ภาวะฮอร์โมนเพศชายต่ำ

ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำเป็นปัญหาด้านต่อมไร้ท่อทางคลินิกที่ได้รับการศึกษาน้อยที่สุด ข้อมูลเกี่ยวกับโรคนี้ไม่มีอยู่ในทั้งคู่มือและตำราเรียนของต่อมไร้ท่อ แม้ว่าภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำที่แยกออกมาเป็นกลุ่มอาการทางคลินิกเดี่ยวๆ จะได้รับการอธิบายมาแล้วกว่า 30 ปี

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

กลไกการเกิดโรค

มีสมมติฐานจำนวนหนึ่งเกี่ยวกับลักษณะของภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำแบบแยกเดี่ยว ซึ่งอาจมีความเกี่ยวข้องกับความบกพร่องในกระบวนการสังเคราะห์ฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำแบบแยกเดี่ยวในระดับปฐมภูมิ) หรือการละเมิดการเชื่อมโยงแต่ละส่วนในการควบคุมฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำแบบแยกเดี่ยวในระดับทุติยภูมิ)

ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำแบบแยกเดี่ยวส่วนใหญ่มักเกิดจากการขาดเอนไซม์ 2 ระบบที่ควบคุมการสังเคราะห์ฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนในระยะสุดท้าย ได้แก่ 18-ไฮดรอกซีเลส (ขัดขวางการเปลี่ยนคอร์ติโคสเตอโรนเป็น 18-ไฮดรอกซีคอร์ติโคสเตอโรน ชนิดที่ 1) และ/หรือ 18-ดีไฮโดรจีเนส (ขัดขวางการเปลี่ยนคอร์ติโคสเตอโรนเป็น 18-ไฮดรอกซีคอร์ติโคสเตอโรน ชนิดที่ 2) ความผิดปกติของการสังเคราะห์นี้มักเกิดแต่กำเนิด โดยแสดงอาการในทารกหรือวัยเด็กตอนต้น อาการจะมีลักษณะคือการสูญเสียเกลือในระดับต่างๆ บางครั้งอาจเกิดจากการเจริญเติบโตผิดปกติ และไม่มีการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ การสูญเสียเกลือและความดันโลหิตต่ำจากหลอดเลือดจะเพิ่มการผลิตฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน-เรนิน (ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำจากภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูงเกินปกติ) ปัจจัยกระตุ้น (ภาวะยืนตรง ยาขับปัสสาวะ เป็นต้น) จะเพิ่มการผลิตฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนเล็กน้อย เมื่ออายุมากขึ้น ภาวะดังกล่าวมีแนวโน้มที่จะหายเองตามธรรมชาติ

อาการทางคลินิกที่คล้ายกันซึ่งมีภาวะขาดเอนไซม์ทั่วไปหรือบางส่วนอาจเกิดขึ้นและสังเกตได้ในวัยรุ่นและผู้ใหญ่ มีการสังเกตที่ภาวะขาดเอนไซม์ 18-dehydrogenase ที่เกิดขึ้นพร้อมกับอาการทางคลินิกของภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำแบบแยกส่วนจะรวมกับภาวะภูมิคุ้มกันทำลายตนเองหลายต่อมไร้ท่อ เช่น โรคคอพอกของฮาชิโมโตะ ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานน้อยโดยไม่ทราบสาเหตุ

ข้อบกพร่องของการสังเคราะห์อัลโดสเตอโรนสามารถเกิดขึ้นได้จากตัวแทนทางเภสัชวิทยาจำนวนหนึ่งที่ใช้เป็นเวลานาน เช่น เฮปาริน อินโดเมทาซิน การเตรียมชะเอมเทศที่มีสารคล้าย DOC เบตาบล็อกเกอร์ เวโรชพีรอน ในกรณีนี้ การกระทำของตัวหลังโดยตรงที่บริเวณไตอันเป็นผลจากการขับโซเดียมที่เพิ่มขึ้นอาจทับซ้อนกับผลกระตุ้นเรนิน-แองจิโอเทนซิน การผ่าตัดต่อมหมวกไตด้วยยาในวงกว้างเกิดจากเอเลปเทน โคลดิแทน เมโทพีรอน

นอกจากภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำแบบแยกเดี่ยวในขั้นต้นแล้ว ยังพบภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำแบบรอง ซึ่งสัมพันธ์กับการผลิตเรนินที่ไม่เพียงพอของไตหรือการปลดปล่อยเรนินที่ไม่ทำงาน (ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำแบบไฮโปเรนินเมีย) ในรูปแบบนี้ การผลิต ARP และอัลโดสเตอโรนจะถูกกระตุ้นอย่างอ่อนจากภาระในท่ายืน การจำกัดโซเดียมในอาหาร ยาขับปัสสาวะ และแม้แต่ ACTH

กลุ่มนี้ยังมีความหลากหลายในพยาธิสภาพ และร่วมกับอาการทางคลินิกที่ไม่ขึ้นกับบุคคล ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนในเลือดต่ำมักเกิดขึ้นพร้อมกันและทำให้โรคต่างๆ เช่น เบาหวาน โรคไตอักเสบเรื้อรังที่มีกรดยูริกในท่อไต และการทำงานของไตผิดปกติในระดับปานกลาง โดยเฉพาะการกรองครีเอตินินลดลง รอยโรคหลอดเลือดทั่วไป รวมทั้งรอยโรคไต และกรดคีโตนในเลือดในผู้ป่วยโรคเบาหวานสร้างเงื่อนไขเบื้องต้นหลายประการสำหรับการพัฒนาภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนในเลือดต่ำ สาเหตุที่สำคัญที่สุด ได้แก่ การผลิตเรนินที่ไม่ทำงาน การขาดอินซูลิน ซึ่งส่งผลทางอ้อมต่อการสังเคราะห์อัลโดสเตอโรน กิจกรรมของอะดรีเนอร์จิกลดลงและพรอสตาแกลนดิน E1 และ E2 ซึ่งกระตุ้น ARP การควบคุมอัตโนมัติที่บกพร่องด้วยกิจกรรมของอะดรีเนอร์จิกต่ำเป็นสาเหตุของภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนในเลือดต่ำในโรคพาร์กินสันและกลุ่มอาการความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืน

ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำที่เกิดจากการลดลงของ ARP เป็นเวลานานอาจเกิดขึ้นได้หลังจากการผ่าตัดเอาเนื้องอกอัลโดสเตอโรนออกจากต่อมหมวกไตข้างหนึ่งอันเป็นผลจากการฝ่อของ zona glomerulosa ของอีกข้างหนึ่ง อาการของภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำที่เกิดขึ้นเป็นระยะๆ หลังการผ่าตัดจะค่อยๆ อ่อนลงและหายไปเมื่อ ARP เพิ่มขึ้นและ zona glomerulosa กลับคืนมา

ภาวะอัลโดสเตอโรนในเลือดต่ำร่วมกับการผลิตคอร์ติซอลไม่เพียงพอ พบได้ในโรคแอดดิสัน หลังการผ่าตัดต่อมหมวกไตทั้งสองข้าง และในความผิดปกติแต่กำเนิดของการสังเคราะห์คอร์ติโคสเตียรอยด์ในผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์

ภาวะพร่องฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนทำให้มีการดูดซึมกลับเพิ่มขึ้น หลั่งน้อยลง และขับโพแทสเซียมออกจากหลอดไต การกักเก็บฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนซึ่งมักจะเกิดขึ้นมากกว่าการสูญเสียโซเดียม ทำให้เกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงทั่วไป ภาวะกรดยูริกในเลือดสูงจากกรดยูริกในเลือดสูงจะทำให้การผลิตและการขับแอมโมเนียมลดลง และเพิ่มแนวโน้มที่จะเกิดภาวะอะโซเทเมีย โดยเฉพาะในผู้ที่ไตได้รับความเสียหายเป็นหลักในผู้ป่วยโรคเบาหวาน ความรุนแรงของความผิดปกติของระบบเผาผลาญจะกำหนดอาการทางคลินิกของภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูงเป็นหลักและความรุนแรงของภาวะดังกล่าว

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

อาการ ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำ

ภาวะฮอร์โมนเอสโตรเจนในเลือดต่ำและฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนในเลือดต่ำแบบแยกส่วนเป็นกลุ่มอาการทางคลินิกอิสระที่อธิบายโดย RV Hudson และคณะเป็นครั้งแรก โรคนี้พบได้น้อยโดยเฉพาะในผู้ชาย มีลักษณะเด่นคืออ่อนแรงทั่วไปและกล้ามเนื้ออ่อนแรง ความดันโลหิตต่ำ เวียนศีรษะ มีแนวโน้มที่จะเป็นลม หัวใจเต้นช้าบางครั้งถึงขั้นหัวใจห้องบนอุดตัน จังหวะการหายใจผิดปกติ ไปจนถึงอาการกำเริบแบบ Adams-Stokes ที่ทำให้รู้สึกไม่สบายตัวและชัก โรคนี้ดำเนินไปแบบเรื้อรังและเป็นคลื่น ช่วงเวลาของการกำเริบพร้อมกับการหยุดไหลเวียนเลือดสลับกับการหายเองโดยธรรมชาติ สันนิษฐานว่าความเป็นไปได้ของการปรับปรุงที่ไม่คาดคิดและการ "หายไป" ในระยะยาว ซึ่งแยกแยะได้เพียงแนวโน้มของความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืน จะพิจารณาจากการเพิ่มขึ้นเพื่อชดเชยของการผลิตกลูโคคอร์ติคอยด์และคาเทโคลามีน ซึ่งช่วยเติมเต็มการขาดฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนบางส่วนและชั่วคราว

ในกรณีที่มีภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอเรื้อรัง ( โรคแอดดิสันซึ่งเป็นภาวะหลังการผ่าตัดต่อมหมวกไตทั้งสองข้าง) และมีความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์มากขึ้น (ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ชัก อาการชา การกรองของไตลดลง) ควรพิจารณาถึงภาวะขาดมิเนอรัลคอร์ติคอยด์มากกว่าภาวะขาดกลูโคคอร์ติคอยด์

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

รูปแบบ

ภาวะขาดฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนในร่างกายอาจเกิดขึ้นได้ดังนี้:

• โดดเดี่ยว;
• อาจเกิดร่วมกับการขาดคอร์ติโคสเตียรอยด์ตัวอื่น
• เกิดจากการที่อวัยวะที่ทำงานมีความไวต่อการรับฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนลดลง โดยที่การสังเคราะห์ฮอร์โมนดังกล่าวไม่บกพร่อง (pseudohypoaldosteronism)

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การวินิจฉัย ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำ

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการนั้นอาศัยระดับอัลโดสเตอโรนต่ำ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง (6-8 mEq/L) บางครั้งอาจพบภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ อัตราส่วนโซเดียม/โพแทสเซียมในปัสสาวะและน้ำลายสูงขึ้น ระดับคอร์ติซอล 17-ไฮดรอกซีคอร์ติโคสเตียรอยด์ และคาเทโคลามีนในเลือดและปัสสาวะปกติหรือสูง ARP ขึ้นอยู่กับรูปแบบของโรค โดยภาวะอัลโดสเตอโรนเทียมมีลักษณะเด่นคือมีระดับอัลโดสเตอโรนและ ARP สูง ECG แสดงอาการของภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ได้แก่ ช่วง PQ ยาวนานขึ้น หัวใจเต้นช้า การบล็อกตามขวางในระดับต่างๆ และคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่แหลมสูง ควรเน้นย้ำว่าภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงร่วมกับความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดหลายอย่างและความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืนโดยไม่ทราบสาเหตุนั้นต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดจากทั้งนักบำบัดและแพทย์ด้านต่อมไร้ท่อ

[ 16 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

การวินิจฉัยแยกโรคของภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนในเลือดต่ำแบบแยกเดี่ยวเป็นกลุ่มอาการทางคลินิกอิสระ จะดำเนินการกับภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนในเลือดต่ำที่เกิดขึ้นจากโรคเบาหวานและโรคไตอักเสบเรื้อรัง ภาวะต่อมหมวกไตทำงานมากเกินไปแต่กำเนิดซึ่งมีเอนไซม์ 11-hydroxylase บกพร่อง ภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืนเนื่องจากความเสียหายของระบบประสาทอัตโนมัติ ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนในเลือดต่ำในกลุ่มอาการถอนยาหลังจากใช้มิเนอรัลคอร์ติคอยด์เป็นเวลานาน ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงเนื่องจากเม็ดเลือดแดงแตก

การรักษา ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำ

การเพิ่มปริมาณโซเดียมคลอไรด์และการดื่มน้ำ ยามิเนอรัลคอร์ติคอยด์ (ฉีด 0.5% DOXA ครั้งละ 1 มล. วันละ 2-3 ครั้ง ไตรเมทิลอะซิเตท 1 มล. ทุก 2 สัปดาห์ ฟลอริเนฟ 0.5-2 มก./วัน คอร์ติเนฟ 0.1 มก. เม็ด DOXA วันละ 0.005 มก.) กลูโคคอร์ติคอยด์ไม่มีประสิทธิภาพแม้จะใช้ในปริมาณที่สูงมาก โดยเฉพาะในช่วงที่มีอาการกำเริบ

การรักษาอาการ pseudohypoaldosteronism นั้นทำได้เพียงการให้โซเดียมคลอไรด์เท่านั้น เนื่องจากไตจะ “หนี” อิทธิพลของมิเนอรัลคอร์ติคอยด์จากยาที่เกี่ยวข้อง