โรคตับอักเสบจากเชื้อทอกโซพลาสโมซิส

โรคตับอักเสบจากเชื้อท็อกโซพลาสมิกแต่กำเนิดเป็นโรคที่เกิดจากเชื้อท็อกโซพลาสมาซึ่งทารกในครรภ์ได้รับมาทางช่องคลอดจากมารดาที่เป็นโรคท็อกโซพลาสโมซิส

การแพร่กระจาย

โรคท็อกโซพลาสโมซิสเป็นปัญหาสุขภาพที่เร่งด่วนที่สุดอย่างหนึ่ง ในโครงสร้างโรคฉวยโอกาสในรัสเซีย โรคท็อกโซพลาสโมซิสอยู่ในอันดับสามรองจากวัณโรคและการติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัส

โรคท็อกโซพลาสโมซิสเป็นโรคที่พบได้ทั่วไปในธรรมชาติ และสัตว์ต่างๆ จะติดเชื้อได้จากการสัมผัสกับสัตว์เลี้ยงและสัตว์เลี้ยงในฟาร์ม โดยมีอัตราการติดเชื้ออยู่ที่ 6 ถึง 90% ตัวอย่างเช่น ในเขตปกครองตนเองของเยอรมนี พบการติดเชื้อท็อกโซพลาสโมซิสในประชากร 36.3% และในภูมิภาคคัมชัตคา พบ 13%

ในอังกฤษ อัตราการเกิดโรค Toxoplasma ในซีรัมอยู่ที่ 9.1%

ผู้หญิงส่วนใหญ่ติดเชื้อทอกโซพลาสมา โดยสาเหตุน่าจะมาจากการมีส่วนร่วมในการเตรียมอาหารและการสัมผัสเนื้อดิบมากกว่า

การตรวจพบเชื้อท็อกโซพลาสโมซิสในหญิงตั้งครรภ์นั้นพบได้บ่อยมาก เช่น ในประเทศสวีเดน พบว่าการตรวจพบเชื้อท็อกโซพลาสโมซิสในหญิงตั้งครรภ์นั้นพบร้อยละ 18 ของผู้ป่วย

ในรัสเซีย ตรวจพบแอนติบอดีต่อท็อกโซพลาสมาในหญิงตั้งครรภ์ในอัตรา 10 ถึง 40.6% อัตราการติดเชื้อท็อกโซพลาสมาในทารกแรกเกิดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญที่ 17.3 ถึง 26.3%

ในทารกในครรภ์และทารกแรกเกิดที่เสียชีวิตจากความผิดปกติแต่กำเนิด ตรวจพบการติดเชื้อทอกโซพลาสมาในมดลูก 1.7% ของกรณี และตรวจพบการมีอยู่พร้อมกันของการติดเชื้อในมดลูกที่เกิดจากทอกโซพลาสมาและไวรัสเริมซิมเพล็กซ์ 11.5%

สาเหตุของโรคตับอักเสบจากเชื้อทอกโซพลาสมา

เชื้อก่อโรคท็อกโซพลาสโมซิส - Toxoplasma gondii - จัดอยู่ในกลุ่มโปรโตซัวประเภทหนึ่ง ชั้นสปอโรซัว อันดับค็อกซิเดีย ท็อกโซพลาสมามีรูปแบบการแพร่พันธุ์หรือเอนโดซอยด์ (แท็กซิซอยด์) ซีสต์และโอโอไซต์ (ระยะพักตัวของเชื้อก่อโรคในลำไส้ของโฮสต์ตัวสุดท้าย) ซีสต์เกิดขึ้นในร่างกายของโฮสต์ตัวกลาง (มนุษย์ วัว) ซีสต์ส่วนใหญ่มักอยู่ในสมอง ตา กล้ามเนื้อหัวใจ และกล้ามเนื้อ ท็อกโซพลาสมายังขยายพันธุ์ภายในซีสต์ จากนั้นจะออกจากซีสต์ แทรกซึมเข้าไปในเซลล์ของโฮสต์ และจะเริ่มขยายพันธุ์ ซึ่งจะเกิดขึ้นระหว่างที่โรคท็อกโซพลาสโมซิสกำเริบในมนุษย์ ปรสิตที่มีชีวิตในซีสต์สามารถคงอยู่ในสิ่งมีชีวิตที่ติดเชื้อได้ตลอดชีวิต ท็อกโซพลาสมาไม่ติดต่อจากคนสู่คน ในกรณีของการติดเชื้อขั้นต้นที่เกิดจากท็อกโซพลาสมาที่เกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ เชื้อก่อโรคจะแพร่ไปสู่ทารกในครรภ์ ในสตรีที่ได้รับเชื้อแล้วและไม่มีภูมิคุ้มกัน การติดเชื้อท็อกโซพลาสมาใหม่จะมาพร้อมกับปรสิตในกระแสเลือดอย่างน้อยในระยะสั้น และเอนโดโซอา (รูปแบบการแพร่กระจายของเชื้อโรค) สามารถแพร่กระจายผ่านกระแสเลือดเข้าสู่รกของแม่ได้ จากนั้น หากการทำงานของเกราะป้องกันของชั้นโทรโฟบลาสต์ของคอเรียนบกพร่อง ปรสิตจะแทรกซึมเข้าสู่กระแสเลือดของทารกในครรภ์ โอกาสที่เชื้อท็อกโซพลาสมาจะแพร่ผ่านรก (10 ถึง 80%) ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ของทารกในครรภ์ ความรุนแรงของรอยโรคในทารกในครรภ์จะลดลงเมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้น แต่ความเสี่ยงของการติดเชื้อในทารกในครรภ์จะเพิ่มขึ้น

การติดเชื้อทอกโซพลาสมาในทารกในครรภ์ทำให้เกิดโรคในรูปแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง ทำให้เกิดความผิดปกติของพัฒนาการ และอาจทำให้อวัยวะและระบบต่างๆ เสียหายได้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

สัณฐานวิทยา

ในโรคตับอักเสบจากเชื้อทอกโซพลาสโมซิสแต่กำเนิด มักพบรอยโรคที่อวัยวะอื่นด้วย เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ปอดบวม ไตอักเสบ ลำไส้อักเสบ เป็นต้น

ตับมักจะโต การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาเผยให้เห็นโครงสร้างกลีบตับที่คงอยู่ ความผิดปกติของลำแสงตับ และการแทรกซึมของลิมโฟไซต์ ตรวจพบเซลล์ตับผิดปกติแบบใสและแบบช่องว่าง พบเนื้อตายแบบเซนทริลโบบูลาร์ในเซลล์ตับและเนื้อตายตามขอบกลีบตับ และพบภาวะท่อน้ำดีอุดตัน พบซีสต์ทอกโซพลาสมาในลิมโฟไซต์ที่แทรกซึม และพบการก่อตัวของเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวขนาดเล็กจากเซลล์ลิมฟอยด์และโมโนไซต์ร่วมกับเซลล์เอพิทีลิออยด์

อาการของโรคตับอักเสบชนิดทอกโซพลาสมิก

เด็กส่วนใหญ่ที่เป็นโรคตับอักเสบจากเชื้อทอกโซพลาสโมซิสแต่กำเนิดจะคลอดครบกำหนด โดยจะมีคะแนนอัปการ์อยู่ที่ 7-8 คะแนน อาการนี้ถือว่าปานกลาง แต่ในทารกแรกเกิดบางรายอาจรุนแรงได้ โดยจะมีอาการมึนเมา เช่น ซึม ไม่ยอมกินอาหาร อาเจียน ตัวเหลืองจะเริ่มขึ้นในวันที่ 2-3 ของชีวิต โดยจะเริ่มจากอาการเล็กน้อยไปจนถึงรุนแรง เด็กทุกคนจะพบว่าตับมีขนาดใหญ่ขึ้นและมีการอัดตัวกันแน่นขึ้น ตับจะคลำได้ใต้ส่วนโค้งของซี่โครงประมาณ 3-5 ซม. ขอบตับจะมนและผิวจะเรียบ พบม้ามโตในผู้ป่วยร้อยละ 30-40 ในขณะที่ม้ามจะยื่นออกมาจากบริเวณใต้กระดูกอ่อนใต้กระดูกอ่อนประมาณ 1-2 ซม. ผื่นอาจปรากฏเป็นผื่นมาคูโลปาปูลาร์ที่บริเวณขาหนีบและก้น ต่อมน้ำเหลืองโตพบในผู้ป่วยร้อยละ 35-40 การเปลี่ยนแปลงของหัวใจแสดงออกโดยการมีเสียงหัวใจบีบตัวและเสียงหัวใจที่ดังในทารกแรกเกิดร้อยละ 30

จากการตรวจเลือดทางชีวเคมี พบว่าระดับบิลิรูบินรวมเพิ่มขึ้น 2-3 เท่า โดยมีปริมาณเศษส่วนของเม็ดสีแบบคอนจูเกตและไม่คอนจูเกตเท่าๆ กันโดยประมาณ มีกิจกรรมของ ALT, AST, LDH เพิ่มขึ้นเล็กน้อย โดยเฉพาะ 2 เท่า

ในกลุ่มอาการคั่งน้ำดี พบว่ามีดีซ่านที่ผิวหนังและสเกลอร่าอย่างเห็นได้ชัด ความเข้มข้นของบิลิรูบินทั้งหมดในซีรั่มเลือดจะเพิ่มขึ้น 8-10 เท่า โดยมีเศษส่วนคอนจูเกตเป็นส่วนใหญ่ ในเวลาเดียวกัน ระดับกิจกรรมของฟอสฟาเตสอัลคาไลน์และ GGT จะเพิ่มขึ้น 2-2.5 เท่า เด็กๆ จะวิตกกังวลและคันผิวหนัง กลุ่มอาการเลือดออก (ผื่นจ้ำเลือด เลือดออกที่บริเวณที่ฉีด) มักเกิดขึ้นในโรคตับอักเสบชนิดคั่งน้ำดี

การตรวจอัลตราซาวนด์จะเผยให้เห็นความหนาแน่นของเสียงสะท้อนที่เพิ่มขึ้นของตับในเด็กเกือบทั้งหมดที่มีโรคตับอักเสบจากท็อกโซพลาสมิกแต่กำเนิด ในผู้ป่วยโรคตับแข็งชนิดคั่งน้ำดี จะสังเกตเห็นการหนาตัวของผนังถุงน้ำดี พบโรคตับอ่อนอักเสบใน 43% ของกรณี

ตัวเลือกการไหล

โรคตับอักเสบจากท็อกโซพลาสมิกแต่กำเนิดจะดำเนินไปอย่างเฉียบพลัน อาการของเด็กจะค่อยๆ ดีขึ้นภายใน 2-3 เดือน อาการมึนเมาจะลดลง อาการตัวเหลืองจะหายไป ในผู้ป่วยโรคดีซ่านชนิดคั่งน้ำดี อาการตัวเหลืองอาจคงอยู่ได้นานถึง 4-5 เดือน ในขณะเดียวกัน ตัวบ่งชี้ทางชีวเคมีของอาการคั่งน้ำดีก็จะกลับสู่ปกติ

เด็กๆ ที่เสียชีวิตมักเป็นผู้ที่มีภาวะอวัยวะและระบบอื่นๆ ถูกทำลายอย่างรุนแรง เช่น โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ปอดบวม กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เป็นต้น

โรคตับอักเสบจากเชื้อทอกโซพลาสมิกแต่กำเนิดแบบเรื้อรังมักเกิดขึ้นเป็นรายกรณี โดยเด็กจะสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาท (กล้ามเนื้ออ่อนแรงและความดันโลหิตสูง ความผิดปกติของการเคลื่อนไหว โรคโพรงสมองบวมน้ำ) รวมถึงอวัยวะที่มองเห็น ซึ่งอาจเกิดความล่าช้าในการพัฒนาได้

การวินิจฉัยโรคตับอักเสบจากเชื้อทอกโซพลาสมิก

ในกรณีที่มีโรคตับอักเสบแต่กำเนิด จำเป็นต้องแยกความแตกต่างระหว่างโรคท็อกโซพลาสโมซิสกับโรคติดเชื้อแต่กำเนิดอื่นๆ ที่มาพร้อมกับโรคตับอักเสบ ได้แก่ การติดเชื้อไนโตเมกะโลไวรัส โรคตับอักเสบบี การติดเชื้อเอปสเตน-บาร์ โรคลิสทีเรีย เป็นต้น สิ่งสำคัญอันดับแรกคือการตรวจหาเครื่องหมายทางซีรัมวิทยาของการติดเชื้อในปัจจุบัน ปัจจุบัน การวินิจฉัยโรคท็อกโซพลาสโมซิสแต่กำเนิดทำได้โดยการตรวจหาแอนติบอดีต่อท็อกโซพลาสมา (anti-toxо) ของคลาส IgM และคลาส IgA ในเด็กในช่วงเดือนแรกของชีวิตโดยใช้วิธี ELISA แต่ไม่ใช่เด็กทุกคนที่เป็นโรคท็อกโซพลาสโมซิสแต่กำเนิดจะตรวจพบแอนติบอดีเหล่านี้ ในเด็กเหล่านี้ 30-60% ไม่พบแอนติบอดีต่อท็อกโซ IgM และ IgA

มีเพียงค่อยเป็นค่อยไปเท่านั้น ในช่วงหลายเดือนจนถึง 1 ปีของชีวิตที่ระดับไทเตอร์ที่เพิ่มขึ้นจึงจะมีการสร้าง antitoxo IgG

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีแนวทางใหม่ๆ ในการวินิจฉัยโรคทอกโซพลาสโมซิสแต่กำเนิดในระยะเริ่มแรก ซึ่งรวมถึงการติดเชื้อที่ไม่มีอาการเมื่อแรกเกิด

วิธีหนึ่งคือการใช้แอนติเจน T. gondii แบบรีคอมบิแนนท์ ซึ่งปัจจุบันมีอยู่ 6 ชนิด การศึกษาแสดงให้เห็นว่าในเด็กที่เป็นโรคท็อกโซพลาสโมซิสแต่กำเนิดนั้น สามารถตรวจพบแอนติบอดีต่อแอนติเจนท็อกโซพลาสโมซิสแบบรีคอมบิแนนท์ประเภท IgM ได้ใน 97% ของผู้ป่วยภายในสองเดือนแรกของชีวิต

อีกวิธีหนึ่งซึ่งต้องใช้แรงงานมากและไม่ได้ผลเสมอไป คือ การตรวจหาจีโนมดีเอ็นเอของเชื้อท็อกโซพลาสมาในซีรั่มเลือดหรือสารตั้งต้นทางชีวภาพอื่นๆ ในทารกแรกเกิดที่เป็นโรคท็อกโซพลาสโมซิสตั้งแต่กำเนิด รวมถึงในน้ำคร่ำของทารกในครรภ์ ประสิทธิภาพของวิธีการตรวจหาเชื้อท็อกโซพลาสโมซิสนี้ประเมินได้ว่าอยู่ที่ 60-70%

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การรักษาโรคตับอักเสบจากเชื้อทอกโซพลาสโมซิส

การบำบัดตามสาเหตุ: เด็กจะได้รับการกำหนดให้รับประทานไพริเมทามีน (คลอไรด์) ในขนาด 0.5-1 มก. ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. เป็นเวลา 5 วัน โดยทำซ้ำ 3 รอบเป็นเวลา 5 วัน ห่างกัน 7-10 วัน ในขณะเดียวกัน จะมีการกำหนดให้รับประทานซัลฟาไดมิดีนในขนาด 0.2 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ของเด็กเป็นเวลา 7 วัน เพื่อป้องกันผลข้างเคียงของไพริเมทามีน (คลอไรด์) จะมีการกำหนดให้รับประทานโฟลิกแอซิดในขนาด 1-5 มก. ต่อวันเป็นเวลา 30 วัน โดยจะใช้ยาป้องกันตับ

การป้องกันโรคตับอักเสบจากเชื้อทอกโซพลาสมิก

จำเป็นต้องดำเนินการด้านสุขอนามัยและการศึกษาสำหรับสตรีมีครรภ์ แนะนำให้ล้างมือให้สะอาดหลังจากสัมผัสกับเนื้อสัตว์สด สัตว์เลี้ยง และล้างผัก ใบเขียว และผลเบอร์รี่ให้สะอาด ยังไม่มีการพัฒนาวิธีป้องกันโรคท็อกโซพลาสโมซิสโดยเฉพาะ