แผลในกระเพาะในโรคเบาหวาน

ความสำคัญของการบำบัดโรคเท้าต้องระบุกลุ่มอาการเท้าเบาหวาน แผลเรื้อรังในเบาหวานเป็นภาวะทางพยาธิวิทยาของเท้าในระบบต่อมไร้ท่อ ซึ่งเกิดขึ้นจากความเสียหายของเส้นประสาทส่วนปลาย หลอดเลือด ผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อน กระดูกและข้อต่อ และแสดงอาการเป็นแผลเรื้อรังและเฉียบพลัน แผลที่กระดูกและข้อ กระบวนการเน่าเปื่อยและขาดเลือด

ส่วนประกอบหลักของการรักษาที่ซับซ้อนของแผลในโภชนาการในโรคเบาหวาน:

• การชดเชยโรคด้วยการรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้คงที่ โดยการกำหนดให้ใช้อินซูลินและยาต้านเบาหวานชนิดอื่น
• การทำให้เคลื่อนไหวไม่ได้หรือการปลดภาระของแขนขาที่ได้รับผลกระทบ
• การรักษาเฉพาะที่สำหรับแผลหลุมเนื้อตายโดยใช้วัสดุปิดแผลสมัยใหม่
• การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะแบบมีเป้าหมายในระบบ
• บรรเทาอาการขาดเลือดขั้นวิกฤต
• การรักษาทางศัลยกรรม ได้แก่ การสร้างเส้นเลือดใหม่บริเวณแขนขา การผ่าตัดเอาเนื้อตายออกในบริเวณที่มีแผล และการปลูกถ่ายผิวหนัง ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสถานการณ์

การรักษาแผลเรื้อรังในโรคเบาหวานถือเป็นมาตรการที่สำคัญที่สุดในการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่นำไปสู่การสูญเสียแขนขา ตามรายงานของผู้เขียนหลายราย การรักษาผู้ป่วยนอกเป็นเวลา 6 ถึง 14 สัปดาห์จึงจะรักษาแผลได้สมบูรณ์ การรักษาแผลเรื้อรังที่ซับซ้อน (กระดูกอักเสบ เสมหะไหล ฯลฯ) ต้องใช้เวลานานกว่า โดยการรักษาผู้ป่วยในเพียงอย่างเดียวอาจใช้เวลานานถึง 30-40 วันหรือมากกว่านั้น

เพื่อดำเนินการบำบัดที่เหมาะสม จำเป็นต้องประเมินปัจจัยทั้งหมดที่ส่งผลต่อการรักษาแผลในกระเพาะ เช่น แผลในกระเพาะของโรคเบาหวาน:

• โรคระบบประสาท (การกำหนดความไวในการสั่นสะเทือนโดยใช้เครื่องปรับเสียงแบบไล่ระดับ ความเจ็บปวด ความไวต่อสัมผัสและอุณหภูมิ รีเฟล็กซ์ของเอ็น การตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อ)
• สถานะหลอดเลือด (การเต้นของหลอดเลือดแดง, อัลตราซาวนด์ดอปเปลอร์ของหลอดเลือดแดง และการสแกนหลอดเลือดแบบดูเพล็กซ์ เมื่อวางแผนการผ่าตัดสร้างใหม่ - การถ่ายภาพหลอดเลือด รวมทั้งการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า)
• ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต (ความตึงของออกซิเจนผ่านผิวหนัง การวัดอัตราการไหลด้วยเลเซอร์แบบดอปเปลอร์ เทอร์โมกราฟี ฯลฯ)
• ปริมาตรและความลึกของเนื้อเยื่อที่ถูกทำลาย (การประเมินด้วยสายตาและการแก้ไขแผล การตรวจด้วยแสง อัลตราซาวนด์ของเนื้อเยื่ออ่อน เอ็กซเรย์ CT, MRI)
• ปัจจัยติดเชื้อ (การตรวจสอบเชิงคุณภาพและเชิงปริมาณของจุลินทรีย์ทุกประเภทพร้อมการประเมินความไวในการต่อต้านเชื้อแบคทีเรีย)

ความผิดปกติของเท้าและความผิดปกติทางชีวกลศาสตร์ทำให้มีการกระจายแรงกดผิดปกติบนพื้นผิวฝ่าเท้า ซึ่งการลงน้ำหนักที่เท้าถือเป็นพื้นฐานในการป้องกันและรักษาแผลเบาหวาน แผลเบาหวานไม่สามารถรักษาให้หายได้จนกว่าจะกำจัดแรงกดที่เท้าออกไป ซึ่งทำได้โดยใช้แผ่นรองรองเท้าและรองเท้าออร์โธปิดิกส์ อุปกรณ์พยุงเท้า ซึ่งคัดเลือกเป็นรายบุคคลสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายในศูนย์ออร์โธปิดิกส์เฉพาะทาง ในกรณีที่รุนแรงกว่านั้น รวมถึงระหว่างการรักษาผู้ป่วยใน ผู้ป่วยจะต้องนอนพัก ใช้ไม้ค้ำยัน และรถเข็น

แผลที่ฝ่าเท้าจากภาวะโภชนาการผิดปกติในโรคเบาหวานที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนสามารถรักษาได้ดีด้วยรองเท้าบู๊ตแบบถอดได้ที่ทำจากวัสดุสังเคราะห์น้ำหนักเบา (แบบสัมผัสทั้งหมด) วัสดุเหล่านี้ (Scotchcast-3M และ Cellocast-Lohmann) ไม่เพียงแต่แข็งแรงมากเท่านั้น แต่ยังมีน้ำหนักเบาอีกด้วย ซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวได้คล่องตัว กลไกการปลดออกเมื่อพันผ้าพันแผลนี้ประกอบด้วยการกระจายน้ำหนักไปที่ส้นเท้า ส่งผลให้แรงกดที่ปลายเท้าที่มีแผลลดลง เมื่อพันผ้าพันแผลที่ยื่นออกมาของแผลที่ฝ่าเท้าจากภาวะโภชนาการผิดปกติในโรคเบาหวาน จะทำช่องให้หลีกเลี่ยงการรองรับบริเวณแผล ผ้าพันแผลสามารถถอดออกได้ ซึ่งช่วยให้ใช้ได้เฉพาะขณะเดินและดูแลได้สะดวกขึ้น การพันผ้าพันแผลมีข้อห้ามในกรณีที่มีภาวะขาดเลือดที่แขนขา อาการบวมที่แขนขา และการเปลี่ยนแปลงจากการอักเสบ

แผลเรื้อรังในโรคเบาหวานจะได้รับการรักษาที่แตกต่างกัน การบำบัดนี้ขึ้นอยู่กับสภาพและระยะของกระบวนการสร้างแผล การบำบัดเฉพาะที่และการดูแลสามารถชดเชยความเสียหายในระยะยาว โรคเส้นประสาท และภาวะขาดเลือดได้ แต่การเลือกกลยุทธ์การบำบัดเฉพาะที่ที่เหมาะสมจะทำให้กระบวนการฟื้นฟูดำเนินไปได้เร็วขึ้น แผลเรื้อรังในโรคเบาหวานไม่สามารถรักษาได้ด้วยยาฆ่าเชื้อที่มีฤทธิ์รุนแรง (เช่น ไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ โพแทสเซียมเปอร์แมงกาเนต เป็นต้น) ซึ่งมีผลทำลายเนื้อเยื่อเพิ่มเติมอันเนื่องมาจากโรคเส้นประสาทและภาวะขาดเลือด พื้นผิวของแผลจะต้องได้รับการรักษาด้วยสารละลายโซเดียมคลอไรด์แบบไอโซโทนิก ในการรักษาแผลเรื้อรัง แพทย์จะพยายามใช้แผ่นปิดแผลแบบโต้ตอบที่ไม่มีส่วนประกอบที่เป็นพิษต่อเซลล์ ซึ่งรวมถึงการเตรียมจากกลุ่มของไฮโดรเจลและไฮโดรคอลลอยด์ อัลจิเนต แผ่นปิดแผลที่ย่อยสลายได้ทางชีวภาพที่ทำจากคอลลาเจน แผ่นปิดแผลตาข่ายที่ไม่ก่อให้เกิดบาดแผล และตัวแทนอื่นๆ ที่กำหนดใช้ขึ้นอยู่กับระยะของกระบวนการเกิดแผลและลักษณะของการดำเนินโรค โดยสอดคล้องกับข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการใช้แผ่นปิดแผลชนิดนั้นโดยเฉพาะ

ในกรณีที่มีภาวะผิวหนังหนาผิดปกติอย่างเห็นได้ชัดในเส้นรอบวงของแผลที่เกิดจากการขาดสารอาหารในโรคเบาหวานและในเนื้อเยื่อที่เน่าเปื่อย วิธีการที่ได้รับการยอมรับโดยทั่วไปถือเป็นการตัดบริเวณที่มีผิวหนังหนาผิดปกติและเนื้อเยื่อที่เน่าเปื่อยโดยใช้มีดผ่าตัด แม้ว่าจะยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบคุณภาพสูงเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการตัดเนื้อเยื่อที่เสียหายออกด้วยมีดผ่าตัดและการทำความสะอาดด้วยวิธีการสลายตัวหรือสารเคมี แต่ผู้เชี่ยวชาญเห็นพ้องต้องกันว่าวิธีที่ดีที่สุดคือการผ่าตัด ในกรณีของแผลที่เกิดจากการขาดสารอาหารที่ซับซ้อนในโรคเบาหวาน (เช่น เสมหะ เอ็นอักเสบ กระดูกอักเสบ เป็นต้น) แนะนำให้ใช้การผ่าตัดรักษาบริเวณที่มีหนองเน่าเปื่อยโดยเปิดแผลให้กว้างทั้งกระบวนการทางพยาธิวิทยาและตัดเนื้อเยื่อที่ไม่สามารถดำรงชีวิตได้ออก แผลที่เกิดจากการขาดสารอาหารที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนในโรคเบาหวานซึ่งเกิดจากภาวะขาดเลือดที่แขนขาอย่างรุนแรงจะไม่ได้รับการรักษาด้วยการตัดเนื้อตาย เนื่องจากการแทรกแซงใดๆ ในสถานการณ์ดังกล่าวอาจทำให้แผลมีการขยายตัว การติดเชื้อรุนแรง และการเกิดเนื้อตายของส่วนหนึ่งของเท้า

แผลเรื้อรังในโรคเบาหวานที่เกิดจากการติดเชื้อเป็นภาวะที่คุกคามชีวิต เนื่องจากในกรณีที่รุนแรงหรือการรักษาไม่เพียงพอ จะทำให้ต้องตัดแขนขาจำนวนมากใน 25-50% ของผู้ป่วย ประเด็นที่ถกเถียงกันคือ ผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะเกิดแผลติดเชื้อมากกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีโรคพื้นฐานหรือไม่ อย่างไรก็ตาม ไม่มีข้อสงสัยว่าผลที่ตามมาของการติดเชื้อในกลุ่มอาการเท้าเบาหวานจะรุนแรงกว่า ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากลักษณะเฉพาะและความซับซ้อนของโครงสร้างทางกายวิภาคของเท้า รวมถึงลักษณะเฉพาะของการตอบสนองต่อการอักเสบอันเนื่องมาจากความผิดปกติของการเผาผลาญ โรคเส้นประสาท และภาวะขาดเลือด สาเหตุของการติดเชื้อที่ชั้นผิวหนังของแผลเรื้อรังในโรคเบาหวาน ซึ่งมักเกิดจากเซลลูไลติส ในกรณีทั่วไปคือค็อกคัสแกรมบวกแบบแอโรบิกและแบบไร้ออกซิเจน แผลในกระเพาะอาหารในโรคเบาหวานซึ่งเกิดจากการติดเชื้อที่เท้าส่วนลึกซึ่งส่งผลต่อเอ็น กล้ามเนื้อ ข้อต่อ และกระดูกในกระบวนการเน่าเปื่อยแบบมีหนอง เช่นเดียวกับในกรณีของเนื้อเยื่อขาดเลือด การติดเชื้อจะมีลักษณะเป็นเชื้อหลายสายพันธุ์และมักประกอบด้วยแบคทีเรียแกรมบวก แบคทีเรียแกรมลบแบบแท่ง และแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียในสถานการณ์เหล่านี้ได้รับการยืนยันแล้วว่ามีประสิทธิผลในการศึกษาแบบสุ่มจำนวนมากที่มีระดับคำแนะนำ "A" ในกรณีของเยื่อบุผิวอักเสบ ให้ใช้ซิโปรฟลอกซาซินหรือออฟลอกซาซินร่วมกับคลินดาไมซินหรือเมโทรนิดาโซล เลโวฟลอกซาซินหรือโมซิฟลอกซาซินในการบำบัดเดี่ยว เพนนิซิลลินที่ได้รับการปกป้อง (อะม็อกซิคลาฟ เป็นต้น) เป็นยาต้านแบคทีเรียตามประสบการณ์ นอกเหนือจากแผนการข้างต้นแล้ว การใช้ยาเซฟาโลสปอรินรุ่น III-IV ร่วมกับเมโทรนิดาโซล ซัลเปอราโซน และคาร์บาพีเนมยังใช้สำหรับการติดเชื้อที่เท้าส่วนลึกอีกด้วย

อาการของภาวะขาดเลือดขั้นวิกฤตสามารถบรรเทาได้ด้วยการทำบายพาสต่างๆ วิธีการทางหลอดเลือด (การทำบอลลูนขยายหลอดเลือดใต้ผิวหนัง การใส่ขดลวดหลอดเลือดแดง เป็นต้น) หรือการใช้ทั้งสองวิธีร่วมกัน การสร้างหลอดเลือดใหม่ในแขนขาสามารถทำได้ในทางเทคนิคในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคเท้าเบาหวานจากภาวะขาดเลือด หลังจากกำจัดภาวะขาดเลือดในแขนขาและฟื้นฟูการไหลเวียนโลหิตในระดับปกติแล้ว กระบวนการรักษาแผลในบริเวณที่มีแผลจะเหมือนกันในผู้ป่วยที่เป็นโรคเท้าเบาหวานจากภาวะขาดเลือด แบบผสม และแบบประสาท และมีแนวโน้มการรักษาที่ดี หากไม่สามารถฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดในแขนขาได้ด้วยการสร้างหลอดเลือดใหม่ในแขนขา แผลที่เกิดจากภาวะโภชนาการในโรคเบาหวานจะมีความเสี่ยงสูงต่อการสูญเสียแขนขา

หลังจากการสร้างหลอดเลือดบริเวณขาส่วนล่างใหม่แล้ว จำเป็นต้องเลิกสูบบุหรี่ ควบคุมความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดสูง และกำหนดให้ใช้กรดอะซิทิลซาลิไซลิกและยาละลายเกล็ดเลือด การศึกษาวิจัยแบบควบคุมด้วยยาหลอกจำนวนหนึ่งแสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยยา รวมทั้งการให้ยาพรอสตาแกลนดินอี (อัลพรอสตาดิล) มีผลดีต่อการไหลเวียนของเลือดส่วนปลายในผู้ป่วยที่ขาดเลือดบริเวณแขนขา แต่ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่น่าเชื่อถือเกี่ยวกับประสิทธิผลของการบำบัดดังกล่าวในการนำยาหรือแผนการรักษาบางชนิดมาใช้ในชีวิตประจำวัน

สถานการณ์ที่คล้ายกันยังเกิดขึ้นในการรักษาโรคเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวานอีกด้วย จากยาที่ใช้ ได้แก่ กรดไทโอคติก (ไทโอคตาซิด) มัลติวิตามิน (มิลแกมมา เป็นต้น) และแอกโตเวจิน ประสิทธิภาพของยาเหล่านี้ในการรักษาพยาธิสภาพ เช่น แผลในกระเพาะอาหารในเบาหวาน ยังไม่มีการศึกษาจากมุมมองของการแพทย์ตามหลักฐาน อย่างไรก็ตาม การศึกษาแบบสุ่มเกี่ยวกับการขจัดอาการและอาการแสดงของโรคเส้นประสาทอักเสบด้วยกรดไทโอคติกพบว่ามีประสิทธิภาพค่อนข้างต่ำ ทั้งในตัวของมันเองและเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก

ในระยะที่ 2 ของกระบวนการเกิดแผล การผ่าตัดรักษากลุ่มอาการเท้าเบาหวานควรดำเนินการด้วยการผ่าตัดสร้างใหม่และฟื้นฟูโดยใช้เทคนิคการศัลยกรรมตกแต่งต่างๆ เพื่อรักษาการทำงานของเท้าและการฟื้นฟูผู้ป่วยในระยะเริ่มต้น สำหรับการรักษาทางศัลยกรรมของแผลที่ฝ่าเท้า บริเวณปลายตอเท้า และบริเวณส้นเท้า จะใช้การปลูกถ่ายผิวหนังเต็มชั้นหลายวิธี เทคนิคที่ใช้กันมากที่สุดคือการปลูกถ่ายเนื้อเยื่อพังผืดและผิวหนังแบบหมุน ในบางกรณี จะใช้เนื้อเยื่อพังผืดและผิวหนังฝ่าเท้าแบบมีกลีบสองแฉกตามทฤษฎีของ Zimani-Osborne และการปลูกถ่ายด้วยเนื้อเยื่อพังผืด VY แบบเลื่อนของเท้าตามทฤษฎีของ Dieffenbach เมื่อโรคฝ่าเท้ารวมกับโรคกระดูกอักเสบของหัวกระดูกฝ่าเท้าหรือโรคข้อเสื่อมของข้อต่อระหว่างกระดูกฝ่าเท้ากับกระดูกนิ้วมือ จะใช้การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อพังผืดหลังของนิ้วเท้าที่เคลื่อน เพื่อปิดแผลที่ฝ่าเท้าที่มีแผลขนาดใหญ่ อาจใช้แผ่นพังผืดผิวหนังแบบหมุนที่นำมาจากพื้นผิวที่ไม่รองรับของเท้า จากนั้นจึงปิดแผลที่บริจาคด้วยแผ่นพังผืดผิวหนังที่แยกออกจากกัน

ยังไม่มีการศึกษาแบบสุ่มหลายศูนย์ขนาดใหญ่ที่ยืนยันประสิทธิภาพของวิธีการตกแต่งในการปิดแผลในโรคเบาหวานเมื่อเปรียบเทียบกับวิธีการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม แต่ผู้เชี่ยวชาญเห็นพ้องต้องกันว่าการรักษาด้วยการผ่าตัดเป็นวิธีที่เร็วกว่าและคุ้มทุนกว่าในการกำจัดโรคเหล่านี้

ตามการศึกษาบางกรณี การพยากรณ์โรคสำหรับการรักษาโรค เช่น แผลในกระเพาะเบาหวานไม่ได้ขึ้นอยู่กับระยะเวลาของโรค แต่ผู้สูงอายุและวัยชราของผู้ป่วยส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อผลลัพธ์ของการรักษา และมีความเสี่ยงสูงที่จะต้องตัดแขนขา