การรักษาแผลกดทับ

การรักษาแผลกดทับควรเน้นไปที่การฟื้นฟูผิวหนังในบริเวณแผลกดทับ ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับระยะของกระบวนการ ซึ่งอาจทำได้โดยใช้มาตรการอนุรักษ์นิยม (ทำความสะอาดแผล กระตุ้นการสร้างเนื้อเยื่อเป็นก้อน ป้องกันไม่ให้แผลแห้งและติดเชื้อแทรกซ้อน) หรือการผ่าตัด (ผ่าตัดเอาเนื้อตายออกและปิดแผลเนื้อเยื่ออ่อนที่เสียหาย) ไม่ว่าจะใช้วิธีการรักษาใด การดูแลที่เหมาะสมก็มีความสำคัญอย่างยิ่ง ไม่ว่าจะเป็นการเปลี่ยนท่าของผู้ป่วยบ่อยๆ ใช้ที่นอนหรือเตียงป้องกันแผลกดทับ ป้องกันไม่ให้เนื้อเยื่อเป็นก้อนของแผลกดทับได้รับบาดแผล รับประทานอาหารที่มีโปรตีนและวิตามินเพียงพอ

เมื่อเลือกกลยุทธ์การรักษา ควรมีการกำหนดเป้าหมายและงานที่ต้องแก้ไขอย่างชัดเจน ในระยะของปฏิกิริยาหลัก เป้าหมายคือการปกป้องผิวหนัง ในระยะของเนื้อตาย - เพื่อลดระยะเวลาของระยะนี้โดยการกำจัดเนื้อเยื่อเนื้อตายที่สนับสนุนกระบวนการอักเสบและพิษ ในระยะของการก่อตัวของเม็ดเลือด - เพื่อสร้างเงื่อนไขที่ส่งเสริมการพัฒนาของเนื้อเยื่อเม็ดเลือดอย่างรวดเร็วมากขึ้น ในระยะของการสร้างเยื่อบุผิว - เพื่อเร่งการแบ่งตัวของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่อายุน้อยและการผลิตเนื้อเยื่อบุผิว

แผลกดทับส่วนใหญ่มักติดเชื้อ แต่ไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเป็นประจำ ข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรีย ได้แก่ แผลกดทับในระยะใดก็ได้ ร่วมกับกลุ่มอาการอักเสบของระบบ และภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหนอง เนื่องจากการติดเชื้อมีลักษณะของจุลินทรีย์หลายชนิดที่เกิดจากความสัมพันธ์แบบใช้ออกซิเจนและไม่ใช้ออกซิเจน จึงกำหนดให้ใช้ยาแบบกว้างสเปกตรัมตามประสบการณ์ มักใช้ยาปฏิชีวนะเบตาแลกแทมที่ได้รับการปกป้อง [อะม็อกซิลลิน + กรดคลาวูแลนิก (ออคเมนติน) ไทคาร์ซิลลิน + กรดคลาวูแลนิก เซโฟเปราโซน + ซัลแบคแทม (ซัลเปราโซน)] ฟลูออโรควิโนโลน (ซิโปรฟลอกซาซิน ออฟลอกซาซิน เลโวฟลอกซาซิน) หรือเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 และ 4 ร่วมกับคลินดาไมซินหรือเมโทรนิดาโซล คาร์บาพีเนม [อิมิพีเนม + ไซลาสแตติน (ไทแนม) เมโรพีเนม] และสูตรการรักษาอื่นๆ หลังจากได้รับข้อมูลเกี่ยวกับความไวของจุลินทรีย์แล้ว จุลินทรีย์จะเปลี่ยนไปใช้รูปแบบการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะแบบกำหนดเป้าหมาย การปฏิบัติดังกล่าวในกรณีส่วนใหญ่ของการรักษาที่ซับซ้อนช่วยให้สามารถรักษาอาการอักเสบเฉพาะที่และทั่วไปได้ แบ่งเขตเนื้อเยื่อที่เน่าเปื่อยหรือป้องกันการพัฒนาของอาการเหล่านี้ได้ การใช้ยาต้านแบคทีเรียโดยไม่คำนึงถึงความไวของจุลินทรีย์จะไม่ลดจำนวนภาวะแทรกซ้อน แต่จะนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงในองค์ประกอบของจุลินทรีย์และการคัดเลือกสายพันธุ์ที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ

การรักษาเฉพาะที่สำหรับแผลกดทับเป็นปัญหาที่ค่อนข้างซับซ้อน เนื่องจากไม่สามารถขจัดสาเหตุที่ทำให้เกิดแผลได้หมดเสมอไป นอกจากนี้ ผู้ป่วยแผลกดทับมักจะมีอาการป่วยเรื้อรังรุนแรง ร่วมกับอาการโลหิตจางและอ่อนล้า แผลทุกระยะที่เกิดขึ้นเมื่อมีแผลกดทับจะใช้เวลานานและอาจกินเวลานานหลายเดือนหรือหลายปี การเปลี่ยนแปลงเฉพาะที่นั้นแตกต่างกัน โดยมักจะสังเกตเห็นบริเวณเนื้อเยื่อตายและเนื้อเยื่อเม็ดเลือดในเวลาเดียวกัน

ผลการรักษาขึ้นอยู่กับการกระทำเฉพาะที่อย่างเหมาะสม ซึ่งถือเป็นองค์ประกอบที่สำคัญที่สุดอย่างหนึ่งของการบำบัดที่ซับซ้อนสำหรับผู้ป่วยแผลกดทับ ปัจจุบันการรักษาแผลกดทับใช้วัสดุปิดแผลทุกประเภท ซึ่งใช้ตามข้อบ่งชี้ในการใช้วัสดุปิดแผลแต่ละชนิด โดยคำนึงถึงระยะและลักษณะของกระบวนการเกิดแผลด้วย

ร่วมกับมาตรการป้องกันแผลกดทับและการรักษาเฉพาะที่แล้ว ยังมีการใช้กายภาพบำบัด การบำบัดเสริมความแข็งแรงโดยทั่วไป และการให้อาหารทางสายยางและทางเส้นเลือดอย่างเพียงพออย่างแพร่หลาย

แผลกดทับระยะที่ III-IV มีลักษณะเฉพาะคือมีรอยโรคที่ผิวหนังตายตลอดทั้งความลึก โดยอาจมีไขมันใต้ผิวหนัง พังผืด กล้ามเนื้อ และในกรณีที่รุนแรงกว่านั้น อาจมีกระดูกเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย การทำความสะอาดแผลกดทับจากเนื้อตายแบบธรรมชาติจะเกิดขึ้นเป็นเวลานาน การจัดการแผลที่มีหนองอย่างไม่ใส่ใจอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ การเปลี่ยนแปลงของหนองและเนื้อตาย และการติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในผู้ป่วย ในเรื่องนี้ การรักษาผู้ป่วยแผลกดทับดังกล่าวควรเริ่มด้วยการผ่าตัดรักษาแผลที่มีหนองทั้งหมด โดยตัดเนื้อเยื่อที่ไม่สามารถดำรงชีวิตได้ออกทั้งหมด ผ่าตัดเอาถุงน้ำออกให้กว้าง และระบายหนองที่รั่วออกมา

การรักษาแผลกดทับด้วยการผ่าตัดจะพิจารณาจากระยะและขนาดของแผลกดทับ การมีภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหนอง ในกรณีที่แผลกดทับมีลักษณะเนื้อตายแบบเปียกชื้น การรักษาด้วยการผ่าตัดจะดำเนินการตามข้อบ่งชี้เร่งด่วน ซึ่งจะช่วยป้องกันไม่ให้เนื้อตายแพร่กระจายไปยังเนื้อเยื่อโดยรอบ ลดระดับความเป็นพิษ และกำหนดขอบเขตของเนื้อตายได้เร็วขึ้น ในกรณีอื่นๆ การผ่าตัดเนื้อตายควรทำก่อนด้วยการบำบัดต้านการอักเสบ (การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียและเฉพาะที่ การกายภาพบำบัด) ซึ่งช่วยให้สามารถกำหนดขอบเขตของโซนเนื้อตายและหยุดอาการอักเสบในเนื้อเยื่อโดยรอบได้ มิฉะนั้น การผ่าตัดที่ไม่ถูกต้องและไม่ทันท่วงทีจะยิ่งทำให้แผลมีขนาดใหญ่ขึ้นและกระตุ้นให้เนื้อตายลุกลาม

การผ่าตัดเอาเนื้อตายออกนั้น เป็นการยากที่จะระบุถึงความสามารถในการมีชีวิตอยู่ของเนื้อเยื่อได้ เป้าหมายหลักของการรักษาด้วยการผ่าตัดคือการผ่าตัดเอาเฉพาะเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกเท่านั้นจนถึงบริเวณที่มีเลือดออก การตัดเอาแผลกดทับออกให้กว้างๆ ในเนื้อเยื่อที่มองไม่เห็นแต่ขาดเลือดแล้ว มักจะเป็นความผิดพลาดและไม่แนะนำให้ทำเสมอไป เนื่องจากมักจะทำให้เกิดเนื้อเยื่อตายรองจำนวนมาก

การรักษาเพิ่มเติมที่มุ่งเน้นที่การทำความสะอาดแผลกดทับจากของเหลวที่เป็นหนองและเศษเนื้อตาย การดูดซับของเหลวและการรักษาสภาพแวดล้อมที่ชื้นในแผลนั้นเกี่ยวข้องกับการบำบัดเฉพาะที่ที่เหมาะสม เมื่อเกิดเนื้อตายซ้ำ การรักษาด้วยการผ่าตัดซ้ำจะดำเนินการจนกว่าแผลกดทับจะสะอาดจากเนื้อเยื่อตายอย่างสมบูรณ์ การรักษาแผลกดทับในระยะที่ 1 ของกระบวนการรักษาแผลประกอบด้วยการใช้การรักษาแผลเพิ่มเติมหลายวิธี (การสลายด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การขจัดเนื้อตายด้วยเลเซอร์ การใช้กระแสยาฆ่าเชื้อแบบสั่น และการดูดสูญญากาศ)

ในผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตครึ่งล่างและหลอดเลือดแดงอุดตันที่บริเวณขาส่วนล่าง ในบางกรณีจำเป็นต้องตัดแขนขาหรือตัดข้อออก แผลกดทับบริเวณขาส่วนล่างจำนวนมากที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมเป็นเวลานานและมีอาการมึนเมาอย่างต่อเนื่องเป็นข้อบ่งชี้ให้ตัดแขนขาที่ระดับหน้าแข้งหรือต้นขา ขึ้นอยู่กับความชุกของการเปลี่ยนแปลงของหนองและเนื้อตายและบริเวณที่เลือดไหลเวียนดี เมื่อการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวข้างต้นรวมกับแผลกดทับที่บริเวณโคนขาส่วนต้นซึ่งมีการอักเสบของโคกซิติสและกระดูกอักเสบที่หัวกระดูกต้นขา ขาส่วนนั้นจะถูกตัดข้อออกที่ข้อสะโพก ในกรณีที่มีแผลกดทับที่บริเวณกระดูกก้นกบ ฝีเย็บ และกระดูกเชิงกราน ควรใช้แผ่นหนังและกล้ามเนื้อของขาส่วนปลายเพื่อทำศัลยกรรมตกแต่งสำหรับข้อบกพร่องดังกล่าวข้างต้น

การปิดแผลกดทับโดยธรรมชาติจะเกิดขึ้นในระยะเวลานาน ซึ่งมักสัมพันธ์กับการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่เป็นอันตรายต่อชีวิตของผู้ป่วย และเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยเพียงส่วนน้อยเท่านั้น ในกรณีส่วนใหญ่ การรักษาแผลกดทับโดยธรรมชาติเป็นไปไม่ได้หรือทำได้ยาก เนื่องจากสาเหตุที่ทำให้เกิดแผลยังคงอยู่ หรือแผลกดทับมีขนาดใหญ่เกินไป

การศึกษาทางคลินิกแบบสุ่มไม่ได้เปิดเผยความแตกต่างที่สำคัญใดๆ ในเวลาการรักษาแผลกดทับโดยใช้การรักษาแบบผ่าตัดบริเวณที่มีหนองเน่าและผิวหนังอักเสบเมื่อเปรียบเทียบกับวิธีการรักษาแบบปกติ ในขณะเดียวกัน การวิเคราะห์การศึกษาเหล่านี้ไม่ได้แสดงให้เห็นเพียงว่าวิธีการเหล่านี้ไม่มีประสิทธิภาพเท่านั้น แต่ยังแสดงให้เห็นหลักฐานที่ไม่เพียงพอว่าวิธีการเหล่านี้มีประสิทธิภาพอีกด้วย

ในบางกรณี วิธีการผ่าตัดยังคงเป็นวิธีที่รุนแรงที่สุด และบางครั้งเป็นวิธีการรักษาเดียวที่เป็นไปได้สำหรับแผลกดทับ ในประเทศของเรา จนถึงปัจจุบัน มีแผนกศัลยกรรมเพียงไม่กี่แผนกเท่านั้นที่ดำเนินการเฉพาะในการรักษาแผลกดทับด้วยการผ่าตัด ในขณะที่ในประเทศพัฒนาแล้วส่วนใหญ่มีศูนย์ศัลยกรรมตกแต่งสำหรับแผลกดทับ ในสหรัฐอเมริกา มีการใช้จ่ายเงิน 2,000-5,000 ล้านดอลลาร์ต่อปีในการรักษาแผลกดทับในผู้ป่วยโรคกระดูกสันหลัง ที่น่าสังเกตคือ ค่าใช้จ่ายโดยตรงที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดคิดเป็นเพียง 2% ของค่าใช้จ่ายในการรักษาทั้งหมด ในขณะที่เงินจำนวนมากถูกใช้ไปกับมาตรการอนุรักษ์นิยมและการฟื้นฟูผู้ป่วย

ศัลยแพทย์ชั้นนำส่วนใหญ่ที่รักษาแผลกดทับเชื่อว่าในปัจจุบันนี้ การรักษาควรเป็นการผ่าตัดโดยใช้เทคนิคปิดแผลแบบพลาสติก วิธีการดังกล่าวสามารถลดความถี่ของภาวะแทรกซ้อนและการกลับมาเป็นซ้ำของแผลกดทับได้อย่างมาก ลดอัตราการเสียชีวิตและระยะเวลาการฟื้นฟูของผู้ป่วย เพิ่มคุณภาพชีวิตและลดต้นทุนการรักษา ควรเตรียมผู้ป่วยและแผลให้พร้อมสำหรับการทำศัลยกรรมตกแต่งก่อน ผลลัพธ์ที่ประสบความสำเร็จของการรักษาแผลกดทับที่หัวไหล่สัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับแนวทางการรักษาที่ครอบคลุม จำเป็นต้องขจัดแรงกดทับบนบริเวณแผลกดทับให้หมดสิ้น ดำเนินการป้องกันแผลกดทับอื่นๆ อย่างตั้งใจ และดูแลอย่างมีคุณภาพ ผู้ป่วยควรได้รับสารอาหารที่เพียงพอ ควรกำจัดภาวะโลหิตจางและภาวะโปรตีนในเลือดต่ำ และฆ่าเชื้อบริเวณที่ติดเชื้ออื่นๆ

การปลูกถ่ายผิวหนังเพื่อรักษาแผลกดทับ ควรใช้เมื่อไม่มีข้อห้ามเฉพาะที่หรือโดยทั่วไปในการผ่าตัด และจะทำให้แผลหายเร็วขึ้น และมีแนวโน้มว่าจะมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาแผลที่เกิดขึ้นเอง

ข้อบ่งชี้ในการทำศัลยกรรมตกแต่งผิวหนัง

• แผลกดทับมีขนาดใหญ่ ทำให้ไม่อาจคาดหวังให้แผลหายเองได้
• ขาดพลวัตเชิงบวก (ขนาดลดลง 30%) ในการรักษาแผลกดทับด้วยการบำบัดแบบอนุรักษ์ที่เหมาะสมเป็นเวลา 6 เดือนขึ้นไป
• ความจำเป็นในการผ่าตัดอย่างเร่งด่วนที่ต้องรักษาบริเวณที่ติดเชื้อ (ศัลยกรรมกระดูก การผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือด)
• ความจำเป็นในการเติมเต็มข้อบกพร่องของผิวหนังด้วยเนื้อเยื่อที่มีหลอดเลือดเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับซ้ำ (ใช้ได้กับผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกสันหลังและผู้ป่วยที่เคลื่อนไหวร่างกายน้อยและไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้)

การแทรกแซงการตกแต่งผิวหนังเป็นไปได้หากมีการตรงตามเงื่อนไขต่อไปนี้:

• สภาพทั่วไปของผู้ป่วยมีเสถียรภาพ
• การเปลี่ยนผ่านอย่างต่อเนื่องของกระบวนการแผลไปสู่ระยะที่ 2
• ความสามารถในการปิดแผลกดทับโดยไม่เกิดความตึงของเนื้อเยื่อมากเกินไป
• ความเป็นไปได้ในการให้การรักษาและการดูแลหลังการผ่าตัดแก่คนไข้อย่างเพียงพอ

ข้อห้ามในการปลูกถ่ายผิวหนังมีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับลักษณะของกระบวนการเกิดแผลในบริเวณนั้น สภาพทั่วไปของผู้ป่วย และการขาดการเตรียมความพร้อมของบุคลากรสำหรับการแทรกแซงดังกล่าว:

• แผลกดทับในระยะที่ 1 ของกระบวนการสมานแผล;
• ขาดวัสดุพลาสติกที่เพียงพอที่จะทำให้แผลกดทับปิดได้โดยไม่เกิดการอุดตัน
• การมีโรคและภาวะที่คาดว่าจะมีอายุขัยน้อยกว่า 1 ปี (โรคมะเร็ง โรคหลอดเลือดสมองรุนแรง)
• ภาวะจิตใจของผู้ป่วยไม่มั่นคง ร่วมกับมีอาการกระสับกระส่ายเป็นระยะๆ มีพฤติกรรมไม่เหมาะสม ชักบ่อย ซึม และโคม่า
• การดำเนินไปอย่างรวดเร็วของโรคพื้นฐาน (โรคเส้นโลหิตแข็ง โรคหลอดเลือดสมองซ้ำ) การสูญเสียการชดเชยของโรคที่เกิดร่วม (การไหลเวียนโลหิตล้มเหลวรุนแรง ระบบทางเดินหายใจล้มเหลว)
• โรคอุดตันของหลอดเลือดบริเวณขาส่วนล่าง(ในกรณีที่แผลกดทับอยู่ต่ำกว่าเอว)
• ขาดทักษะและการฝึกอบรมพิเศษของศัลยแพทย์ในการทำการผ่าตัดตกแต่งผิวหนังตามความจำเป็น

ในปีพ.ศ. 2533 นายกรัฐมนตรีลินเดอร์ได้กำหนดแนวทางการรักษาแผลกดทับด้วยการผ่าตัดขั้นพื้นฐาน ดังนี้

• การไม่มีอาการติดเชื้อและการอักเสบบริเวณแผลกดทับและเนื้อเยื่อโดยรอบ
• ในระหว่างการผ่าตัด ผู้ป่วยจะถูกจัดวางในตำแหน่งที่ให้มีการตึงของเนื้อเยื่อสูงสุดเมื่อเย็บแผล
• ควรเอาเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อ ปนเปื้อน และเป็นแผลเป็นทั้งหมดในบริเวณแผลกดทับออก
• ในกรณีที่มีกระดูกอักเสบหรือต้องการลดการยื่นของกระดูกข้างใต้ จะต้องผ่าตัดตัดกระดูก
• เส้นแผลผ่าตัดหรือรอยเย็บไม่ควรผ่านส่วนที่ยื่นออกมาของกระดูก
• ข้อบกพร่องที่เกิดขึ้นหลังการตัดออกของแผลกดทับจะเต็มไปด้วยเนื้อเยื่อที่มีหลอดเลือดดี
• เพื่อกำจัดช่องว่างที่ตายแล้วและป้องกันการเกิดซีโรมา จึงต้องทำการระบายของเหลวออกจากแผลโดยใช้ระบบสุญญากาศแบบปิด
• หลังการผ่าตัด ให้ผู้ป่วยนอนอยู่ในตำแหน่งที่ไม่เกิดแรงกดทับบริเวณแผล
• หลังการผ่าตัด ผู้ป่วยจะได้รับการกำหนดให้รับการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะแบบตรงจุด

การกำจัดแผลกดทับบริเวณใต้ข้อศอกสามารถทำได้หลายวิธี ในปัจจุบันมีการผ่าตัดตกแต่งแผลอยู่มากมายและหลากหลายวิธี ซึ่งช่วยให้สามารถปิดแผลกดทับได้แทบทุกขนาดและทุกตำแหน่งในผู้ป่วยที่อาการคงที่ ประเภทของการผ่าตัดตกแต่งแผลกดทับ:

• การศัลยกรรมผิวหนังอัตโนมัติ
• การศัลยกรรมตกแต่งเนื้อเยื่อเฉพาะที่โดยใช้วิธีการ: - การเคลื่อนย้ายและเย็บเนื้อเยื่อแบบธรรมดา
• การยืดเนื้อเยื่อตามปริมาณที่กำหนด
• ศัลยกรรมวีวาย โดยการเลื่อนแผ่นกล้ามเนื้อและผิวหนัง;
• วิธีการผสมผสานการศัลยกรรมตกแต่งผิวหนัง;
• การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อแบบอิสระบนหลอดเลือดขนาดเล็กที่ต่อกัน การแทรกแซง เช่น การปลูกถ่ายผิวหนังด้วยตนเองแบบแยกส่วนเป็นวิธีการที่นิยมใช้ในปัจจุบัน
• เวลาเป็นเพียงข้อมูลทางประวัติศาสตร์เท่านั้น ในบางกรณี แนะนำให้ใช้เพื่อปิดแผลกดทับชั่วคราวในขั้นตอนการเตรียมผู้ป่วย การทำศัลยกรรมตกแต่งโดยใช้แผ่นผิวหนังแยกส่วนยังสามารถทำได้เมื่อปิดแผลกดทับที่กว้างซึ่งไม่มีหน้าที่รองรับและไม่ต้องรับน้ำหนักอย่างต่อเนื่อง (หน้าอก หนังศีรษะ หน้าแข้ง) การใช้ศัลยกรรมผิวหนังด้วยตนเองในสถานการณ์อื่นๆ ถือว่าไม่สมเหตุสมผล เนื่องจากจะทำให้เกิดแผลเป็นที่ไม่มั่นคงและแผลกดทับจะกลับมาเป็นซ้ำอีก

การทำศัลยกรรมตกแต่งเนื้อเยื่อเฉพาะที่โดยการตัดแผลกดทับและเย็บแผลเฉพาะจุดนั้นสามารถทำได้สำหรับแผลกดทับขนาดเล็กที่ไม่มีการอักเสบของกระดูกใต้ผิวหนังและสามารถปิดแผลได้ด้วยการเย็บแผลแบบไม่ต้องตึง เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่แผลกดทับจะกลับมาเป็นซ้ำ การทำศัลยกรรมตกแต่งโดยเพียงแค่ขยับแผ่นเนื้อเยื่อและเย็บแผลจึงไม่เหมาะสม

ในกรณีที่เนื้อเยื่อตึงมากเกินไป จะใช้การยืดเนื้อเยื่อในปริมาณที่กำหนด เพื่อจุดประสงค์นี้ หลังจากตัดแผลกดทับออกแล้ว จะมีการเคลื่อนเนื้อเยื่อไขมันหรือพังผืดให้กว้างขึ้น จากนั้นจึงระบายของเหลวออกจากแผล เย็บแผลเป็นระยะๆ รัดให้แน่นด้วยแรงตึงที่ปลอดภัย แล้วจึงมัดด้วย "โบว์" แผลที่เหลือจะถูกกำจัดออกในภายหลังด้วยการดึงเนื้อเยื่ออย่างเป็นระบบทุกวัน (หรือน้อยกว่านั้น) โดยใช้เชือกรัด เมื่อเนื้อเยื่อสัมผัสกัน ด้ายจะถูกมัดและตัดออกในที่สุด

การมีแผลกดทับเรื้อรังและเกิดขึ้นซ้ำๆ และไม่มีวัสดุพลาสติกเฉพาะที่ ทำให้ต้องใช้การขยายเนื้อเยื่อด้วยบอลลูนอย่างแพร่หลาย เนื้อเยื่อจะขยายทั้งในบริเวณใกล้เคียงกับแผลและในระยะห่างจากแผล โดยจะใส่บอลลูนขยายซิลิโคนเข้าไปผ่านแผลแยกใต้พังผืดหรือกล้ามเนื้อ จากนั้นเติมน้ำเกลือฆ่าเชื้อทีละน้อยเป็นเวลา 6-8 สัปดาห์ เมื่อเนื้อเยื่อขยายได้ตามที่ต้องการแล้ว จะถอดบอลลูนขยายออก สร้างแผ่นเนื้อเยื่อและย้ายไปที่แผลกดทับ

ในกรณีแผลกดทับส่วนใหญ่ มักจะใช้แผ่นเนื้อเยื่อพังผืดหรือแผ่นกล้ามเนื้อที่อยู่ในตำแหน่งใกล้หรือห่างจากบริเวณที่เกิดแผลกดทับ ข้อดีของแผ่นเนื้อเยื่อดังกล่าวคือใช้ทดแทนบริเวณที่ขาดเลือดด้วยเนื้อเยื่อที่มีเลือดไหลเวียนดี แผ่นเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อที่เคลื่อนออกไปทำหน้าที่เป็นแผ่นรองนุ่มบริเวณที่ต้องรับแรงกดตลอดเวลา ช่วยกระจายแรงกดและช่วยรองรับแรงกระแทกอย่างสม่ำเสมอ และช่วยป้องกันแผลกดทับไม่ให้กลับมาเป็นซ้ำ

ปัจจุบัน การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อที่ซับซ้อนบนหลอดเลือดขนาดเล็กเพื่อรักษาแผลกดทับนั้นใช้กันน้อยกว่าวิธีการปลูกถ่ายผิวหนังเฉพาะที่ เนื่องจากการผ่าตัดมีความยากลำบากทางเทคนิค ซึ่งต้องมีการเตรียมการและอุปกรณ์พิเศษในการผ่าตัด และมีภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดบ่อยครั้ง นอกจากนี้ ทรัพยากรทางการแพทย์ในท้องถิ่นส่วนใหญ่ก็เพียงพอสำหรับการเติมเต็มแผลกดทับอย่างเหมาะสม และการผ่าตัดก็ง่ายกว่าในทางเทคนิค ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า และผู้ป่วยสามารถทนต่อการผ่าตัดได้ง่ายกว่า

การผ่าตัดตกแต่งผิวหนังเพื่อรักษาแผลกดทับมีลักษณะเฉพาะของตัวเอง การหยุดเลือดไหลจากหลอดเลือดขนาดเล็กที่สุดในผู้ป่วยอัมพาตครึ่งล่างนั้นทำได้ยากเนื่องจากหลอดเลือดไม่สามารถหดตัวได้ ดังนั้นจึงต้องระบายเลือดออกจากแผลเป็นเวลานานด้วยสายสวนหนึ่งเส้นหรือมากกว่านั้นตามด้วยการดูดสูญญากาศ ในกรณีที่กระดูกใต้กระดูกอักเสบ จะต้องเอาเนื้อเยื่อกระดูกที่เลือดออกออก ในผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกสันหลัง แม้ว่าจะไม่มีกระดูกอักเสบก็ตาม จำเป็นต้องตัดส่วนที่ยื่นออกมาของกระดูก (กระดูกก้นกบ กระดูกต้นขา) เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับซ้ำ เมื่อปรับเนื้อเยื่อผิวหนังให้เข้ากับส่วนล่าง ขอบแผล และระหว่างกัน ควรใช้ไหมละลายที่เย็บด้วยเข็มที่ไม่ทำให้เกิดบาดแผล แนะนำให้กำจัดโพรงที่เหลือทั้งหมดด้วยการเย็บเนื้อเยื่อเป็นชั้นๆ ในหลายระดับ

การรักษาแผลกดทับบริเวณกระดูกสันหลัง

แผลกดทับบริเวณกระดูกเชิงกรานมักมีขนาดใหญ่และมีขอบผิวหนังยื่นออกมา กระดูกเชิงกรานและกระดูกก้นกบอยู่ใต้ผิวหนังโดยตรง การสร้างหลอดเลือดในบริเวณนี้เป็นไปได้ดี โดยทำโดยอาศัยระบบหลอดเลือดแดงก้นกบบนและล่างซึ่งทำหน้าที่เชื่อมต่อหลายจุด การแทรกแซงเริ่มต้นด้วยการตัดแผลกดทับและเนื้อเยื่อแผลเป็นโดยรอบออกให้หมด หากจำเป็น จะต้องตัดส่วนที่ยื่นออกมาของกระดูกเชิงกรานและกระดูกก้นกบออก

การผ่าตัดตกแต่งแผลกดทับแบบหมุนด้วยพังผืดก้นได้รับการพิสูจน์แล้วว่าได้ผลดีในศัลยกรรมตกแต่งแผลกดทับที่กระดูกเชิงกรานขนาดเล็กและขนาดกลาง โดยแผลจะถูกตัดออกที่บริเวณก้นส่วนล่าง แผลจะถูกกรีดจากขอบด้านล่างของแผลกดทับลงมาอย่างเคร่งครัด โดยขนานกับรอยพับระหว่างก้น จากนั้นจึงหมุนแนวแผลเป็นเป็นมุม 70-80° และนำไปสู่ผิวด้านนอกของก้น ขนาดของแผลที่ถูกสร้างขึ้นควรใหญ่กว่าขนาดของแผลกดทับเล็กน้อย จากนั้นจึงตัดแผลออกพร้อมกับพังผืดก้น หมุนไปที่บริเวณแผลกดทับ แล้วเย็บปิดแผลที่บริเวณด้านล่างและขอบแผล แผลที่เกิดจากการกดทับจะถูกปิดโดยการขยับและเย็บแผลที่ผิวหนังและแผ่นไขมันตามประเภทของการผ่าตัด VY

การทำศัลยกรรมตกแต่งโดยใช้แผ่นหนังและกล้ามเนื้อก้นส่วนบนแบบเกาะตามแนวคิดของ S. Dumurgier (1990) มักใช้เพื่อปิดแผลกดทับขนาดกลาง โดยจะตัดแผ่นหนังที่มีรูปร่างและขนาดตามต้องการเหนือทรอแคนเตอร์ใหญ่ โดยไม่ตัดการเชื่อมต่อกับกล้ามเนื้อก้นขนาดใหญ่ กล้ามเนื้อก้นจะถูกตัดออกจากทรอแคนเตอร์ใหญ่ แผ่นหนังและกล้ามเนื้อจะถูกเคลื่อนย้ายและผ่านอุโมงค์ใต้ผิวหนังไปยังแผลกดทับ จากนั้นจึงเย็บปิดแผล

ในการทำศัลยกรรมตกแต่งแผลกดทับขนาดใหญ่ มักใช้แผ่นเนื้อเยื่อพังผืดหรือกล้ามเนื้อผิวหนัง 2 แผ่น แผ่นเนื้อเยื่อเหล่านี้ทำมาจากส่วนล่างหรือส่วนบนของบริเวณก้น หรือใช้แผ่นเนื้อเยื่อพังผืดส่วนบน 1 แผ่นและส่วนล่าง 1 แผ่น ในศัลยกรรมตกแต่งตามคำกล่าวของ Zoltan (1984) จะตัดแผ่นเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อผิวหนังส่วนบน 2 แผ่นออก โดยกรีดผิวหนังจากขอบด้านข้างด้านบนของแผลกดทับไปยังกระดูกสันหลังอุ้งเชิงกรานส่วนบนด้านหลัง จากนั้นจึงทำให้โค้งมนและดึงลงมาจนถึงระดับของเส้นสมมติที่ผ่านขอบด้านล่างของแผลกดทับ แผ่นเนื้อเยื่อที่ขึ้นรูปแล้วประกอบด้วยกล้ามเนื้อก้นขนาดใหญ่ ซึ่งถูกตัดออกจากเนื้อเยื่อโดยรอบโดยไม่ตัดการเชื่อมต่อกับแผ่นเนื้อเยื่อผิวหนัง แผ่นเนื้อเยื่อที่ขึ้นรูปแล้วจะถูกหมุนไปยังบริเวณแผลกดทับ โดยยึดโดยไม่ตึงด้วยไหมเย็บที่ด้านล่าง ขอบแผล และซึ่งกันและกัน แผลที่บริจาคจะปิดโดยการเคลื่อนย้ายเนื้อเยื่อและเย็บตามประเภทของการทำ VY

แฟลปกล้ามเนื้อผิวหนังและกล้ามเนื้อ VY แบบเกาะตาม Haywood และ Quabb (1989) ใช้กันอย่างแพร่หลายในการทำศัลยกรรมตกแต่งแผลกดทับขนาดใหญ่ แฟลปสามเหลี่ยมขนาดใหญ่สองแผ่นถูกสร้างขึ้นตามขอบแผลกดทับที่ตัดออกเป็นรูปตัว V โดยให้ปลายของมุมหันไปทางทรอแคนเตอร์ใหญ่ และฐานหันไปทางแผลกดทับ แผลจะลึกขึ้นด้วยการผ่าตัดพังผืดก้น กล้ามเนื้อก้นใหญ่เคลื่อนไหวได้โดยการตัดออกจากกระดูกเชิงกราน และหากเคลื่อนไหวได้ไม่เพียงพอ ให้ตัดออกจากทรอแคนเตอร์ใหญ่และกระดูกเชิงกราน เลือดที่ส่งไปยังแฟลปผิวหนังนั้นดี และดำเนินการโดยใช้หลอดเลือดแดงก้นจำนวนมากที่เจาะทะลุได้ เมื่อเคลื่อนไหวได้เพียงพอแล้ว แฟลปจะเลื่อนเข้าหากันตรงกลางและเย็บติดกันเป็นชั้นๆ โดยไม่ตึง บริเวณด้านข้างของแผลที่บริจาคจะปิดในลักษณะที่เส้นเย็บเป็นรูปตัว Y

การรักษาแผลกดทับบริเวณขาส่วนโต

แผลกดทับบริเวณทรอแคนเตอร์ใหญ่ มักจะมาพร้อมกับการพัฒนาของข้อบกพร่องของผิวหนังเล็กน้อยและความเสียหายอย่างกว้างขวางต่อเนื้อเยื่อด้านล่าง ทรอแคนเตอร์ใหญ่ทำหน้าที่เป็นฐานของแผลกดทับ การตัดแผล decubital จะทำอย่างกว้างขวางร่วมกับเนื้อเยื่อแผลเป็นและถุงของทรอแคนเตอร์ใหญ่ การตัดทรอแคนเตอร์ใหญ่จะทำขึ้น ในการทำศัลยกรรมตกแต่งของข้อบกพร่องที่เกิดขึ้น จะใช้แผ่นเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อจาก m. tenzor fasciae latae no F. Nahai (1978) มักใช้ แผ่นเนื้อเยื่อมีการไหลเวียนโลหิตตามแนวแกนที่ดีจากกิ่งของหลอดเลือดแดงต้นขาด้านข้าง ความยาวของแผ่นเนื้อเยื่ออาจยาว 30 ซม. ขึ้นไป ในส่วนปลาย แผ่นเนื้อเยื่อเป็นพังผืดของผิวหนัง ในส่วนต้นเป็นกล้ามเนื้อผิวหนัง หลังจากหมุนแผ่นเนื้อเยื่อ 90 ° ส่วนที่กล้ามเนื้อผิวหนังจะอยู่บนบริเวณทรอแคนเตอร์ใหญ่ที่ตัดออก ส่วนที่เป็นพังผืดของผิวหนังที่อยู่ปลายสุดของแผ่นเนื้อเยื่อจะเติมเต็มส่วนที่เหลือของแผลกดทับโดยไม่เกิดแรงตึงมากนัก ในกรณีที่มีช่องว่างใต้ผิวหนังขนาดใหญ่ ส่วนที่อยู่ปลายสุดของแผ่นเนื้อเยื่อจะถูกลอกชั้นผิวหนังออก พับเข้าไปในบริเวณช่องว่าง และเย็บปิดเพื่อขจัดช่องว่างที่เหลือ แผลที่บริจาคสามารถปิดได้ง่ายโดยเลื่อนแผ่นเนื้อเยื่อผิวหนังที่ขยับเพิ่มและเย็บแนวตั้งเป็นรูปตัว U

ในการผ่าตัด VY ตามที่ Paletta (1989) ได้ทำการผ่าตัดแผ่นเนื้อเยื่อสามเหลี่ยมขนาดใหญ่ที่มีฐานกว้างซึ่งยื่นออกไปเกินขอบของแผลกดทับที่บริเวณปลายแผลกดทับ จากนั้นจึงผ่าตัดพังผืดที่กว้างของต้นขาออก จากนั้นจึงย้ายแผ่นเนื้อเยื่อไปทางด้านใกล้ และปิดรอยแผลที่เป็นจุดบกพร่องทั้งหมดด้วยแผ่นเนื้อเยื่อดังกล่าว แผลที่บริจาคจะถูกปิดด้วยเนื้อเยื่อในบริเวณนั้น โดยสร้างเป็นเส้นเย็บรูปตัว Y

การศัลยกรรมตกแต่งประเภทอื่นๆ ที่ใช้เนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อตัดจากกล้ามเนื้อ rectus femoris และ vastus lateralis นั้นมีการใช้น้อยกว่ามาก

การรักษาแผลกดทับบริเวณกระดูกสันหลัง

ในกรณีของแผลกดทับในบริเวณกระดูกก้นกบ ข้อบกพร่องของผิวหนังมักจะเล็ก แต่จะมีโพรงขนาดใหญ่ใต้กระดูก มักพบกระดูกอักเสบบริเวณกระดูกก้นกบ ความยากลำบากเพิ่มเติมเกิดขึ้นระหว่างการรักษาด้วยการผ่าตัดเนื่องจากหลอดเลือดและเส้นประสาทอยู่ใกล้กัน รวมถึงทวารหนัก ท่อปัสสาวะ และโพรงขององคชาต การตัดกระดูกก้นกบออกทั้งหมดอาจทำให้เกิดแผลกดทับและถุงโป่งพองบริเวณฝีเย็บ ท่อปัสสาวะตีบ และแผลกดทับที่คล้ายกันในบริเวณกระดูกก้นกบฝั่งตรงข้ามได้อย่างรวดเร็ว ซึ่งควรตัดส่วนที่ยื่นออกมาของกระดูกออกบางส่วน

สำหรับการศัลยกรรมตกแต่งแผลกดทับบริเวณกระดูกสันหลังส่วนเอว จะใช้แผ่นเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อก้นส่วนล่างแบบหมุนตามแนวคิดของมินามิ (1977) แผ่นเนื้อเยื่อนี้จะได้รับเลือดอย่างเพียงพอจากกิ่งของหลอดเลือดแดงก้นส่วนล่าง แผ่นเนื้อเยื่อจะถูกตัดออกที่บริเวณก้นส่วนล่าง ตัดกล้ามเนื้อออกจากกระดูกต้นขา แผ่นเนื้อเยื่อจะถูกหมุนไปยังบริเวณแผลกดทับและเย็บปิดแผล แผลที่บริจาคจะถูกปิดหลังจากมีการเคลื่อนย้ายเนื้อเยื่อเพิ่มเติม

สำหรับการศัลยกรรมตกแต่งแผลกดทับที่เส้นประสาทไซแอติก ยังสามารถใช้แฟลปกล้ามเนื้อก้น-ต้นขาแบบหมุนได้ ตามทฤษฎีของ Hurwitz (1981) และใช้แฟลปกล้ามเนื้อผิวหนังและต้นขาแบบเลื่อนได้ ตามทฤษฎีของ Tobin (1981)

ในการพัฒนาของแผลกดทับที่บริเวณกระดูกก้นกบร่วมกับแผลที่บริเวณฝีเย็บ แฟลปกล้ามเนื้อเกาะที่กระดูกกราซิลิส ม. ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าได้ผลดี แฟลปนี้ได้รับอาหารจากกิ่งของหลอดเลือดแดงต้นขาด้านใน แฟลปผิวหนังที่มีรูปร่างและขนาดตามต้องการจะถูกสร้างขึ้นตามแนวพื้นผิวด้านหลังตรงกลางของต้นขาส่วนใน 1 ใน 3 กล้ามเนื้อที่บอบบางจะถูกตัดออกที่ส่วนปลาย แฟลปกล้ามเนื้อเกาะจะหมุน 180° และนำผ่านอุโมงค์ใต้ผิวหนังไปยังบริเวณที่มีแผลกดทับ ซึ่งจะถูกเย็บปิดไว้

การรักษาแผลกดทับบริเวณส้นเท้า

ตำแหน่งที่เกิดแผลกดทับที่พบบ่อยที่สุดคือบริเวณหลังของส้นเท้า ความผิดปกติของผิวหนังมักไม่รุนแรง อุบัติการณ์ของกระดูกอักเสบที่กระดูกส้นเท้ามีประมาณ 10% การรักษาแผลกดทับที่ตำแหน่งนี้เป็นปัญหาสำคัญเนื่องจากขาดวัสดุตกแต่งเฉพาะที่ในปริมาณที่เพียงพอและแผลกดทับที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งท่ามกลางโรคหลอดเลือดอุดตันที่บริเวณขาส่วนล่าง แผลจะถูกตัดออกภายในเนื้อเยื่อที่มีเลือดออก ในกรณีของกระดูกอักเสบ กระดูกส้นเท้าจะถูกตัดออก สำหรับแผลเล็ก การผ่าตัดตกแต่งจะใช้แผ่นเนื้อเยื่อ VY ที่เลื่อนไปมาตามแนวทางของ Dieffenbach โดยแผ่นเนื้อเยื่อสามเหลี่ยมสองแผ่นจะถูกสร้างขึ้นที่บริเวณใกล้และไกลจากแผลกดทับ โดยมีฐานอยู่ที่บริเวณที่มีข้อบกพร่อง แผ่นเนื้อเยื่อเหล่านี้จะถูกเคลื่อนจากสามด้าน เลื่อนไปทางแผลจนกว่าจะมาบรรจบกันอย่างสมบูรณ์โดยไม่มีการตึงของเนื้อเยื่อ แผ่นเนื้อเยื่อจะถูกเย็บเข้าด้วยกัน แผลที่บริจาคจะถูกปิดด้วยไหมเย็บรูปตัว Y เท้าได้รับการตรึงด้วยเฝือกพลาสเตอร์ด้านหลังในท่า equinus สำหรับแผลกดทับขนาดกลาง จะใช้การปลูกถ่ายผิวหนังแบบอิตาลี ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดจะได้จากการใช้แผ่นพังผืดผิวหนังบริเวณน่องส่วนกลางของแขนขาที่อยู่ตรงกันข้าม

ความจำเป็นในการปลูกถ่ายผิวหนังสำหรับแผลกดทับจากตำแหน่งอื่นๆ นั้นพบเห็นได้น้อยมาก การเลือกวิธีการปิดแผลด้วยพลาสติกของจุดบกพร่องนั้นมีความหลากหลายมาก และขึ้นอยู่กับตำแหน่งและบริเวณของแผลเรื้อรัง

การรักษาแผลกดทับหลังการผ่าตัด

ในช่วงหลังผ่าตัด จำเป็นต้องตัดแรงกดบริเวณแผลผ่าตัดเป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ โดยปล่อยให้ท่อระบายน้ำอยู่ในแผลอย่างน้อย 7 วัน และนำออกเมื่อปริมาณน้ำออกจากแผลลดลงเหลือ 10-15 มล. การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียแบบเฉพาะจุดจะถูกยกเลิกในวันถัดไปหลังจากนำท่อระบายน้ำออก โดยจะตัดไหมในวันที่ 10-14 หากเกิดการซึมในบริเวณที่เย็บแผลหลายเข็ม ให้ตัดไหมออกบางส่วน และทาบริเวณขอบแผลให้ทั่ว โดยทำความสะอาดบริเวณที่มีหนองทุกวัน และปิดแผลด้วยขี้ผึ้งละลายน้ำหรืออัลจิเนต การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียจะดำเนินต่อไปในกรณีที่แผลมีหนองจำนวนมากหรือเนื้อตายจากเนื้อเยื่อบริเวณขอบแผล ซึ่งมาพร้อมกับปฏิกิริยาอักเสบทั่วร่างกาย หากเกิดเนื้อตายบริเวณขอบแผล ให้ปิดแผลด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ (ไอโอโดไพโรน โพวิโดนไอโอดีน ไดออกซิดิน ลาวาเซปต์) หลังจากกำหนดขอบเขตของเนื้อตายแล้ว จะทำการตัดเนื้อตายออก เมื่อแผลเข้าสู่ระยะที่ 2 จะใช้ผ้าพันแผลที่ใช้สำหรับรักษาแผลในระยะนี้