Chololithiasis: สาเหตุอาการการวินิจฉัยการรักษา

โรคถุงอัณฑะหมายถึงการปรากฏตัวของหนึ่งหรือมากกว่าหนึ่ง concrements (gallstones) ในถุงน้ำดี.

В สหรัฐอเมริกา 20 % คนที่มีอายุมากกว่า 65 ปีพบนิ่วและส่วนใหญ่ของความผิดปกติในทางเดินน้ำดีเป็นพิเศษเป็นผลมาจาก cholelithiasis ไขสันหลังอักเสบอาจไม่แสดงอาการหรือทำให้เกิดอาการจุกเสียดของน้ำเหลือง แต่ไม่มีอาการอาหารไม่ย่อย ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญอื่น ๆ ของ cholelithiasis ได้แก่ ถุงน้ำดีอักเสบ; obturation ของทางเดินน้ำดี (concrements ในท่อน้ำดี) บางครั้งมีการติดเชื้อ (cholangitis); รวมทั้งตับอ่อนอักเสบทางเดินน้ำดี การวินิจฉัยมักใช้อัลตราซาวนด์ ถ้า cholelithiasis ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนก็จะกลายเป็นสิ่งที่จำเป็นในการดำเนินการถุงน้ำดีในกระแสโลหิต.

[1], [2], [3], [4], [5]

สาเหตุ cholelithiasis คืออะไร?

ปัจจัยเสี่ยงที่ก่อให้เกิดโรคนิ่ว ได้แก่ เพศหญิงอ้วนอายุเชื้อชาติ (สำหรับชาวอเมริกันอินเดียนอเมริกัน) โภชนาการตะวันตกและการถ่ายทอดทางพันธุกรรม

เนื้องอกและกากตะกอนน้ำดีจากรูปแบบต่างๆ

ก้อนโคเลสเตอรอลเป็นสาเหตุของโรคนิ่วในประเทศตะวันตกกว่า 85% มีสามเงื่อนไขที่จำเป็นสำหรับการเกิด cholesteric gallstones

1. น้ำดีมีความชุ่มชื้นกับคอเลสเตอรอล ปกติคอเลสเตอรอลที่ไม่ละลายน้ำจะกลายเป็นละลายในน้ำเมื่อรวมกับเกลือน้ำดีและเลซิติน ในกรณีนี้ micelles ผสมจะเกิดขึ้น น้ำดี Gipernasyschennost ที่มีคอเลสเตอรอลอาจจะเกิดจากการหลั่งเพิ่มขึ้นของคอเลสเตอรอล (เช่นโรคเบาหวาน) การลดการหลั่งของน้ำดีเกลือ (เช่น malabsorption ไขมัน) หรือเลซิตินขาด (เช่นความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ก่อให้เกิดรูปแบบที่มีความก้าวหน้าทางพันธุกรรม intrahepatic cholestasis)
2. คอเลสเตอรอลส่วนเกินจะตกตะกอนจากสารละลายในรูปของ microcrystals ที่เป็นของแข็ง การเร่งรัดจะเร่งโดย mucin, fibronectin, su globulin หรือ immunoglobulin Apolipoproteins A-I และ A-II สามารถชะลอกระบวนการได้
3. Microcrystals แบบฟอร์มคอมเพล็กซ์ กระบวนการของการรวมจะอำนวยความสะดวก mucin ลดการหดตัวของถุงน้ำดี (ซึ่งเป็นผลโดยตรงของคอเลสเตอรอลส่วนเกินในน้ำดี) และการชะลอตัวการขนส่งลำไส้จึงเปลี่ยนแบคทีเรีย deoxycholic กรดโคลิก

ตะกอนน้ำดีประกอบด้วย bilirubinate Ca, microcrystals ของคอเลสเตอรอลและ mucin เป็นตะกรันที่เกิดขึ้นในระหว่างการหดเกร็งของถุงน้ำดีซึ่งพบได้ในระหว่างตั้งครรภ์หรือรับประทานอาหารที่สมบูรณ์แบบทางหลอดเลือดดำ (PPP) โดยทั่วไปกากตะกอนจะไม่มีอาการและหายไปหากเงื่อนไขแรกสำหรับการก่อตัวของหินจะถูกตัดออก ในทางกลับกันกากตะกอนสามารถนำไปสู่อาการจุกเสียดทางเดินน้ำดีการเกิดโรคนิ่วหรือตับอ่อนอักเสบ

หินสีดำมีขนาดเล็กและแข็งประกอบด้วยแคลเซียมบิลิรูบินและเกลืออนินทรีย์ของ Ca (เช่นแคลเซียมคาร์บอเนตแคลเซียมฟอสเฟต) ปัจจัยที่ช่วยเร่งการก่อตัวของหิน ได้แก่ โรคพิษสุราเรื้อรังการทำลายเม็ดเลือดแดงเรื้อรังและวัยชรา

เม็ดสีสีน้ำตาลอ่อนและมีไขมันประกอบด้วย bilirubinate และกรดไขมัน (calcium palmitate หรือ stearate) เกิดขึ้นจากการติดเชื้อการบุกรุกของปรสิต (เช่นโรคอ้วนในตับในเอเชีย) และการอักเสบ

โรคนิ่วเพิ่มขึ้นประมาณ 1-2 มม. ต่อปีซึ่งจะมีขนาดประมาณ 5-20 ปีซึ่งอาจทำให้เกิดการรบกวนที่เฉพาะเจาะจง นิ่วในถุงน้ำดีส่วนใหญ่จะสร้างเป็นถุงน้ำดี แต่เม็ดหินสีน้ำตาลอาจเกิดขึ้นในท่อ โรคนิ่วสามารถโยกย้ายเข้าไปในท่อน้ำดีหลังผ่าตัดถุงน้ำดีหรือโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีของเม็ดสีสีน้ำตาลรูปแบบเหนือการบีบตัวอันเป็นผลมาจากภาวะหยุดนิ่ง

อาการของโรค cholelithiasis

ใน 80% ของกรณีโรคนิ่วจะไม่มีอาการ; ในส่วนที่เหลืออีก 20% อาการของโรคแตกต่างกันไปจากอาการท้องมานในช่องท้องและมีอาการถุงน้ำดีอักเสบถึงขั้นรุนแรงและเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ ผู้ป่วยโรคเบาหวานมีแนวโน้มที่จะแสดงอาการรุนแรงอย่างรุนแรง หินสามารถโยกย้ายไปยังท่อ vesicular โดยไม่ต้องแสดงอาการทางคลินิก อย่างไรก็ตามการอุดตันของท่อปัสสาวะอาการปวดมักเกิดขึ้น (colicy coli) ปวดเกิดขึ้นใน hypochondrium ขวา แต่มักจะสามารถ localized หรือประจักษ์ในส่วนอื่น ๆ ของท้องโดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคเบาหวานและผู้สูงอายุ ปวดสามารถแผ่ลงด้านหลังหรือแขน มันเริ่มต้นขึ้นอย่างกระทันหันกลายเป็นรุนแรงมากขึ้นเป็นเวลา 15 นาทีถึง 1 ชั่วโมงคงที่คงที่สำหรับ 1-6 ชั่วโมงแล้วหลังจาก 30-90 นาทีมันค่อยๆหายไปได้รับลักษณะของความเจ็บปวดทื่อ อาการปวดมักแข็งแรง มักมีอาการคลื่นไส้อาเจียน แต่ไม่มีไข้หรือหนาวสั่น เมื่ออาการปากบึงเฉียบพลันมีความรุนแรงปานกลางในภาวะ hypochondrium และ epigastrium ที่ถูกต้อง แต่อาการทางช่องท้องไม่ได้เกิดขึ้นและตัวชี้วัดในห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ ระหว่างตอนของอาการปวดผู้ป่วยรู้สึกดี

แม้ว่าอาการปวดหัวเช่นอาการท้องมานไม่ดีอาจเกิดขึ้นหลังจากรับประทานอาหารมื้อหนักอาหารที่เป็นไขมันไม่ได้เป็นปัจจัยกระตุ้นที่เฉพาะเจาะจง อาการของอาการอาหารไม่ย่อยเช่นท้องอืดท้องอืดอาเจียนและคลื่นไส้ไม่เกี่ยวข้องกับโรคถุงน้ำดีอย่างสิ้นเชิง อาการเหล่านี้สามารถสังเกตได้ด้วย cholelithiasis, แผลในกระเพาะอาหารและกับความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร

ความรุนแรงและความถี่ของอาการจุกเสียดของน้ำดีมีความสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในถุงน้ำดี อาการจุกเสียดน้ำดีสามารถเกิดขึ้นได้ในกรณีที่ไม่มีถุงน้ำดี ถ้าอาการจุกเสียดเป็นเวลานานกว่า 6 ชั่วโมงมีอาการอาเจียนหรือมีไข้มีโอกาสเกิดโรคถุงน้ำดีอักเสบหรือตับอ่อนอักเสบสูง

การวินิจฉัยโรค cholelithiasis

สงสัยเกี่ยวกับการปรากฏตัวของโรคนิ่วในผู้ป่วยที่มีอาการท้องมานเป็นน้ำเหลือง การทดสอบในห้องปฏิบัติการมักไม่เป็นข้อมูล อัลตราซาวนด์ของช่องท้องเป็นวิธีหลักในการวินิจฉัยภาวะถุงน้ำดีอักเสบและความไวและความจำเพาะของวิธีนี้คือ 95% นอกจากนี้คุณยังสามารถตรวจสอบสถานะของตะกอนน้ำดีได้ CT และ MRI เช่นเดียวกับ oral cholecystography (ปัจจุบันใช้ไม่ค่อย แต่เพียงพอข้อมูล) เป็นทางเลือก อัลตราซาวนด์ส่องกล้องโดยเฉพาะอย่างยิ่งเป็นข้อมูลในการวินิจฉัยโรคนิ่วที่มีขนาดน้อยกว่า 3 มิลลิเมตรหากวิธีการอื่น ๆ ให้ผลลัพธ์ที่หลากหลาย ลักษณะอาการของโรคนิ่วมักพบได้โดยบังเอิญในระหว่างการศึกษาเกี่ยวกับสิ่งบ่งชี้อื่น ๆ (ตัวอย่างเช่น 10-15% ของก้อนหินที่ไม่เป็นคอเลสเตอรอลที่ถูกบีบตัวอยู่ในภาพรังสีเอกซ์แบบเรียบง่าย)

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

การรักษา cholelithiasis

นิ่วในกระเพาะอาหาร

อาการของโรคนิ่วในโรงพยาบาลมีค่าเฉลี่ยอยู่ที่ 2% ของผู้ป่วยต่อปี ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มี cholecystolithiasis แสดงอาการไม่เชื่อว่ามันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะไปทั้งหมดที่ความไม่สะดวกค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดและความเสี่ยงของการกำจัดของอวัยวะซึ่งโรคอาจไม่เคยประจักษ์เองทางคลินิกแม้ทั้งหมดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยโรคเบาหวานควรถอนนิ่วถุงน้ำดี

โรคนิ่วที่มีอาการทางคลินิก

แม้ว่าในกรณีส่วนใหญ่เกิดอาการจุกเสียดทางเดินน้ำดีเป็นธรรมชาติอาการพยาธิวิทยาทางเดินน้ำดีเกิดขึ้นอีก 20-40% ของผู้ป่วยต่อปีและมีภาวะแทรกซ้อนเช่นถุงน้ำดีอักเสบ, holedo-holitiaz, cholangitis และตับอ่อนอักเสบเกิดขึ้นใน 1-2% ของผู้ป่วยในแต่ละปี ดังนั้นจึงมีข้อบ่งชี้ทั้งหมดสำหรับการกำจัดถุงน้ำดี (ถุงน้ำดีออกจากถุงน้ำดี)

ถุงน่องถุงน้ำดีเปิดซึ่งเกี่ยวข้องกับ laparotomy คือการผ่าตัดที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ หากมีการดำเนินการในลักษณะที่วางแผนไว้ก่อนที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนปริมาณสารตะกั่วโดยรวมไม่เกิน 0.1-0.5% อย่างไรก็ตามทางเลือกของการผ่าตัดถุงน่องถุงน้ำดี ด้วยวิธีการนี้ในการผ่าตัดการฟื้นตัวจะเร็วขึ้นด้วยความรู้สึกไม่สบายหลังผ่าตัดเล็กน้อยผลเครื่องสำอางดีขึ้นและอัตราการแทรกซ้อนหลังผ่าตัดหรืออัตราการตายจะไม่ลดลง ใน 5% ของกรณีเนื่องจากความยากลำบากในการถ่ายภาพกายวิภาคของถุงน้ำดีหรือมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในถุงน้ำดีใน laparoscopic ให้ไปที่การผ่าตัดแบบเปิด ผู้สูงอายุมักเพิ่มความเสี่ยงต่อการแทรกแซงชนิดใด ๆ

ในผู้ป่วยที่มีอาการจุกเสียดทางเดินน้ำดีอาการอาการปวดหลังถุงน่องมักจะหายไป ด้วยเหตุผลที่ไม่สามารถอธิบายได้ในผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่เป็นโรคกระเพาะไม่สม่ำเสมอและแพ้อาหารไขมันก่อนผ่าตัดอาการเหล่านี้หายไปหลังจากการผ่าตัด ภาวะมดลูกไม่ได้นำไปสู่ปัญหาด้านโภชนาการและหลังการผ่าตัดไม่จำเป็นต้องมีข้อ จำกัด ในการรับประทานอาหาร ผู้ป่วยบางรายเกิดอาการท้องร่วงซึ่งมักเกิดจาก malabsorption ของเกลือน้ำดี

ผู้ป่วยที่ผ่าตัดซึ่งมีข้อห้ามหรือความเสี่ยงของการดำเนินงานอยู่ในระดับสูงพอสมควร (เช่นโรคด้วยกันหรืออายุในวัยชรา) บางครั้งอาจใช้วิธีการละลายนิ่วที่มอบให้การบริหารช่องปากของกรดน้ำดีเป็นเวลาหลายเดือน หินควรจะประกอบด้วยของคอเลสเตอรอล (radiolucent กับการถ่ายภาพรังสีในช่องท้องง่าย) ฟอง azhelchny จะต้องไม่ถูกบล็อกนั่นคือคำยืนยันจาก holestsintigrafii หรือถ้าเป็นไปได้ peroralnoyholetsistografii อย่างไรก็ตามแพทย์บางคนเชื่อว่าก้อนหินในลำคอของท่อเรื้อรังที่ไม่นำไปสู่การอุดตันของตนและดังนั้นจึงไม่แนะนำ holestsintigrafiyu หรือ cholecystography ในช่องปาก ใช้ยา ursodiol (ursodeoxycholic acid) 8-10 มก. / กก. / วันรับประทานใน 2-3 ครั้ง การใช้ยาหลักในช่วงเย็น (เช่น 2/3 หรือ 3/4) ช่วยลดการหลั่งและอิ่มตัวของน้ำดีกับคอเลสเตอรอล เนื่องจากมีอัตราส่วนของพื้นที่ผิวต่อปริมาตรสูงจึงทำให้เน่าเซลล์ขนาดเล็กละลายได้เร็วขึ้น (เช่น 80% ของก้อนหินที่มีขนาดเล็กกว่า 0.5 ซม. ละลายภายใน 6 เดือน) แม้จะมีปริมาณ ursodeoxycholic acid สูงกว่า (10-12 มก. / กก. / วัน) ประมาณ 15-20% ของผู้ป่วยนิ่วมีขนาดเล็กกว่า 1 เซนติเมตรจะถูกกลืนหายไปใน 40% หลังจาก 2 ปีของการรักษา อย่างไรก็ตามแม้หลังจากการละลายเสร็จสมบูรณ์แล้วก้อนหินจะเกิดขึ้นอีก 50% ของผู้ป่วยเป็นเวลา 5 ปี กรด ursodeoxycholic สามารถป้องกันการก่อตัวของนิ่วในผู้ป่วยที่มีโรคอ้วน, การสูญเสียน้ำหนักได้อย่างรวดเร็วเป็นผลมาจากการผ่าตัดบายพาสกระเพาะอาหารหรือหลังจากจบหลักสูตรของการกินอาหารไขมันต่ำแคลอรี่ วิธีการทางเลือกของการละลายนิ่ว (ฉีดเมธิลอีเทอร์ tributyl โดยตรงในถุงน้ำดี) หรือการกระจายตัว (lithotripsy extracorporeal) ตอนนี้จริงไม่ได้ใช้เพราะวิธีการของทางเลือกที่จะผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้อง