อาการชาที่นิ้วมือ: สิ่งสำคัญที่ควรรู้

อาการชาที่นิ้วมือไม่ใช่โรคในตัวเอง แต่เป็นอาการที่บ่งบอกถึงความผิดปกติของความรู้สึกปกติ ซึ่งอาจมีกลไกพื้นฐานที่หลากหลาย เช่น การกดทับเส้นประสาทส่วนปลาย ความเสียหายต่อรากประสาทในกระดูกสันหลังส่วนคอ โรคเส้นประสาทอักเสบหลายเส้น การขาดวิตามินบี 12 การหดเกร็งของหลอดเลือด หรือแม้แต่ความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนกลาง ดังนั้น ความรู้สึก "นิ้วมือชาเหมือนสำลี" ในคนต่างกัน อาจมีสาเหตุที่แตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง [1]

อาการชาที่เกิดขึ้นเป็นช่วงสั้นๆ หลังจากการนอนในท่าที่ไม่เหมาะสมหรือการกดทับมือเป็นเวลานาน มักไม่เป็นอันตรายและหายไปเอง อย่างไรก็ตาม อาการชาที่เกิดขึ้นซ้ำๆ ต่อเนื่อง รุนแรงขึ้น หรือเจ็บปวด จำเป็นต้องได้รับการประเมิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีอาการอ่อนแรง มือไม่คล่องแคล่ว ปวดคอ นิ้วมือเปลี่ยนสี หรือตื่นกลางดึกร่วมด้วย ระยะเวลา การเกิดซ้ำ และการรวมกันของอาการต่างๆ จะช่วยแยกแยะระหว่างอาการชาที่ไม่เป็นอันตรายกับอาการที่ต้องได้รับการรักษา [2]

สิ่งสำคัญคือต้องแยกแยะความแตกต่างระหว่างความเสียหายของเส้นประสาทแบบเฉพาะจุดและแบบทั่วไป โรคเส้นประสาทถูกกดทับแบบเฉพาะจุดส่งผลกระทบต่อเส้นประสาทเฉพาะเส้น ทำให้เกิดอาการที่มี "รูปแบบ" เฉพาะเจาะจงตามนิ้วมือ ในขณะที่โรคเส้นประสาทอักเสบแบบทั่วไป อาการมักจะสมมาตรมากกว่า มักเริ่มต้นที่เท้าและค่อยส่งผลกระทบต่อมือในภายหลัง เนื่องจากเส้นใยประสาทที่ยาวที่สุดได้รับผลกระทบเป็นหลัก โรคเบาหวานยังคงเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคเส้นประสาทอักเสบส่วนปลายในประเทศตะวันตก [3]

นอกจากนี้ยังมีสาเหตุที่อันตรายกว่าอีกด้วย อาการชาอย่างฉับพลันที่แขน โดยเฉพาะด้านใดด้านหนึ่งของร่างกาย ร่วมกับใบหน้าไม่สมมาตร พูดไม่ชัด การมองเห็นผิดปกติ ปวดศีรษะอย่างรุนแรง เวียนศีรษะ หรือเสียสมดุล อาจเป็นสัญญาณของโรคหลอดเลือดสมอง ในสถานการณ์เช่นนี้ การประเมินสาเหตุไม่ควรล่าช้าเป็นชั่วโมง หรือแม้แต่หลายวัน [4]

ภาวะไขสันหลังถูกกดทับบริเวณคอ หรือที่เรียกว่า Cervical myelopathy เป็นเรื่องที่น่ากังวลเป็นพิเศษ อาการที่เกิดขึ้นไม่เพียงแต่ปวดคอเท่านั้น แต่ยังรวมถึงอาการชาที่มือ นิ้วมือไม่คล่องแคล่ว ทักษะการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อมือลดลง เดินเซ และปัสสาวะบ่อย ดังนั้น การพูดคุยเกี่ยวกับอาการชาที่นิ้วมือจึงไม่ควรถามเพียงแค่ว่า "นิ้วไหนชา" แต่ยังควรถามด้วยว่า "มีปัญหาเรื่องการเดิน ความแข็งแรง และการประสานงานหรือไม่" [5]

ตารางที่ 1. คำศัพท์สำคัญที่ช่วยให้เข้าใจปัญหาได้ดียิ่งขึ้น

ภาคเรียน	มันหมายความว่าอย่างไร?
อาการชา	การรับรู้ความรู้สึกปกติลดลงหรือสูญเสียไป
อาการชา	รู้สึกเสียวซ่า ขนลุก แสบร้อน ชา
ภาวะเส้นประสาทถูกกดทับ	การกดทับเส้นประสาทส่วนปลายเฉพาะจุด
โรครากประสาท	ความเสียหายต่อรากประสาท มักเกิดขึ้นที่กระดูกสันหลังส่วนคอเป็นส่วนใหญ่
โรคเส้นประสาทส่วนปลาย	ความเสียหายแบบกระจายของเส้นประสาทส่วนปลายหลายเส้น
ภาวะไขสันหลังส่วนคอเสื่อม	การกดทับไขสันหลังบริเวณกระดูกสันหลังส่วนคอ
ปรากฏการณ์เรย์โนด์	อาการหดเกร็งของหลอดเลือดที่นิ้วมืออย่างฉับพลันเมื่ออยู่ในที่เย็นหรือเมื่ออยู่ภายใต้ความเครียด

ตารางนี้รวบรวมจากบทวิจารณ์ปัจจุบันเกี่ยวกับโรคเส้นประสาทส่วนปลาย คำแนะนำเกี่ยวกับการขาดวิตามินบี 12 และเอกสารเกี่ยวกับปรากฏการณ์เรย์โนด์ [6]

สาเหตุหลักของอาการชาที่นิ้วมือ

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดอย่างหนึ่งคือกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือ (Carpal Tunnel Syndrome) ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อเส้นประสาทมีเดียนถูกกดทับที่ข้อมือ และอาการมักจะส่งผลต่อนิ้วหัวแม่มือ นิ้วชี้ นิ้วกลาง และส่วนหนึ่งของนิ้วนาง ภาวะนี้มีลักษณะเฉพาะคือตื่นกลางดึก รู้สึกอยาก "เขย่า" มือ และอาการจะค่อยๆ พัฒนาขึ้น เมื่ออาการรุนแรงขึ้น อาจเกิดอาการอ่อนแรงและไม่คล่องแคล่วของนิ้วมือได้ [7]

สาเหตุสำคัญประการที่สองคือโรคเส้นประสาทอัลนาร์ที่ข้อศอก ซึ่งมักเรียกว่ากลุ่มอาการอุโมงค์คิวบิตัล มีลักษณะอาการชาและรู้สึกเหมือนมีอะไรมาจี้ที่นิ้วก้อยและนิ้วนาง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่องอข้อศอกเป็นเวลานาน การวางข้อศอกลงบนพื้น หรือการนอนโดยงอแขน ในกรณีที่รุนแรงกว่านั้น จะเกิดอาการกล้ามเนื้อระหว่างกระดูกมืออ่อนแรง การเคลื่อนไหวไม่แม่นยำ และกล้ามเนื้อมือลีบ [8]

สาเหตุหลักกลุ่มที่สามเกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลังส่วนคอ ในภาวะรากประสาทคอถูกกดทับหรือระคายเคือง รากประสาทจะถูกกดทับหรือระคายเคืองในบริเวณกระดูกสันหลัง ส่งผลให้ปลายนิ้วชาพร้อมกับอาการปวดคอที่แผ่ไปยังแขน บางครั้งอาจมีปฏิกิริยาตอบสนองลดลงและกล้ามเนื้อบางส่วนอ่อนแรง สำหรับผู้ป่วยเหล่านี้ ไม่เพียงแต่ตำแหน่งของอาการชาเท่านั้นที่สำคัญ แต่ยังรวมถึงรูปแบบการปวดรากประสาทและความบกพร่องทางระบบประสาทด้วย [9]

สาเหตุเชิงระบบก็มีความสำคัญไม่น้อยไปกว่ากัน โรคเบาหวานทำให้เกิดโรคปลายประสาทอักเสบแบบสมมาตร ซึ่งโดยทั่วไปจะเริ่มที่เท้า แต่ในที่สุดก็อาจลามไปถึงมือได้ นอกจากโรคเบาหวานแล้ว แอลกอฮอล์ การสัมผัสสารพิษ ยาเคมีบำบัดบางชนิด โรคไตเรื้อรัง โรคโมโนโคลนอลแกมโมพาธี และโรคปลายประสาทอักเสบทางพันธุกรรมก็มีบทบาทสำคัญเช่นกัน [10]

การขาดวิตามินบี 12 เป็นสาเหตุที่แตกต่างและสำคัญ เนื่องจากสามารถทำให้เกิดโรคเส้นประสาทส่วนปลายและการบาดเจ็บไขสันหลังได้ แนวทางใหม่เน้นย้ำว่าไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ของการขาดวิตามินบี 12 ออกไปได้เพียงเพราะบุคคลนั้นไม่มีภาวะโลหิตจางหรือเม็ดเลือดแดงขนาดใหญ่ อาการทางระบบประสาททั่วไป ได้แก่ อาการชา รู้สึกเสียวซ่า เดินเซ เสียการทรงตัว และการรับรู้ตำแหน่งของร่างกายลดลง [11]

สุดท้ายนี้ ยังมีรูปแบบหลอดเลือดที่เรียกว่าปรากฏการณ์เรย์โนด์ ในกรณีนี้ กลไกหลักไม่ใช่ความเสียหายของเส้นประสาท แต่เป็นการหดตัวของหลอดเลือดที่นิ้วอย่างฉับพลันภายใต้อิทธิพลของความเย็นหรือความเครียด ในกรณีเช่นนี้ อาการชามักจะมาพร้อมกับมือเย็น ผิวหนังเปลี่ยนสี และอาการต่างๆ จะขึ้นอยู่กับอุณหภูมิและความเครียดทางอารมณ์อย่างชัดเจน [12]

ตารางที่ 2. สาเหตุหลักและลักษณะเฉพาะของแต่ละสาเหตุ

สาเหตุ	โดยทั่วไปแล้ว การวินิจฉัยนี้บ่งชี้ถึงอะไรบ้าง?
กลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือ	อาการตอนกลางคืน ปวดนิ้วหัวแม่มือ นิ้วชี้ และนิ้วกลาง บรรเทาลงหลังจากจับมือ
ภาวะเส้นประสาทอัลนาร์บริเวณข้อศอกเสียหาย	นิ้วก้อยและส่วนด้านในของนิ้วนาง ปวดมากขึ้นเมื่องอข้อศอก
ภาวะรากประสาทคออักเสบ	อาการปวดคอร้าวไปที่แขน มีลักษณะอาการปวดแบบร้าวลงแขน
ภาวะไขสันหลังส่วนคอเสื่อม	มือไม่คล่องแคล่ว เดินเซ มีอาการทั้งสองข้าง ปัสสาวะบ่อย
โรคเส้นประสาทส่วนปลายจากเบาหวาน	อาการปวดแบบสมมาตร มักเริ่มจากเท้าก่อน แล้วค่อยลามไปที่มือ
ภาวะขาดวิตามินบี 12	อาการชาตามปลายมือปลายเท้า การเดินผิดปกติ อาการทางระบบประสาทที่อาจเกิดขึ้นได้โดยไม่มีภาวะโลหิตจาง
ปรากฏการณ์เรย์โนด์	ความหนาวเย็น ความเครียด นิ้วมือเปลี่ยนสี อาการกำเริบ
โรคหลอดเลือดสมองและสาเหตุจากระบบประสาทส่วนกลางอื่นๆ	ความประหลาดใจ, ด้านใดด้านหนึ่งของร่างกาย, การพูด, ใบหน้า, การมองเห็น, การประสานงาน

ตารางนี้รวบรวมจากคำแนะนำและบทวิจารณ์เกี่ยวกับกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือ โรคเส้นประสาทอัลนาร์ โรครากประสาท โรคเส้นประสาทจากเบาหวาน ภาวะขาดวิตามินบี 12 ปรากฏการณ์เรย์โนด์ และโรคหลอดเลือดสมอง [13]

การระบุตำแหน่งอาการชาที่นิ้วมือสามารถช่วยให้คุณเข้าใจสาเหตุได้อย่างไร

หากอาการชาส่วนใหญ่เกิดขึ้นกับนิ้วหัวแม่มือ นิ้วชี้ และนิ้วกลาง รวมถึงส่วนเรเดียลของนิ้วนาง ภาวะกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือ (Carpal Tunnel Syndrome) ถือเป็นปัญหาหลัก อาการจะเด่นชัดเป็นพิเศษในเวลากลางคืน และจะแย่ลงเมื่อมีการเคลื่อนไหวของมือ เช่น ถือโทรศัพท์ หนังสือ หรือพวงมาลัยรถยนต์ รวมถึงรู้สึกว่าต้องยืดมือหลังจากนอนหลับ รูปแบบของความผิดปกติทางประสาทสัมผัสนี้เป็นลักษณะทั่วไปของการกดทับเส้นประสาทมีเดียน [14]

หากอาการดังกล่าวส่งผลกระทบต่อนิ้วก้อยและส่วนอัลนาร์ของนิ้วนาง และอาการแย่ลงเมื่องอข้อศอกเป็นเวลานาน พูดคุยทางโทรศัพท์ วางข้อศอก หรือนอนโดยงอแขน โอกาสที่จะเกิดโรคเส้นประสาทอัลนาร์ก็จะสูงขึ้นมาก นอกจากนี้ยังพบว่ามือไม่คล่องแคล่ว การจับสิ่งของไม่แน่น และเคลื่อนไหวที่ต้องใช้ความละเอียดอ่อนได้ยากขึ้นเมื่ออาการรุนแรงขึ้น [15]

เมื่อนิ้วมือทั้งสองข้างชาพร้อมกัน และมีอาการคล้ายกันเกิดขึ้นที่เท้า มีแนวโน้มที่จะเป็นโรคเส้นประสาทอักเสบหลายเส้นทั่วร่างกายหรือความผิดปกติทางเมตาบอลิซึมของระบบมากกว่า โรคเส้นประสาทจากเบาหวานและโรคเส้นประสาทอักเสบหลายเส้นอื่นๆ มีลักษณะเฉพาะคือรูปแบบความเสียหายที่ขึ้นอยู่กับความยาว ดังนั้นอาการมักจะเริ่มที่ขา ในขณะที่การมีส่วนเกี่ยวข้องของแขนมักบ่งชี้ถึงระยะเวลาที่ยาวนานกว่าหรือความรุนแรงของกระบวนการ นี่เป็นเบาะแสสำคัญที่ช่วยแยกแยะโรคของระบบออกจาก "เส้นประสาทถูกกดทับ" เฉพาะที่ [16]

หากมีอาการชาที่นิ้วมือร่วมกับอาการปวดคอ กระจายตัวไม่สม่ำเสมอทั่วแขน แย่ลงเมื่อขยับคอ และมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงเฉพาะส่วน ควรพิจารณาภาวะรากประสาทคออักเสบ ในกรณีนี้ การระบุตำแหน่งของนิ้วมือก็มีความสำคัญเช่นกัน แต่จะต้องประเมินร่วมกับรูปแบบอาการปวดรากประสาท การเปลี่ยนแปลงของปฏิกิริยาสะท้อน และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ แผนภาพ "นิ้วใดชา" เพียงอย่างเดียวโดยไม่ประเมินคอไม่เพียงพอในสถานการณ์นี้ [17]

เมื่อเกิดอาการชาเป็นช่วงๆ ในสภาพอากาศหนาวเย็น ร่วมกับนิ้วมือเย็น ซีด ม่วงคล้ำ หรือแดง สาเหตุอาจเกิดจากหลอดเลือดมากกว่าระบบประสาท ในกรณีของปรากฏการณ์เรย์โนด์ แพทย์จะมองหาสัญญาณของปฏิกิริยาหลอดเลือดขั้นต้นหรือกระบวนการภูมิคุ้มกันอัตโนมัติขั้นทุติยภูมิมากกว่าการกดทับเส้นประสาท ดังนั้น รูปแบบนี้จึงต้องการตรรกะการวินิจฉัยที่แตกต่างออกไป [18]

ตารางที่ 3 นิ้วใดที่ชา และโดยปกติแล้วหมายความว่าอย่างไร?

ตำแหน่งของอาการ	เหตุผลที่เป็นไปได้มากที่สุด	เคล็ดลับเพิ่มเติม
นิ้วหัวแม่มือ นิ้วชี้ นิ้วกลาง และส่วนหนึ่งของนิ้วนาง	กลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือ	กลางคืนมันแย่กว่าอีก ฉันอยากจะจับมือเขาจัง
นิ้วก้อยและส่วนด้านในของนิ้วนาง	ภาวะเส้นประสาทอัลนาร์บริเวณข้อศอกเสียหาย	อาการจะแย่ลงหากข้อศอกงอ
นิ้วมือทุกนิ้วของทั้งสองมือ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อรวมกับนิ้วเท้า	โรคเส้นประสาทส่วนปลาย	มักพบร่วมกับโรคเบาหวาน ภาวะขาดสารอาหาร และสารพิษ
รอยไม่สม่ำเสมอที่แขน ร่วมกับอาการปวดคอ	ภาวะรากประสาทคออักเสบ	ปวดคอและแขน อ่อนแรง ปฏิกิริยาตอบสนองเปลี่ยนแปลงไป
อาการหวัด นิ้วมือเปลี่ยนสี	ปรากฏการณ์เรย์โนด์	ความเย็น ความเครียด หรืออุณหภูมิเป็นตัวกระตุ้น
อาการชาอย่างฉับพลันที่แขนข้างใดข้างหนึ่ง พร้อมกับอาการชาที่ใบหน้าหรือการพูด	สาเหตุหลัก ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง	ต้องการความช่วยเหลือฉุกเฉิน

ตารางนี้จัดทำขึ้นโดยอ้างอิงจากเอกสารของ American Academy of Orthopaedic Surgeons, National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases, American Stroke Association และ Current Review of Peripheral Neuropathy [19]

เมื่ออาการชาที่นิ้วมือเป็นอันตราย

ภาวะฉุกเฉินที่สำคัญที่สุดคืออาการชาที่แขนอย่างกะทันหัน โดยเฉพาะด้านใดด้านหนึ่งของร่างกาย ร่วมกับใบหน้าไม่สมมาตร พูดไม่ชัด การมองเห็นผิดปกติ ปวดศีรษะอย่างรุนแรงและกะทันหัน เวียนศีรษะ หรือเสียสมดุล อาการเหล่านี้ควรพิจารณาว่าอาจเป็นโรคหลอดเลือดสมองจนกว่าจะพิสูจน์ได้เป็นอย่างอื่น อาการชาเองไม่ใช่สิ่งที่อันตราย แต่เป็นการเสียเวลา [20]

สัญญาณเตือนที่สำคัญประการที่สองคือ อาการมืออ่อนแรงเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว สูญเสียทักษะการเคลื่อนไหวละเอียด และกล้ามเนื้อบริเวณโคนนิ้วหัวแม่มือหรือกล้ามเนื้อระหว่างกระดูกฝ่อลง ซึ่งอาจบ่งชี้ถึงภาวะเส้นประสาทถูกกดทับขั้นรุนแรงหรือความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนต้น ในสถานการณ์เช่นนี้ การสังเกตเพียงอย่างเดียวจะไม่เพียงพออีกต่อไป เนื่องจากภาวะเส้นประสาทถูกกดทับเป็นเวลานานจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการฟื้นตัวของการทำงานที่ไม่สมบูรณ์ [21]

สัญญาณเตือนภัยชุดที่สามเกี่ยวข้องกับไขสันหลัง ความไม่คล่องแคล่วในการใช้มือ ลายมือที่แย่ลง ความยากลำบากในการพิมพ์ การเดินที่ไม่มั่นคง การหกล้มโดยไม่ทราบสาเหตุ ปัสสาวะบ่อย และความผิดปกติทางประสาทสัมผัสทั้งสองข้าง ทำให้เกิดความกังวลเกี่ยวกับโรคไขสันหลังส่วนคอ อาการเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการตรวจทางระบบประสาทอย่างรวดเร็ว และมักจะต้องได้รับการตรวจทางภาพถ่ายระบบประสาทด้วย ไม่ใช่แค่การรักษาเฉพาะที่มือเท่านั้น [22]

กลุ่มสัญญาณเตือนที่สี่ ได้แก่ อาการปวดคอหลังได้รับบาดเจ็บ มีไข้ เหงื่อออกตอนกลางคืน น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ และอาการทางระบบประสาทที่ลุกลามอย่างรวดเร็ว สัญญาณเหล่านี้กระตุ้นให้ต้องตัดความเป็นไปได้ของการติดเชื้อ เนื้องอก การบาดเจ็บ หรือสาเหตุร้ายแรงอื่นๆ ที่ทำให้กระดูกสันหลังส่วนคอเสียหาย เกณฑ์การถ่ายภาพสมัยใหม่เน้นว่าการรวมกันของอาการต่างๆ จะเป็นตัวกำหนดวิธีการถ่ายภาพเบื้องต้น [23]

รูปแบบอันตรายที่ห้าเกี่ยวข้องกับหลอดเลือดของนิ้วมือ ในปรากฏการณ์เรย์โนด์ที่รุนแรง การโจมตีซ้ำๆ อาจนำไปสู่แผลที่ผิวหนัง การติดเชื้อ และแม้กระทั่งเนื้อเยื่อตาย ดังนั้น การโจมตีที่เจ็บปวดพร้อมกับการหยุดชะงักของการไหลเวียนของเลือดเป็นเวลานาน แผลที่ปลายนิ้ว หรือนิ้วมือที่เปลี่ยนเป็นสีขาวและสีน้ำเงินอย่างเห็นได้ชัด ไม่ควรถูกมองข้ามว่าเป็น "เพียงแค่ความไวต่อความเย็น" [24]

ตารางที่ 4. เมื่อต้องการความช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน

อาการหรือกลุ่มอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง	ควรตัดอะไรออกก่อนเป็นอันดับแรก?	ความเร่งด่วน
อาการชาอย่างฉับพลันที่แขน รวมถึงใบหน้าและการพูดด้วย	จังหวะ	โดยทันที
อาการมืออ่อนแรงเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว	ภาวะเส้นประสาทถูกกดทับอย่างรุนแรง, โรครากประสาทอักเสบ	ด่วน
มือไม่คล่องแคล่วและเดินเซ	ภาวะไขสันหลังส่วนคอเสื่อม	ด่วน
อาการปวดคอหลังได้รับบาดเจ็บและอาการชา	การบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังส่วนคอ	ด่วน
ไข้ น้ำหนักลด เหงื่อออกตอนกลางคืน และอาการทางระบบประสาท	การติดเชื้อ เนื้องอก กระบวนการอักเสบ	ด่วน
แผลเปื่อย ภาวะขาดเลือดอย่างรุนแรงของนิ้วมือในที่เย็น	ภาวะเรย์โนด์ชนิดรุนแรงรองและเนื้อเยื่อเสียหายจากภาวะขาดเลือด	เร่งด่วนหรือสำคัญ

ตารางนี้อ้างอิงจากวัสดุจากสมาคมโรคหลอดเลือดสมองแห่งอเมริกา เกณฑ์การถ่ายภาพสำหรับอาการปวดคอและโรคราดิคูโลแพธี และข้อมูลเกี่ยวกับปรากฏการณ์เรย์โนด์ [25]

การวินิจฉัย: แพทย์ค้นหาสาเหตุที่แท้จริงได้อย่างไร

การวินิจฉัยที่ดีเริ่มต้นด้วยประวัติทางการแพทย์ที่ละเอียดถี่ถ้วน แพทย์จะตรวจสอบว่านิ้วใดมีอาการชา ด้านใด อาการเกิดขึ้นนานแค่ไหน อะไรเป็นตัวกระตุ้น อาการทำให้ตื่นกลางดึกหรือไม่ มีอาการปวดคอ อ่อนแรง มือไม่คล่องแคล่ว ไวต่อความเย็น มีปัญหาในการเดิน มีโรคเรื้อรัง ยาที่ใช้ และความเครียดจากการทำงานหรือไม่ แม้ในขั้นตอนนี้ ก็มักจะสามารถแยกแยะความแตกต่างระหว่างการกดทับเส้นประสาทเฉพาะที่ สาเหตุจากคอ และโรคเส้นประสาทอักเสบทั่วร่างกายได้ [26]

การตรวจร่างกายไม่ได้มุ่งเน้นเฉพาะมือเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความรู้สึกตามแนวเส้นประสาท ความแข็งแรงในการจับ กล้ามเนื้อบริเวณโคนนิ้วหัวแม่มือ กล้ามเนื้อระหว่างกระดูก ปฏิกิริยาสะท้อน การเคลื่อนไหวของคอ การมีอาการปวดระหว่างการทดสอบกระตุ้น และสัญญาณของไขสันหลังอักเสบ แนวทางนี้มีความสำคัญเพราะอาการเกี่ยวกับนิ้วเดียวกันอาจเกิดจากระดับความเสียหายที่แตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง [27]

การตรวจทางห้องปฏิบัติการไม่จำเป็นสำหรับทุกคน แต่ขึ้นอยู่กับภาพทางคลินิก หากมีอาการทั้งสองข้าง ทั่วร่างกาย มีอาการแสบร้อน ปวดเท้า หรือมีปัจจัยเสี่ยง โดยทั่วไปจะมีการตรวจระดับน้ำตาลในเลือด ฮีโมโกลบินไกลเคต วิตามินบี 12 และการทำงานของต่อมไทรอยด์ แนวทางใหม่สำหรับภาวะขาดวิตามินบี 12 เน้นย้ำเป็นพิเศษว่าการตรวจมีความจำเป็นสำหรับผู้ที่มีอาการชา รู้สึกเสียวซ่า และมีปัญหาในการเดินร่วมกับอาการและปัจจัยเสี่ยง [28]

หากสงสัยว่าเป็นโรคกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือ แนวทางปัจจุบันอนุญาตให้ใช้มาตราส่วนการประเมินทางคลินิก อัลตราซาวนด์ หรือการศึกษาการนำกระแสประสาทด้วยอิเล็กโทรไมโอแกรม คำแนะนำที่ปรับปรุงใหม่ของสมาคมศัลยแพทย์กระดูกและข้อแห่งอเมริกาเน้นย้ำว่าเครื่องมือประเมินทางคลินิก อัลตราซาวนด์ และวิธีการวินิจฉัยทางไฟฟ้ามีคุณค่าในการพิสูจน์ และไม่ควรใช้การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าและการทดสอบทางประสาทพลศาสตร์เป็นเครื่องมือวินิจฉัยมาตรฐานสำหรับกลุ่มอาการนี้ [29]

เมื่อสงสัยว่ามีภาวะเส้นประสาทอัลนาร์ผิดปกติ การศึกษาการนำกระแสประสาทและการตรวจกล้ามเนื้อด้วยไฟฟ้ายังคงเป็นวิธีการยืนยันที่สำคัญ สมาคมการแพทย์วินิจฉัยด้วยไฟฟ้าแห่งอเมริกา (AEM) ระบุว่าการศึกษาเหล่านี้เป็นวิธีการที่ถูกต้องและสามารถทำซ้ำได้สำหรับการประเมินผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีภาวะเส้นประสาทอัลนาร์ผิดปกติที่ข้อศอก ในทางปฏิบัติจริง วิธีนี้มีประโยชน์อย่างยิ่งในกรณีที่มีอาการทางคลินิกที่ผิดปกติ ความไม่แน่ใจเกี่ยวกับระดับความรุนแรง และก่อนการรักษาด้วยการผ่าตัด [30]

ไม่ใช่ว่าผู้ป่วยทุกคนที่มีอาการชาที่นิ้วมือจะต้องได้รับการตรวจด้วยเครื่องสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าของกระดูกสันหลังส่วนคอ ตามเกณฑ์ของวิทยาลัยรังสีวิทยาแห่งอเมริกา การเลือกวิธีการสร้างภาพขึ้นอยู่กับอาการและสาเหตุที่สงสัย ไม่ใช่ขึ้นอยู่กับการมีอาการปวดคอหรือความรู้สึกผิดปกติ ดังนั้น โดยทั่วไปแล้ว การตรวจด้วยเครื่องสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าจะถูกพิจารณาเมื่อมีกลุ่มอาการรากประสาท อาการของไขสันหลังอักเสบ การบาดเจ็บ การติดเชื้อที่สงสัย เนื้องอก หรือความบกพร่องทางระบบประสาทที่ลุกลาม [31]

ตารางที่ 5. โดยทั่วไปแล้วจำเป็นต้องมีการศึกษาอะไรบ้างและเมื่อใด

ศึกษา	มันมีประโยชน์เป็นพิเศษเมื่อไหร่?	อะไรช่วยให้เข้าใจได้ชัดเจนขึ้น
การตรวจร่างกายและการตรวจระบบประสาท	ทุกคนต้องการสิ่งเหล่านี้	การกระจายตัวของอาการและระดับความเสียหาย
กลูโคสและฮีโมโกลบินไกลเคต	สำหรับอาการที่เกิดขึ้นทั้งสองข้างและทั่วร่างกาย	โรคเบาหวานและภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทจากเบาหวาน
วิตามินบี 12	ในกรณีที่มีอาการชา เดินเซ ปัจจัยเสี่ยง	ภาวะขาดวิตามินบี 12
การตรวจการนำกระแสประสาทและการตรวจกล้ามเนื้อด้วยไฟฟ้า	ในกรณีของภาวะเส้นประสาทถูกกดทับและอาการทางคลินิกที่ไม่แน่ชัด	การยืนยันและความรุนแรงของความเสียหายของเส้นประสาท
การตรวจเส้นประสาทด้วยอัลตราซาวนด์	สำหรับอาการที่สงสัยว่าเป็นโรคกลุ่มอาการกดทับเส้นประสาทบริเวณข้อมือ (Carpal Tunnel Syndrome) และในบางกรณีของโรคเส้นประสาทอัลนาร์ (Ulnar Neuropathy)	การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างในเส้นประสาท
การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าของกระดูกสันหลังส่วนคอ	สำหรับอาการปวดร้าวลงขา, ไขสันหลังอักเสบ, การบาดเจ็บ, เนื้องอก, การติดเชื้อ	รากประสาท ไขสันหลัง หมอนรองกระดูก และโครงสร้างอื่นๆ
การทดสอบทางภูมิคุ้มกันวิทยาและการตรวจหลอดเลือดฝอย	หากสงสัยว่ามีภาวะเรย์โนด์ชนิดทุติยภูมิ	ความเกี่ยวข้องกับโรคภูมิต้านทานตนเอง

ตารางนี้จัดทำขึ้นตามคำแนะนำของ American Academy of Orthopaedic Surgeons, American College of Radiology, National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases และ National Institute for Health and Care Excellence ในสหราชอาณาจักร [32]

การรักษา: วิธีใดบ้างที่ช่วยรักษาได้จากสาเหตุต่างๆ

หลักการสำคัญของการรักษานั้นง่าย: ไม่ใช่ตัวอาการชาเองที่ต้องแก้ไข แต่เป็นสาเหตุที่แท้จริง ผู้ป่วยบางรายอาจเป็นโรคกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือ บางรายอาจเป็นโรคเส้นประสาทอัลนาร์ บางรายอาจขาดวิตามินบี 12 บางรายอาจเป็นโรคเส้นประสาทส่วนปลายจากเบาหวาน และบางรายอาจเป็นโรครากประสาทคอหรือแม้แต่โรคหลอดเลือดสมอง ดังนั้นจึงไม่มี "วิธีรักษาอาการนิ้วชา" ที่ได้ผลกับทุกคน [33]

สำหรับอาการกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือในระยะเริ่มต้น การรักษาหลักคือการใช้เฝือกกลางคืนเพื่อรักษาระดับข้อมือให้อยู่ในตำแหน่งที่เป็นกลาง ลดแรงกระตุ้น และปรับพฤติกรรมการทำงาน แนวทางปฏิบัติฉบับปรับปรุงปี 2024 ระบุว่าการฉีดกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ไม่ได้ให้ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นในระยะยาว และหากจำเป็นต้องผ่าตัด การผ่าตัดแบบเปิดขนาดเล็กและการผ่าตัดผ่านกล้องจะให้ผลลัพธ์การทำงานในระยะยาวที่เทียบเคียงกันได้ [34]

สำหรับภาวะเส้นประสาทอัลนาร์ผิดปกติ การหลีกเลี่ยงพฤติกรรมที่ต้องรับน้ำหนักที่ข้อศอก การลดการงอข้อศอกเป็นเวลานาน การใช้แผ่นรองข้อศอกแบบนุ่ม และบางครั้งการใช้เฝือกกลางคืนเป็นสิ่งสำคัญ หากอาการไม่ดีขึ้น หรือมีอาการอ่อนแรง กล้ามเนื้อลีบ หรือมีการพิสูจน์ได้ว่าเส้นประสาทเสียหาย จะพิจารณาการรักษาด้วยการผ่าตัด ตามการทบทวนของ Cochrane Collaboration ฉบับปรับปรุงปี 2025 พบว่ามีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยในด้านการปรับปรุงการทำงานหรือภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดลดแรงกดทับแบบธรรมดาและตัวเลือกการย้ายเส้นประสาทด้านหน้าแบบต่างๆ [35]

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีภาวะรากประสาทคออักเสบจะได้รับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม ได้แก่ การบรรเทาอาการปวด การรักษาอย่างอ่อนโยน การออกกำลังกายเพื่อการรักษา และการติดตามสถานะทางระบบประสาท อย่างไรก็ตาม หากมีอาการแย่ลงเรื่อยๆ มีอาการปวดรุนแรงต่อเนื่อง หรือมีสัญญาณของภาวะไขสันหลังอักเสบ แนวทางการรักษาจะเปลี่ยนไป และอาจจำเป็นต้องมีการตรวจวินิจฉัยด้วยภาพและการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญอย่างรวดเร็วยิ่งขึ้น สิ่งสำคัญอย่างยิ่งคืออย่าสับสนระหว่างภาวะรากประสาทอักเสบกับภาวะไขสันหลังอักเสบ เนื่องจากความเสี่ยงของการเสื่อมสภาพที่ไม่สามารถแก้ไขได้จะสูงขึ้นเมื่อเกิดความเสียหายต่อไขสันหลัง [36]

ในภาวะเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวาน เป้าหมายของการรักษามีสองประการ คือ ชะลอการลุกลามและลดอาการ มาตรฐานการดูแลโรคเบาหวานแนะนำให้ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้เหมาะสม และสำหรับอาการปวดจากเส้นประสาท การทบทวนในปัจจุบันระบุว่า gabapentin, pregabalin, duloxetine และ amitriptyline เป็นยาหลักในการรักษา สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าภาวะเส้นประสาทถูกกดทับเฉพาะที่บริเวณมือก็อาจเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยเบาหวาน และไม่ควรสรุปโดยอัตโนมัติว่าเป็น "เส้นประสาทจากเบาหวาน" [37]

สำหรับภาวะขาดวิตามินบี 12 การรักษาจะเน้นที่การเติมเต็มส่วนที่ขาดและแก้ไขสาเหตุที่แท้จริง แนวทางปฏิบัติปี 2024 เน้นย้ำว่าหากสงสัยว่ามีภาวะโลหิตจางชนิดเมกะโลบลาสติกและอาการทางระบบประสาท การบำบัดทดแทนไม่ควรล่าช้าจนกว่าจะได้รับผลการตรวจ สำหรับปรากฏการณ์เรย์โนด์ หลักการสำคัญยังคงเป็นการป้องกันจากความหนาวเย็น การงดนิโคติน การตรวจสอบยาที่กระตุ้น และหากจำเป็น การบำบัดด้วยยาขยายหลอดเลือดตามที่แพทย์สั่ง [38]

ตารางที่ 6. การรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุ

สาเหตุ	กลยุทธ์พื้นฐาน
กลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือ	การใช้เฝือกกลางคืน การปรับกระดูกที่รับน้ำหนัก การผ่าตัดหากอาการยังคงอยู่
ภาวะเส้นประสาทอัลนาร์บริเวณข้อศอกเสียหาย	หลีกเลี่ยงการกดทับบริเวณข้อศอกและการงอข้อศอกเป็นเวลานาน การเข้าเฝือก และการผ่าตัดในกรณีที่กล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือลีบ
ภาวะรากประสาทคออักเสบ	การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม การสังเกตอาการ และหากอาการแย่ลงจึงทำการประเมินอย่างละเอียด
ภาวะไขสันหลังส่วนคอเสื่อม	ส่งต่อด่วนเพื่อรับการประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญ
โรคเส้นประสาทส่วนปลายจากเบาหวาน	การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและการรักษาอาการปวดเส้นประสาท
ภาวะขาดวิตามินบี 12	การบำบัดทดแทนวิตามินบี 12 และการระบุสาเหตุของการขาดวิตามินบี 12
ปรากฏการณ์เรย์โนด์	การให้ความอบอุ่น การกำจัดสิ่งกระตุ้น การตรวจสอบยา และในกรณีที่รุนแรง อาจต้องใช้ยาในการรักษา
จังหวะ	ความช่วยเหลือฉุกเฉินทันที

ตารางนี้รวบรวมจากแนวทางปฏิบัติของ American Academy of Orthopaedic Surgeons, การทบทวนของ Cochrane Collaboration เกี่ยวกับโรคเส้นประสาทอัลนาร์, มาตรฐานการดูแลโรคเบาหวาน, แนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับการขาดวิตามินบี 12 และวรรณกรรมเกี่ยวกับปรากฏการณ์เรย์โนด์และโรคหลอดเลือดสมอง [39]

การป้องกันและการพยากรณ์โรค

การป้องกันเริ่มต้นด้วยกลไกง่ายๆ หากคุณมีแนวโน้มที่จะเป็นโรคอุโมงค์ข้อมือ สิ่งสำคัญคือต้องหลีกเลี่ยงการนอนโดยงอข้อมือมากเกินไป และหากคุณเป็นโรคเส้นประสาทอัลนาร์ ให้หลีกเลี่ยงการงอข้อศอกเป็นเวลานานหรือพิงข้อศอกเป็นเวลานาน มาตรการเหล่านี้ดูเหมือนเล็กน้อย แต่ช่วยลดอาการในเวลากลางคืนและการระคายเคืองของเส้นประสาทซ้ำๆ [40]

แนวทางการป้องกันประการที่สองคือการควบคุมปัจจัยเสี่ยงของระบบ สำหรับผู้ที่เป็นโรคเบาหวาน การควบคุมการเผาผลาญให้คงที่นั้นมีความสำคัญ และสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการทั้งสองข้างหรือทั่วร่างกาย การตรวจหาภาวะขาดวิตามินบี 12 อย่างทันท่วงทีเป็นสิ่งจำเป็น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อรับประทานเมตฟอร์มิน ยาที่ลดกรดในกระเพาะอาหาร หรือหลังการผ่าตัดกระเพาะอาหารและลำไส้เล็ก แนวทางใหม่ระบุเงื่อนไขเหล่านี้ไว้อย่างชัดเจนว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะขาดวิตามินบี 12 [41]

พื้นที่สำคัญประการที่สามคือการเฝ้าระวังการใช้ยา ในปรากฏการณ์เรย์โนด์ ยาบางชนิดสามารถกระตุ้นให้เกิดอาการกำเริบได้ และในโรคเส้นประสาททั่วร่างกาย ยาบางชนิดเองก็สามารถทำลายเส้นประสาทส่วนปลายได้ ดังนั้น หากมีอาการใหม่หรืออาการแย่ลงเกิดขึ้น การประเมินรายการยาของคุณทั้งหมดอีกครั้งจะเป็นประโยชน์มากกว่าการมองหาอาการ "เจ็บแปลบ" ที่มือเพียงอย่างเดียว [42]

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับสาเหตุและเวลาที่ตรวจพบ โรคเส้นประสาทถูกกดทับที่มือมักจะตอบสนองต่อการรักษาได้ดีหากได้รับการวินิจฉัยก่อนที่จะเกิดภาวะกล้ามเนื้อลีบเรื้อรังและการกดทับที่รุนแรงและยาวนาน ในทางกลับกัน โรคเส้นประสาทหลายเส้นมักจะมีอาการเรื้อรังมากกว่า และการฟื้นฟูความรู้สึกอย่างสมบูรณ์นั้นไม่สามารถทำได้เสมอไป แม้ว่าจะระบุสาเหตุและรักษาแล้วก็ตาม [43]

ข้อสรุปเชิงปฏิบัติคือ อาการชาที่นิ้วมือเป็นอาการคัดกรอง ไม่ใช่การวินิจฉัยที่แน่นอน จำเป็นต้องพิจารณาว่าเป็นอาการกดทับเส้นประสาทเฉพาะที่ ความเสียหายของรากประสาท โรคเส้นประสาทอักเสบทั่วร่างกาย ภาวะหดเกร็งของหลอดเลือด หรือพยาธิสภาพเฉียบพลันส่วนกลาง ยิ่งแยกแยะได้เร็วเท่าไร โอกาสที่จะหลีกเลี่ยงความบกพร่องทางระบบประสาทที่คงอยู่ก็จะยิ่งสูงขึ้นเท่านั้น [44]

คำถามที่พบบ่อย

อาการ ชาที่นิ้วมือเกี่ยวข้องกับโรคกระดูกอ่อนบริเวณคอเสมอไปหรือไม่?
ไม่เลย บ่อยครั้งที่สาเหตุไม่ได้อยู่ที่คอ แต่อยู่ที่มือหรือข้อศอก โดยเฉพาะในกรณีของกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือและโรคเส้นประสาทอัลนาร์ สาเหตุจากคอมักจะถูกสงสัยเมื่อมีอาการปวดคอร้าวลงแขน อ่อนแรง และมีสัญญาณอื่นๆ ของความเสียหายของเส้นประสาทหรือกระดูกสันหลัง [45]

ถ้ามีเพียงนิ้วก้อยและนิ้วนางเท่านั้นที่ชา สาเหตุที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดคืออะไร?
โดยส่วนใหญ่แล้วมักจะบ่งชี้ถึงภาวะเส้นประสาทอัลนาร์ที่ข้อศอกผิดปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากอาการแย่ลงเมื่องอข้อศอก พูดคุยทางโทรศัพท์ หรือเอนตัวลงบนข้อศอก อย่างไรก็ตาม รูปแบบที่คล้ายกันนี้อาจเกิดจากสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับกระดูกสันหลังส่วนคอได้เช่นกัน ดังนั้นหากมีอาการอ่อนแรงและอาการเรื้อรังเกิดขึ้น จำเป็นต้องได้รับการตรวจประเมินด้วยตนเอง [46]

เหตุใดอาการจึงมักแย่ลงในเวลากลางคืน?
โดยทั่วไปแล้วอาการของกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือมักแย่ลงในเวลากลางคืน เนื่องจากข้อมือมักจะงอขณะนอนหลับ ทำให้ความดันในอุโมงค์เพิ่มขึ้นและทำให้เส้นประสาทมีเดียนระคายเคือง ในทำนองเดียวกัน ในกรณีของโรคเส้นประสาทอัลนาร์ การงอข้อศอกในเวลากลางคืนอาจทำให้อาการในนิ้วก้อยและนิ้วนางแย่ลงได้ [47]

ทุกคนที่มีอาการชาที่นิ้วมือจำเป็นต้องทำ MRI หรือ
ไม่? ไม่จำเป็น หากสงสัยว่าเป็นโรคกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือ MRI จะไม่ถูกใช้เป็นวิธีการวินิจฉัยมาตรฐาน สำหรับอาการปวดคอและโรคราดิคูโลแพธี การเลือกวิธีการถ่ายภาพจะขึ้นอยู่กับการนำเสนอทางคลินิก ความบกพร่องทางระบบประสาท การบาดเจ็บ และ "สัญญาณอันตราย" อื่นๆ [48]

การขาดวิตามินบี 12 สามารถทำให้เกิดอาการชาโดยไม่มีภาวะโลหิตจางได้หรือ
ไม่? ได้ แนวทางปฏิบัติปี 2024 ระบุไว้อย่างชัดเจนว่าการวินิจฉัยการขาดวิตามินบี 12 ไม่สามารถตัดออกได้เพียงเพราะไม่มีภาวะโลหิตจางหรือเม็ดเลือดแดงขนาดใหญ่ อาการทางระบบประสาทอาจเด่นชัด [49]

อาการใดบ้างที่ต้องรีบโทรขอความช่วยเหลือทางการแพทย์ฉุกเฉิน?
จำเป็นต้องขอความช่วยเหลือทันทีหากมีอาการชาที่แขนข้างใดข้างหนึ่งอย่างกะทันหัน ร่วมกับใบหน้าบิดเบี้ยว พูดไม่ชัด มองเห็นภาพเบลอ ปวดศีรษะอย่างรุนแรง เวียนศีรษะอย่างรุนแรง หรือเสียสมดุล อาการเหล่านี้อาจเป็นสัญญาณของโรคหลอดเลือดสมอง [50]

อาการชาสามารถรักษาได้ด้วยวิตามินบำรุงเส้นประสาทเพียงอย่างเดียวหรือไม่?
ไม่ได้ วิธีนี้เหมาะสมเฉพาะเมื่อได้รับการยืนยันว่ามีภาวะขาดสารอาหารเฉพาะอย่างเท่านั้น การรักษาโรคกลุ่มอาการอุโมงค์ข้อมือ โรคเส้นประสาทอัลนาร์ โรครากประสาทคอ โรคเส้นประสาทส่วนปลายจากเบาหวาน หรือปรากฏการณ์เรย์โนด์นั้นใช้หลักการที่แตกต่างกัน และวิธีการใช้ "วิตามิน" แบบเดียวกันสำหรับทุกคนจะไม่สามารถแก้ปัญหาได้ [51]

อาการชาที่นิ้วมืออาจเป็นสัญญาณแรกของโรคเบาหวานได้หรือไม่?
ใช่ โรคเส้นประสาทส่วนปลายอาจเป็นหนึ่งในอาการแสดงของโรคเบาหวาน แม้ว่าส่วนใหญ่มักจะเริ่มที่เท้าก็ตาม หากอาการเป็นแบบสองข้าง สมมาตร และมีอาการแสบร้อน ชา หรือปวดเท้าร่วมด้วย การตรวจโรคเบาหวานจึงมีความสำคัญ [52]