ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเป็นภาวะที่ความเข้มข้นของโซเดียมในซีรั่มลดลงเหลือต่ำกว่า 135 มิลลิโมลต่อลิตร โดยปกติแล้ว การลดการบริโภคโซเดียมจะไม่ทำให้เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ เนื่องจากปริมาณน้ำที่ขับออกมาจะลดลงด้วย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

สาเหตุ ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ

ในพยาธิวิทยา สาเหตุของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำมีสาเหตุมาจาก:

• โดยมีการสูญเสียโซเดียมของไตและภายนอกไต โดยที่การสูญเสียอิเล็กโทรไลต์นั้นเกินกว่าปริมาณที่ร่างกายได้รับทั้งหมด
• ที่มีการเจือจางเลือด (เนื่องจากการบริโภคน้ำมากเกินไปในผู้ที่มีอาการกระหายน้ำมากหรือการผลิต ADH เพิ่มขึ้นในกลุ่มอาการที่มีการผลิต ADH ไม่สมดุล)
• โดยมีการกระจายโซเดียมระหว่างส่วนนอกเซลล์และภายในเซลล์ ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้จากภาวะขาดออกซิเจน การใช้ดิจิทัลลิสเป็นเวลานาน และการบริโภคเอธานอลมากเกินไป

การสูญเสียโซเดียมทางพยาธิวิทยาจะจำแนกได้เป็นการสูญเสียภายนอกไตและการสูญเสียทางไต

แหล่งหลักของการสูญเสียโซเดียมภายนอกไต ได้แก่ ระบบทางเดินอาหาร (จากการอาเจียน ท้องเสีย รูรั่ว ตับอ่อนอักเสบ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ) ผิวหนัง (การสูญเสียเหงื่อเนื่องจากผลกระทบจากความร้อน โรคซีสต์ไฟบรซีส ผิวหนังเสียหายเนื่องจากถูกไฟไหม้ การอักเสบ) เลือดออกมาก การเจาะช่องท้อง เลือดคั่งเนื่องจากได้รับบาดเจ็บที่แขนขาอย่างรุนแรง หลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว การสูญเสียโซเดียมทางปัสสาวะอาจเกิดขึ้นได้ทั้งในไตที่ไม่เปลี่ยนแปลง (การใช้ยาขับปัสสาวะแบบออสโมซิส การขาดแร่ธาตุคอร์ติคอยด์) และจากพยาธิสภาพของไต

โรคไตหลักที่นำไปสู่การสูญเสียโซเดียม ได้แก่ ไตวายเรื้อรัง ไตวายเฉียบพลันแบบไม่ปัสสาวะออก ระยะเวลาฟื้นตัวหลังจากไตวายเฉียบพลันแบบปัสสาวะออก โรคไตจากการสูญเสียเกลือ: การขจัดโรคไตจากการอุดตัน ไตอักเสบจากแคลเซียม ไตอักเสบแบบมีช่องว่างระหว่างไต โรคซีสต์ของเมดัลลาไต (เนฟโรนอฟธิซิส โรคเมดัลลารีแบบฟองน้ำ) กลุ่มอาการบาร์ตเตอร์ ภาวะเหล่านี้ทั้งหมดมีลักษณะเฉพาะคือเยื่อบุท่อไตไม่สามารถดูดซึมโซเดียมกลับได้ตามปกติแม้จะอยู่ในสภาวะที่ฮอร์โมนกระตุ้นการดูดซึมกลับสูงสุด

เนื่องจากปริมาณน้ำในร่างกายทั้งหมดมีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับปริมาตร ECF จึงต้องพิจารณาภาวะโซเดียมในเลือดต่ำร่วมกับสถานะของของเหลว ได้แก่ ภาวะปริมาตรต่ำในเลือด ภาวะปริมาตรปกติในเลือด และภาวะปริมาตรมากในเลือด

สาเหตุหลักของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำร่วมกับปริมาณโซเดียมในเลือดต่ำ (OVO และ Na ลดลง แต่ระดับโซเดียมลดลงค่อนข้างมาก)

การสูญเสียภายนอกไต

• ระบบทางเดินอาหาร: อาเจียน ท้องเสีย.
• การกักเก็บในช่องว่าง: ตับอ่อนอักเสบ, เยื่อบุช่องท้องอักเสบ, ลำไส้เล็กอุดตัน, กล้ามเนื้อลายสลาย, แผลไหม้

การสูญเสียการทำงานของไต

• การรับประทานยาขับปัสสาวะ
• ภาวะขาดสารมิเนอรัลคอร์ติคอยด์
• ปัสสาวะออกทางออสโมซิส (กลูโคส ยูเรีย แมนนิทอล)
• โรคไตจากการสูญเสียเกลือ

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำร่วมกับปริมาณโซเดียมปกติ (OVO เพิ่มขึ้น ระดับโซเดียมใกล้ระดับปกติ)

• การรับประทานยาขับปัสสาวะ
• ภาวะขาดกลูโคคอร์ติคอยด์
• ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย
• อาการกระหายน้ำมากแบบปฐมภูมิ

ภาวะที่เพิ่มการหลั่ง ADH (ยาโอปิออยด์หลังการผ่าตัด ความเจ็บปวด ความเครียดทางอารมณ์)

กลุ่มอาการของการหลั่ง ADH ที่ไม่เหมาะสม

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำร่วมกับภาวะปริมาตรเลือดสูง (ปริมาณโซเดียมทั้งหมดในร่างกายลดลง และ TBO เพิ่มขึ้นมากกว่าเมื่อเทียบกัน)

โรคที่ไม่เกี่ยวกับไต

• โรคตับแข็ง.
• ภาวะหัวใจล้มเหลว
• โรคไต
• ภาวะไตวายเฉียบพลัน
• ภาวะไตวายเรื้อรัง
• โรคไต

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

อาการ ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ

อาการของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ได้แก่ อาการทางระบบประสาท (ตั้งแต่คลื่นไส้ ปวดศีรษะ หมดสติ โคม่า และเสียชีวิต) ความรุนแรงของอาการขึ้นอยู่กับทั้งระดับของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำและอัตราการเพิ่มขึ้น การลดลงอย่างรวดเร็วของปริมาณโซเดียมภายในเซลล์จะมีความซับซ้อนเนื่องจากการเคลื่อนที่ของน้ำเข้าสู่เซลล์ ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะสมองบวมได้ ความเข้มข้นของโซเดียมในซีรั่มต่ำกว่า 110-115 มิลลิโมลต่อลิตรอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตของผู้ป่วยและต้องได้รับการรักษาอย่างเข้มข้น

อาการหลักคือภาวะการทำงานของระบบประสาทส่วนกลางผิดปกติ อย่างไรก็ตาม เมื่อภาวะโซเดียมในเลือดต่ำมาพร้อมกับการผิดปกติของปริมาณโซเดียมในร่างกายทั้งหมด อาจมีอาการของการสูญเสียปริมาตร ความรุนแรงของอาการจะขึ้นอยู่กับระดับของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ อัตราการเกิดภาวะ สาเหตุ อายุ และสภาพทั่วไปของผู้ป่วย โดยทั่วไป ผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังที่มีอายุมากกว่าจะมีอาการมากกว่าผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่าแต่มีสุขภาพแข็งแรง อาการจะรุนแรงมากขึ้นเมื่อภาวะโซเดียมในเลือดต่ำพัฒนาอย่างรวดเร็ว อาการมักจะเริ่มปรากฏเมื่อความเข้มข้นของออสโมลาริตีในพลาสมาลดลงต่ำกว่า 240 mOsm/kg

อาการอาจไม่ชัดเจนและประกอบด้วยการเปลี่ยนแปลงสถานะทางจิตเป็นหลัก รวมทั้งความผิดปกติของบุคลิกภาพ อาการง่วงนอน และความรู้สึกตัวบกพร่อง เมื่อโซเดียมในพลาสมาลดลงต่ำกว่า 115 mEq/L อาจเกิดอาการมึนงง กล้ามเนื้อทำงานมากเกินไป ชัก โคม่า และเสียชีวิตได้ ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน อาจเกิดอาการบวมน้ำในสมองอย่างรุนแรงร่วมกับภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเฉียบพลัน อาจเป็นเพราะเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนไปยับยั้ง Na/K ATPase และลดการกวาดล้างสารละลายออกจากเซลล์สมอง ผลที่ตามมาที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและต่อมใต้สมองส่วนหลังฉีกขาด และในบางครั้งอาจเกิดภาวะก้านสมองเคลื่อน

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

รูปแบบ

กลไกหลักในการเกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ได้แก่ การสูญเสียโซเดียมหรือการขับน้ำที่บกพร่อง ซึ่งจะกำหนดรูปแบบไดนามิกของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ได้แก่ ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ภาวะโซเดียมในเลือดสูง หรือภาวะโซเดียมในเลือดเท่ากัน

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเนื่องจากปริมาณเลือดต่ำ

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเกิดจากการสูญเสียโซเดียมและน้ำผ่านทางไต ระบบทางเดินอาหาร หรือเกิดจากการมีเลือดออกหรือปริมาณเลือดไม่สมดุล (ในโรคตับอ่อนอักเสบ ไฟไหม้ บาดเจ็บ) อาการทางคลินิกจะสัมพันธ์กับภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นเร็ว ยืนขึ้นได้ช้า ผิวหนังเต่งตึงน้อยลง กระหายน้ำ ความดันหลอดเลือดดำต่ำ) ในสถานการณ์นี้ ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเกิดจากของเหลวในร่างกายมากเกินไป

มีการขาดโซเดียมในเลือดและเกลือในร่างกายทั้งหมด แม้ว่าจะสูญเสียโซเดียมไปในปริมาณที่มากกว่าก็ตาม การขาดโซเดียมทำให้เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเกิดขึ้นเมื่อการสูญเสียของเหลวซึ่งรวมถึงเกลือ เช่น การอาเจียนอย่างต่อเนื่อง ท้องเสียอย่างรุนแรง หรือการกักเก็บของเหลวในช่องว่าง ถูกแทนที่ด้วยน้ำเปล่าหรือสารละลายไฮโปโทนิกทางเส้นเลือด การสูญเสียโซเดียมในเลือดสูงอย่างมีนัยสำคัญอาจทำให้เกิดการหลั่งของ ADH ซึ่งทำให้ไตกักเก็บน้ำไว้ ซึ่งอาจทำให้ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำคงอยู่หรือแย่ลงก็ได้ ในภาวะโซเดียมในเลือดต่ำที่เกิดจากสาเหตุภายนอกไต เนื่องจากการตอบสนองตามปกติของไตต่อการสูญเสียของเหลวคือการกักเก็บโซเดียม ดังนั้นความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะจึงมักจะน้อยกว่า 10 mEq/L

การสูญเสียของเหลวในไตที่นำไปสู่ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำอาจพบได้ในภาวะขาดแร่ธาตุคอร์ติคอยด์ การรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ การขับปัสสาวะออกตามออสโมซิส และโรคไตจากการสูญเสียเกลือ โรคไตจากการสูญเสียเกลือรวมถึงกลุ่มโรคไตที่มีความผิดปกติของท่อไตเป็นหลัก กลุ่มนี้ได้แก่ โรคไตอักเสบเรื้อรัง โรคตาโปนในเด็ก (โรค Fanconi) การอุดตันบางส่วนของทางเดินปัสสาวะ และบางครั้งอาจรวมถึงโรคไตที่มีถุงน้ำจำนวนมาก สาเหตุของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำจากภาวะโซเดียมในเลือดต่ำที่เกิดจากภาวะนี้มักจะแยกความแตกต่างจากสาเหตุภายนอกไตได้โดยดูจากประวัติการรักษา ผู้ป่วยที่มีภาวะสูญเสียของเหลวในไตอย่างต่อเนื่องยังสามารถแยกความแตกต่างจากผู้ที่มีภาวะสูญเสียของเหลวนอกไตได้จากความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะสูง (> 20 mEq/L) ข้อยกเว้นพบได้ในภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญ (ในอาการอาเจียนรุนแรง) ซึ่ง HCO3 จำนวนมากจะถูกขับออกทางปัสสาวะ ซึ่งต้องขับโซเดียมออกเพื่อรักษาความเป็นกลาง ในภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญ ความเข้มข้นของ CI ในปัสสาวะช่วยให้เราแยกแยะสาเหตุของการขับถ่ายของเหลวที่เกิดจากไตจากสาเหตุภายนอกไตได้

ยาขับปัสสาวะอาจทำให้เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำได้ ยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอาไซด์มีผลชัดเจนที่สุดต่อความสามารถในการขับถ่ายของไต โดยเพิ่มการขับโซเดียมในเวลาเดียวกัน หลังจากปริมาตรของ ECF ลดลง ADH จะถูกปล่อยออกมา ทำให้เกิดการกักเก็บน้ำและเพิ่มภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำที่เกิดขึ้นพร้อมกันทำให้โซเดียมเคลื่อนตัวเข้าสู่เซลล์ กระตุ้นให้เกิดการปลดปล่อย ADH จึงเพิ่มภาวะโซเดียมในเลือดต่ำอีกครั้ง ผลของยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอาไซด์นี้สามารถสังเกตได้นานถึง 2 สัปดาห์หลังจากหยุดการรักษา อย่างไรก็ตาม ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำมักจะหายไปพร้อมกับการชดเชยการขาดโพแทสเซียม การดื่มน้ำ และการจำกัดการดื่มน้ำ จนกว่าผลของยาจะหมดไป ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำที่เกิดจากยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอาไซด์มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุ โดยเฉพาะในกรณีที่มีการขับน้ำของไตบกพร่อง ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำอย่างรุนแรงและเป็นอันตรายถึงชีวิตซึ่งพบได้น้อยในผู้ป่วยเหล่านี้เนื่องจากภาวะโซเดียมในเลือดสูงเกินไปและความสามารถในการเจือจางของไตลดลงภายในเวลาไม่กี่สัปดาห์หลังจากเริ่มใช้ยาขับปัสสาวะไทอาไซด์ ยาขับปัสสาวะแบบห่วงมีโอกาสทำให้เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำน้อยกว่า

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

ภาวะโซเดียมในเลือดสูงเกิน

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเนื่องจากปริมาณเลือดในร่างกายสูงเกินไปมีลักษณะเฉพาะคือปริมาณโซเดียมในร่างกายทั้งหมด (และปริมาตร ECF) และน้ำหนักโมเลกุลรวม (TBW) เพิ่มขึ้น โดยปริมาณ TBW เพิ่มขึ้นค่อนข้างมาก ความผิดปกติต่างๆ ที่ทำให้เกิดอาการบวมน้ำ เช่น หัวใจล้มเหลวและตับแข็ง ทำให้เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเนื่องจากปริมาณเลือดในร่างกายสูง ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเกิดขึ้นได้น้อยในกลุ่มอาการไตวาย แม้ว่าภาวะโซเดียมในเลือดต่ำอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากผลของระดับไขมันในเลือดสูงต่อการวัดปริมาณโซเดียม ในภาวะเหล่านี้ทั้งหมด การลดปริมาตรทำให้มีการหลั่งของ ADH และแองจิโอเทนซิน II ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเกิดจากผลของ ADH ต่อไตและการขับน้ำออกจากไตโดยแองจิโอเทนซิน II ที่บกพร่องโดยตรง ภาวะ SCF ที่ลดลงและการกระตุ้นความกระหายน้ำโดยแองจิโอเทนซิน II ยังกระตุ้นให้เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำอีกด้วย การขับโซเดียมในปัสสาวะมักจะน้อยกว่า 10 mEq/L และความเข้มข้นของออสโมลาริตีในปัสสาวะจะสูงเมื่อเทียบกับความเข้มข้นของออสโมลาริตีในพลาสมา

อาการหลักของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำจากปริมาณเลือดเกินคืออาการบวมน้ำ ผู้ป่วยดังกล่าวจะมีเลือดไหลเวียนไปที่ไตลดลง SCF ลดลง การดูดซึมโซเดียมกลับที่ปลายท่อเพิ่มขึ้น และการขับน้ำที่ปราศจากสารละลายลดลงอย่างรวดเร็ว ความผิดปกติของน้ำและอิเล็กโทรไลต์ประเภทนี้มักเกิดขึ้นในภาวะหัวใจล้มเหลวและตับเสียหายอย่างรุนแรง ถือเป็นสัญญาณที่พยากรณ์โรคได้ไม่ดี ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำมักตรวจพบในกลุ่มอาการไตวาย

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำและระดับเกลือปกติ

ในภาวะโซเดียมในเลือดต่ำแบบปกติ ปริมาณโซเดียมในร่างกายทั้งหมดและปริมาตร ECF อยู่ในขีดจำกัดปกติ แต่ปริมาณของ TBW จะเพิ่มขึ้น ภาวะโซเดียมในเลือดสูงแบบปฐมภูมิสามารถทำให้เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำได้ก็ต่อเมื่อปริมาณน้ำที่บริโภคเกินความสามารถในการขับถ่ายของไต เนื่องจากไตสามารถขับปัสสาวะได้มากถึง 25 ลิตรต่อวัน ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำที่เกิดจากภาวะโซเดียมในเลือดสูงจึงเกิดขึ้นได้เมื่อปริมาณน้ำที่บริโภคมากเกินไปหรือเมื่อความสามารถในการขับถ่ายของไตลดลง ภาวะนี้มักพบในผู้ป่วยโรคจิตเภทหรือภาวะโซเดียมในเลือดสูงในระดับปานกลางร่วมกับไตวาย ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำยังสามารถเกิดขึ้นได้จากการดื่มน้ำมากเกินไปโดยไม่มีการกักเก็บโซเดียมในกรณีที่มีโรคแอดดิสัน อาการบวมน้ำแบบไมกซีมา การหลั่งของ ADH แบบไม่ดูดซึม (เช่น ความเครียด ภาวะหลังผ่าตัด การรับประทานยา เช่น คลอร์โพรพามายด์หรือโทลบูตามายด์ โอปิออยด์ บาร์บิทูเรต วินคริสติน โคลไฟเบรต คาร์บามาเซพีน) ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำหลังการผ่าตัดเกิดจากการปลดปล่อย ADH แบบไม่ผ่านการดูดซึมและการให้สารละลายไฮโปโทนิกมากเกินไป ยาบางชนิด (เช่น ไซโคลฟอสเฟไมด์ NSAIDs คลอร์โพรพาไมด์) จะทำให้ ADH ในร่างกายทำงานมากขึ้น ในขณะที่ยาบางชนิด (เช่น ออกซิโทซิน) มีผลโดยตรงกับไตเช่นเดียวกับ ADH ในภาวะเหล่านี้ทั้งหมด จะพบว่ามีการขับน้ำออกไม่เพียงพอ

กลุ่มอาการของการหลั่ง ADH ที่ไม่เหมาะสม (SIADH) มีลักษณะเฉพาะคือมีการหลั่ง ADH มากเกินไป โดยตรวจพบจากการขับปัสสาวะที่มีความเข้มข้นเพียงพอโดยมีระดับออสโมลาริตีในพลาสมาต่ำ (ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ) โดยไม่ลดหรือเพิ่มปริมาณของเหลว ความเครียดทางอารมณ์ ความเจ็บปวด การรับประทานยาขับปัสสาวะหรือยาอื่นๆ ที่กระตุ้นการหลั่ง ADH โดยที่การทำงานของหัวใจ ตับ ต่อมหมวกไต และต่อมไทรอยด์เป็นปกติ SIADH เกี่ยวข้องกับความผิดปกติต่างๆ มากมาย

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเกิดขึ้นเมื่อร่างกายกักเก็บน้ำไว้ 3-5 ลิตร โดย 2 ใน 3 ของปริมาณน้ำทั้งหมดจะกระจายไปในเซลล์ ทำให้ไม่เกิดอาการบวมน้ำ อาการดังกล่าวพบได้ในกลุ่มอาการที่มีการหลั่ง ADH ไม่สมดุล รวมถึงในภาวะไตวายเรื้อรังและเฉียบพลัน

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำในโรคเอดส์

พบภาวะโซเดียมในเลือดต่ำในผู้ป่วยโรคเอดส์ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมากกว่า 50% สาเหตุที่เป็นไปได้ ได้แก่ การให้สารละลายไฮโปโทนิก การทำงานของไตผิดปกติ การหลั่งของ ADH เนื่องจากปริมาตรภายในหลอดเลือดลดลง และการใช้ยาที่ทำให้ไตขับของเหลวออกได้ยาก นอกจากนี้ ยังพบภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอเนื่องจากต่อมหมวกไตได้รับความเสียหายจากการติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัส การติดเชื้อไมโคแบคทีเรีย และการสังเคราะห์กลูโคคอร์ติคอยด์และมิเนอรัลคอร์ติคอยด์โดยเคโตโคนาโซลที่บกพร่องในผู้ป่วยโรคเอดส์เพิ่มมากขึ้น SIADH อาจปรากฏขึ้นเนื่องจากการติดเชื้อในปอดหรือระบบประสาทส่วนกลางร่วมด้วย

การวินิจฉัย ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำสามารถวินิจฉัยได้โดยการวัดอิเล็กโทรไลต์ในซีรั่ม อย่างไรก็ตาม ระดับโซเดียมอาจต่ำลงโดยเทียมหากระดับน้ำตาลในเลือดสูงอย่างรุนแรงทำให้ความเข้มข้นของออสโมลาริตีเพิ่มขึ้น น้ำจะเคลื่อนจากเซลล์เข้าสู่ ECF ความเข้มข้นของโซเดียมในซีรั่มลดลง 1.6 mEq/L สำหรับการเพิ่มขึ้นของกลูโคสในพลาสมาทุกๆ 100 mg/dL (5.55 mmol/L) จากปกติ ภาวะนี้เรียกว่าภาวะโซเดียมในเลือดต่ำแบบพาหะ เนื่องจากไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ TBO หรือโซเดียม ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเทียมที่มีออสโมลาริตีในพลาสมาปกติอาจเกิดขึ้นในภาวะไขมันในเลือดสูงหรือโปรตีนในเลือดสูงเกินไป เนื่องจากไขมันและโปรตีนเติมเต็มปริมาตรของพลาสมาที่ถูกนำออกเพื่อการวิเคราะห์ วิธีการใหม่ในการวัดอิเล็กโทรไลต์ในพลาสมาโดยใช้ขั้วไฟฟ้าที่เลือกไอออนได้ช่วยแก้ปัญหานี้แล้ว

การพิจารณาสาเหตุของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำควรพิจารณาอย่างครอบคลุม บางครั้งประวัติทางการแพทย์อาจบ่งชี้ถึงสาเหตุที่เฉพาะเจาะจง (เช่น การสูญเสียของเหลวในปริมาณมากเนื่องจากอาเจียนหรือท้องเสีย โรคไต การดื่มน้ำมากเกินไป การใช้ยาที่กระตุ้นการหลั่งของ ADH หรือเพิ่มการออกฤทธิ์ของ ADH)

สถานะปริมาตรของผู้ป่วย โดยเฉพาะการมีการเปลี่ยนแปลงปริมาตรที่ชัดเจนยังบ่งชี้ถึงสาเหตุบางประการด้วย ผู้ป่วยที่มีภาวะปริมาตรต่ำมักมีแหล่งที่มาของการสูญเสียของเหลวที่ชัดเจน (โดยมีการทดแทนด้วยสารละลายไฮโปโทนิกในภายหลัง) หรือมีภาวะที่ระบุได้ง่าย (เช่น หัวใจล้มเหลว โรคตับ หรือโรคไต) สำหรับผู้ป่วยที่มีปริมาตรปกติ จำเป็นต้องทำการทดสอบในห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อระบุสาเหตุ

ความรุนแรงของอาการจะกำหนดความเร่งด่วนของการรักษา อาการผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหันบ่งชี้ถึงภาวะโซเดียมในเลือดต่ำแบบเฉียบพลัน

การศึกษาในห้องปฏิบัติการควรครอบคลุมถึงการกำหนดความเข้มข้นของออสโมลาริตีและอิเล็กโทรไลต์ในเลือดและปัสสาวะ ในผู้ป่วยที่มีระดับกรดยูริกในเลือดปกติ ควรประเมินการทำงานของต่อมไทรอยด์และต่อมหมวกไตด้วย ความเข้มข้นของออสโมลาริตีต่ำในผู้ป่วยที่มีระดับกรดยูริกในเลือดปกติควรส่งผลให้ขับปัสสาวะเจือจางในปริมาณมาก (เช่น ความเข้มข้นของออสโมลาริตี < 100 mOsm/kg และความถ่วงจำเพาะ < 1.003) โซเดียมในซีรั่มและความเข้มข้นของออสโมลาริตีต่ำ และความเข้มข้นของออสโมลาริตีในปัสสาวะสูงผิดปกติ (120-150 mmol/L) ซึ่งสัมพันธ์กับความเข้มข้นของออสโมลาริตีในซีรั่มต่ำ บ่งชี้ถึงการขยายตัวของปริมาตรหรือการลดลงของปริมาตร หรือกลุ่มอาการของฮอร์โมนต่อต้านการขับปัสสาวะที่ไม่เหมาะสม (SIADH) การลดลงของปริมาตรและการขยายตัวของปริมาตรจะแตกต่างกันทางคลินิก หากไม่ได้รับการยืนยันภาวะเหล่านี้ ผู้ป่วยที่เป็น SIADH มักจะมีระดับกรดยูริกในเลือดปกติหรือระดับกรดยูริกในเลือดสูงเล็กน้อย ระดับไนโตรเจนยูเรียในเลือดและครีเอตินินมักจะอยู่ในขีดจำกัดปกติ และระดับกรดยูริกในซีรั่มมักจะลดลง ระดับโซเดียมในปัสสาวะโดยทั่วไปสูงกว่า 30 มิลลิโมลต่อลิตร และการขับโซเดียมแบบเศษส่วนจะมากกว่า 1%

ในผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องปริมาตรและการทำงานของไตปกติ การดูดซึมโซเดียมกลับทำให้ระดับโซเดียมในปัสสาวะน้อยกว่า 20 มิลลิโมลต่อลิตร ระดับโซเดียมในปัสสาวะที่สูงกว่า 20 มิลลิโมลต่อลิตรในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดจางบ่งชี้ถึงภาวะขาดแร่ธาตุคอร์ติคอยด์หรือโรคไตจากการสูญเสียเกลือ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงบ่งชี้ถึงภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

การรักษา ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ

การรักษาภาวะโซเดียมในเลือดต่ำให้ประสบความสำเร็จขึ้นอยู่กับการประเมินเบื้องต้นของการเปลี่ยนแปลงทางเฮโมไดนามิกของการรบกวนอิเล็กโทรไลต์

หากตรวจพบภาวะโซเดียมในเลือดต่ำจากการขาดน้ำ การรักษาจะมุ่งเป้าไปที่การฟื้นฟูภาวะขาดน้ำ โดยจะให้สารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% ในอัตราที่คำนวณไว้จนกว่าอาการของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำจะหายไป หากสาเหตุของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำคือการใช้ยาขับปัสสาวะมากเกินไปและเป็นเวลานาน นอกจากการเติมน้ำแล้ว จะให้โพแทสเซียม 30 ถึง 40 มิลลิโมลต่อลิตร

ในภาวะโซเดียมในเลือดต่ำโดยที่ BCC ปกติ การรักษาจะดำเนินการตามสาเหตุของความไม่สมดุลของโซเดียม ในโรคไตที่นำไปสู่การสูญเสียโซเดียม ควรเพิ่มปริมาณโซเดียมที่ได้รับ ในกรณีที่ใช้ยาขับปัสสาวะในปริมาณมาก ควรแก้ไขระดับโซเดียมและโพแทสเซียม หากเกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำอันเป็นผลจากการใช้ของเหลวไฮโปออสโมลาร์ในปริมาณมาก จำเป็นต้องจำกัดการดื่มน้ำและแก้ไขปริมาณโซเดียม

ในภาวะโซเดียมในเลือดต่ำร่วมกับภาวะน้ำเกิน ควรลดปริมาณการดื่มน้ำลงเหลือ 500 มล./วัน โดยขับออกด้วยยาขับปัสสาวะแบบห่วง แต่ไม่ใช่ยาขับปัสสาวะไทอาไซด์ ในภาวะหัวใจล้มเหลว ควรกำหนดให้ใช้ยา ACE inhibitor อาจจำเป็นต้องฟอกไตทางช่องท้องและฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม การรักษาภาวะโซเดียมในเลือดต่ำที่มีอาการทางคลินิกรุนแรงควรดำเนินการอย่างค่อยเป็นค่อยไปและระมัดระวังเป็นอย่างยิ่ง เนื่องจากการให้โซเดียมอย่างรวดเร็วอาจทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทที่อันตรายได้ ขั้นแรกของการรักษาประกอบด้วยการเพิ่มปริมาณโซเดียมในซีรั่มเลือดเป็น 125-130 มิลลิโมล/ลิตรโดยใช้สารละลายโซเดียมคลอไรด์ที่มีความเข้มข้นสูง (3-5%) ขั้นที่สอง ระดับโซเดียมจะค่อยๆ ได้รับการแก้ไขด้วยสารละลายที่มีความเข้มข้นต่ำ

การแก้ไขอย่างรวดเร็วแม้ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเพียงเล็กน้อยก็มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท ระดับโซเดียมควรได้รับการแก้ไขไม่เกิน 0.5 mEq/(lh) ระดับโซเดียมที่เพิ่มขึ้นไม่ควรเกิน 10 mEq/l ในช่วง 24 ชั่วโมงแรก ควรรักษาสาเหตุของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำควบคู่ไปด้วย

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำระดับเล็กน้อย

ในภาวะโซเดียมในเลือดต่ำแบบไม่มีอาการเล็กน้อย (กล่าวคือ โซเดียมในพลาสมา > 120 mEq/L) ควรป้องกันไม่ให้อาการแย่ลง ในภาวะโซเดียมในเลือดต่ำที่เกิดจากยาขับปัสสาวะ การหยุดยาขับปัสสาวะอาจเพียงพอ ผู้ป่วยบางรายอาจต้องได้รับอาหารเสริมโซเดียมหรือโพแทสเซียม ในทำนองเดียวกัน หากภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเล็กน้อยเกิดจากการได้รับของเหลวทางเส้นเลือดไม่เพียงพอในผู้ป่วยที่มีการขับน้ำบกพร่อง การหยุดใช้สารละลายไฮโปโทนิกอาจเพียงพอ

ในกรณีที่มีภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ หากการทำงานของต่อมหมวกไตไม่บกพร่อง การให้น้ำเกลือ 0.9% มักจะแก้ไขภาวะโซเดียมในเลือดต่ำและภาวะโซเดียมในเลือดต่ำได้ หากระดับโซเดียมในพลาสมาต่ำกว่า 120 mEq/L อาจไม่สามารถแก้ไขภาวะดังกล่าวได้อย่างสมบูรณ์ เนื่องจากต้องฟื้นฟูปริมาตรภายในหลอดเลือด อาจจำเป็นต้องจำกัดการดื่มน้ำที่ปราศจากสารละลายให้เหลือ 500-1,000 มล./วัน

ในผู้ป่วยที่มีภาวะโซเดียมในเลือดสูงซึ่งเกิดจากการคั่งของโซเดียมในไต (เช่น หัวใจล้มเหลว ตับแข็ง กลุ่มอาการไตเสื่อม) การจำกัดของเหลวร่วมกับการรักษาสาเหตุเบื้องต้นมักได้ผล ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว การแก้ไขภาวะโซเดียมในเลือดต่ำที่ดื้อยาอาจทำได้ด้วยการใช้ยา ACE inhibitor ร่วมกับยาขับปัสสาวะแบบห่วง หากภาวะโซเดียมในเลือดต่ำไม่ตอบสนองต่อการจำกัดของเหลว อาจใช้ยาขับปัสสาวะแบบห่วงในปริมาณสูง โดยบางครั้งอาจใช้ร่วมกับน้ำเกลือ 0.9% ทางเส้นเลือดดำ โพแทสเซียมและอิเล็กโทรไลต์อื่นๆ ที่สูญเสียไปในปัสสาวะจะต้องได้รับการทดแทน หากภาวะโซเดียมในเลือดต่ำรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะ อาจจำเป็นต้องกรองเลือดเป็นระยะๆ หรือต่อเนื่องเพื่อควบคุมปริมาตรของ ECF ในขณะที่ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำได้รับการแก้ไขด้วยน้ำเกลือ 0.9% ทางเส้นเลือดดำ

ในภาวะเลือดไหลเวียนปกติ การรักษาจะมุ่งเป้าไปที่การแก้ไขสาเหตุพื้นฐาน (เช่น ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย ต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ ยาขับปัสสาวะ) ในกรณีที่มี SIADH จำเป็นต้องจำกัดของเหลวอย่างเคร่งครัด (เช่น 250-500 มล./วัน) นอกจากนี้ อาจใช้ยาขับปัสสาวะแบบห่วงร่วมกับน้ำเกลือ 0.9% ทางเส้นเลือดดำ เช่น ในภาวะโซเดียมในเลือดต่ำจากภาวะเลือดไหลเวียนมากเกิน การแก้ไขในระยะยาวขึ้นอยู่กับความสำเร็จในการรักษาสาเหตุพื้นฐาน หากสาเหตุที่พื้นฐานไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ (เช่น มะเร็งปอดที่แพร่กระจาย) และไม่สามารถจำกัดของเหลวอย่างเคร่งครัดในผู้ป่วยรายดังกล่าว สามารถใช้เดเมโคลไซคลิน (300-600 มก. ทุก 12 ชั่วโมง) ได้ อย่างไรก็ตาม เดเมโคลไซคลินอาจทำให้เกิดไตวายเฉียบพลัน ซึ่งโดยปกติจะกลับคืนสู่สภาวะปกติได้หลังจากหยุดใช้ยา จากการศึกษา พบว่าตัวต้านตัวรับวาสเพรสซินแบบเลือกสรรสามารถกระตุ้นการขับปัสสาวะได้อย่างมีประสิทธิภาพโดยไม่ทำให้สูญเสียอิเล็กโทรไลต์ในปัสสาวะมากนัก ซึ่งอาจนำไปใช้ในการรักษาภาวะโซเดียมในเลือดต่ำที่ดื้อยาในอนาคต

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำรุนแรง

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำอย่างรุนแรง (โซเดียมในพลาสมา < 109 mEq/L, ออสโมลาริตีที่มีประสิทธิผล > 238 mOsm/kg) ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการสามารถแก้ไขได้ด้วยการจำกัดของเหลวอย่างเคร่งครัด การรักษามักเป็นที่ถกเถียงกันในกรณีที่มีอาการทางระบบประสาท (เช่น สับสน ง่วงนอน ชัก โคม่า) อัตราและขอบเขตของการแก้ไขภาวะโซเดียมในเลือดต่ำยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน ผู้เชี่ยวชาญหลายคนแนะนำให้เพิ่มระดับโซเดียมในพลาสมาไม่เกิน 1 mEq/(L h) แต่ในผู้ป่วยที่มีอาการชัก แนะนำให้เพิ่มในอัตราสูงถึง 2 mEq/(L h) ในช่วง 2-3 ชั่วโมงแรก โดยทั่วไป ระดับโซเดียมที่เพิ่มขึ้นไม่ควรเกิน 10 mEq/L ในช่วง 24 ชั่วโมงแรก การแก้ไขที่เข้มข้นมากขึ้นจะเพิ่มโอกาสของการเกิดการเสื่อมของไมอีลินในเส้นใยประสาทส่วนกลาง

อาจใช้สารละลายไฮเปอร์โทนิก (3%) ได้ แต่จะต้องวัดระดับอิเล็กโทรไลต์บ่อยครั้ง (ทุก 4 ชั่วโมง) ในผู้ป่วยที่มีอาการชักหรือโคม่า อาจให้สารละลายในปริมาณน้อยกว่า 100 มล./ชม. เป็นเวลา 4-6 ชั่วโมง ในปริมาณที่เพียงพอที่จะเพิ่มระดับโซเดียมในซีรั่ม 4-6 mEq/L ปริมาณดังกล่าวสามารถคำนวณได้โดยใช้สูตร:

(การเปลี่ยนแปลงที่ต้องการในโซเดียม) / OBO โดยที่ OBO = 0.6 น้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมสำหรับผู้ชายหรือ 0.5 น้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมสำหรับผู้หญิง

ตัวอย่างเช่น ปริมาณโซเดียมที่จำเป็นในการเพิ่มระดับโซเดียมจาก 106 เป็น 112 ในผู้ชายที่มีน้ำหนัก 70 กิโลกรัม คำนวณได้ดังนี้:

(112 เมคิว/ลิตร 106 เมคิว/ลิตร) (0.6 ลิตร/กก. 70 กก.) = 252 เมกะไบต์/ลิตร

เนื่องจากน้ำเกลือไฮเปอร์โทนิกมีโซเดียม 513 mEq/L จึงต้องใช้น้ำเกลือไฮเปอร์โทนิกประมาณ 0.5 ลิตรเพื่อเพิ่มระดับโซเดียมจาก 106 เป็น 112 mEq/L อาจจำเป็นต้องปรับระดับโซเดียม และควรติดตามระดับโซเดียมในพลาสมาเป็นเวลา 2 ถึง 3 ชั่วโมงแรกหลังจากเริ่มการบำบัด ผู้ป่วยที่มีอาการชัก โคม่า หรือสถานะทางจิตที่เปลี่ยนแปลงไป จำเป็นต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติม ซึ่งอาจรวมถึงการใช้เครื่องช่วยหายใจและยาเบนโซไดอะซีพีน (เช่น ลอราซีแพม 1 ถึง 2 มก. ทางเส้นเลือดทุก 5 ถึง 10 นาทีตามความจำเป็น) สำหรับอาการชัก

กลุ่มอาการไมอีลินเสื่อมจากออสโมซิส

อาการออสโมซิสของไมอีลินเนชันที่ลดลง (เดิมเรียกว่าอาการไมอีลินสลายของพอนส์กลาง) อาจเกิดขึ้นได้หากแก้ไขภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเร็วเกินไป ภาวะไมอีลินเนชันที่ลดลงอาจเกี่ยวข้องกับพอนส์และบริเวณอื่นๆ ของสมอง อาการผิดปกตินี้พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่เป็นโรคพิษสุราเรื้อรัง ขาดสารอาหาร หรือโรคเรื้อรังอื่นๆ อัมพาตครึ่งซีก ความผิดปกติของการเปล่งเสียง และภาวะกลืนลำบากอาจเกิดขึ้นภายในไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์ อาการผิดปกตินี้อาจลุกลามไปยังส่วนหลังจนส่งผลต่อเส้นทางรับความรู้สึกและส่งผลให้เกิด pseudocoma (กลุ่มอาการ "เคลื่อนที่ไปมา" ซึ่งผู้ป่วยสามารถขยับตาได้เท่านั้นเนื่องจากอัมพาตของกล้ามเนื้อโดยทั่วไป) ความเสียหายมักจะเป็นแบบถาวร หากการทดแทนโซเดียมเกิดขึ้นเร็วเกินไป (เช่น > 14 mEq/L/8 ชั่วโมง) และมีอาการทางระบบประสาท ควรป้องกันการเพิ่มขึ้นของระดับโซเดียมในพลาสมาเพิ่มเติมโดยหยุดใช้สารละลายไฮเปอร์โทนิก ในกรณีดังกล่าว ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำที่เกิดจากการใช้สารละลายไฮเปอร์โทนิกอาจบรรเทาความเสียหายทางระบบประสาทที่อาจเกิดถาวรได้