โรค Shankroid: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

โรคแผลริมอ่อน (คำพ้องความหมาย: โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ชนิดที่สาม, แผลริมอ่อน, แผลจากกามโรค) พบได้ในประเทศแถบแอฟริกา เอเชีย และอเมริกา อย่างไรก็ตาม เนื่องด้วยความสัมพันธ์ระหว่างประเทศและการท่องเที่ยวที่เติบโตขึ้น จึงอาจเกิดการติดเชื้อได้

โรคแผลริมอ่อนเป็นโรคประจำถิ่นในบางพื้นที่ของสหรัฐอเมริกา และมักเกิดการระบาดแบบแยกเดี่ยว โรคแผลริมอ่อนได้รับการพิสูจน์แล้วว่าเป็นปัจจัยร่วมในการแพร่กระจายเชื้อ HIV และมีรายงานอัตราการติดเชื้อ HIV ที่สูงในผู้ป่วยโรคแผลริมอ่อนในสหรัฐอเมริกาและประเทศอื่นๆ ผู้ป่วยโรคแผลริมอ่อนประมาณ 10% อาจติดเชื้อ T. pallidum และ HSV ร่วมกัน

สาเหตุและการเกิดโรคแผลริมอ่อน เชื้อที่ทำให้เกิดโรคแผลริมอ่อนคือ Streptobacillus Haemophilis Dukreу ซึ่งอธิบายครั้งแรกโดย Ferrary และพร้อมกันโดย OV Peterson ในปี 1887, Ducrey ในปี 1889 จากนั้น N. Krefting ในปี 1892 และ M. Unna ในปี 1892 Streptobacillus เป็นแท่งสั้น (1.5-2 μm) บาง (0.5-0.6 μm) มีปลายมนหลายอันและมีการรัดตรงกลาง มันตั้งอยู่เดี่ยวหรือขนานกันในแนวขวางในรูปแบบของโซ่ (5-25 แท่ง) ซึ่งได้รับชื่อว่า Streptobacillus เชื้อที่ทำให้เกิดโรคมีลักษณะคล้ายเลขแปดดัมเบล แต่ไม่ค่อยพบ - เป็นประเภทของ cocci ในระยะเริ่มแรกของโรค แท่งจะอยู่ภายนอกเซลล์ และในรูปแบบปลาย - อยู่ภายในเซลล์ ไม่มีเอนโดทอกซินและไม่ปล่อยสารพิษ จุลินทรีย์จะตายอย่างรวดเร็วเมื่อได้รับความร้อน (ที่อุณหภูมิ 50°C - ภายใน 5 นาที) ในหนอง แบคทีเรียจะคงความเป็นพิษได้นานถึง 6-8 วันที่อุณหภูมิห้อง และนานถึง 10 วันที่อุณหภูมิต่ำ

ระบาดวิทยาของโรคแผลริมอ่อน การติดเชื้อเกิดขึ้นจากการสัมผัสโดยตรง โดยเฉพาะระหว่างมีเพศสัมพันธ์ เชื้อจะอยู่ที่อวัยวะเพศ ไม่ค่อยพบที่ต้นขาส่วนใน รอบทวารหนัก ไม่ค่อยพบที่ปากมดลูกและช่องคลอด โรคแผลริมอ่อนพบได้ที่เยื่อบุช่องปากและนิ้วมือ การติดเชื้อมักติดต่อผ่านสิ่งของต่างๆ ในผู้ชายมักได้รับผลกระทบมากกว่า และผู้หญิงอาจเป็นพาหะของเชื้อแบคทีเรียได้ หากไม่มีภูมิคุ้มกันหลังจากเป็นโรคนี้ ระยะฟักตัวสำหรับผู้ชายคือ 2-3 วัน บางครั้ง 2-3 สัปดาห์ สำหรับผู้หญิงคือ 2-3 สัปดาห์ถึง 3-5 เดือน

อาการของโรคแผลริมอ่อน บริเวณที่เชื้อเข้าสู่ร่างกายจะมีจุดสีแดงสดเล็กๆ เกิดขึ้น วันรุ่งขึ้นจะมีตุ่มนูนขึ้นเหนือจุดนั้น จากนั้นจะมีตุ่มใสๆ ที่มีเนื้อหาโปร่งใสเกิดขึ้น เนื้อหาของตุ่มหนองจะขุ่นและมีของเหลวเป็นหนองเกิดขึ้น หลังจากนั้น 3-4 วัน ตุ่มหนองจะเปิดออกและเกิดแผลเป็น โดยแผลจะนูนขึ้นเล็กน้อยเหนือระดับผิวหนังที่แข็งแรง มีแนวโน้มที่จะเติบโตรอบนอกและมีขนาดถึง 1.0-1.5 ซม. แผลเป็นทรงกลม ไม่สม่ำเสมอ ขอบแผลถูกกัดกร่อน สึกกร่อน นุ่ม และมีส่วนล่างที่อ่อนนุ่มไม่เรียบ ส่วนล่างมีคราบเหลืองเทาปกคลุม ขอบแผลนูนขึ้นและมีขอบอักเสบเฉียบพลัน การคลำจะเห็นว่าฐานแผลมีลักษณะนุ่ม แผลในร่องส่วนหัวจะแน่นมากเป็นพิเศษ ตรวจพบเชื้อสเตรปโตบาซิลลัสจากการปล่อยหนองจากแผลริมอ่อน ในผู้ชาย แผลจะเจ็บปวด ในขณะที่ในผู้หญิง อาจไม่มีอาการเจ็บปวดหรือไม่มีอาการปวดเลย แผลอาจมีจำนวนเพิ่มขึ้นเนื่องจากการฉีดวัคซีนป้องกันแผลเอง แผลหลักอาจอยู่ตรงกลาง และแผลเล็ก ๆ ที่เกิดขึ้นรอบ ๆ แผลจะค่อยๆ ลุกลามหลังจาก 2-4 สัปดาห์ มีหนองไหลออกมา จำนวนแผลและการอักเสบจะค่อยๆ ลดลง ส่งผลให้แผลเป็นเม็ดเล็ก ๆ และเกิดแผลเป็น แผลริมอ่อนจะหายได้เองภายใน 1-2 เดือนโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน

นอกจากโรคแผลริมอ่อนแบบทั่วไปแล้ว ยังมีโรคแผลริมอ่อนแบบผิดปกติชนิดอื่นๆ อีกด้วย:

• แผลริมอ่อนนูนขึ้น โดยมีฐานของแผลยกสูงขึ้นเนื่องจากมีเม็ดเล็ก ๆ น้อย ๆ ทำให้แผลยกสูงขึ้นเล็กน้อยเหนือผิวหนังโดยรอบ
• แผลริมอ่อนชนิดงู มีลักษณะเป็นแผลริมอ่อนที่เจริญเติบโตช้าบริเวณรอบนอกของขอบแผล
• แผลริมอ่อนที่มีรูพรุน ซึ่งเกิดจากการที่เชื้อโรคแทรกซึมเข้าไปในท่อขับถ่ายของต่อมไขมันหรือรูขุมขน ซึ่งนำไปสู่การสร้างปุ่มเนื้อเดียวหรือหลายปุ่ม โดยมีแผลลึกตรงกลางที่มีของเหลวเป็นหนองไหลออกมา
• แผลริมอ่อนรูปกรวย - เกิดขึ้นได้ไม่บ่อย บนร่องหัวใจขององคชาต มีลักษณะจำกัด เป็นรูปกรวยที่มีการอัดแน่น มีแผลที่ฐาน และส่วนบนแทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง
• แผลริมอ่อนชนิดคอตีบ เป็นแผลลึก มีชั้นไฟบรินอยด์สีเหลืองขุ่นหนาปกคลุมอยู่บริเวณก้นแผล แผลจะคงอยู่เป็นเวลานาน
• โรคแผลริมอ่อนแบบมีตุ่มน้ำ มีลักษณะเป็นตุ่มน้ำที่คงอยู่เป็นเวลานาน เนื้อข้างในจะแห้งและกลายเป็นสะเก็ด เมื่อเอาสะเก็ดออกแล้ว จะพบสิ่งต่อไปนี้: แผลลึก
• โรคแผลริมอ่อนจากเริม มีลักษณะทางคลินิกคล้ายกับไลเคนที่เป็นตุ่มใส มักเกิดการติดเชื้อเอง ต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบอักเสบ พบเชื้อสเตรปโตบาซิลลัสในตุ่มใส
• แผลริมอ่อนเป็นก้อน - มีอาการคลำพบเนื้อเยื่อแน่นที่ฐานของรอยโรค
• แผลริมอ่อน มีลักษณะเป็นรอยแตกร้าวที่เจ็บปวดและมีปฏิกิริยาชัดเจน เกิดขึ้นบริเวณรอยพับของผิวหนัง
• แผลริมอ่อนเน่าเปื่อย ซึ่งเกิดจากการแทรกซึมของจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจนและโรคฟิวโซสไปริลโลซิส แผลในกรณีนี้จะเติบโตที่บริเวณรอบนอก เนื้อเยื่อลึกสลายตัว ทำให้เกิดแผลที่มีขอบบุ๋ม และใต้แผลมีช่องทางลึก ซึ่งในผู้ชายอาจทำให้โพรงอวัยวะเพศถูกทำลาย และส่งผลให้องคชาตถูกตัดขาดและมีเลือดออกมาก
• แผลริมอ่อนที่เกิดจากการทำลายเนื้อเยื่อ ซึ่งต่างจากแผลเรื้อรังโดยไม่มีเส้นแบ่ง และแผลเรื้อรังจะลุกลามเข้าด้านในและตามขอบแผล จะมีอาการหนาวสั่น อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น และบางครั้งอาจเกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
• แผลริมอ่อนแบบผสมซึ่งเกิดจากการแทรกซึมของเชื้อสเตรปโตบาซิลลัสและเพลปเทรโปเพมาพร้อมกันหรือต่อเนื่อง ในกรณีนี้ แผลริมอ่อนจะปรากฏขึ้นก่อน จากนั้นจึงเกิดโรคซิฟิลิส แผลริมอ่อนจะเกิดขึ้นภายใน 2-3 วัน และแผลที่เกิดจากโรคซิฟิลิสจะเกิดขึ้นภายใน 3-4 สัปดาห์ การตรวจหาเชื้อก่อโรคเป็นสิ่งสำคัญ

ภาวะแทรกซ้อนของโรคแผลริมอ่อน ภาวะต่อมน้ำเหลืองอักเสบเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของโรคแผลริมอ่อน โดยเกี่ยวข้องกับหลอดน้ำเหลืองบริเวณด้านหลังขององคชาตในผู้ชายและริมฝีปากช่องคลอดในผู้หญิง หลอดเลือดจะกลายเป็นสายหนาแน่นที่ไม่เชื่อมต่อกับผิวหนัง วิ่งจากแผลไปยังต่อมน้ำเหลือง ผิวหนังจะแดงและบวม แต่จะเกิดก้อนเนื้อหนาแน่นขึ้น ก้อนเนื้อเหล่านี้อาจละลายหรือกลายเป็นแผลได้

ต่อมน้ำเหลือง พบในผู้ป่วย 40-50% เกิดขึ้น 2-4 สัปดาห์หลังจากเชื้อสเตรปโตบาซิลลัสเข้าสู่ต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้น โดยส่วนใหญ่มักอยู่ในต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ ต่อมน้ำเหลืองจะพัฒนาไปในทางที่ดีขึ้นเมื่อออกแรงและใช้ยาจี้ไฟฟ้า ต่อมน้ำเหลืองหนึ่งต่อมหรือมากกว่านั้นมีส่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการทางพยาธิวิทยา เมื่อเกิดการอักเสบของเยื่อหุ้มต่อมน้ำเหลือง ต่อมน้ำเหลืองจะรวมตัวเข้าด้วยกันและก่อตัวเป็นก้อนกลม ผิวหนังเหนือต่อมน้ำเหลืองจะมีอาการเลือดคั่ง บวม เจ็บปวด อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น และรู้สึกไม่สบายตัว ต่อมาการอักเสบจะทุเลาลง ส่วนกลางจะอ่อนตัวลง และเกิดปรากฏการณ์การผันผวน ผิวหนังจะบางลงและเสื่อมสภาพ มีหนองจำนวนมากผสมกับเลือดถูกปล่อยออกมาจากโพรงที่เกิดขึ้น บางครั้งโพรงจะกลายเป็นเม็ดเล็ก ๆ และเกิดแผลเป็น ต่อมน้ำเหลืองมักจะกลายเป็นแผลเป็นขนาดใหญ่ ซึ่งมักล้อมรอบด้วยรอยโรคใหม่ (ต่อมน้ำเหลืองเรื้อรัง) ในผู้ป่วยบางราย กระบวนการจะดำเนินไปอย่างเชื่องช้า โดยจะเกิดฝีเย็นขึ้น และมีรูพรุนลึกๆ เกิดขึ้น (ต่อมน้ำเหลืองในคอ) ต่อมน้ำเหลืองอาจเกิดขึ้นได้หลายสัปดาห์หรือหลายเดือนหลังการรักษา

ภาวะหนังหุ้มปลายองคชาตหลุด เกิดจากการมีแผลหลายแห่งที่ชั้นในของหนังหุ้มปลายองคชาตหรือตามขอบหนังหุ้มปลายองคชาต ซึ่งทำให้ขนาดองคชาตเพิ่มขึ้นเนื่องจากหนังหุ้มปลายองคชาตบวม ผิวหนังมีเลือดคั่งมาก ช่องเปิดของถุงหนังหุ้มปลายองคชาตแคบลง มีของเหลวเป็นหนองไหลออกมามาก อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น และมีอาการเจ็บปวด

ภาวะหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศบวม เกิดขึ้นได้น้อยครั้ง โดยจะมีการพันหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศที่บวมอยู่ด้านหลังหัวอวัยวะเพศอย่างแรง ซึ่งจะไปกดทับองคชาตในร่องหัวอวัยวะเพศและทำให้เลือดไหลเวียนไม่สะดวก หัวอวัยวะเพศจะบวมขึ้น มีปริมาตรเพิ่มขึ้น สีจะออกสีน้ำเงิน มีอาการปวดอย่างรุนแรง อาจทำให้หัวและหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศตายได้

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ เพื่อตรวจหาเชื้อสเตรปโตบาซิลลัส แผลในกระเพาะ และหนองไหลออกมาจากต่อมน้ำเหลืองที่เปิดหรือไม่เปิด (ต่อมน้ำเหลือง) จำเป็นต้องทำความสะอาดบริเวณที่จะเก็บตัวอย่าง จากนั้นนำไปวางบนกระจกและย้อมสีโดยใช้เทคนิค Romanovsky-Giemsa หรือเมทิลีนบลู เมื่อย้อมตามวิธี Gram จะพบว่าเป็นลบ ควรย้อมตัวอย่างหลังจากอุ่นเล็กน้อย หากผลเป็นลบ สามารถใช้เทคนิคการฉีดเชื้ออัตโนมัติได้โดยการนำหนองหรือชิ้นส่วนที่หลุดออกมาจากแผลในเนื้อเยื่อที่เน่าตายไปวาง

การวินิจฉัยโรคแผลริมอ่อนอย่างชัดเจนต้องแยกเชื้อ H. ducreyi บริสุทธิ์ในอาหารเลี้ยงเชื้อพิเศษที่ไม่มีขายตามท้องตลาด แม้จะอยู่ในอาหารเลี้ยงเชื้อเหล่านี้ ความไวจะน้อยกว่า 80% และมักจะต่ำกว่านี้ การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นไปได้ (ทั้งสำหรับการรักษาและการเฝ้าระวัง) สามารถทำได้หากผู้ป่วยมีแผลที่อวัยวะเพศที่เจ็บปวดหนึ่งแผลขึ้นไป และ (ก) ไม่มีหลักฐานการติดเชื้อ T. pallidum โดยการตรวจสารคัดหลั่งจากแผลในที่มืดหรือการทดสอบทางซีรัมวิทยาสำหรับโรคซิฟิลิสอย่างน้อย 7 วันหลังจากเกิดแผล และ (ข) ลักษณะและตำแหน่งของแผลและต่อมน้ำเหลืองโตในบริเวณ หากมี ถือเป็นลักษณะทั่วไปของโรคแผลริมอ่อน และผลการทดสอบ HSV เป็นลบ การมีแผลที่เจ็บปวดร่วมกับต่อมน้ำเหลืองที่เจ็บในขาหนีบ (ซึ่งพบในผู้ป่วยหนึ่งในสามราย) ยืนยันการมีอยู่ของโรคแผลริมอ่อน และหากการรวมกันนี้มาพร้อมกับการซึมของต่อมน้ำเหลือง ก็แทบจะบอกโรคได้ คาดว่าเร็วๆ นี้ PCR จะกลายเป็นวิธีการที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการวินิจฉัยโรคแผลริมอ่อน

การรักษาโรคแผลริมอ่อน ใช้ยาปฏิชีวนะและซัลโฟนาไมด์ โดยกำหนดให้ใช้อะซิโธรมัยซิน (อะซิเมด) 1.0 กรัม รับประทานครั้งเดียว หรือเซฟไตรแอกโซน 250 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียว หรืออีริโทรไมซิน 500 มก. วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 7 วัน หรือซิโปรฟลอกซาซิน 500 มก. วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 3 วัน

การรักษาโรคแผลริมอ่อนที่ได้ผลจะส่งผลให้หายขาด บรรเทาอาการทางคลินิก และป้องกันการแพร่เชื้อสู่ผู้อื่นได้ ในกรณีที่มีรอยโรคกว้าง อาจเกิดแผลเป็นได้แม้จะรักษาจนหายดีแล้วก็ตาม

โครงการที่แนะนำ

อะซิโธรมัยซิน 1 กรัม รับประทานครั้งเดียว

หรือ Ceftriaxone 250 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (IM) ครั้งเดียว

หรือซิโปรฟลอกซาซิน 500 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 3 วัน

หรืออีริโทรไมซินเบส 500 มก. รับประทานวันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 7 วัน

หมายเหตุ: ซิโปรฟลอกซาซินมีข้อห้ามใช้ในสตรีมีครรภ์หรือให้นมบุตร และในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี

สูตรการรักษาทั้งสี่สูตรนี้มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคแผลริมอ่อนในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ข้อดีของการใช้ Azithromycin และ ceftriaxone คือสามารถให้ในขนาดเดียวได้ มีรายงานเชื้อที่ดื้อต่อ ciprofloxacin หรือ erythromycin หลายชนิดจากทั่วโลก

ข้อควรพิจารณาอื่น ๆ สำหรับการจัดการผู้ป่วย

การรักษาผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยที่ยังไม่ได้ขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศอาจมีประสิทธิภาพน้อยกว่าการรักษาผู้ป่วยที่ไม่ได้ติดเชื้อเอชไอวีหรือเคยขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ เมื่อวินิจฉัยว่าเป็นแผลริมอ่อน ควรตรวจเอชไอวีพร้อมกัน ควรตรวจซีรั่มเพื่อตรวจหาโรคซิฟิลิสและเอชไอวีซ้ำอีกครั้งหลังจาก 3 เดือน หากผลการตรวจเบื้องต้นเป็นลบ

การสังเกตติดตามผล

ควรตรวจผู้ป่วยอีกครั้ง 3 ถึง 7 วันหลังจากเริ่มการรักษา หากการรักษาประสบความสำเร็จ แผลจะดีขึ้นตามอาการภายใน 3 วัน และดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดภายใน 7 วันหลังจากเริ่มการรักษา หากไม่พบการปรับปรุงทางคลินิก แพทย์ควรพิจารณาความเป็นไปได้ต่อไปนี้: ก) การวินิจฉัยผิดพลาด ข) การติดเชื้อร่วมกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ชนิดอื่น ค) ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี ง) ไม่ปฏิบัติตามการรักษา หรือ จ) เชื้อ H. ducreyi ที่ทำให้เกิดการดื้อยาตามใบสั่งแพทย์ เวลาที่จำเป็นในการรักษาให้หายขาดขึ้นอยู่กับขนาดของแผล แผลขนาดใหญ่อาจต้องใช้เวลาในการรักษานานกว่า 2 สัปดาห์ นอกจากนี้ การรักษาจะช้ากว่าในผู้ชายบางคนที่ไม่ได้ขลิบหนังหุ้มปลายองคชาต ต่อมน้ำเหลืองที่เปลี่ยนแปลงจะใช้เวลานานในการรักษาให้หายขาดทางคลินิกมากกว่าการรักษาแผล และแม้จะรักษาสำเร็จก็อาจต้องระบายของเหลวออก การผ่าตัดและการระบายหนองอาจดีกว่าการดูดสิ่งที่อยู่ข้างในออกด้วยเข็มฉีดยา เนื่องจากการระบายต้องใช้ขั้นตอนต่อเนื่องน้อยกว่า แม้ว่าการดูดจะเป็นขั้นตอนที่ง่ายกว่าก็ตาม

การบริหารจัดการคู่ครองทางเพศ

บุคคลที่มีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยโรคแผลริมอ่อนภายใน 10 วันก่อนเริ่มมีอาการทางคลินิกในผู้ป่วยเหล่านี้ ควรได้รับการตรวจและรับการรักษา แม้ว่าจะไม่มีอาการของโรคก็ตาม

หมายเหตุพิเศษ

การตั้งครรภ์

ยังไม่มีการพิสูจน์ความปลอดภัยของอะซิโธรมัยซินในสตรีมีครรภ์และให้นมบุตร ไซโปรฟลอกซาซินมีข้อห้ามใช้ในระหว่างตั้งครรภ์ ไม่มีรายงานเกี่ยวกับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์หรือความผิดปกติของทารกในครรภ์ที่มีแผลริมอ่อน

การติดเชื้อเอชไอวี

ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ร่วมควรได้รับการติดตามอย่างใกล้ชิด ผู้ป่วยเหล่านี้อาจต้องใช้การบำบัดนานกว่าที่แนะนำในแนวทางปฏิบัตินี้ การรักษาแผลอาจล่าช้าในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV และการรักษาใดๆ ก็ตามอาจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิผลของการรักษาของยาเซฟไตรแอกโซนและอะซิโธรมัยซินที่แนะนำในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV มีจำกัด จึงอาจใช้ในผู้ป่วยเหล่านี้ได้หากมีการติดตามผล ผู้เชี่ยวชาญบางคนแนะนำให้ใช้เอริโทรมัยซินเป็นเวลา 7 วันในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV

[ 1 ]