ฝีหนองในสมองจากหู: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

ฝีคือโพรงที่เต็มไปด้วยหนองและแยกออกจากเนื้อเยื่อและอวัยวะโดยรอบด้วยเยื่อไพโอเจนิก

การจำแนกประเภทของฝีในสมองที่เกิดจากหู

ฝีหนองในหูมักแบ่งตามระยะเวลาที่เกิดเป็นฝีหนองระยะเริ่มต้นและฝีหนองระยะท้าย โดยฝีหนองระยะท้ายคือฝีหนองที่เกิดขึ้นหลังจาก 3 เดือน

ฝีในระยะเริ่มแรกจะผ่านขั้นตอนต่างๆ ที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง ดังนี้:

• โรคสมองอักเสบจากหนองเน่า:
• การก่อตัวของแคปซูลไพโอเจนิก
• อาการแสดงของฝี;
• ระยะสุดท้าย

ฝีในระยะท้ายจะแบ่งตามลักษณะทางคลินิกเป็นฝีที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ฝีที่เกิดขึ้นอย่างช้าๆ และไม่มีอาการ

พยาธิสภาพของฝีในสมองที่เกิดจากหู

ฝีในสมองที่เกิดจากหูจะเกิดขึ้นในบริเวณใกล้กับบริเวณที่ติดเชื้อ และส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นที่ขมับและสมองน้อย

ในระยะเริ่มแรกของโรคสมองอักเสบ (1-3 วันแรก) ปฏิกิริยาอักเสบเฉพาะที่เกิดขึ้นรอบๆ หลอดเลือด การพัฒนาของโรคสมองอักเสบเกี่ยวข้องกับอาการบวมของเนื้อเยื่อสมองและการก่อตัวของบริเวณเนื้อตาย ในระยะปลายของโรคสมองอักเสบ (4-9 วัน) มีการเปลี่ยนแปลงทางเนื้อเยื่อวิทยาที่สำคัญ เช่น เนื้อเยื่อสมองบวมมากที่สุด ขนาดของเนื้อตายเพิ่มขึ้น และการก่อตัวของหนอง ไฟโบรบลาสต์สร้างเครือข่ายตาข่ายรอบบริเวณการอักเสบ ซึ่งทำหน้าที่เป็นสารตั้งต้นของแคปซูลคอลลาเจน

ในระยะเริ่มต้น (วันที่ 10-13) ของการสร้างแคปซูล เครือข่ายคอลลาเจนจะแน่นขึ้นและศูนย์กลางเนื้อตายจะถูกแยกออกจากเนื้อสมองโดยรอบ เห็นได้ชัดว่ากระบวนการนี้มีความสำคัญในการปกป้องเนื้อเยื่อโดยรอบจากความเสียหาย ในระยะปลายของการสร้างแคปซูล (วันที่ 14 เป็นต้นไป) ฝีจะมี 5 ชั้นที่แตกต่างกัน:

• ศูนย์กลางเนื้อตาย
• บริเวณรอบนอกของเซลล์อักเสบและไฟโบรบลาสต์
• คอลลาเจนแคปซูล:
• พื้นที่เรือที่เพิ่งสร้างใหม่;
• บริเวณที่มีปฏิกิริยาต่อ gliosis และมีอาการบวมน้ำ

ต้องใช้เวลา 2 สัปดาห์จึงจะได้แคปซูลที่มีรูปร่างดี

ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการสร้างแคปซูล ได้แก่ ประเภทของเชื้อก่อโรค แหล่งที่มาของการติดเชื้อ สภาวะของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย การใช้ยาปฏิชีวนะและกลูโคคอร์ติคอยด์

อาการของฝีในสมองที่เกิดจากหูชั้นกลาง

อาการทางคลินิกของฝีจะขึ้นอยู่กับตำแหน่งและปริมาตร ความรุนแรงของเชื้อก่อโรค สถานะภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย การมีอาการบวมน้ำในสมอง และความรุนแรงของความดันในกะโหลกศีรษะสูง ฝีเป็นกระบวนการอักเสบเฉียบพลันที่มักเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งเป็นความแตกต่างหลักจากรอยโรคอื่นๆ ที่กินพื้นที่ในกะโหลกศีรษะ อาการของฝีจะเกิดขึ้นภายในเวลาไม่เกิน 2 สัปดาห์ และมักจะเกิดขึ้นภายในเวลาไม่ถึง 1 สัปดาห์

ลักษณะเด่นของฝีในระยะท้ายคือการมีแคปซูลที่ชัดเจน อาการทางคลินิกของฝีในระยะท้ายมีความหลากหลายมากและกำหนดโดยตำแหน่งของจุดโฟกัสทางพยาธิวิทยาและขนาดของมัน อาการหลักของฝีในระยะท้ายอาจถือได้ว่าเป็นอาการของความดันในกะโหลกศีรษะสูงพร้อมกับอาการทางจักษุวิทยาและรังสีวิทยาของการสร้างปริมาตรทางพยาธิวิทยาในโพรงกะโหลกศีรษะ

ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดของฝีในสมอง คือการที่โพรงหนองแตกเข้าไปในเส้นทางของน้ำไขสันหลัง และโดยเฉพาะเข้าไปในโพรงสมอง

ฝีมีระยะเริ่มแรก ระยะแฝง และระยะที่ชัดเจน

ในระยะเริ่มแรก อาการหลักคืออาการปวดศีรษะ อาจเป็นอาการปวดศีรษะครึ่งซีก แต่ส่วนใหญ่มักจะเป็นอาการปวดแบบกระจัดกระจาย ต่อเนื่อง และดื้อต่อการรักษา หากความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ อาการปวดศีรษะจะมาพร้อมกับอาการคลื่นไส้และอาเจียน ความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นร่วมกับก้อนเนื้อที่เกิดจากฝี อาจทำให้ระดับสติสัมปชัญญะผิดปกติ ตั้งแต่สับสนเล็กน้อยไปจนถึงอาการโคม่า ภาวะสติสัมปชัญญะเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดในการพยากรณ์โรค ระยะนี้กินเวลา 1-2 สัปดาห์

นอกจากนี้ ในช่วง 2-6 สัปดาห์ของการพัฒนาของระยะแฝง อาการที่ชัดเจนของความเสียหายของสมองจะไม่ปรากฏให้เห็น แต่ความเป็นอยู่ของผู้ป่วยมักจะเปลี่ยนไป อารมณ์จะแย่ลง เฉื่อยชา อ่อนแรงทั่วไป และอ่อนล้ามากขึ้น

ระยะเปิดเผยจะกินเวลาเฉลี่ย 2 สัปดาห์ หากไม่ติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ระยะเริ่มต้นจะไม่มีใครสังเกตเห็น และจะตรวจพบระยะเปิดเผยได้ในภายหลัง

การวินิจฉัยฝีหนองในสมองจากหู

การตรวจร่างกาย

จากการตรวจร่างกายผู้ป่วยในระยะที่โรคปรากฏชัดเจน สามารถแบ่งกลุ่มอาการได้ 4 กลุ่ม คือ อาการติดเชื้อทั่วไป อาการทางสมองทั่วไป อาการทางการนำไฟฟ้า และอาการเฉพาะที่

กลุ่มแรก ได้แก่ อ่อนแรงทั่วไป เบื่ออาหาร ท้องผูก และน้ำหนักลด อุณหภูมิร่างกายปกติหรือต่ำกว่าเกณฑ์ ESR สูง เม็ดเลือดขาวอยู่ในระดับปานกลางโดยที่จำนวนเม็ดเลือดขาวไม่เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ ผู้ป่วยครึ่งหนึ่งอาจมีอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นไม่สม่ำเสมอเป็นระยะๆ ถึง 39°C ขึ้นไป

อาการทางสมองโดยทั่วไปเกิดจากความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น ได้แก่ ปวดศีรษะ อาเจียนโดยไม่มีอาการคลื่นไส้มาก่อน คอแข็ง อาการ Kernig's sign ซึ่งแตกต่างจากโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ คือ มีอาการหัวใจเต้นช้าเนื่องจากมีแรงกดทับที่เมดัลลาออบลองกาตา มักตรวจพบเส้นประสาทตาคั่งระหว่างการตรวจจอประสาทตามากกว่าโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ผู้ป่วยร้อยละ 20 มีอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบ อาการบวมของปุ่มประสาทตาสัมพันธ์กับภาวะความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะ และพบได้ในผู้ป่วยร้อยละ 23-50

การบีบอัดของระบบการนำสัญญาณและนิวเคลียสใต้เปลือกสมองเกิดขึ้นอันเป็นผลจากการเคลื่อนตัวของเนื้อเยื่อสมอง สังเกตเห็นอาการอัมพาตครึ่งซีกและอัมพาตของสมองส่วนตรงข้าม เส้นประสาทสมองอาจได้รับผลกระทบ อัมพาตของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาและเส้นประสาทใบหน้าเกิดขึ้นตามประเภทของระบบประสาทส่วนกลาง เส้นประสาทส่วนกลางของกล้ามเนื้อใบหน้าส่วนบนเป็นแบบสองข้าง ดังนั้น เมื่อกล้ามเนื้อส่วนล่างเกิดอัมพาต การทำงานของกล้ามเนื้อหน้าผากบนใบหน้าจะยังคงอยู่ อาการพีระมิดก็เกิดขึ้นเช่นกัน

อาการทางระบบประสาทส่วนปลายมีความสำคัญในการวินิจฉัยมากที่สุด โดยพบอาการทางระบบประสาทส่วนปลายร้อยละ 50-80 ของผู้ป่วย โดยอาการจะสัมพันธ์กับตำแหน่งของฝี

ความเสียหายของสมองส่วนขมับที่ถนัด (ด้านซ้ายในคนถนัดขวาและด้านขวาในคนถนัดซ้าย) มีลักษณะเฉพาะคือภาวะสูญเสียความสามารถในการใช้ภาษาจากการรับความรู้สึกและความจำเสื่อม ในภาวะสูญเสียความสามารถในการใช้ภาษาจากการรับความรู้สึกและการได้ยินปกติ ผู้ป่วยจะไม่เข้าใจสิ่งที่ผู้อื่นพูด คำพูดของเขาจะกลายเป็นชุดคำที่ไม่มีความหมาย ซึ่งเกิดจากความเสียหายของบริเวณเวอร์นิเกะในส่วนหลังของไจรัสขมับบนของซีกสมองที่ถนัด นอกจากนี้ ผู้ป่วยยังอ่านไม่ออก (อเล็กเซีย) หรือเขียนไม่ได้ (อะกราเฟีย) ภาวะสูญเสียความสามารถในการใช้ภาษาจากความจำเสื่อมแสดงออกมาโดยผู้ป่วยจะอธิบายจุดประสงค์ของวัตถุแทนที่จะตั้งชื่อ ซึ่งสัมพันธ์กับการแยกภาพและเสียงออกจากกันอันเป็นผลจากความเสียหายของส่วนล่างและส่วนหลังของกลีบขมับและกลีบข้าง

ฝีหนองในกลีบขมับ "ที่ไม่นำ" อาจแสดงออกมาเป็นอาการผิดปกติทางจิต เช่น อาการสุขสมหวังหรือซึมเศร้า การคิดวิเคราะห์ลดลง ซึ่งมักไม่ถูกสังเกตเห็น นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมกลีบดังกล่าวจึงเรียกว่า "เงียบ"

พยาธิสภาพของกลีบขมับส่วนใดส่วนหนึ่งในสมองจะมาพร้อมกับการสูญเสียลานสายตาเดียวกันของทั้งสองตา (hemnanopsia) การมีส่วนร่วมของภาพในคอร์เทกซ์ของเวสติบูลาร์จะมาพร้อมกับอาการวิงเวียนศีรษะและอาการอะแท็กเซียพร้อมกับการเบี่ยงตัวไปทางด้านตรงข้ามกับจุดที่เกิดโรค

ฝีในสมองน้อยมีลักษณะเด่นคือความตึงของแขนขาผิดปกติ อาการอะแท็กเซีย การสั่นกระตุกของตา และอาการของสมองน้อย สังเกตได้ว่ามือข้างที่ได้รับผลกระทบเบี่ยงและก้มลงขณะทำการทดสอบนิ้วต่อนิ้ว สังเกตได้ว่ามือข้างที่ได้รับผลกระทบเบี่ยงไปในทิศทางของนิ้วที่ได้รับผลกระทบขณะทำการทดสอบนิ้วชี้และนิ้วต่อจมูก ผู้ป่วยทำการทดสอบส้นเท้าถึงเข่าอย่างไม่แน่นอนโดยให้ขาอยู่ด้านที่ได้รับผลกระทบขยับขาไปไกลกว่าที่จำเป็น อาการอะแท็กเซียในสมองน้อยแสดงออกมาโดยร่างกายเบี่ยงไปในท่ารอมเบิร์กไปทางด้านที่ได้รับผลกระทบและเดินแบบ "เมา" โดยเบี่ยงไปทางด้านเดียวกัน การเบี่ยงไปของร่างกายและแขนขาจะตรงกับทิศทางของอาการสั่นกระตุกของส่วนที่เคลื่อนไหวเร็ว ซึ่งแตกต่างจากอาการอะแท็กเซียของระบบการทรงตัวซึ่งการเบี่ยงไปของร่างกายและแขนขาจะตรงกับทิศทางของอาการสั่นกระตุกของส่วนที่เคลื่อนไหวช้า อาการตาสั่นที่เกิดขึ้นเองเป็นอาการที่เกิดขึ้นในวงกว้าง และอาจเกิดได้หลายจุดในกรณีที่สมองน้อยได้รับความเสียหายอย่างรุนแรง อาการตาสั่นในแนวตั้งเป็นสัญญาณบ่งชี้ที่บ่งบอกว่าอาการดังกล่าวไม่ดี อาการของสมองน้อย ได้แก่ ไม่สามารถเดินไปข้างหน้าไปทางซีกสมองน้อยที่ได้รับผลกระทบได้ การเคลื่อนไหวแบบอะเดียโดโคคิเนซิส และอาการสั่นแบบตั้งใจในระหว่างการทดสอบด้วยนิ้วและจมูก

ในกรณีฝีในสมอง ผู้ป่วยอาจมีอาการทรุดลงอย่างกะทันหัน อาการหลังอาจเกี่ยวข้องกับการเคลื่อนตัวของสมองหรือการที่ฝีทะลุเข้าไปในช่องใต้เยื่อหุ้มสมองหรือเข้าไปในโพรงสมอง ในกรณีที่โรคดำเนินไปอย่างไม่เอื้ออำนวยในระยะสุดท้าย เนื่องมาจากกลุ่มอาการเคลื่อนตัวอย่างรุนแรง อาจมีอาการตาเหล่ มองขึ้นได้จำกัด หมดสติ และจังหวะการหายใจผิดปกติ ผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้เนื่องจากอาการบวมน้ำในสมองเพิ่มขึ้นจากภาวะหยุดหายใจและการทำงานของหัวใจ หรืออาจเกิดจากโพรงสมองอักเสบเป็นหนองเมื่อมีหนองไหลเข้าไปในโพรงสมอง

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

ในฝีในสมอง พบว่ามีเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลปานกลาง โดยสูตรของเม็ดเลือดขาวจะเลื่อนไปทางซ้าย และค่า ESR เพิ่มขึ้นเป็น 20 มม./ชม. ขึ้นไป

การเจาะไขสันหลังเพื่อรักษาโรคฝีในสมองนั้นเป็นอันตรายและนำไปสู่อาการทางคลินิกที่แย่ลงอย่างรวดเร็ว การเปลี่ยนแปลงของน้ำไขสันหลังนั้นไม่จำเพาะเจาะจง น้ำไขสันหลังมีลักษณะใส ไหลออกภายใต้แรงดัน มีปริมาณโปรตีนเพิ่มขึ้นเล็กน้อย และมีเซลล์เม็ดเลือดขาวที่แสดงออกไม่ชัดเจน (มากถึง 100-200 เซลล์ต่อไมโครลิตร) เมื่อหนองไหลเข้าไปในช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง จะเกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบทุติยภูมิขึ้น โดยมีลักษณะเฉพาะคือมีการเปลี่ยนแปลงของน้ำไขสันหลังตามมา

การวิจัยเชิงเครื่องมือ

การวินิจฉัยทางรังสีวิทยามีความสำคัญอย่างยิ่งในการวินิจฉัยฝีในสมอง อาการทางรังสีวิทยาที่ชัดเจนของฝีคือผนังฝีที่มีหินปูนเกาะอยู่เป็นรูปร่างต่างๆ และมีของเหลวหรือก๊าซอยู่ในนั้น

ในการทำการตรวจเอคโคเอ็นเซฟาโลแกรมและการตรวจหลอดเลือดแดงคอโรติด จะสามารถระบุสัญญาณของกระบวนการปริมาตรภายในกะโหลกศีรษะที่เคลื่อนโครงสร้างเส้นกลางของสมองได้

การใช้ CT และ MRI อย่างแพร่หลายเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยตำแหน่งฝีในสมองอย่างแม่นยำ CT เผยให้เห็นผนังฝีที่เรียบ บาง และมีรูปร่างสม่ำเสมอ ซึ่งสะสมสารทึบแสง รวมถึงบริเวณตรงกลางของฝีที่มีความหนาแน่นต่ำ ใน MRI จากภาพ T1-weighted จะเห็นเนื้อตายบริเวณกลางโดยแสดงเป็นโซนความเข้มต่ำ แคปซูลล้อมรอบโซนเนื้อตาย และปรากฏเป็นชั้นความเข้มสูงหรือความเข้มสูงบางๆ ด้านนอกของฝีจะมีโซนความเข้มต่ำ ซึ่งก็คืออาการบวมน้ำ ในภาพที่ T2-weighted ข้อมูลเดียวกันนี้จะถูกจำลองเป็นศูนย์ความเข้มสูง แคปซูลความเข้มต่ำที่แยกความแตกต่างได้ดี และอาการบวมน้ำความเข้มสูงโดยรอบ โดยอาศัยข้อมูล CT และ MRI เราสามารถกำหนดแนวทางที่เหมาะสมที่สุดสำหรับโฟกัสทางพยาธิวิทยาได้

ในกลีบขมับของสมอง ฝีมักจะมีลักษณะกลม และในซีรีเบลลัม ฝีจะมีลักษณะเป็นรอยแยก ฝีที่มีผนังเรียบและมีแคปซูลที่ชัดเจนจะมีลักษณะที่ดีที่สุด อย่างไรก็ตาม มักจะไม่มีแคปซูล และฝีจะล้อมรอบด้วยเนื้อสมองที่อักเสบและนิ่มลง

ถ้าไม่สามารถใช้ CT และ MRI เพื่อการวินิจฉัย อาจใช้การตรวจปอดด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าและการตรวจด้วยรังสีไอโซโทปได้

การวินิจฉัยแยกโรค

ควรแยกฝีในสมองที่เกิดจากหูออกจากโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่มีฝี การเกิดโพรงหนองในเนื้อเยื่อสมองมักเป็นผลจากโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ซึ่งถือเป็นรูปแบบหนึ่งของผลลัพธ์ การวินิจฉัยแยกโรคฝีในระยะหลังควรทำร่วมกับเนื้องอกในสมองด้วย

[ 1 ]