดอินทรีย์ในเลือดร่วมกับกรดแลคติกในเลือดสูง เช่นเดียวกับภาวะตีบของไพโลริก กรดไหลย้อนในผู้สูงอายุ - ร่วมกับโรควิลสัน-โคโนวาลอฟ

ภาวะขาดฟรุกโตส-1,6-ไบฟอสฟาเตส: ควรทำการวินิจฉัยแยกโรคด้วยความผิดปกติของการเผาผลาญไพรูเวต ความผิดปกติของห่วงโซ่การหายใจในไมโตคอนเดรีย การเกิดไกลโคเจนในตับ และความผิดปกติของการเกิดเบต้าออกซิเดชันของกรดไขมันที่เกิดขึ้นเป็นกลุ่มอาการของเรเย

การรักษาฟรุคโตซูเรียและการพยากรณ์โรค

ฟรุคโตซูเรีย

การพยากรณ์โรคดีและไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา

ภาวะแพ้ฟรุกโตสที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

หากสงสัยว่าเป็นโรคนี้ ควรงดผลิตภัณฑ์ที่มีฟรุกโตส ซูโครส และซอร์บิทอลทันที ควรจำไว้ว่าซอร์บิทอลและฟรุกโตสอาจอยู่ในยาบางชนิด (น้ำเชื่อมลดไข้ สารละลายอิมมูโนโกลบูลิน ฯลฯ) ควรแทนที่ซูโครสด้วยกลูโคส มอลโตส หรือแป้งข้าวโพด หลังจากให้เด็กรับประทานอาหาร อาการทั้งหมดของโรคจะหายไปอย่างรวดเร็ว ยกเว้นโรคตับ ซึ่งอาจคงอยู่เป็นเวลาหลายเดือนหรือหลายปีหลังจากเริ่มการรักษา หากรับประทานอาหารตามนี้ การพยากรณ์โรคก็จะดี

ภาวะขาดฟรุกโตส-1,6-ไบฟอสฟาเตส

ในระหว่างภาวะเมตาบอลิซึมเฉียบพลัน จำเป็นต้องให้กลูโคส 20% และโซเดียมไบคาร์บอเนตทางเส้นเลือดเพื่อควบคุมกรดเมตาบอลิกและภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ นอกช่วงวิกฤต แนะนำให้หลีกเลี่ยงการอดอาหารและรับประทานอาหารที่มีฟรุกโตส/ซูโครสในปริมาณจำกัด เปลี่ยนไขมันในอาหารบางส่วนด้วยคาร์โบไฮเดรตและจำกัดโปรตีน ในระหว่างการติดเชื้อระหว่างกัน แนะนำให้ให้อาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตที่ดูดซึมช้า (แป้งดิบ) บ่อยครั้ง ในกรณีที่ไม่มีปัจจัยเครียดที่นำไปสู่ภาวะเมตาบอลิซึม ผู้ป่วยจะไม่ประสบกับความผิดปกติทางคลินิกที่สำคัญ

ความทนทานต่อการอดอาหารจะเพิ่มขึ้นตามอายุ ผู้ป่วยสูงอายุหลายรายมีน้ำหนักเกินเนื่องจากเคยชินกับอาหารบางประเภทมาตั้งแต่เด็ก การพยากรณ์โรคจึงมีแนวโน้มดี

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]