อาการกลืนลำบากในเด็ก: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

อาการกลืนลำบาก ( dysphagia ) หมายถึง ความรู้สึกลำบากในการกลืนของเหลวหรืออาหารข้น โดยไม่คำนึงถึงสาเหตุที่แท้จริงและตำแหน่งของอาการผิดปกติ อาการนี้เกิดจากโรคของกล้ามเนื้อคอหอยและหลอดอาหารส่วนต้น ซึ่งเกิดจากพยาธิสภาพของกล้ามเนื้อโครงร่าง ในบรรดาอาการผิดปกติที่ทำให้เกิดอาการกลืนลำบาก สามารถจำแนกได้ดังนี้:

• การละเมิดรีเฟล็กซ์การกลืน
• การอุดตันทางกล;
• ความบกพร่องในการเคลื่อนไหวของร่างกาย
• กรดไหลย้อน

สาเหตุของการหยุดชะงักของกระบวนการกลืนสามารถแยกแยะได้ดังต่อไปนี้:

• โรคของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ รวมถึงโรคที่เกิดแต่กำเนิดและที่เกิดภายหลังของระบบประสาทส่วนกลางและส่วนปลาย (โรคทางหลอดเลือด โรคเส้นโลหิตแข็ง โรคพาร์กินสัน เนื้องอกที่ก้านสมอง โรค pseudobulbar palsy โรคกล้ามเนื้อปลายประสาทอักเสบ: กล้ามเนื้ออ่อนแรง โรคโปลิโอ โรคกล้ามเนื้ออักเสบ)
• การอุดตันทางกลอันเนื่องมาจากต่อมไทรอยด์โต ต่อมน้ำเหลืองโต มะเร็งช่องคอ ความผิดปกติแต่กำเนิด โรคอักเสบ กระดูกสันหลังส่วนคอเคลื่อนเกิน
• ข้อบกพร่องจากการรักษาที่สัมพันธ์กับการจัดการทางศัลยกรรมในช่องคอหอย การฉายรังสี ความเสียหายของเส้นประสาทสมองที่เลี้ยงช่องคอหอย

อาการทางคลินิกหลักของอาการผิดปกติในการกลืน ควรสังเกตดังต่อไปนี้:

• อาการกลืนลำบากในช่องคอหอยจากอาหารเหลวและแข็ง
• อาการกลืนลำบากจากช่องคอหอยร่วมกับความบกพร่องของกลไกสะท้อนของการกลืนเป็นหลัก (มักเกิดร่วมกับความบกพร่องในการพูด อัมพาตของลิ้น และการสำลักในปอด)
• การสำรอกน้ำมูกจากโพรงหลังจมูก

การวินิจฉัยแยกโรคควรทำด้วยภาวะอะคาลาเซียของกล้ามเนื้อคอหอย กรดไหลย้อน และไส้ติ่งเซนเกอร์ การวินิจฉัยโรคจะใช้เอกซเรย์แบเรียม เอกซเรย์วิดีโอ การส่องกล้อง และการวิเคราะห์การส่องกล้องวิดีโอ การตรวจวัดความดัน

ไส้ติ่งเซนเกอร์

ไส้เลื่อนของ Zenker คือไส้เลื่อนของเยื่อบุช่องคอหอยที่บริเวณรอยต่อระหว่างคอหอยและหลอดอาหาร ไส้เลื่อนจะแทรกเข้าไปทางด้านหลังระหว่างส่วนวงกลมและส่วนเฉียงของกล้ามเนื้อคอหอย ในระหว่างการกลืน อาหารอาจเข้าไปในถุงไส้เลื่อนก่อนจะเข้าสู่หลอดอาหาร ทำให้เกิดอาการกลืนลำบากและสำรอกอาหารที่ไม่ย่อยออกมาจากไส้เลื่อนของ Zenker

สาเหตุของโรคไส้เลื่อนหลอดอาหารส่วนบนยังไม่ชัดเจน สาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุดคือลักษณะทางกายวิภาคของอวัยวะภายใน นอกจากนี้ ความผิดปกติของหูรูดหลอดอาหารส่วนบน ซึ่งก็คือส่วนบนของหลอดอาหาร อาจมีบทบาทในการพัฒนาโรคไส้เลื่อนหลอดอาหารส่วนบนเช่นกัน ปัจจุบัน มีสมมติฐานสองประการที่อธิบายถึงการพัฒนาโรคไส้เลื่อนหลอดอาหารส่วนบน ได้แก่ ความผิดปกติของการประสานงานที่ชัดเจนระหว่างช่วงเวลาการคลายตัวของหูรูดหลอดอาหารส่วนบนกับการหดตัวของคอหอย ความผิดปกติของการเปิดของหูรูดหลอดอาหารส่วนบนซึ่งเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของเส้นใยกล้ามเนื้อหรือการเสื่อมสภาพ

ภาพทางคลินิกมีลักษณะเฉพาะคือ การสำรอกอาหารที่ไม่ย่อย กลืนลำบาก รู้สึกแน่นในคอ โดยเฉพาะหลังรับประทานอาหาร เบื่ออาหาร ไอ หายใจไม่ออก และน้ำลายไหล มีอาการลำบากในการย่อยอาหารในบริเวณคอหอย ความผิดปกติจะสังเกตได้ทันทีหลังคลอดในช่วงเดือนแรกของชีวิต และส่วนใหญ่แสดงอาการผ่อนคลายสะท้อนที่ไม่มีประสิทธิภาพและแรงกดขณะพักของหูรูดหลอดอาหารส่วนบนที่สูงผิดปกติ แรงกดขณะพักต่ำของหูรูดหลอดอาหารส่วนบนเป็นลักษณะเฉพาะของกลุ่มโรคทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ได้แก่ โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง โรคโปลิโอ โรคกล้ามเนื้อเสื่อม ร่วมกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการสำลักสิ่งที่อยู่ในหลอดอาหาร ความผิดปกติในกระบวนการผ่อนคลายของหูรูดหลอดอาหารส่วนบน ได้แก่ เวลาที่ผ่อนคลายมากขึ้น ประสิทธิภาพลดลง และปิดก่อนเวลาอันควร ภาวะอะคาลาเซียบริเวณคริโค-คอริงเจียลมีลักษณะเฉพาะคือมีการคลายตัวที่ไม่สมบูรณ์ การปิดตัวก่อนกำหนดของหูรูดหลอดอาหารส่วนบนมีบทบาทสำคัญในการเกิดโรคไส้ติ่งของเซนเกอร์

การวินิจฉัยแยกโรคจะทำกับโรคที่ทำให้เกิดการหยุดชะงักของกระบวนการกลืน หลอดอาหารตีบ และเนื้องอก

การรักษาได้แก่ การรับประทานอาหารอย่างมีเหตุผล การขยายหลอดเลือดด้วยลม และการตัดกล้ามเนื้อ ในกรณีที่พัฒนาการล่าช้าอย่างรุนแรง อาจให้อาหารผ่านทางสายให้อาหารทางจมูก (ระยะสั้น) หรือผ่านการสร้างท่อให้อาหาร (ระยะยาว) การขยายหลอดเลือดเหมาะสำหรับเด็กที่มีอาการอะคาลาเซียบริเวณคอและคอหอยเคลื่อน และมีการประสานงานในบริเวณนี้ไม่ดี การตัดกล้ามเนื้อบริเวณคอและคอหอยในกรณีที่หูรูดหลอดอาหารส่วนบนทำงานผิดปกติควรใช้เฉพาะในกรณีที่รุนแรงเท่านั้น

โรคการทำงานของหลอดอาหาร

ความสำคัญของความผิดปกติของการทำงานของหลอดอาหารในโรคทางเดินอาหารในเด็กนั้นพิจารณาจากความถี่และความชุกของความผิดปกติ ความผิดปกตินี้เกิดขึ้นในช่วงที่อวัยวะทำงานเจริญเติบโตเต็มที่และทำงานเต็มที่ที่สุด ซึ่งเป็นช่วงที่กระบวนการทางสรีรวิทยายังไม่เสถียรและเกิดความผิดปกติได้ง่าย โดยความผิดปกตินี้มักพบในวัยเด็กและวัยรุ่น ความผิดปกติของการทำงานของหลอดอาหารในระยะยาวมักนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยา

ความผิดปกติเกี่ยวกับกิจกรรมการเคลื่อนไหวของหลอดอาหารแบ่งออกเป็นแบบปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และแบบไม่จำเพาะ

อะคาลาเซียของกล้ามเนื้อคอหอย อะคาลาเซียเป็นความผิดปกติที่พบได้บ่อยของหูรูดหลอดอาหารส่วนบน ซึ่งกล้ามเนื้อคอหอยเป็นส่วนประกอบที่สำคัญ ภาวะนี้ประกอบด้วยการคลายตัวของกล้ามเนื้อคอหอยอย่างรวดเร็วไม่เพียงพอเมื่ออาหารเข้าไปในบริเวณหูรูดหลอดอาหารส่วนบน และส่งผลให้อาหารจากคอหอยไปยังหลอดอาหารมีความยากลำบาก (“อาหารติดอยู่ในคอหอย”) การผ่านอาหารทั้งแบบของเหลวและแบบแข็งทำได้ยาก บ่อยครั้ง ความยากลำบากในการผ่านอาหารนำไปสู่การสำลัก สำลักในทางเดินหายใจ ผู้ป่วยกลัวที่จะกินอาหารและน้ำหนักลดอย่างรวดเร็ว โรคนี้มักมาพร้อมกับการเกิดถุงผนังคอหอยและหลอดอาหาร ซึ่งแสดงออกมาด้วยเสียงดังในลำคอเมื่อกลืนและสำรอก

อาการดิสคิเนเซียหลอดอาหารจากความดันโลหิตสูง(หลอดอาหารหดเกร็ง การกระตุกของหลอดอาหารแบบกระจายอะคาลาเซียหัวใจกระตุก ลมบ้าหมูกระตุก)ชื่อต่างๆ ที่มีมากมายบ่งชี้ถึงการขาดฉันทามติเกี่ยวกับตำแหน่งและลักษณะของอาการดิสคิเนเซียหลอดอาหารประเภทนี้ อาการดิสคิเนเซียหลอดอาหารแบบกระจาย (DES) เกิดจากความผิดปกติของระบบการเคลื่อนไหวขั้นต้นของหลอดอาหารส่วนล่าง 2/3 โดยที่ส่วนต้นของหลอดอาหารทำงานปกติ ส่งผลให้การคลายตัวของหัวใจล่าช้าหลังจากการกลืน แม้ว่าจะมีการศึกษาเรื่องนี้มากเพียงพอและแม้กระทั่งการสร้างแบบจำลองทางชีววิทยา จนถึงทุกวันนี้ แพทย์บางคนยังคงถือว่าแนวคิดเรื่องหลอดอาหารหดเกร็งและอะคาลาเซียเท่ากัน ในขณะที่แพทย์บางคนกลับแบ่งอาการเหล่านี้เป็นรูปแบบของโรค เช่น หลอดอาหารขยายใหญ่ การกระตุกเฉพาะที่ และการกระตุกแบบกระจาย

อาการกระตุกของหลอดอาหารแบบกระจายเป็นความผิดปกติของการทำงานของหลอดอาหารที่เกิดจากสาเหตุหลายประการ นักวิจัยส่วนใหญ่เชื่อว่าสาเหตุของอาการกระตุกของหลอดอาหารเกิดจากความผิดปกติของเส้นประสาทที่ควบคุมการทำงานของอวัยวะอันเนื่องมาจากความผิดปกติในการทำงานของระบบประสาท (neurosis) การบาดเจ็บทางจิต เป็นต้น ปัจจัยบางอย่างได้แก่ พันธุกรรม ภาวะพร่องพลังงานโดยทั่วไป ภาวะโภชนาการ การเร่งการทำงาน และการอักเสบของเยื่อเมือกของหลอดอาหาร เมื่อศึกษาโครงสร้างจุลภาคของเส้นใยประสาทในอาการกระตุกของหลอดอาหารแบบกระจาย จะพบว่ามีกระบวนการเสื่อมอยู่ภายในเส้นใยประสาท โดยไม่มีความเสียหายต่อปมประสาทควบคุมการทำงานของเส้นประสาท ความเชื่อมโยงหลักในการเกิดโรคของอาการกระตุกของหลอดอาหารแบบกระจายคือการละเมิดหรือการหยุดทำงานของการบีบตัวแบบบีบตัวของหลอดอาหารแบบต่อเนื่องหลังการกลืน กล้ามเนื้อหดตัวแบบเกร็งอย่างรุนแรงซึ่งมีแอมพลิจูดที่แตกต่างกันจะเข้ามาแทนที่ ซึ่งบางครั้งจะครอบคลุมบริเวณสำคัญของหลอดอาหาร และค่อยๆ ส่งผลให้กล้ามเนื้อมีขนาดใหญ่ขึ้น การหดตัวแบบไม่บีบตัวของกล้ามเนื้อนี้จะมีความแข็งแรงและระยะเวลาที่แตกต่างกัน แทนที่จะคลายตัว กล้ามเนื้อจะหดตัวระหว่างการย่อยอาหาร โดยจะเกิดขึ้นนอกช่วงการกลืนและหายไปพร้อมกับคลื่นการบีบตัวของกล้ามเนื้อในครั้งต่อไป เมื่อเกิดการเกร็งของหลอดอาหารแบบกระจาย จะทำให้เกิดภาวะเยื่อบุผิวหนาขึ้น ผิวหนังเป็นขุย อาการบวมของเนื้อเยื่อระหว่างหลอดอาหาร และผนังหัวใจแข็ง

แม้ว่าโรคนี้จะมีชื่อว่า "อาการกระตุกของหลอดอาหารแบบกระจาย" แต่อาการกระตุกที่เกิดขึ้นจะมีลักษณะเฉพาะและ กระจายไป ทั่ว บริเวณที่มีอาการ โดยทั่วไปอาการกระตุกเฉพาะที่จะเกิดขึ้นที่บริเวณกลางหรือส่วนล่างของหลอดอาหาร อาการกระตุกของส่วนล่างของหลอดอาหารอาจกินเวลานานหลายนาทีหรือหลายชั่วโมง ซึ่งถือเป็นอาการที่มีความสำคัญทางคลินิกมากที่สุด อาการทางคลินิกมีลักษณะดังนี้:

• อาการปวดในหลอดอาหารร้าวไปที่คอ แขน ขากรรไกรล่าง
• ภาวะกลืนลำบาก
• ภาวะกลืนลำบาก (odynophagia)

เด็กมักบ่นว่าเจ็บหลังกระดูกหน้าอกหรือลิ้นปี่ ซึ่งเป็นความรู้สึกอึดอัดที่เกิดขึ้นระหว่างกินอาหารอย่างรีบเร่ง ความรู้สึกเจ็บปวดจะเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน บางครั้งอาจเกิดจากอารมณ์เชิงลบ อาการเฉพาะของภาวะกลืนลำบากในภาวะกระตุกของหลอดอาหารแบบทั่วไปคือไม่มีอาการคลื่นไส้มาก่อน อาการดังกล่าวคือเด็กจะกระสับกระส่าย ลุกขึ้น พยายามกลืนอาหารที่ติดอยู่ในหลอดอาหารอย่างเปล่าประโยชน์อาจพบภาวะกระตุกของหลอดอาหารแบบที่เรียกว่าพาราด็อกซิคัลอาการกระตุกเกิดขึ้นเมื่อกลืนอาหารเหลวและแม้แต่ของเหลว โดยเฉพาะน้ำเย็น ภาวะกลืนลำบากอาจมาพร้อมกับการสำรอกอาหาร การสำรอกอาหารออกทางปากและบ่อยครั้งอาจทำให้สูญเสียน้ำหนัก การกระตุกของหลอดอาหารเป็นเวลานานทำให้หลอดอาหารส่วนเหนือจุดกระตุกขยายตัว ในกรณีดังกล่าว การสำรอกอาหารจะน้อยลงแต่มีมากขึ้น การสำรอกอาหารตอนกลางคืนอาจนำไปสู่การสำลักในปอด อาการเช่น หายใจถี่และใจสั่นที่พบในผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ มักจะไม่มีในเด็ก

การวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ โรคกรดไหลย้อน (GERD), อะคาลาเซีย, โรคผิวหนังแข็ง, มะเร็ง และโรคหัวใจขาดเลือด

การตรวจวินิจฉัย ได้แก่ การส่องกล้อง การส่องกล้องด้วยแสงเอกซเรย์ การตรวจวัดความดัน

โรคที่ไม่เฉพาะเจาะจงของการเคลื่อนตัวของหลอดอาหาร กลุ่มอาการที่หายาก หลอดอาหารแตกร้าว (คำพ้องความหมาย: อาการบีบตัวของหลอดอาหารผิดปกติ)นอกจากอาการบิดตัวของหลอดอาหารแบบความดันโลหิตสูงหรือการกระตุกของหลอดอาหารแบบไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งเป็นรูปแบบทางพยาธิวิทยาของการทำงานของหลอดอาหารที่กำหนดโดยแพทย์มากที่สุดแล้ว ยังมีความผิดปกติทางการทำงานของอวัยวะนี้ด้วย ความผิดปกติดังกล่าวมี 2 ประเภท ได้แก่รูปแบบที่เคลื่อนไหวมากเกินไป - การบีบตัวแบบบีบตัวแบบความดันโลหิตสูง("หลอดอาหารแตกร้าว")และ ความผิดปกติของระบบการเคลื่อนไหว ที่ไม่เฉพาะเจาะจงของหลอดอาหาร

สาเหตุของ "หลอดอาหารแตกร้าว" และความผิดปกติของการเคลื่อนไหวแบบไม่จำเพาะ (NMD) ของหลอดอาหารยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด ผู้เขียนหลายคนถือว่าโรคนี้เป็นจุดเริ่มต้นของอะคาลาเซีย มีการพิสูจน์แล้วว่ามีความเชื่อมโยงกับกรดไหลย้อนและความเครียด

การบีบตัวของหลอดอาหารแบบมีอาการหรือที่เรียกว่า “หลอดอาหารแตกร้าว” เป็นพื้นฐานของอาการทางคลินิกที่มีลักษณะคล้ายคลึงกับอาการปวดจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบร่วมกับอาการกลืนลำบาก

ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของหลอดอาหารมีลักษณะเด่นคือมีการบีบตัวของหลอดอาหารมากขึ้น (ภาพเอกซเรย์จะมีลักษณะคล้ายกับเครื่องบดถั่ว) พร้อมกับความแรงและความยาวของคลื่นการบีบตัวที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ การวินิจฉัยนี้ใช้ผลการศึกษามาโนเมตริกส์ ซึ่งพบว่าความดันระหว่างคลื่นการบีบตัวจะสูงถึง 200 มม.ปรอท โดยมีระยะเวลานานกว่า 7.5 วินาที

ความผิดปกติของระบบการเคลื่อนไหวที่ไม่เฉพาะเจาะจงของหลอดอาหาร (กลุ่มอาการที่หายาก)

• โรค Mershö-Kampคือการหดตัวของหลอดอาหารเป็นส่วนๆ ทำให้เกิดอาการกลืนลำบากและเจ็บหน้าอก
• กลุ่มอาการ Barszton-Teschwondorfเป็นกลุ่มอาการที่หลอดอาหารหดเกร็งเป็นปล้องๆ ในหลายตำแหน่ง (หลอดอาหารมีลักษณะคล้ายสร้อยคอไข่มุก) โดยมีอาการกลืนลำบากและเจ็บปวดร่วมด้วย อาการสำรอกอาหาร และอาการปวดหลัง
• โรคโค้ดซินโดรม: กลืนลำบาก เจ็บหน้าอกขณะกลืนและขณะพักผ่อน หลอดอาหารขยายเล็กน้อยและอาหารคั่งอยู่เหนือกล้ามเนื้อหัวใจ เกิดจากความตึงของหูรูดหลอดอาหารส่วนล่างที่มากขึ้น (dyschalasia)
• Starom Terracolla - กลืนลำบาก เสียงแหบ เจ็บคอและหลังกระดูกหน้าอกร่วมกับโรคกระดูกอ่อนคอเสื่อม ซึ่งเป็นอาการหนึ่งของโรคไมเกรนคอ
• โรค Barre-Lieouเป็นภาวะกลืนลำบากอย่างรุนแรงที่เกิดจากความผิดปกติของระบบประสาทและหลอดเลือดบริเวณกระดูกสันหลังส่วนคอ
• กลุ่มอาการเบิร์ตชิ-โรเชน-อาการกลืนลำบากในการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนคอที่ระดับ C4-Th1
• โรคเฮเบอร์เดน-อาการเจ็บหน้าอกและกลืนลำบากในพยาธิวิทยาของกระดูกสันหลังส่วนคอและทรวงอกที่ระดับ C4-T4
• กลุ่มอาการลาร์มิตเต้-มอนนิเยร์-วีเนอร์ - อาการกลืนลำบากแบบเกร็งของคอหอยและหลอดอาหารร่วมกับอาการวาโกโทเนีย
• โรค Muggia - อาการกระตุกของหลอดอาหารจนถึงระยะตั้งครรภ์ โดยมีการเผาผลาญแคลเซียมบกพร่อง (hypocalcic dysphagia)
• โรค Kostszmiaคืออาการกลืนลำบากอย่างรุนแรง มีอาการปวดในคอและลิ้นเนื่องมาจากการสบฟันผิดปกติ
• โรคฮิลด์เจอร์ - ความผิดปกติทางระบบประสาทและการเจริญพันธุ์ซึ่งมีอาการกลืนลำบากและมีอาการปวดบริเวณท้ายทอยร่วมกับความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตในบริเวณอ่างหลอดเลือดแดงคอโรติด
• โรคฟิวเรียสเป็นอาการปวดรุนแรงบริเวณหลังกระดูกอก เกิดจากการกระตุกและตีบของส่วนหัวใจที่อยู่ภายในหลอดอาหาร (cardia-cardiac syndrome)
• โรค Tipre-Richsertเป็นโรคอะคาลาเซียของหัวใจในทารก ซึ่งแสดงอาการด้วยการกลืนลำบากและสำรอกอาหาร (โรค Neuhaus-Wehrenberg ผิดเพี้ยน)

มักไม่สามารถแยกความแตกต่างระหว่างความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของหลอดอาหารแบบไม่จำเพาะและแบบปฐมภูมิได้อย่างชัดเจน (อะคาลาเซีย การกระตุกของหลอดอาหารแบบกระจาย และหลอดอาหารแตกร้าว) ผู้ป่วย NMS หลายรายที่มีอาการกลืนลำบากและเจ็บหน้าอกแสดงอาการบีบตัวของหลอดอาหารแบบต่างๆ ที่ไม่เข้าข่ายเกณฑ์ของความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของหลอดอาหารปฐมภูมิ ผู้ป่วยเหล่านี้จะได้รับการตีความว่าเป็น NMS ตารางนี้แสดงความพยายามในการแสดง NMS เป็นกลุ่มอาการ

การรักษาโรคที่กล่าวมาข้างต้นไม่มีประสิทธิภาพต่างจากกลุ่มอาการแทรกซ้อนของการทำงานของระบบกล้ามเนื้อหลอดอาหาร แพทย์ส่วนใหญ่แนะนำให้ใช้ไนเตรต ตัวบล็อกช่องแคลเซียม ไฮดราลาซีน และยาต้านโคลิเนอร์จิกเป็นการรักษาเบื้องต้นเนื่องจากยาเหล่านี้มีผลผ่อนคลายกล้ามเนื้อเรียบ ยาจิตเวชอาจใช้เพื่อบรรเทาสถานการณ์ที่กดดันซึ่งทำให้ความผิดปกติของระบบกล้ามเนื้อรุนแรงขึ้นและคงอยู่ต่อไป อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการพัฒนาวิธีการทางเภสัชวิทยาเพียงอย่างเดียวในการจัดการกับผู้ป่วยเหล่านี้ หากการรักษาด้วยยาไม่ประสบผลสำเร็จ จะใช้การขยายหลอดเลือดด้วยลมและการขยายหลอดอาหารเป็นทางเลือกสุดท้าย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]