จุดด่างดำบนเล็บ: สาเหตุและการรักษา

"จุดดำบนเล็บ" ไม่ใช่การวินิจฉัย แต่เป็นอาการทางสายตา สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ รอยฟกช้ำใต้เล็บหลังจากการบาดเจ็บเล็กน้อย รอยดำตามยาว (เมลาโนนีเชีย) มะเร็งผิวหนังเมลาโนมาที่หายากแต่เป็นอันตรายของเล็บ รวมถึงคราบเล็บที่เกิดจากเม็ดสีจุลินทรีย์หรือสารภายนอก การรักษาที่เหมาะสมขึ้นอยู่กับการรับรู้ที่ถูกต้อง ในบางกรณี การสังเกตก็เพียงพอแล้ว ในขณะที่ในบางกรณี การสังเกตอย่างช้าๆ อาจเป็นอันตรายได้ [1]

รอยฟกช้ำใต้เล็บมักจะเข้มขึ้นจากสีม่วงแดงอมม่วงเป็นสีดำ และ "เคลื่อน" ไปทางขอบเล็บเมื่อเล็บยาวขึ้น เมลาโนนีเชียจะปรากฏเป็นริ้วสีน้ำตาลดำแนวตั้งจากขอบเล็บไปยังขอบเล็บ อาจเป็นมะเร็งชนิดไม่ร้ายแรง แต่สามารถปกปิดมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาในระยะเริ่มต้นได้ เม็ดสีจากแบคทีเรีย ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ทำให้เกิดสีเขียวอมดำ มักพบบนเล็บที่ชื้น [2]

มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่เล็บพบได้น้อย แต่ไม่ควรมองข้าม มีลักษณะเด่นคือมีรอยดำขยายใหญ่ขึ้น ขอบหยัก มีสีที่แตกต่างกัน และมีอาการฮัทชินสัน (Hutchinson's sign) ซึ่งเป็น "รอยดำ" ที่ไหลลงสู่รอยพับของเล็บ ในผู้ใหญ่ที่มีรอยดำที่เพิ่งเกิดขึ้นใหม่เพียงจุดเดียวที่นิ้วหัวแม่มือหรือนิ้วเท้า ควรพิจารณาการตรวจชิ้นเนื้อเมทริกซ์ [3]

บทความนี้นำเสนอขั้นตอนวิธีปฏิบัติแบบทีละขั้นตอน ได้แก่ วิธีแยกแยะสาเหตุที่ปลอดภัยจากสาเหตุอันตราย การทดสอบใดที่ควรทำ เมื่อใดควรไปพบแพทย์ผิวหนัง/ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งวิทยาอย่างเร่งด่วน และวิธีการรักษาในแต่ละสถานการณ์ เนื้อหาแต่ละส่วนจะเน้นที่รหัส ICD-10/ICD-11 ระบาดวิทยา ปัจจัยเสี่ยง และวิธีการรักษาสมัยใหม่ รวมถึงวิธีการรักษาแบบใหม่และแบบอ่อนโยน [4]

รหัสตาม ICD-10 และ ICD-11

รหัสขึ้นอยู่กับสาเหตุ สำหรับมะเร็งผิวหนังเมลาโนมาที่ผิวหนังของอุปกรณ์เล็บ ICD-10 ใช้รหัส C43.* พร้อมระบุบริเวณ: แขนขาส่วนบน (C43.6 โดยมีการเคลื่อนไปด้านข้างในหัวข้อย่อย) แขนขาส่วนล่าง (C43.7) และสำหรับมะเร็งผิวหนังเมลาโนมาที่ตำแหน่งเดิม - ชุดรหัส D03.* (เช่น D03.6/D03.7) การเปลี่ยนแปลงที่ไม่ร้ายแรงของเล็บ รวมถึงเมลาโนนีเชียที่ไม่มีเนื้องอก มักถูกระบุในบล็อก L60 "โรคของเล็บ" (เช่น L60.8 "โรคอื่นๆ ของเล็บ") รอยฟกช้ำใต้เล็บหลังจากได้รับบาดเจ็บสามารถระบุเป็นการบาดเจ็บ/เลือดออกที่ผิวเผินบริเวณนิ้วได้ตามบทที่ S60 พร้อมคำอธิบายเพิ่มเติม [5]

ใน ICD-11 เนื้องอกผิวหนังชนิดเมลาโนมาถูกจัดประเภทเป็นบล็อก 2C30 (โดยมีชนิดย่อย acral lentiginous melanoma 2C30.3) และเนื้องอกชนิดเมลาโนมาชนิด in situ ถูกจัดประเภทเป็น 2E63* สำหรับ "จุดดำ" ที่ไม่ใช่เนื้องอก จะใช้คำศัพท์จากหัวข้อเกี่ยวกับโรคและการบาดเจ็บของเล็บ ICD-11 ใช้การประสานงานหลังการรักษา (การระบุตำแหน่งเฉพาะ เช่น "อุปกรณ์เล็บ" ของแขนหรือขา ด้านข้าง องศา ฯลฯ) อย่างกว้างขวาง วิธีนี้ช่วยให้ระบุตำแหน่ง (นิ้วหัวแม่มือ/นิ้วหัวแม่มือ) ได้แม่นยำยิ่งขึ้น ซึ่งมีความสำคัญต่อการกำหนดเส้นทางและสถิติ [6]

ตารางที่ 1 รหัสที่ใช้บ่อยสำหรับ "จุดดำบนเล็บ"

สถานการณ์ทางคลินิก	ICD-10 (ตัวอย่าง)	ICD-11 (ตัวอย่าง)
มะเร็งผิวหนังบริเวณเล็บ (แขนขาส่วนบน)	C43.6 (+ หัวข้อย่อยแบบเคียงข้างกัน)	2C30 (คำอธิบาย: acral-lentiginous; การระบุตำแหน่ง: อุปกรณ์เล็บของมือ)
มะเร็งผิวหนังบริเวณเล็บ (ขาส่วนล่าง)	ซี43.7	2C30 (การระบุตำแหน่ง: อุปกรณ์เล็บเท้า)
มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาในแหล่งกำเนิด	ด03.6/ด03.7	2E63.*
โรคเมลาโนนีเชียชนิดไม่ร้ายแรง/โรคเล็บอื่นๆ	L60.8	โรคเล็บอุดตันด้วยการประสานงานหลังการรักษา
รอยฟกช้ำใต้เล็บ (บาดแผล)	บทที่ S60 พร้อมคำอธิบาย	บทเกี่ยวกับการบาดเจ็บพร้อมคำอธิบายบริเวณและด้านข้าง

แหล่งที่มา: รหัสอย่างเป็นทางการและหนังสืออ้างอิง [7]

ระบาดวิทยา

ภาวะเลือดออกใต้เล็บเป็นภาวะ "สีดำ" ที่พบบ่อยที่สุดในผู้ที่ออกกำลังกาย นักวิ่ง และผู้ที่มีบาดแผลเล็กๆ ภายในบ้าน อัตราการตายที่แน่นอนของประชากรนั้นพบได้ยาก แต่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไปและแพทย์ผิวหนัง ภาวะเลือดออกเป็นสีเขียวดำที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ก็พบได้บ่อยเช่นกันในผู้ที่มีมือเปียก ขณะทำความสะอาดสระว่ายน้ำ และในผู้ที่ชอบใช้น้ำยาเคลือบ "หนาแน่น" เป็นเวลานาน [8]

เมลาโนนีเกียตามยาว (longitudinal melanonychia) พบได้บ่อยและมักพบในผู้ที่มีผิวสีเข้ม มักพบรอยโรคหลายแถบ ส่งผลกระทบต่อนิ้วมือหลายนิ้วพร้อมกัน ซึ่งเป็นปรากฏการณ์ทาง "ชาติพันธุ์" ที่ไม่ร้ายแรง เมลาโนนีเกียที่เกิดจากยามักเกิดขึ้นร่วมกับยาเคมีบำบัดบางชนิด ไฮดรอกซียูเรีย และยาอื่นๆ ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญที่ต้องพิจารณาเมื่อเก็บประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย [9]

มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่เล็บ (Nail melanoma) เป็นรูปแบบที่พบได้ยาก คิดเป็นประมาณ 0.7-3.5% ของมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาทั้งหมดในประชากรทั่วไป และสูงถึง 2-3% ในผู้ที่มีผิวขาว มักพบบริเวณนิ้วหัวแม่เท้าและนิ้วโป้ง ซึ่งพบได้บ่อยที่สุดในผู้ที่มีอายุ 50-70 ปี แต่ก็พบในผู้ที่มีอายุน้อยกว่าได้เช่นกัน ภาวะที่พบได้ยากนี้ประกอบกับความล่าช้าในการวินิจฉัย ซึ่งทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง [10]

อัตราการเกิดสัญญาณเตือน "ผลบวกลวง" สูง โดยรอยดำส่วนใหญ่ในวัยรุ่นและวัยผู้ใหญ่ตอนต้นมักไม่เป็นอันตราย อย่างไรก็ตาม หากรอยดำใหม่เกิดขึ้นเพียงครั้งเดียวในผู้ใหญ่ โดยเฉพาะรอยดำที่กำลังขยายตัวและมีสีที่แปรผัน จำเป็นต้องได้รับการตรวจสอบและระมัดระวัง [11]

ตารางที่ 2. อะไรที่พบบ่อยที่สุด?

สาเหตุ	ความถี่สัมพัทธ์ในทางปฏิบัติ
รอยฟกช้ำใต้เล็บหลังจากการบาดเจ็บเล็กน้อย	บ่อยครั้งมาก
เมลาโนนีเกียชนิดไม่ร้ายแรง (รวมถึง "ชาติพันธุ์" ที่เกิดจากยา)	บ่อยครั้ง
Pseudomelanonychia (การย้อมสีจากจุลินทรีย์/ภายนอก)	บ่อยครั้ง
มะเร็งผิวหนังที่เล็บ	พบได้น้อย (≈0.7-3.5% ของมะเร็งผิวหนังทั้งหมด)

แหล่งที่มา: บทวิจารณ์ทางคลินิกและแนวทางการรักษาทางผิวหนัง [12]

เหตุผล

รอยฟกช้ำใต้เล็บเกิดจากการกระแทก แรงกดจากรองเท้า หรือการบาดเจ็บเล็กๆ น้อยๆ ซ้ำๆ เลือดที่ไหลใต้แผ่นเล็บทำให้เล็บมีสีเข้มและ "เคลื่อน" ไปทางขอบเล็บขณะที่เล็บเจริญเติบโต ซึ่งเป็นสัญญาณสำคัญที่บ่งชี้ว่าเล็บเป็นเลือดออกมากกว่าเนื้องอก การส่องกล้องผิวหนังจะเผยให้เห็นบริเวณสีแดงเข้ม/ดำที่สม่ำเสมอหรือเป็นลายหินอ่อน และเม็ดเลือดที่มีเลือดออก [13]

เมลาโนนีเชีย (Melanonychia) คือเมลานินในแผ่นลามินา แหล่งที่มาของเมลานิน ได้แก่ เซลล์เมลาโนไซต์เมทริกซ์ที่ถูกกระตุ้น (ลายริ้วที่ไม่ร้ายแรง) เนวัสเมทริกซ์เมลาโนไซต์ และในบางกรณีที่พบได้น้อยคือเมลาโนมา เมลานินยังสามารถ "เปลี่ยนสี" ของแผ่นลามินาได้เนื่องจากภาวะเชื้อราหรือการอักเสบ ยา (เคมีบำบัด ไฮดรอกซียูเรีย ฯลฯ) ก็ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงแบบกระจายหรือเป็นลายริ้วได้เช่นกัน [14]

Pseudomelanonychia เป็นเม็ดสีที่ไม่ได้มาจากเมลานิน: เม็ดสีที่ออกดำอมเขียวเกิดจากเม็ดสีจากเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ในขณะที่จุดด่างดำอาจเกิดจากสีย้อม นิโคติน ซิลเวอร์ไนเตรต เฮนนา และสิ่งสกปรก ได้รับการยืนยันกรณีเหล่านี้ด้วยการกำจัดเม็ดสีบางส่วน และการส่องกล้องตรวจผิวหนังและการเพาะเชื้อสามารถระบุสาเหตุได้ [15]

เนื้องอกเป็นกลุ่มสาเหตุที่อันตราย เนื้องอกเมลาโนมาที่เล็บมักเริ่มต้นจากรอยเส้นสีเข้มแคบๆ (โดยปกติจะเกิดขึ้นเพียงนิ้วเดียว) จากนั้นจะกว้างขึ้น เข้มขึ้น และไม่สม่ำเสมอมากขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป และอาจมาพร้อมกับรอยแตกตามยาว เลือดออก และภาวะเสื่อมของเซลล์ การแพร่กระจายของเม็ดสีไปยังรอยพับรอบเล็บ (อาการของฮัทชินสัน) เป็นสัญญาณเตือน [16]

ปัจจัยเสี่ยง

รอยฟกช้ำอาจเกิดจากการวิ่ง ฟุตบอล รองเท้าคับ การทำเล็บมือ/เล็บเท้าที่กระทบกระเทือน การทำงานด้วยมือ และการเล่นเครื่องดนตรี การกระทบกระเทือนซ้ำๆ ทำให้เกิดภาวะเลือดออกใต้ผิวหนังแบบเรื้อรัง ซึ่งอาจเข้าใจผิดว่าเป็นเมลาโนนีเชียได้ง่าย การสวมรองเท้าป้องกันและการตัดเล็บอย่างถูกวิธีจะช่วยลดความเสี่ยงได้อย่างมาก [17]

สำหรับเมลาโนนีเชียชนิดไม่ร้ายแรง - มีลักษณะผิวคล้ำแบบโฟโตไทป์ แนวโน้มทางพันธุกรรมที่จะมีลายทาง "ชาติพันธุ์" รอยโรคหลายจุด การใช้ยาบางชนิด (ยาเคมีบำบัด ไฮดรอกซียูเรีย ฯลฯ) ในรูปแบบที่เกิดจากยา จะมีลายทางหลายลายและมีความสมมาตรมากกว่า [18]

ปัจจัยที่ทำให้เกิดการเปื้อนของเชื้อจุลินทรีย์ การแช่บ่อยๆ การทำงานแบบเปียก การใช้ถุงมือแบบปิดเป็นเวลานาน การหลุดลอกของเล็บเรื้อรัง และการทาเคลือบเล็บหนาๆ เป็นเวลานานโดยไม่มีการระบายอากาศ ล้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงทั้งสิ้น การทำความสะอาดเล็บและการทำให้เล็บแห้งอย่างเหมาะสมจะช่วยลดความเสี่ยงได้ [19]

สำหรับมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา อายุมากกว่า 50 ปี รอยโรคใหม่เพียงจุดเดียวที่นิ้วหัวแม่มือ/นิ้วเท้า การบาดเจ็บในอดีตที่อาจเป็นตัวกระตุ้น และประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา ล้วนเป็นปัจจัย ในผู้ที่มีผิวขาว อุบัติการณ์ของมะเร็งผิวหนังเมลาโนมาใต้เล็บจะต่ำ แต่การพยากรณ์โรคจะรุนแรงหากได้รับการวินิจฉัยในระยะหลัง [20]

ตารางที่ 3 ปัจจัยเสี่ยงจำแนกตามกลุ่ม

กลุ่ม	ตัวอย่าง
การบาดเจ็บ/ความกดดัน	การวิ่ง ฟุตบอล รองเท้าคับ อาการบาดเจ็บจากการทำเล็บ
เม็ดสีเมลานิน	โฟโตไทป์สีเข้ม, ยา (ไฮดรอกซียูเรีย, เคมีบำบัด), เนวัสเมทริกซ์
เม็ดสีที่ไม่ใช่เมลานิน	ซูโดโมแนส, สีย้อม (เฮนน่า, ซิลเวอร์ไนเตรต), นิโคติน
ความเสี่ยงต่อเนื้องอก	อายุ >50 ปี มีวงแหวนใหม่เพียงวงเดียวที่นิ้วหัวแม่มือ ประวัติครอบครัว

แหล่งที่มา: บทวิจารณ์ทางคลินิก [21]

การเกิดโรค

ในภาวะเลือดออกใต้เล็บ เลือดจะสะสมอยู่ระหว่างเนื้อเล็บและแผ่นเล็บ ฮีโมโกลบินและสารที่สลายตัวจะเปลี่ยนจากสีแดงเลือดหมูเป็นสีดำ จากนั้นจะ "เลื่อน" ไปทางขอบด้านปลาย ส่งผลให้เกิดอาการที่บ่งชี้โรคได้ คือ เลือดออกที่ปลายเล็บอย่างช้าๆ สอดคล้องกับการเจริญเติบโตของเล็บ [22]

เมลาโนนีเชียเกิดขึ้นเมื่อเซลล์เมลาโนไซต์เมทริกซ์เริ่มสังเคราะห์เมลานินและ "โหลด" ลงบนเคราตินของเล็บ ในการกระตุ้นแบบอ่อนโยน แถบสีจะขนานกันและมีลักษณะซ้ำซากจำเจ แต่ในการเปลี่ยนแปลงของเนื้องอก จะพบการเปลี่ยนแปลงของสีและความกว้าง ความไม่ต่อเนื่องของแถบสี และพื้นหลังที่ "สกปรก" เกณฑ์การตรวจด้วยกล้องผิวหนังช่วยแยกแยะสถานการณ์เหล่านี้ได้ [23]

ซูโดโมแนสสร้างไบโอฟิล์มรงควัตถุ (ไพโอไซยานิน, ไพโอเวอร์ดิน) ซึ่งทำให้เกิดสีเขียวอมดำ กระบวนการนี้มักเกิดขึ้นกับภาวะ onycholysis และตอบสนองต่อมาตรการต้านจุลชีพเฉพาะที่ ซึ่งแตกต่างจากเมลานิน สีนี้จะถูกกำจัดออกบางส่วนด้วยการทำความสะอาด [24]

มะเร็งเมลาโนมาที่เล็บมักมีรูปร่างแบบ acral-lentiginous เจริญเติบโตจากเมทริกซ์ ระยะเริ่มต้นจะเกี่ยวข้องกับผิวหนังรอบเล็บ (อาการ Hutchinson) และอาจทำลายแผ่นเล็บได้ การวินิจฉัยที่ล่าช้ามักสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่แย่ลง ดังนั้นอัลกอริทึมจึงถูกออกแบบมาเพื่อตรวจหาสัญญาณเริ่มต้น [25]

อาการ

ฟกช้ำ: อาการปวด/ความกดทับหลังจากการถูกกระแทกหรือวิ่ง มีจุดดำที่ค่อยๆ เคลื่อนไปทางขอบ มีอาการบาดเจ็บใหม่ - มีอาการเต้นเป็นจังหวะ การส่องกล้องผิวหนังแสดงให้เห็นโทนสีเข้มสม่ำเสมอหรือลาย "ลายหินอ่อนเปื้อนเลือด" [26]

เมลาโนนีเชียชนิดไม่ร้ายแรง: แถบแนวตั้งบางๆ สม่ำเสมอ มักเกิดขึ้นพร้อมกันหลายเล็บ โดยไม่ทำลายเล็บและไม่ทำให้เม็ดสีซึมลงสู่ผิวหนังโดยรอบ ประวัติความเป็นมายาวนานและมั่นคง [27]

เม็ดสีที่เกิดจากจุลินทรีย์/ภายนอก: มีสีเขียวอมดำหรือสีดำสกปรก มักเกิดขึ้นบนเล็บที่เปียกหรือหลุดลอก เม็ดสีบางส่วนจะถูกกำจัดออกจากพื้นผิวในระหว่างการทำความสะอาด ซึ่งอาจมีกลิ่นไม่พึงประสงค์ [28]

เมลาโนมา: รอยแยกสีเข้มเดี่ยวที่ขยายตัว มีความหนาและสีแตกต่างกัน มีรอยแยกตามยาว เปราะบาง และมีเม็ดสี "ไหล" ลงบนรอยพับของผิวหนัง (อาการฮัทชินสัน) รอยแยกใหม่ใดๆ ในผู้ใหญ่ โดยเฉพาะที่นิ้วหัวแม่มือ จำเป็นต้องได้รับการประเมิน [29]

การจำแนกประเภท รูปแบบ และขั้นตอน

ขึ้นอยู่กับแหล่งที่มาของเม็ดสี จะมีการจำแนกระหว่างเลือดออก (เลือด) เมลานิน (เมลาโนนีเกียชนิดไม่ร้ายแรง/เนื้องอก) และไม่ใช่เมลานิน (เม็ดสีแบคทีเรีย/จากภายนอก) การแบ่งประเภทนี้สะท้อนถึงการเกิดโรคและกำหนดการวินิจฉัย [30]

โดยการกระจายตัว - เล็บเดียวเทียบกับหลายเล็บ เล็บหลายเล็บมักบ่งชี้ถึงสาเหตุที่ไม่ร้ายแรงหรือเกิดจากยา รอยโรคเพียงเส้นเดียวในผู้ใหญ่ถือเป็น "สัญญาณอันตราย" [31]

สำหรับมะเร็งเมลาโนมา จะใช้การแบ่งระยะทางมะเร็งโดยทั่วไปโดยพิจารณาจากความหนาของเนื้องอกและการแพร่กระจาย สำหรับมะเร็งเล็บ ยังไม่มี "ระยะย่อย" ทางคลินิกที่ชัดเจน แต่เกณฑ์การวินิจฉัยมะเร็งด้วยการส่องกล้องผิวหนังมีความสำคัญ การตัดสินใจตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจจะทำเมื่อมีข้อสงสัยเพียงเล็กน้อย [32]

โดยทั่วไปรอยฟกช้ำจะแบ่งออกเป็นแบบเฉียบพลัน (มีอาการปวดและกดทับ ควรลดแรงกด) และแบบเรื้อรัง (ไม่มีอาการปวด ควรสังเกต) ส่วนรอยเปื้อนจากจุลินทรีย์จะแบ่งออกเป็นแบบแยกและแบบรวมกับการสลายนิโคไลซิส วิธีนี้กำหนดวิธีการรักษา [33]

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

รอยฟกช้ำใต้เล็บขนาดใหญ่ที่ไม่ได้รับการรักษาจะทำให้เกิดอาการปวดอย่างรุนแรงและอาจนำไปสู่ความผิดปกติของเล็บตามมา การลดแรงกดจะช่วยบรรเทาอาการปวดและลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน สำหรับผู้ป่วยที่มีกิจกรรมทางกายบ่อยครั้ง การแก้ไขรองเท้าและเทคนิคต่างๆ เป็นสิ่งสำคัญ [34]

การสร้างเม็ดสีจากจุลินทรีย์ด้วยการแช่เป็นเวลานานทำให้เกิดการแตกของเล็บและมีกลิ่นไม่พึงประสงค์ หากไม่ทำความสะอาดและเช็ดเล็บให้แห้ง อาการกำเริบก็หลีกเลี่ยงไม่ได้ ในบางกรณีอาจจำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบองค์รวม [35]

ความเสี่ยงหลักคือการไม่พบมะเร็งเมลาโนมา การเกิดมะเร็งในระยะหลังหมายถึงเนื้องอกหนาขึ้นและการพยากรณ์โรคที่แย่ลง ดังนั้น การตรวจชิ้นเนื้อเมทริกซ์เพิ่มเติมจึงดีกว่าการพลาดระยะเริ่มต้น [36]

ภาระทางจิตใจก็มีความสำคัญเช่นกัน ได้แก่ ความกลัวมะเร็ง ความรู้สึกไม่สบายทางกาย แผนการวินิจฉัยที่ชัดเจนและคำอธิบายสัญญาณ "สัญญาณอันตราย" จะช่วยลดความวิตกกังวลและเพิ่มการปฏิบัติตามการตรวจติดตาม [37]

ควรไปพบแพทย์เมื่อไร

เร่งด่วน: อาการปวดตุบๆ อย่างรุนแรงและ "ความตึง" ใต้เล็บหลังจากได้รับบาดเจ็บ ซึ่งเป็นสาเหตุของการคลายแรงกด มีรอยดำใหม่เพียงจุดเดียวในผู้ใหญ่ "ขั้น" ของรอยดำขยายกว้างขึ้น สี "สกปรก" ไม่สม่ำเสมอ มีเม็ดสีออกมาที่ผิวหนังบริเวณรอยพับ (อาการของฮัทชินสัน) [38]

กำหนดการในอีกไม่กี่วันข้างหน้า: มีอาการเป็นๆ หายๆ หลายครั้งจากการใช้ยา มีอาการเปลี่ยนเป็นสีเขียวอมดำอย่างต่อเนื่องเมื่อทำงานแบบเปียก ภาวะเล็บหลุดลอกเรื้อรัง กรณีเหล่านี้มักไม่เร่งด่วน แต่จำเป็นต้องได้รับการยืนยันและการรักษา [39]

หากไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด ควรหลีกเลี่ยงการทาเล็บด้วยยาทาเล็บสีเข้มที่หนา เพราะจะขัดขวางการสังเกตความคืบหน้าของเล็บ การไปพบแพทย์ผิวหนังเพื่อตรวจวินิจฉัยโรคด้วยกล้องตรวจผิวหนัง (onychoscopy) ถือเป็นขั้นตอนแรก [40]

การเปลี่ยนแปลงใดๆ ในผู้ที่มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา หรือมีประวัติมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา จำเป็นต้องมีเกณฑ์การตรวจชิ้นเนื้อที่ต่ำกว่า การวินิจฉัยทางสัณฐานวิทยาเพียงครั้งเดียวย่อมดีกว่าการสังเกตแถบมะเร็งที่น่าสงสัยเป็นเวลานาน [41]

การวินิจฉัย

ขั้นตอนที่ 1 - การตรวจร่างกายและประวัติ: การบาดเจ็บ/กีฬา/รองเท้า, ยา, ระยะเวลา, เล็บหนึ่งหรือหลายเล็บ การตรวจประกอบด้วยการส่องกล้องผิวหนัง: สำหรับเลือดออก - สีเข้มสม่ำเสมอ/เป็นลายหินอ่อนพร้อม "หยดเลือด" สำหรับเมลาโนนีเชียชนิดไม่ร้ายแรง - เส้นขนานสม่ำเสมอ สำหรับเมลาโนมา - เส้นแปรผัน ความหนาต่างกัน พื้นหลัง "สกปรก" และอาการของฮัทชินสัน [42]

ขั้นตอนที่ 2 - "การทดสอบการเคลื่อนตัว": ทำเครื่องหมายบริเวณขอบของเม็ดสี และประเมินซ้ำหลังจาก 4-6 สัปดาห์ การเคลื่อนตัวที่ปลายสุดบ่งชี้ถึงภาวะเลือดออก การไม่มีการเคลื่อนที่พร้อมความไม่สม่ำเสมอที่เพิ่มขึ้นเป็นสัญญาณที่น่าตกใจ [43]

ขั้นตอนที่ 3 - การทดสอบในห้องปฏิบัติการตามที่ระบุ: หากสงสัยว่าเป็นเชื้อ Pseudomonas ให้ทำการเพาะเชื้อบนพื้นผิว; หากสงสัยว่าเป็นเชื้อรา ให้ขูด/PCR หากสงสัยว่าเป็นเชื้อรา และหากพบภาวะ onycholysis และ dystrophy สำหรับสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับยา การตรวจในห้องปฏิบัติการมักไม่จำเป็น แต่ประวัติการใช้ยามีความสำคัญมากกว่า [44]

ขั้นตอนที่ 4 - การวินิจฉัยแบบรุกราน: หากสงสัยว่าเป็นมะเร็งวิทยา จะทำการตรวจชิ้นเนื้อเมทริกซ์เล็บแบบเจาะจง (บางครั้งอาจต้องตัดแผ่นเล็บออกบางส่วน) วิธีนี้ถือเป็น "มาตรฐานสูงสุด" สำหรับการแยก/ยืนยันมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่เล็บ สัณฐานวิทยาจะกำหนดการรักษาเพิ่มเติม [45]

ตารางที่ 4 มินิอัลกอริทึมสำหรับการตีความ “เล็บดำ”

เข้าสู่ระบบ	เป็นไปได้มากที่สุด	การกระทำ
เจ็บหลังกระทบจุด “เคลื่อน” ไปขอบ	เลือดออก	การสังเกต/การเจาะกระโหลกศีรษะในกรณีที่มีอาการปวด
แถบบางๆ หลายแถบบนเล็บหลายอัน	เมลาโนนีเกียชนิดไม่ร้ายแรง/เกิดจากยา	การติดตาม การหยุดยา/เปลี่ยนยาตามที่ระบุ
สีเขียวดำ งานเปียก	ซูโดโมแนส	สุขอนามัยในพื้นที่/น้ำยาฆ่าเชื้อ บางครั้งใช้ยาปฏิชีวนะ
แถบกว้างหนึ่งแถบ พื้นหลัง "สกปรก" ป้ายของฮัทชินสัน	มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา	รีบพบแพทย์ผิวหนัง ตรวจชิ้นเนื้อเมทริกซ์

แหล่งที่มา: แนวทางและบทวิจารณ์ทางผิวหนัง [46]

การวินิจฉัยแยกโรค

ภาวะเลือดออกเทียบกับเมลาโนนีเชีย: ปัจจัยสำคัญคือการเคลื่อนตัวของจุดเลือดออกและความสัมพันธ์กับการบาดเจ็บ ในกรณีของภาวะเลือดออก สีจะจางลงและเปลี่ยนแปลงไปตามกาลเวลา ส่วนรอยเมลานีเชียที่เปลี่ยนเป็นสีจะยังคงอยู่บริเวณเบ้าตาและสามารถขยายตัวได้ช้าๆ การส่องกล้องตรวจผิวหนังและการตรวจติดตามผลจึงเป็นสิ่งสำคัญ [47]

เมลาโนมาเทียบกับเมลาโนนีเชียชนิดไม่ร้ายแรง: รอยเส้นเดี่ยว ไม่สมมาตร และหลากหลาย ที่มีพื้นหลัง "สกปรก" และอาการของฮัทชินสันจำเป็นต้องได้รับการตรวจชิ้นเนื้อ รอยเส้นชนิดไม่ร้ายแรงมักมีลักษณะหลายจุด เรียบๆ และคงที่ ในเด็กและในกลุ่มที่มีสีเข้มกว่า รอยเส้นชนิดไม่ร้ายแรงมักเป็นปกติ [48]

ซูโดเมลาโนนีเชียเทียบกับเมลานิเซชันที่แท้จริง: เม็ดสีบางส่วนถูกกำจัดออก มักมีกลิ่น และเล็บอาจหลุดลอก การเพาะเชื้อ/การป้ายสีและการทำความสะอาดเล็บจะช่วยชี้แจงสถานการณ์ได้อย่างรวดเร็ว [49]

สีย้อมจากภายนอกช่วยป้องกันโรค: ร่องรอยของเฮนนา ซิลเวอร์ไนเตรต นิโคติน และสิ่งสกปรกทำให้เกิดคราบสีที่ผิวเผิน การทดสอบ "การขูด" และปัจจัยด้านเวลาจะช่วยแยกแยะ หากมีข้อสงสัย ให้ทำการส่องกล้องตรวจผิวหนัง/ตรวจซ้ำหลังจาก 2-4 สัปดาห์ [50]

ตารางที่ 5. เบาะแสทางผิวหนัง

สถานะ	ผลการค้นพบ
เลือดออกใต้เล็บ	บริเวณสีเข้มที่เป็นเนื้อเดียวกัน หยดเลือด หินอ่อน ไดนามิก - การเคลื่อนตัวทางปลาย [51]
เมลาโนนีเชียชนิดไม่ร้ายแรง	เส้นขนาน เส้นเรียบสม่ำเสมอ ขอบเรียบ [52]
มะเร็งผิวหนังที่เล็บ	เส้นไม่สม่ำเสมอที่มีความหนา/สีแตกต่างกัน พื้นหลัง "สกปรก" ป้ายของฮัทชินสัน [53]
เมลาโนนีเชียเทียม	เม็ดสีผิวเผิน ซึ่งบางครั้งเป็นสีเขียวอมดำ จะถูกกำจัดออกบางส่วน ส่งผลให้เกิดภาวะ onycholysis ร่วมด้วย [54]

การรักษา

รอยฟกช้ำใต้เล็บที่ไม่มีอาการปวดมากอาจไม่จำเป็นต้องรักษา แต่จะ "หด" กลับไปที่ขอบเล็บและหายไปเมื่อเล็บยาวขึ้น หากอาการปวดรุนแรง แพทย์จะทำการเจาะเนื้อเล็บ (microdecompression) เพื่อระบายเลือดออก วิธีนี้ช่วยลดแรงกดและอาการปวดได้อย่างรวดเร็ว ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อด้วยเทคนิคปลอดเชื้อมีน้อยมาก หลังจากนั้นแนะนำให้สวมถุงมือป้องกันและปล่อยให้แห้ง และหากเล่นกีฬา ควรปรับรองเท้าและเทคนิค [55]

หากรอยฟกช้ำเก่าแต่ครอบคลุมมากกว่า 50-60% ของเล็บ การสังเกตยังคงเป็นมาตรฐาน สิ่งสำคัญคือต้องบันทึกขอบของรอยฟกช้ำและตรวจสอบการเคลื่อนตัวของรอยฟกช้ำที่ปลายเล็บ หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการวินิจฉัยหรือการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ ให้ตรวจซ้ำด้วยการส่องกล้องตรวจผิวหนัง "พฤติกรรมผิดปกติ" ใดๆ ก็ตามเป็นเหตุผลในการแยกแยะสาเหตุของการเกิดเม็ดสี [56]

สำหรับการสร้างเม็ดสีจากจุลินทรีย์ที่เกิดจากเชื้อ Pseudomonas ("เล็บสีเขียว/ดำ-เขียว") สิ่งสำคัญคือการกำจัดความชื้นและไบโอฟิล์ม แนะนำให้ใช้ยาฆ่าเชื้อแบบทาและยาแห้งเป็นประจำ ในกรณีที่เป็นเรื้อรังในผู้ใหญ่ อาจแนะนำให้ใช้ยารักษาแบบระบบระยะสั้น (เช่น ซิโปรฟลอกซาซิน) ตามที่แพทย์สั่ง นอกจากนี้ยังมีการรักษาภาวะเล็บลอก (Onycholysis) ควบคู่กันไปเพื่อกำจัด "โพรง" ของไบโอฟิล์ม [57]

คราบจากภายนอกสามารถแก้ไขได้โดยการกำจัดคราบที่เป็นต้นเหตุและขัด/ทำความสะอาดพื้นผิวเบาๆ บางครั้งอาจใช้สารลดความมัน (keratolytics) อ่อนๆ เพื่อปรับให้เรียบเนียน คราบนิโคตินจะจางลงเมื่อคราบเริ่มจางลง เฮนน่าและซิลเวอร์ไนเตรตจะค่อยๆ หลุดออก สิ่งสำคัญคือหลีกเลี่ยงการปิดคราบด้วยวัสดุหนาๆ เป็นเวลาหลายเดือนเพื่อติดตามความคืบหน้า [58]

โรคเมลาโนนีเกียชนิดไม่ร้ายแรงไม่จำเป็นต้องรักษาหากได้รับการยืนยันว่าเป็นโรคชนิดไม่ร้ายแรง การรักษาคือการสังเกตอาการและบันทึกภาพทุก 3-6 เดือน ในกรณีโรคเมลาโนนีเกียที่เกิดจากยา ควรปรึกษาหารือเกี่ยวกับการหยุดยาหรือเปลี่ยนยาหากทำได้โดยไม่กระทบต่ออาการที่เป็นอยู่ ในเด็กและผู้ที่มีผิวสีเข้ม รอยโรคมักจะคงอยู่ถาวรและไม่จำเป็นต้องรักษา [59]

หากแถบดังกล่าวรบกวนความสวยงาม อาจมีทางเลือกที่อ่อนโยนกว่า เช่น การรักษาด้วยเลเซอร์ (การแข็งตัวของเม็ดสีแบบเฉพาะจุด) โดยผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์ หรือการกำจัดบริเวณที่มีเม็ดสีของเมทริกซ์บางส่วนด้วยการตรึงใหม่อย่างอ่อนโยน อย่างไรก็ตาม การแทรกแซงด้านความงามใดๆ บนเมทริกซ์มีความเสี่ยงและอาจนำไปสู่ความผิดปกติได้ ซึ่งการตัดสินใจขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล [60]

หากสงสัยว่าเป็นมะเร็งเมลาโนมา การรักษาคือการผ่าตัดพร้อมความตื่นตัวทางเนื้องอกวิทยา: การตรวจชิ้นเนื้อเมทริกซ์เพื่อวินิจฉัย (บางครั้งอาจตัดออก) และหากได้รับการยืนยัน การตัดออกพร้อมกำหนดขอบเขตตามมาตรฐานมะเร็งวิทยา ในระยะเริ่มแรก การรักษาเฉพาะที่มักจะเพียงพอ ในกรณีที่มีการบุกรุก/แพร่กระจาย อาจมีการเพิ่มวิธีการรักษาแบบระบบ (ภูมิคุ้มกันบำบัด การรักษาแบบเจาะจงเป้าหมาย) ตามโปรโตคอลของมะเร็งเมลาโนมาที่ผิวหนัง ความรวดเร็วในกรณีนี้จะกำหนดผลการพยากรณ์โรค [61]

หลังการผ่าตัดเล็บ การฟื้นฟูสมรรถภาพประกอบด้วยการปกป้องนิ้ว ป้องกันการติดเชื้อ และเรียนรู้วิธีการดูแลฐานเล็บและเย็บแผล ผลลัพธ์ด้านความงามขึ้นอยู่กับระดับของการตัดเล็บ บางครั้งอาจจำเป็นต้องสร้างฐานเล็บหรือรอยพับใหม่ คุณภาพชีวิตจะดีขึ้นเมื่อปรับตัว และสิ่งสำคัญคือต้องหารือเกี่ยวกับความคาดหวังและทางเลือกต่างๆ ล่วงหน้า [62]

สำหรับ "โซนสีเทา" ซึ่งเป็นรอยโรคเดียวที่ไม่มีความร้ายแรงชัดเจนแต่ก็ไม่มีเสถียรภาพ กลยุทธ์ "การตรวจชิ้นเนื้อแบบเกณฑ์ต่ำ" เป็นที่ยอมรับได้ ผู้ป่วยจะได้รับคำเตือนถึง "สัญญาณเตือนภัย" (การขยายตัว คล้ำขึ้น ขอบหยัก เม็ดสีรั่วซึมลงบนผิวหนัง เปราะบาง เลือดออก) เหตุการณ์เหล่านี้ล้วนเป็นสัญญาณสำหรับการตรวจชิ้นเนื้อแบบเร่งด่วน [63]

ในทุกสถานการณ์ การฝึกอบรมและการบันทึกภาพเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง ภาพถ่ายชุดหนึ่งที่ถ่ายในมุมและแสงเดียวกัน พร้อมด้วยเครื่องหมายที่ขอบใกล้เคียง ช่วยให้สามารถตรวจสอบไดนามิกได้อย่างเป็นรูปธรรมเป็นเวลาหลายสัปดาห์ วิธีนี้จะช่วยลดสัญญาณเตือนภัยที่ผิดพลาด และในทางกลับกัน หากแถบแสดงพฤติกรรมที่ผิดปกติ ก็สามารถแจ้งเตือนได้ทันท่วงที [64]

ตารางที่ 6 วิธีการรักษา: อะไร เมื่อไร และทำไม

สถานการณ์	วิธี	เป้า
รอยฟกช้ำที่เจ็บปวดและแหลมคม	การเจาะกระโหลกศีรษะ (การคลายความดัน)	บรรเทาความกดดัน ความเจ็บปวด
รอยฟกช้ำเก่าๆ ที่ไม่เจ็บปวด	การสังเกต	รอให้คราบหายไป
ซูโดโมแนส	การสุขาภิบาล การทำให้แห้ง บางครั้งใช้ยาปฏิชีวนะในระบบ	ทำลายไบโอฟิล์ม กำจัดเม็ดสี
สีย้อมจากภายนอก	การกำจัดแหล่งกำเนิด การขัดแบบนุ่มนวล/การดูแล	ฟื้นฟูรูปลักษณ์
เมลาโนนีเชียชนิดไม่ร้ายแรง	การสังเกต/ถ่ายภาพ การปรับยา	หลีกเลี่ยงขั้นตอนที่ไม่จำเป็น
ความสงสัยมะเร็งผิวหนัง	การตรวจชิ้นเนื้อเมทริกซ์ → การผ่าตัดมะเร็ง	การวินิจฉัยและการรักษาในระยะเริ่มแรก

แหล่งที่มา: แนวปฏิบัติทางคลินิกและการทบทวน [65]

การป้องกัน

การป้องกันการบาดเจ็บ: สวมรองเท้ากีฬาที่เหมาะสม ตัดเล็บให้เรียบเป็นทรงสี่เหลี่ยมจัตุรัส ไม่สั้นเกินไป สวมถุงเท้าที่พอดีเท้า และเปลี่ยนถุงเท้าเมื่อเปียกน้ำ นักวิ่งอาจพบว่าการทดสอบเชือกผูกรองเท้าและพื้นรองเท้าด้านในอาจช่วยลดแรงกระแทกที่นิ้วโป้งเท้าได้ [66]

สำหรับปัญหาเม็ดสีจากจุลินทรีย์: รักษาเล็บให้แห้ง รักษาอาการเล็บลอก ลดการอุดตันของเล็บด้วยถุงมือ ระบายอากาศระหว่างการทำเล็บแต่ละครั้ง และหลีกเลี่ยงการทาเล็บติดต่อกันเป็นเวลาหลายเดือน เมื่อทำงานในสภาพเปียก ให้ใช้ผ้าฝ้ายซับในถุงมือ [67]

เพื่อป้องกันความผิดพลาดในการสังเกต: ห้ามทาเคลือบรอยโรคที่น่าสงสัยด้วยน้ำยาเคลือบทึบแสง ถ่ายภาพและติดตามรอยโรคทุก 4-6 สัปดาห์ เมื่อรับประทานยาที่ต้องสงสัย ควรทราบล่วงหน้าว่าอาจมีรอยโรค และให้นำส่งแพทย์หากพบรอยโรค [68]

การเฝ้าระวังมะเร็ง: ระวัง "สัญญาณเตือน" (แถบใหม่เดี่ยวในผู้ใหญ่ การขยายตัว/ความไม่เป็นเนื้อเดียวกัน อาการฮัทชินสัน รอยแยก เลือดออก) เกณฑ์สำหรับการตรวจชิ้นเนื้อควรต่ำ ซึ่งจะช่วยชีวิตได้ [69]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคสำหรับอาการฟกช้ำอยู่ในเกณฑ์ดี: อาการปวดจะบรรเทาลงอย่างรวดเร็วหลังจากคลายแรงกด และเล็บจะกลับคืนสู่สภาพปกติเมื่อเล็บยาวขึ้น การป้องกันการเกิดซ้ำทำได้โดยการสวมรองเท้าที่เหมาะสมและรักษาสุขอนามัยในการออกกำลังกายอย่างเหมาะสม [70]

การย้อมสีซูโดโมแนสและการย้อมสีจากภายนอกตอบสนองต่อการขจัดสิ่งสกปรกและการอบแห้งได้ดี สิ่งสำคัญยิ่งกว่าคือการป้องกันไม่ให้เกิดการสลายนิโคไลซิสและการแช่น้ำเพิ่มเติม มิฉะนั้นเม็ดสีจะกลับมา [71]

เมลาโนนีเชียชนิดไม่ร้ายแรงมักมีอาการคงที่และไม่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพ ผู้ป่วยสามารถเข้ารับการตรวจวินิจฉัยได้โดยไม่ต้องกังวลหากการวินิจฉัยชัดเจน [72]

มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่เล็บพบได้น้อย แต่การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับการตรวจพบตั้งแต่ระยะแรกและความหนาของเนื้องอกในขณะนั้น ยิ่งวินิจฉัยได้เร็วเท่าไหร่ อัตราการรอดชีวิตก็จะยิ่งสูงขึ้นและการรักษาก็จะง่ายขึ้นเท่านั้น [73]

คำถามที่พบบ่อย

รอยฟกช้ำปรากฏขึ้นหลังจากถูกค้อนทุบ ใช่มะเร็งหรือเปล่า?
เป็นไปได้มากว่าไม่ใช่ รอยฟกช้ำมีลักษณะเฉพาะคือ ปวด/กดทับ และ "เคลื่อน" ของรอยฟกช้ำไปยังขอบ ทำเครื่องหมายที่ขอบรอยฟกช้ำและไปพบแพทย์หากมีข้อสงสัย [74]

คุณจะบอกได้อย่างไรว่าเป็นเมลาโนมา ไม่ใช่ภาวะเลือดออก ภาวะ
เลือดออกจะ "เคลื่อน" ไปทางด้านปลาย เมลาโนมาจะเกาะอยู่ที่เบ้าและขยายตัว ทำให้มีสีไม่สม่ำเสมอและอาจ "ลาม" ไปถึงรอยพับของผิวหนัง (Hutchinson) หากมีข้อสงสัย ควรปรึกษาแพทย์ผิวหนัง และหากจำเป็น ให้ทำการตรวจชิ้นเนื้อ [75]

มีรอยเส้นหลายเส้นบนมือทั้งสองข้างหรือไม่? อันตรายหรือไม่?
ส่วนใหญ่มักเป็นเมลาโนนีเชียชนิดไม่ร้ายแรง (รวมถึงเมลาโนนีเชีย "แบบชาติพันธุ์") หรือเป็นผลจากยา อย่างไรก็ตาม แนะนำให้ตรวจเบื้องต้นและสังเกตจากภาพถ่าย [76]

เล็บของฉันเปลี่ยนเป็นสีเขียวหลังจากทำงานเปียกบ่อยๆ ฉันควรทำอย่างไรดี?
เช็ดให้แห้ง ฆ่าเชื้อ และรักษาอาการเล็บลอก บางครั้งแพทย์อาจสั่งยาปฏิชีวนะแบบระบบให้รับประทานระยะสั้นๆ และที่สำคัญที่สุดคือ กำจัดความชื้นและ "ถุง" [77]

หากสงสัยว่าเป็นมะเร็งผิวหนัง ควรถอดเล็บออกทันทีหรือไม่?
ไม่ การตรวจชิ้นเนื้อเมทริกซ์แบบเจาะจง (targeted matrix biopsy) จะทำก่อนเพื่อประเมินลักษณะทางสัณฐานวิทยา ขอบเขตของการผ่าตัดจะพิจารณาจากผลการตรวจ [78]