การอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตา

การอุดตันของหลอดเลือดจอประสาทตามีหลายประเภท ดังนี้

1. การอุดตันของสาขาของหลอดเลือดแดงกลางของจอประสาทตา
2. การอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลาง
3. การอุดตันของหลอดเลือดแดงซีลีโอเรตินัล

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

สาเหตุของหลอดเลือดจอประสาทตาอุดตัน

1. ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัวในระดับ lamina cribrosa ยังคงเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลาง (ประมาณ 80% ของผู้ป่วย)
2. การอุดตันของหลอดเลือดแดงคอโรติดมีจุดกำเนิดจากบริเวณที่แยกออกจากกันของหลอดเลือดแดงคอโรติดทั่วไป บริเวณนี้เป็นจุดเสี่ยงที่สุดที่จะเกิดโรคหลอดเลือดแข็งและตีบตัน การอุดตันของจอประสาทตาจากหลอดเลือดแดงคอโรติดสามารถเกิดขึ้นได้ดังนี้:
   • คราบคอเลสเตอรอลอุดตันหลอดเลือด (Hollenhorst plaques) - การสะสมของผลึกสีทองสว่างและสีเหลืองส้มขนาดเล็กเป็นระยะๆ มักพบในบริเวณหลอดเลือดแดงแตกแขนง ไม่ค่อยทำให้หลอดเลือดแดงเรตินาอุดตันอย่างมีนัยสำคัญ และมักไม่มีอาการ
   • Fibrinous emboli เป็นอนุภาคสีเทา มีลักษณะยาว มักมีหลายอนุภาค บางครั้งอาจเต็มไปทั้งลูเมน อนุภาคเหล่านี้อาจทำให้เกิดภาวะขาดเลือดชั่วคราว ตามด้วยภาวะตาบอดและอุดตันอย่างสมบูรณ์ ซึ่งพบได้น้อยกว่า ภาวะตาบอดมีลักษณะเฉพาะคือ
     สูญเสียการมองเห็นข้างเดียวชั่วคราวโดยไม่มีอาการเจ็บปวด มีลักษณะเหมือน "ม่านตาอยู่ด้านหน้า" โดยส่วนใหญ่มักจะเป็นแนวลงด้านล่าง ไม่ค่อยพบบ่อยนักและในทางกลับกัน การสูญเสียการมองเห็นซึ่งอาจเป็นไปอย่างสมบูรณ์ มักจะกินเวลาไม่กี่นาที การฟื้นตัวค่อนข้างเร็ว แต่บางครั้งก็ค่อยเป็นค่อยไป ความถี่ของการโจมตีแตกต่างกันไป ตั้งแต่หลายครั้งต่อวันไปจนถึงทุกๆ สองสามเดือน การโจมตีอาจเกี่ยวข้องกับภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวในสมองข้างเดียวกัน โดยมีอาการที่ด้านตรงข้าม
   • ลิ่มเลือดอุดตันที่มีแคลเซียมอาจเกิดจากคราบไขมันในหลอดเลือดแดงใหญ่หรือหลอดเลือดแดงคาโรติด หรือจากลิ้นหัวใจที่มีแคลเซียม คราบเหล่านี้มักเป็นคราบเดียว สีขาวขุ่น และมักอยู่ใกล้กับเส้นประสาทตา เมื่อคราบเหล่านี้อยู่บนเส้นประสาทตา คราบเหล่านี้จะกลืนไปกับเส้นประสาทตาและอาจมองไม่เห็นเมื่อตรวจดู ลิ่มเลือดอุดตันที่มีแคลเซียมเป็นอันตรายมากกว่าสองกรณีแรก เนื่องจากอาจทำให้หลอดเลือดแดงเรตินาส่วนกลางหรือหลอดเลือดแดงสาขาหลักอุดตันอย่างถาวรได้
3. ภาวะอุดตันของหลอดเลือดหัวใจคิดเป็นประมาณ 20% ของการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตา และมีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้น เนื่องจากหลอดเลือดแดงตาเป็นสาขาแรกของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน จึงสามารถแทรกซึมผ่านได้ง่ายด้วยสารอุดตันจากหัวใจและหลอดเลือดแดงคาโรติด สารอุดตันที่มาจากหัวใจและลิ้นหัวใจสามารถแบ่งได้เป็น 4 ประเภท ได้แก่
   • มีหินปูนจากลิ้นหัวใจเอออร์ตาและไมทรัล
   • การเจริญเติบโตของลิ้นหัวใจในโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย
   • ลิ่มเลือดจากห้องซ้ายของหัวใจที่เกิดขึ้นหลังจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (mural thrombi), โรคตีบของลิ้นหัวใจไมทรัลร่วมกับภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อน;
   • วัสดุ Myxomatous ที่มาจาก Myxoma ของห้องบน
4. โรคหลอดเลือดแดงอักเสบที่เกี่ยวข้องกับโรคกล้ามเนื้ออักเสบ โรคแพ้ภูมิตัวเอง โรคหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดโนโดซา โรคเวเกเนอร์เกรียส และโรคเบห์เชต อาจทำให้กิ่งก้านของหลอดเลือดแดงกลางของจอประสาทตาอุดตันได้ บางครั้งรวมถึงหลาย ๆ เส้นด้วย
5. ภาวะเลือดแข็งตัวยาก เช่น โฮโมซิสเตอีนในเลือดสูง กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด และความผิดปกติที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมจากสารกันเลือดแข็งจากธรรมชาติ อาจมาพร้อมกับการอุดตันของหลอดเลือดจอประสาทตาส่วนกลางในเด็กได้เป็นครั้งคราว
6. ไมเกรนที่จอประสาทตาอาจเป็นสาเหตุของการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางในคนหนุ่มสาวได้ในระดับหนึ่ง อย่างไรก็ตาม การวินิจฉัยสามารถทำได้หลังจากแยกสาเหตุอื่นๆ ที่พบบ่อยกว่าออกไปแล้วเท่านั้น

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

การอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาสาขา

การอุดตันของกิ่งหลอดเลือดแดงกลางของจอประสาทตาส่วนใหญ่เกิดจากการอุดตันเส้นเลือด และมักเกิดจากโรคเยื่อหุ้มหลอดเลือดอักเสบน้อยกว่า

การอุดตันของกิ่งหลอดเลือดแดงกลางของจอประสาทตา แสดงให้เห็นเป็นความบกพร่องอย่างฉับพลันและชัดเจนของครึ่งหนึ่งของลานสายตาหรือส่วนที่เกี่ยวข้อง ความเสื่อมของการมองเห็นแตกต่างกันไป

จอประสาทตา

• อาการจอประสาทตาซีดในบริเวณที่ขาดเลือดเนื่องจากอาการบวมน้ำ
• อาการตีบแคบของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ ส่งผลให้เลือดไหลเวียนช้าลงและไม่สม่ำเสมอ
• การมีสิ่งอุดตันหลอดเลือดอย่างน้อยหนึ่งอย่าง

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยโฟเวียลแสดงให้เห็นการเติมหลอดเลือดแดงที่ล่าช้าและการเรืองแสงพื้นหลังที่เบลอเนื่องจากอาการบวมน้ำที่จอประสาทตาในส่วนที่เกี่ยวข้อง

การพยากรณ์โรคไม่ดีนัก แม้ว่าการอุดตันจะหายภายในไม่กี่ชั่วโมงก็ตาม ความผิดปกติของลานสายตาและหลอดเลือดที่ได้รับผลกระทบบางลงยังคงมีอยู่ อย่างไรก็ตาม บางครั้งหลังจากเปิดหลอดเลือดที่อุดตันใหม่ อาการทางจักษุวิทยาอาจมองเห็นได้ไม่ชัดหรือหายไปเลย

การอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลาง

การอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางส่วนใหญ่เกิดจากหลอดเลือดแดงแข็ง แต่ยังสามารถเกิดจากลิ่มเลือดอุดตันที่เกิดจากแคลเซียมได้อีกด้วย

การอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางมีลักษณะเฉพาะคือสูญเสียการมองเห็นอย่างกะทันหันและรุนแรง การมองเห็นบกพร่องจะร้ายแรง ยกเว้นในกรณีที่หลอดเลือดแดงจอประสาทตาซีลีโอสามารถเลี้ยงส่วนหนึ่งของมัดปุ่มรับเลือดได้และการมองเห็นส่วนกลางยังคงอยู่ ความผิดปกติของรูม่านตาที่รับความรู้สึกรุนแรงหรือทั้งหมด (รูม่านตาไร้ความรู้สึก)

จอประสาทตา

• ภาวะหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำบางลง ส่งผลให้เลือดไหลเวียนช้าลงและไม่สม่ำเสมอ
• จอประสาทตาซีดอย่างเห็นได้ชัด
• รอบๆ โฟวิโอลาที่บางลง มีรีเฟล็กซ์สีส้มจากโคโรอิดที่ยังคงสมบูรณ์ ซึ่งตัดกับเรตินาสีซีดที่อยู่รอบๆ ซึ่งเน้นอาการ "หลุมเชอร์รี" อันเป็นลักษณะเฉพาะ
• ในดวงตาที่มีเลือดไปเลี้ยงบริเวณจุดรับภาพจากซีลีโอเรตินา สีของเรตินาจะไม่เปลี่ยนแปลง

การถ่ายภาพหลอดเลือดบริเวณโฟเวียลเผยให้เห็นการเติมเต็มหลอดเลือดแดงที่ล่าช้าและการเรืองแสงของโครอยด์พื้นหลังที่ลดลงเนื่องจากอาการบวมน้ำที่จอประสาทตา อย่างไรก็ตาม การเติมเต็มหลอดเลือดแดงซีเลียเรตินัลที่เปิดโล่งเป็นไปได้ในระยะเริ่มต้น

การพยากรณ์โรคไม่ดีและเกิดจากภาวะขาดเลือดที่จอประสาทตา หลังจากนั้นไม่กี่สัปดาห์ อาการซีดของจอประสาทตาและอาการ "หลุมเชอร์รี" จะหายไป แต่หลอดเลือดแดงบางลงยังคงอยู่ ชั้นในของจอประสาทตาจะฝ่อลง ทำให้เส้นประสาทตาฝ่อลงอย่างช้าๆ ส่งผลให้สูญเสียการมองเห็นในที่สุด ในบางกรณี อาจเกิดโรครูบีโอซิสไอริดิส ซึ่งต้องใช้การแข็งตัวของเลเซอร์ที่จอประสาทตาทั้งหมด ใน 2% ของกรณี หลอดเลือดใหม่จะปรากฏขึ้นในบริเวณหมอนรองกระดูก

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตา

หลอดเลือดแดงซีเลียรีตินัลพบได้ประมาณร้อยละ 20 ของคน โดยมีจุดเริ่มต้นมาจากหลอดเลือดแดงซีเลียรีหลัง และจ่ายเลือดไปที่จอประสาทตา ส่วนใหญ่ในบริเวณจุดรับภาพและมัดปุ่มรับภาพ

การจำแนกประเภท

• มักเกิดแยกกันในคนหนุ่มสาวที่มีหลอดเลือดอักเสบร่วมด้วย
• เมื่อใช้ร่วมกับการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลาง จะทำให้การพยากรณ์โรคคล้ายคลึงกับการอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลางที่ไม่เกิดจากภาวะขาดเลือด
• เมื่อใช้ร่วมกับโรคเส้นประสาทส่วนหน้าขาดเลือด มักเกิดขึ้นบ่อยในผู้ป่วยที่เป็นหลอดเลือดแดงอักเสบเซลล์ยักษ์ และมีพยากรณ์โรคที่แย่เป็นอย่างยิ่ง

การอุดตันของหลอดเลือดจอประสาทตาซีลีโอมีลักษณะโดยการสูญเสียการมองเห็นตรงกลางอย่างกะทันหันอย่างมีนัยสำคัญ

• จอประสาทตาซีด สีของจอประสาทตาจะแตกต่างกันขึ้นอยู่กับบริเวณที่หลอดเลือดแดงไหลเวียน
• การถ่ายภาพหลอดเลือดบริเวณโฟเวียลเผยให้เห็นข้อบกพร่องในการอุดฟันที่สอดคล้องกัน

การรักษาภาวะหลอดเลือดจอประสาทตาอุดตันเฉียบพลัน

การรักษาภาวะหลอดเลือดจอประสาทตาอุดตันเฉียบพลันต้องดำเนินการทันที เนื่องจากภาวะดังกล่าวทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างถาวร แม้ว่าเลือดจะไหลเวียนในจอประสาทตาได้ตามปกติก่อนที่จะเกิดภาวะหลอดเลือดจอประสาทตาอุดตันก็ตาม เชื่อกันว่าการอุดตันที่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตันที่มีแคลเซียมเกาะจะส่งผลเสียต่อการมองเห็นมากกว่าลิ่มเลือดอุดตันจากคอเลสเตอรอลหรือเกล็ดเลือด ในทางทฤษฎี หากลิ่มเลือดอุดตันสองอย่างหลังสลายตัวไปตามเวลา ก็สามารถหลีกเลี่ยงการสูญเสียการมองเห็นได้

ในเรื่องนี้ มีการเสนอวิธีทางกลและทางเภสัชวิทยาต่างๆ และแนวทางที่สอดคล้อง เข้มข้น และเป็นระบบภายใน 48 ชั่วโมงหลังการอุดตันของหลอดเลือดจอประสาทตาเฉียบพลัน จะทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสที่ดีที่จะฟื้นฟูการมองเห็นได้

การดูแลเร่งด่วน

1. นวดลูกตาด้วยคอนแทคเลนส์สามชั้นเป็นเวลา 10 วินาทีเพื่อให้หลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางกลับมาเต้นอีกครั้ง จากนั้นพัก 5 วินาทีโดยให้เลือดไหลเวียนน้อยลง (ในกรณีที่หลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางอุดตัน) เป้าหมายคือการทำให้เลือดไหลเวียนในหลอดเลือดแดงช้าลงโดยอัตโนมัติแล้วจึงเปลี่ยนอย่างรวดเร็ว
2. ไอโซซอร์ไบด์ไดไนเตรต 10 มก. ใต้ลิ้น (ยาขยายหลอดเลือดและลดความต้านทาน)
3. การลดความดันลูกตาจะทำได้โดยการให้อะเซตาโซลามายด์ 500 มก. เข้าทางเส้นเลือดดำ ตามด้วยแมนนิทอล 20% (1 ก./กก.) หรือกลีเซอรอล 50% (1 ก./กก.) ทางปาก

การติดตามการรักษา

หากวิธีฉุกเฉินไม่ได้ผล และเลือดไม่สามารถไหลเวียนได้ภายใน 20 นาที จะมีการดำเนินการรักษาเพิ่มเติมดังต่อไปนี้

• paracentesis ห้องหน้า
• Streptokinase ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 750,000 IU เพื่อทำลายลิ่มเลือดอุดตันไฟบริน ร่วมกับ methylprednisolone 500 มก. และฉีดเข้าเส้นเลือดดำเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดอาการแพ้และเลือดออก ตอบสนองต่อการให้ Streptokinase
• ยาฉีดโทลาโซลีน 50 มก. หลังลูกตา เพื่อลดความต้านทานการไหลเวียนเลือดหลังลูกตา

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]