Sepsis หลังคลอด

แบคทีเรียหลังคลอดไม่สามารถพิจารณาผลของการกระทำโดยตรงของจุลินทรีย์ในมหภาคชีวิตก็เป็นผลมาจากความผิดปกติที่สำคัญของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายซึ่งเป็นขั้นตอนของการเปิดใช้งานที่มากเกินไปของรัฐ ( "เฟส gipervospaleniya") ในการพัฒนาไปสู่สถานะของโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องที่ ( "เฟส immunnoparalicha") ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายเป็นผู้มีส่วนร่วมในกระบวนการ autodestructive บ่อยครั้งที่ไม่มีภาวะโลหิตเป็นพิษ (มีจุลินทรีย์ในเลือด) สมาคมวิสัญญีวิทยาแห่งสหรัฐอเมริกาในประเทศไทย 1992 ปีเสนอการจำแนกประเภทของสถานะทางเดินปนเปื้อนซึ่งเป็นที่ยอมรับโดยนักวิทยาศาสตร์ส่วนใหญ่.

กลุ่มอาการของการตอบสนองต่อการอักเสบโดยระบบแสดงออกโดยอาการสองอย่างหรือมากกว่า:

1. อุณหภูมิร่างกายมากกว่า 38 ° C หรือต่ำกว่า 36 ° C;
2. อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 90 ใน 1 นาที;
3. อัตราการหายใจมากกว่า 20 ต่อ 1 นาที, RASO₂ด้านล่างของปรอท 32 มม. บทความ.;
4. จำนวนเม็ดเลือดขาวมากกว่า 1210⁹/л หรือน้อยกว่า 4 เท่า10⁹/л, รูปแบบที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะมากกว่า 10 %.

การติดเชื้อหลังจากการคลอดบุตรเป็นการตอบสนองที่เป็นระบบต่อการติดเชื้อที่ตรวจพบได้อย่างน่าเชื่อถือในกรณีที่ไม่มีสาเหตุอื่นที่เป็นไปได้สำหรับการเปลี่ยนแปลงลักษณะคล้ายคลึงกันของ SIRS มันแสดงให้เห็นสัญญาณทางคลินิกเช่นเดียวกับ SIRS.

การติดเชื้ออย่างรุนแรง - เป็นภาวะติดเชื้อหลังคลอดซึ่งเป็นลักษณะการทำงานที่บกพร่องของอวัยวะการทำงานผิดปกติของเนื้อเยื่อภาวะความดันโลหิตต่ำ acidosis ที่เป็นไปได้, oliguria, สติบกพร่อง เมื่อมีการพัฒนาภาวะติดเชื้ออย่างรุนแรงอาการดังต่อไปนี้:

• Thrombocytopenia น้อยกว่า 100 พันลิตรซึ่งไม่สามารถอธิบายสาเหตุอื่นได้;
• เพิ่มระดับของ procalcitonin มากกว่า 6 ng / ml (A);
• การเพาะเลี้ยงเลือดบวกเพื่อตรวจหาจุลชีพที่หมุนเวียน (A);
• การทดสอบ endotoxin ในเชิงบวก (B).

การช็อกจากการติดเชื้อคือภาวะติดเชื้อที่รุนแรงและมีความดันเลือดต่ำซึ่งช่วยในการรักษาด้วยการฉีดยาที่เหมาะสม การวินิจฉัยจะเกิดขึ้นหากมีการติดตั้งตัวชี้วัดทางคลินิกและห้องปฏิบัติการที่ระบุข้างต้น:

• ความดันโลหิตต่ำ (ความดัน systolic น้อยกว่า 90 mmHg หรือลดลงมากกว่า 40 mmHg จากค่าพื้นฐาน); -
• จิตสำนึกบกพร่อง;
• (ปนเปื้อนน้อยกว่า 30 มล. / ชม.));
• ภาวะ hypoxemia (PaO₂น้อยกว่า 75 มม. ปรอท ศิลปะ เมื่อหายใจอากาศในชั้นบรรยากาศ);
• SаО₂น้อยกว่า 90 %;
• เพิ่มระดับแลคเตตมากกว่า 1.6 มิลลิโมล / ลิตร;
• ผื่นแดง, เนื้อร้ายของผิวหนัง.

ซินโดรมของความล้มเหลวของอวัยวะหลาย - การมีการด้อยค่าอย่างเฉียบพลันของอวัยวะและระบบ.

การวินิจฉัยภาวะติดเชื้อหลังคลอด

ในการวินิจฉัยรูปแบบทางคลินิกของแบคทีเรียควรใช้มาตรการต่อไปนี้ใน puerperas กับการติดเชื้อหลังคลอดแบบใด:

• การตรวจสอบ: ความดันโลหิต, อัตราการเต้นของหัวใจ, ความดันเลือดส่วนกลาง, leukocytes และสูตรเลือด;
• การนับอัตราการหายใจ, การประมาณระดับก๊าซในเลือด, SaO ₂;
• การควบคุมชั่วโมงของ diuresis,
• การตรวจวัดอุณหภูมิร่างกายของทวารหนักอย่างน้อย 4 ครั้งต่อวันสำหรับการเปรียบเทียบกับอุณหภูมิของร่างกายในบริเวณซอกใบ
• sowings ของปัสสาวะเลือด excretions จากคลอดปากมดลูก;
• การกำหนดสถานะกรดเบสของเลือดและความอิ่มตัวของเนื้อเยื่อด้วยออกซิเจน
• นับจำนวนเกล็ดเลือดและการกำหนดระดับของ fibrinogen และ fibry monomers;
• ECG, อัลตราซาวนด์ของอวัยวะในช่องท้องและการตรวจเอ็กซ์เรย์ของอวัยวะภายในช่องทรวงอก

[1], [2], [3],

การรักษาภาวะติดเชื้อหลังคลอด

หลักการพื้นฐานของการรักษา:

1. การเข้ารับการรักษาในแผนกผู้ป่วยหนัก
2. การแก้ไขความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดโดยการรักษาด้วย inotropic และการสนับสนุนการฉีดยาอย่างเพียงพอ

การประเมินความดันโลหิตชีพจรความดันโลหิต CVP อัตราการเต้นของหัวใจปนเปื้อนกำหนดจำนวนการรักษาด้วยการแช่ การกำหนด CVP ในการเปลี่ยนแปลงทำให้สามารถควบคุมการแช่ของสารละลายคอลลอยด์และผลึกด้วยการประมาณปริมาตรของของเหลวที่ฉีดและของเหลวที่หายไป

สำหรับการแช่ไฮโดรเจนเอทิลีนอนุพันธ์ของแป้ง (refortan, voluven, stabilazole) และ crystalloids (isotonic sodium chloride solution, Ringer's solution) ใช้ในอัตราส่วน 1: 2 สำหรับการแก้ไขภาวะ hypoproteinemia ควรใช้สารละลายแอลกอฮอล์เพียง 20-25% เท่านั้น การใช้อัลบูมิน 5% ในสภาวะวิกฤติจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต (A)

ในการรักษาด้วย infusion จำเป็นต้องรวมถึงพลาสมาสดแช่แข็ง 600-1000 ml เนื่องจากมี antithrombin (B)

การใช้กลูโคสจะทำไม่ได้ (B) ตั้งแต่จุดประสงค์ของมันในผู้ป่วยที่มีรัฐที่สำคัญเพิ่มการผลิตน้ำนมและโคโลราโด₂การเพิ่มขึ้นของความเสียหายของสมองขาดเลือดและเนื้อเยื่ออื่น ๆ Infusion ของกลูโคสจะใช้เฉพาะในกรณีของภาวะน้ำตาลในเลือดและ hypernatremia,

3. การสนับสนุน inotropic ใช้ถ้า CVP ยังคงต่ำ Dopamine ใช้ในปริมาณ 5-10 ไมโครกรัม / (กก. / นาที) (สูงสุด 20 μg / (กก. / นาที)) หรือ Dobutamine 5-20 μg / (กก. / นาที) ในกรณีที่ไม่มีความดันโลหิตเพิ่มขึ้น tartrate norepinephrine มั่นคงมีการบริหาร 0.1-0.5 มิลลิกรัม / (กกเมตร) ในขณะที่การลดปริมาณโดปามีน 2.4 มก. / (กก-M) (A) พร้อม ๆ กันการให้ยา naloxone พร้อมกันถึง 2 มก. ซึ่งจะทำให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น (A) ในกรณีที่ไม่เพียงพอการรักษาที่ซับซ้อนการไหลเวียนโลหิตเป็นไปได้ที่จะใช้ corticosteroids (hydrocortisone 2,000 มิลลิกรัม / วัน) (C) กับ H ₂อัพ (Ranitidine, famotidine) (B)
4. รองรับการระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างเพียงพอ สิ่งบ่งชี้สำหรับการระบายอากาศทางกลคือ PaO ₂, น้อยกว่า 60 มม. ปรอท st, Razo ₂มากกว่า 50 มม. ปรอท ศิลปะ หรือน้อยกว่า 25 มม. ปรอท paO ₂น้อยกว่า 85% อัตราการหายใจมากกว่า 40 ต่อ 1 นาที
5. การทำหน้าที่ของ normalization ของลำไส้และภาวะโภชนาการของ enteral early
6. การแก้ไขการเผาผลาญอาหารอย่างถูกต้องภายใต้การควบคุมห้องปฏิบัติการอย่างต่อเนื่อง

การรักษาแบคทีเรียในเชื้อแบคหลมหลังคลอด

ปัจจัยชี้ขาดคือการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่มีเหตุผลโดยเฉพาะยาปฏิชีวนะ แต่น่าเสียดายที่การกำหนดเป้าหมายการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเป็นไปได้ในกรณีที่ดีที่สุดไม่เร็วกว่า 48 ชั่วโมง. รอบัตรประจำตัวใช้ยาปฏิชีวนะรักษาเชิงประจักษ์โดยคำนึงถึงลักษณะของเว็บไซต์หลักของการติดเชื้อสถานะการทำงานของตับ, ไต, ระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย

แนวโน้มในปัจจุบันการรักษาด้วยการต้านเชื้อแบคทีเรียติดเชื้อบำบัดน้ำเสียหนองรวมถึงการใช้ยาปฏิชีวนะฆ่าเชื้อแบคทีเรียและไม่ bacteriostatic ที่ใช้ analogs พิษน้อยกว่า (เช่นรุ่นใหม่ aminoglycosides หรือแทนที่พวกเขา fluoroquinolones) รวมยาปฏิชีวนะทดแทน monoantibiotikoterapiey มีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันแทนยาปฏิชีวนะ immunopodavlyayushih immunostimulating ใช้อย่างเพียงพอ ปริมาณและความเข้มข้นของการบริหาร

ขึ้นอยู่กับความจำเป็นในการยับยั้งการเจริญเติบโตของการติดเชื้อเล็งเห็นสเปกตรัม exciters สูติกรรม (แกรมลบและแกรมบวก aerobes และ anaerobes) กับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพเชิงประจักษ์ใช้วงจรรวมสามการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ (เช่น penitsildiny กึ่งสังเคราะห์, tsefalosioriny + aminoglycosides + imidazoline) ยาปฏิชีวนะคู่ (เช่น clindamycin + aminoglycosides) monoantibiotikoterapii (cephalosporins รุ่น III, carbapenems, ureidopenitsilliny, aminopenicillins et al.)

การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ Triple แม้ว่าคลื่นความถี่ค่อนข้างใช้งานของเชื้อโรค แต่การใช้ในปริมาณมากของยาเสพติดให้โหลดเพิ่มเติมเกี่ยวกับอวัยวะและระบบและการเพิ่มจำนวนของผลข้างเคียงของยาเสพติดเพิ่มขึ้นยาปฏิชีวนะ รักษาด้วยวิธีนี้เกี่ยวข้องกับการใช้งานบ่อยของยาปฏิชีวนะกลุ่ม lolusinteticheskih penicillins (ampicillin, ออกซาซิลลิน) หรือ cephalosporins I-II รุ่น (เซฟาโซลิน, cephalexin, cefuroxime) ซึ่งมีประสิทธิภาพมากที่สุดกับเชื้อโรคแอโรบิกแกรมบวก (เชื้อ) ที่มีประสิทธิภาพน้อยลงในเชื้อโรคแอโรบิกแกรมลบ, ไม่มีผลกระทบต่อ Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) และแบคทีเรีย ประสิทธิผลของการดังกล่าวที่ซับซ้อนจะเพิ่มขึ้นโดย aminoglycosides ปลายทาง (gentamicin, tobramycin, amikacin, netromycin) ที่มีประสิทธิภาพสูงกับแบคทีเรียแกรมลบ (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa) ที่มีประสิทธิภาพสูงกับออกซิเจนรวมทั้ง Bacteroides ลักษณะของการเตรียมการ imidazole (metronidazole, ornidazole, tinidazole) ในการเชื่อมต่อกับข้างต้นได้รับความนิยมโหมด antibiotikoteraiii สามในโรคบำบัดน้ำเสียอย่างรุนแรงไม่สามารถพิจารณาเหตุผล

คู่ยาปฏิชีวนะส่วนใหญ่มักจะเกี่ยวข้องกับการบริหารจัดการยาเสพติดของ lincosamides (clindamycin) ซึ่งมีคลื่นความถี่กว้างกับแบคทีเรียและ aminoglycosides แอโรบิกแกรมบวกและแกรมลบที่มีผลต่อจุลินทรีย์ต่อไปได้รับการแต่งตั้ง นอกจากนี้ยังเสนอให้มีการรวม cephalosporins รุ่นที่สามกับ imidazoles, ยาปฏิชีวนะ beta-lactam กับ aminoglycosides

เตรียม Monoantibiotikoterapiya สามารถดำเนินกิจกรรมคลื่นความถี่ครอบคลุมแกรมลบและแกรมบวกและแอโรบิกแบบไม่ใช้ออกซิเจนแบคทีเรีย: cephalosporins III รุ่น (จำที่ดีของการเปิดตัว endotoxins) carbapenems ในยาปฏิชีวนะที่รุนแรงยาที่เหมาะสมที่สุด ได้แก่ carbapenems (imipenem + sodium cilastin Meropsenem)

พิจารณาความสำเร็จทางวิทยาศาสตร์ล่าสุดในด้านการศึกษาสาเหตุของโรคติดเชื้อและ SIRS โดยเฉพาะอย่างยิ่งความสำคัญทางคลินิกของการปล่อย endotoxin (LPS) ซึ่งเป็นที่เกิดจากยาปฏิชีวนะควรพิจารณา การก่อตัวของเอนโทโทซินที่เกิดจากยาปฏิชีวนะเพิ่มขึ้นตามลำดับต่อไปนี้: carbapenems มีค่าน้อยที่สุด aminoglycosides, fluoroquinolones, cephalosporins - ส่วนมากทั้งหมด

ยาต้านจุลชีพมีผลบังคับใช้ในการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ

7. การประเมินผลการ pathophysiological และ pathobiochemical กฎระเบียบซึ่งสามารถได้รับการจัดสรรในอาการต่อไปนี้: ไตตับรุ่นที่แตกต่างกันของความล้มเหลวของหัวใจและหลอดเลือดและระบบทางเดินหายใจ, DIC ละเมิด mikrotsirkulyathii ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารที่มีอาการของการโยกย้ายของแบคทีเรียในระบบน้ำเหลืองและจากนั้นใน การไหลเวียนของระบบกับการพัฒนาของโรคความผิดปกติของอวัยวะหลาย Pathobiochemical กฎระเบียบการละเมิดอย่างชัดแจ้งของความสมดุลของน้ำอิเล็กโทรและสถานะกรดเบสและอื่น ๆ . แต่ละกลุ่มอาการของโรคต้องใช้วิธีการของตัวเองการใช้งานของแต่ละวิธีการบางอย่างและวิธีการซึ่งครอบคลุมทุกส่วนของหน่วยดูแลเข้ม
8. การปรับปรุงจุลภาค (การใช้ pentoxifylline หรือ dipyridamole) ใช้ pentoxifylline (trentala) ช่วยเพิ่มการไหลเวียนและการไหลเวียนของเลือดมีผลขยายหลอดเลือดและช่วยเพิ่มปริมาณออกซิเจนให้กับเนื้อเยื่อซึ่งเป็นสิ่งสำคัญในการป้องกันเครื่องยนต์สันดาปภายในและ nedosgatnosti หลายอวัยวะ
9. การรักษาด้วยการ Antimediatornaya ได้รับบทบาทสำคัญในการพัฒนาที่เคารพปล่อยขนาดใหญ่ของผู้ไกล่เกลี่ยการอักเสบ (cytokines) ในกระแสเลือด, การรักษาด้วยการใช้ antimediatornoy คือเหตุผล วิธีการเหล่านี้อยู่ในขั้นตอนของการพัฒนา thymic แม้ว่าบางคนจะแนะนำสำหรับการใช้งานทางคลินิก: สารต้านอนุมูลอิสระ (วิตามิน E, N-acetylcysteine, กลูตาไธโอน) corticosteroids (dexamethasone) lizofilin ยับยั้ง fosfodiesgerazy (amrinone, milrinone, pentoxifylline) และ adenozindezamiiazy (dipyridamole) adenosine และอัพ ในปีที่ผ่านมาความสำคัญเป็นพิเศษคือการเตรียมความพร้อม "อัลฟ่า drotrecogin » (Drotrecogin อัลฟ่า) - recombinant มนุษย์เปิดใช้โปรตีนซี

เป็นยาใหม่ที่มีจุดมุ่งหมายเฉพาะสำหรับการรักษาโรคติดเชื้อและความล้มเหลวของอวัยวะต่างๆ โปรตีนที่เปิดใช้งาน C เป็นโปรตีนจากภายนอกที่สนับสนุน fibrynolysis ช่วยยับยั้งความดังและมีคุณสมบัติต้านการอักเสบ มาตรฐานการรักษาที่ใช้ในสหราชอาณาจักรตั้งแต่ปี 2547 คือ drotrekotin-alpha 24 ไมโครกรัม / กิโลกรัมเป็นเวลา 96 ชั่วโมง

[4], [5], [6], [7]

การผ่าตัดรักษาภาวะติดเชื้อหลังคลอดโดยการกำจัดโฟกัสของการติดเชื้อ

สิ่งบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดเปิดช่องท้องและการคายการมดลูกด้วยหลอดมดลูก ได้แก่

1. ไม่มีผลจากการดูแลผู้ป่วยหนัก (24 ชั่วโมง);
2. endometriometritis ซึ่งไม่สอดคล้องกับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม (24-48 ชั่วโมง);
3. เลือดออกในโพรงมดลูกที่ไม่สามารถรักษาได้ด้วยวิธีอื่นและคุกคามชีวิตของผู้ป่วย
4. การก่อตัวเป็นหนองในส่วนเสริมของมดลูกในการพัฒนาของ SIRS;
5. การพัฒนา SIRS ที่เกิดจากการมีสารตกค้างในครรภ์ในมดลูก (ยืนยันโดยอัลตราซาวนด์)

การขจัดเลือดออกนอกเส้นเลือด (การล้างพิษ) เป็นแนวทางที่มีแนวโน้มในการแก้ไขความผิดปกติของ homeostatic ในกรณีที่รุนแรง ด้วยเหตุนี้พวกเขาจึงใช้: การฟอกเลือด, การกรอง, การผ่าเหล่า, hemodiafiltration, plasmapheresis