ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหลังคลอด

ภาวะติดเชื้อหลังคลอดไม่สามารถถือเป็นผลจากการกระทำโดยตรงของจุลินทรีย์ต่อจุลินทรีย์ขนาดใหญ่ได้ แต่เป็นผลจากการรบกวนที่สำคัญในระบบภูมิคุ้มกัน ซึ่งผ่านขั้นตอนต่างๆ ในการพัฒนาจากสถานะที่มีการทำงานมากเกินไป ("ระยะการอักเสบมากเกินปกติ") ไปสู่สถานะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ("ระยะภูมิคุ้มกันอัมพาต") ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายมีส่วนร่วมอย่างแข็งขันในกระบวนการทำลายตนเอง บ่อยครั้งที่ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (การมีจุลินทรีย์อยู่ในเลือด) มักไม่ปรากฏ ในปี 1992 สมาคมวิสัญญีแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกาได้เสนอการจำแนกภาวะติดเชื้อตามประเภทต่อไปนี้ ซึ่งเป็นที่ยอมรับโดยนักวิทยาศาสตร์ส่วนใหญ่

กลุ่มอาการตอบสนองการอักเสบของระบบจะแสดงออกด้วยอาการสองอย่างหรือมากกว่า:

1. อุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 38°C หรือต่ำกว่า 36°C;
2. อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 90 ครั้งต่อนาที;
3. อัตราการหายใจมากกว่า 20 ครั้งต่อ 1 นาที PaCO2 _{ต่ำกว่า} 32 มม.ปรอท
4. จำนวนเม็ดเลือดขาวมากกว่า 12x10 ⁹ /l หรือ น้อยกว่า 4x10 ⁹ /l เซลล์ที่ยังไม่เจริญเต็มที่มีมากกว่า 10%

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหลังคลอดเป็นการตอบสนองของระบบต่อการติดเชื้อที่ระบุได้อย่างน่าเชื่อถือโดยไม่มีสาเหตุอื่นที่เป็นไปได้สำหรับการเปลี่ยนแปลงที่เป็นลักษณะเฉพาะของ SIRS โดยจะแสดงอาการทางคลินิกเช่นเดียวกับ SIRS

ภาวะติดเชื้อรุนแรง คือ ภาวะติดเชื้อหลังคลอดบุตร ซึ่งมีอาการอวัยวะทำงานผิดปกติ เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อน้อยเกินไป และความดันโลหิตในหลอดเลือดแดงต่ำ อาจเกิดภาวะกรดเกิน ปัสสาวะน้อย และหมดสติได้ หากเกิดภาวะติดเชื้อรุนแรง จะมีอาการเพิ่มเติมดังต่อไปนี้

• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำน้อยกว่า 100,000 ลิตร ซึ่งไม่สามารถอธิบายด้วยสาเหตุอื่นได้
• การเพิ่มขึ้นของระดับโปรแคลซิโทนินมากกว่า 6 นาโนกรัม/มิลลิลิตร (A)
• การเพาะเชื้อในเลือดเชิงบวกสำหรับจุลินทรีย์ที่ไหลเวียน (A);
• ผลการทดสอบเอนโดทอกซินเป็นบวก (B)

ภาวะช็อกจากการติดเชื้อหมายถึงภาวะติดเชื้อรุนแรงที่มีความดันโลหิตต่ำ ซึ่งเกิดขึ้นแม้จะได้รับการรักษาด้วยการฉีดสารเข้าเส้นเลือดอย่างเพียงพอแล้ว การวินิจฉัยจะสามารถทำได้หากพบตัวบ่งชี้ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการข้างต้นร่วมกับ:

• ความดันโลหิตต่ำ (ความดันซิสโตลิกน้อยกว่า 90 มม.ปรอท หรือลดลงมากกว่า 40 มม.ปรอทจากระดับเริ่มต้น) -
• ความปั่นป่วนของจิตสำนึก;
• ภาวะปัสสาวะน้อย (ขับปัสสาวะน้อยกว่า 30 มล./ชม.)
• ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด (PaO2 _น้อยกว่า 75 มม.ปรอท เมื่อหายใจอากาศในบรรยากาศ)
• SaO2 น้อย_กว่า 90%;
• ระดับแลคเตตเพิ่มขึ้นมากกว่า 1.6 มิลลิโมลต่อลิตร
• ผื่นจุดเลือดออก, ภาวะเนื้อตายของบริเวณผิวหนัง

โรคหลายอวัยวะล้มเหลว คือ ภาวะที่มีการทำงานของอวัยวะและระบบผิดปกติเฉียบพลัน

การวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหลังคลอดบุตร

ในการวินิจฉัยรูปแบบทางคลินิกของการติดเชื้อในกระแสเลือด จำเป็นต้องดำเนินมาตรการต่อไปนี้ในสตรีที่กำลังคลอดบุตรและมีการติดเชื้อหลังคลอดในรูปแบบใดๆ:

• การตรวจติดตาม: ความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ ความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง เม็ดเลือดขาว และจำนวนเม็ดเลือด
• การนับอัตราการหายใจ การประเมินระดับก๊าซในเลือด SaO ₂;
• การตรวจติดตามการขับปัสสาวะทุกชั่วโมง
• การวัดอุณหภูมิร่างกายทางทวารหนักอย่างน้อยวันละ 4 ครั้ง เพื่อเปรียบเทียบกับอุณหภูมิร่างกายบริเวณรักแร้;
• การเพาะเลี้ยงปัสสาวะ เลือด และสารคัดหลั่งจากปากมดลูก
• การกำหนดสมดุลกรด-เบสของเลือดและออกซิเจนของเนื้อเยื่อ
• การนับเกล็ดเลือดและการกำหนดระดับไฟบริโนเจนและไฟบรินโมโนเมอร์
• การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจอัลตราซาวด์อวัยวะช่องท้อง และการตรวจเอกซเรย์อวัยวะทรวงอก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

การรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหลังคลอดบุตร

หลักการพื้นฐานของมาตรการการรักษา:

1. การรักษาตัวในหอผู้ป่วยหนัก
2. การแก้ไขความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตด้วยการบำบัดด้วยยาฉีดและการสนับสนุนการให้สารน้ำทางเส้นเลือดอย่างเพียงพอ

การประเมินความดันหลอดเลือดแดง ความดันหลอดเลือดแดงชีพจร ความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง อัตราการเต้นของหัวใจ และการขับปัสสาวะ จะทำให้สามารถกำหนดปริมาณการให้ยาทางเส้นเลือดได้ การกำหนดความดันหลอดเลือดดำส่วนกลางในไดนามิกทำให้สามารถควบคุมการให้สารละลายคอลลอยด์และคริสตัลลอยด์ได้โดยการประเมินปริมาณของเหลวและผลิตภัณฑ์จากเลือดที่เข้าสู่ร่างกายและสูญเสียไป

อนุพันธ์ของแป้งไฮดรอกซีเอทิล (refortan, voluven, stabizol) และคริสตัลลอยด์ (สารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิก สารละลายของริงเกอร์) จะถูกใช้ในการให้สารละลายในอัตราส่วน 1:2 เพื่อแก้ไขภาวะโปรตีนต่ำ กำหนดให้ใช้สารละลายอัลบูมิน 20-25% เท่านั้น การใช้อัลบูมิน 5% ในภาวะวิกฤตจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต (A)

ควรจะรวมพลาสมาสดแช่แข็ง (600-1,000 มล.) ไว้ในการบำบัดด้วยการให้สารน้ำ เนื่องจากมีแอนติทรอมบิน (B) อยู่ในนั้น

การใช้กลูโคสไม่เหมาะสม (B) เนื่องจากการให้กลูโคสแก่ผู้ป่วยที่มีอาการวิกฤตจะเพิ่มการผลิตแลคเตตและ CO ₂และเพิ่มความเสียหายจากการขาดเลือดในสมองและเนื้อเยื่ออื่นๆ การให้กลูโคสทางเส้นเลือดจะใช้เฉพาะในกรณีที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและโซเดียมในเลือดสูงเท่านั้น

3. การสนับสนุนอินโนทรอปิกจะใช้หาก CVP ยังคงต่ำ โดพามีนจะถูกให้ในขนาด 5-10 mcg/(kg-min) (สูงสุดไม่เกิน 20 mcg/(kg-min)) หรือโดบูทามีน 5-20 mcg/(kg-min) ในกรณีที่ไม่มีการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง นอร์เอพิเนฟรินไฮโดรทาร์เทรตจะถูกให้ 0.1-0.5 mg/(kg-min) พร้อมกันโดยลดขนาดโดพามีนเป็น 2-4 mcg/(kg-min) (A) การให้นาลอกโซนพร้อมกันสูงสุด 2 มก. ถือเป็นเหตุผล ซึ่งจะทำให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น (A) ในกรณีที่การบำบัดทางเฮโมไดนามิกที่ซับซ้อนไม่ได้ผล สามารถ_ใช้ กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ (ไฮโดรคอร์ติโซน 2,000 มก./วัน) (C) ร่วมกับ H2-blockers (แรนิติดีน ฟาโมติดีน) (B) ได้
4. การระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนก๊าซอย่างเหมาะสม ข้อบ่งชี้ในการใช้เครื่องช่วยหายใจ ได้แก่ PaO2 _น้อยกว่า 60 มม. ปรอท, PaCO2 _{มากกว่า} 50 มม. ปรอท หรือ น้อยกว่า 25 มม. ปรอท, PaO2 _น้อยกว่า 85%, อัตราการหายใจมากกว่า 40 ครั้งต่อนาที
5. การฟื้นฟูการทำงานของลำไส้และการได้รับสารอาหารในระยะเริ่มต้น
6. การแก้ไขการเผาผลาญอย่างทันท่วงทีภายใต้การตรวจติดตามทางห้องปฏิบัติการอย่างต่อเนื่อง

การรักษาภาวะติดเชื้อหลังคลอดด้วยยาต้านแบคทีเรีย

ปัจจัยสำคัญคือการเลือกใช้ยาต้านจุลชีพอย่างมีเหตุผล โดยเฉพาะยาปฏิชีวนะ น่าเสียดายที่การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียแบบเจาะจงเป็นไปได้ แต่ในกรณีที่ดีที่สุด ไม่ควรเร็วกว่า 48 ชั่วโมงหลังจากนั้น ในระหว่างที่รอการระบุ จะใช้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะตามประสบการณ์ โดยคำนึงถึงลักษณะของแหล่งที่มาหลักของการติดเชื้อ สภาวะการทำงานของตับ ไต และระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย

แนวโน้มปัจจุบันในการบำบัดแบคทีเรียสำหรับการติดเชื้อหนองในได้แก่ การใช้ยาปฏิชีวนะที่ฆ่าเชื้อแบคทีเรียแทนยาปฏิชีวนะที่ยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย การใช้อนุพันธ์ที่มีพิษน้อยกว่า (เช่น อะมิโนไกลโคไซด์รุ่นใหม่หรือการแทนที่ด้วยฟลูออโรควิโนโลน) การแทนที่ยาปฏิชีวนะแบบผสมด้วยยาปฏิชีวนะชนิดเดียวที่มีประสิทธิภาพเท่ากัน การแทนที่ยาปฏิชีวนะที่กดภูมิคุ้มกันด้วยยาปฏิชีวนะที่กระตุ้นภูมิคุ้มกัน และการใช้ขนาดยาและรูปแบบการให้ยาที่เหมาะสม

อ้างอิงจากความต้องการในการยับยั้งการเติบโตของเชื้อก่อโรคที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อทางสูตินรีเวชทั้งหมดที่คาดการณ์ไว้ (แบคทีเรียแกรมลบและแกรมบวกที่มีออกซิเจนและแอนแอโรบ) การบำบัดด้วยยาต้านจุลชีพเชิงประจักษ์ใช้ระบอบการบำบัดด้วยยาต้านจุลชีพสามชนิดร่วมกัน (เช่น เพนิซิลลินกึ่งสังเคราะห์ เซฟาโลสปอริน + อะมิโนไกลโคไซด์ + อิมิดาโซลีน) การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสองชนิด (เช่น คลินดาไมซิน + อะมิโนไกลโคไซด์) การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะชนิดเดียว (เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สาม คาร์บาเพเนม ยูรีโดเพนิซิลลิน อะมิโนเพนิซิลลิน ฯลฯ)

การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสามชนิด ถึงแม้จะออกฤทธิ์กับเชื้อก่อโรคได้หลายชนิด แต่ก็เพิ่มภาระให้กับอวัยวะและระบบเนื่องจากต้องใช้ยาจำนวนมาก และผลข้างเคียงของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะจะเพิ่มขึ้นตามจำนวนยาที่ใช้ การบำบัดดังกล่าวเกี่ยวข้องกับการใช้ยาปฏิชีวนะกลุ่มเพนิซิลลินที่สังเคราะห์ได้น้อย (แอมพิซิลลิน ออกซาซิลลิน) หรือเซฟาโลสปอรินรุ่นแรกและรุ่นที่สอง (เซฟาโซลิน เซฟาเล็กซิน เซฟูร็อกซิม) บ่อยครั้ง ซึ่งมีประสิทธิภาพสูงสุดต่อเชื้อก่อโรคแกรมบวกที่ใช้ออกซิเจน (สแตฟิโลค็อกคัส) มีประสิทธิภาพน้อยกว่าต่อเชื้อก่อโรคแกรมลบที่ใช้ออกซิเจน และไม่ออกฤทธิ์กับซูโดโมนาด (Pseudomonas aeruginosa) และแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน ประสิทธิภาพของสารประกอบดังกล่าวจะเพิ่มขึ้นโดยการกำหนดให้ใช้อะมิโนไกลโคไซด์ (เจนตามัยซิน โทบรามัยซิน อะมิคาซิน เนโทรมัยซิน) ซึ่งมีประสิทธิภาพสูงต่อแบคทีเรียแอโรบิกแกรมลบ (เอนเทอโรแบคทีเรีย ซูโดโมแนส แอรูจิโนซา) ยากลุ่มอิมิดาโซล (เมโทรนิดาโซล ออร์นิดาโซล ทินิดาโซล) มีประสิทธิภาพสูงต่อแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน รวมถึงแบคทีเรียแบคเทอรอยด์ เมื่อพิจารณาจากข้างต้น การใช้ยาปฏิชีวนะสามชนิดที่นิยมใช้สำหรับโรคติดเชื้อหนองในขั้นรุนแรงไม่ถือเป็นเรื่องสมเหตุสมผล

การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะคู่กันส่วนใหญ่มักเกี่ยวข้องกับการใช้ยาจากกลุ่มลินโคซาไมด์ (คลินดาไมซิน) ซึ่งมีฤทธิ์ต้านแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนและแบคทีเรียแกรมบวก และยังมีการกำหนดให้อะมิโนไกลโคไซด์เพื่อทำลายจุลินทรีย์แกรมลบด้วย นอกจากนี้ ยังมีการเสนอให้ใช้เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 ร่วมกับอิมิดาโซล ยาปฏิชีวนะเบตาแลกแทมร่วมกับอะมิโนไกลโคไซด์อีกด้วย

การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะชนิดเดียวสามารถทำได้ด้วยยาที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมแบคทีเรียแกรมลบและแกรมบวกที่มีออกซิเจนและแอนแอโรบ เช่น เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สาม (ต้องจำไว้ว่ามีการปล่อยเอนโดทอกซินในปริมาณมาก) และคาร์บาพีเนม สำหรับกรณีการติดเชื้อในกระแสเลือดที่รุนแรง ยาที่ยอมรับได้มากที่สุดคือกลุ่มคาร์บาพีเนม (อิมิพีเนม + โซเดียมไซลาสติน เมอโรปสเนม)

เมื่อพิจารณาถึงความสำเร็จทางวิทยาศาสตร์ล่าสุดในสาขาการศึกษาพยาธิสภาพของการติดเชื้อในกระแสเลือดและ SIRS จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องเน้นย้ำถึงความสำคัญทางคลินิกของการปลดปล่อยเอนโดทอกซิน (LPS) ซึ่งเกิดจากยาปฏิชีวนะ การก่อตัวของเอนโดทอกซินที่เกิดจากยาปฏิชีวนะจะเพิ่มขึ้นตามลำดับต่อไปนี้: คาร์บาเพเนม - น้อยที่สุด; อะมิโนไกลโคไซด์ ฟลูออโรควิโนโลน เซฟาโลสปอริน - มากที่สุด

ยาต้านเชื้อราเป็นสิ่งจำเป็นในการบำบัดด้วยยาต้านจุลินทรีย์

7. การประเมินความผิดปกติของระบบทางพยาธิสรีรวิทยาและพยาธิชีวเคมี ซึ่งสามารถจำแนกเป็นกลุ่มอาการต่างๆ ได้ดังนี้ ไต ตับ หัวใจล้มเหลวประเภทต่างๆ ของระบบหัวใจและหลอดเลือดและระบบทางเดินหายใจ กลุ่มอาการ DIC ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารที่มีการเคลื่อนย้ายจุลินทรีย์เข้าสู่ระบบน้ำเหลือง จากนั้นจึงเข้าสู่กระแสเลือดทั่วร่างกายโดยเกิดกลุ่มอาการอวัยวะล้มเหลวหลายส่วน ความผิดปกติของระบบทางพยาธิชีวเคมีแสดงออกมาโดยมีการรบกวนสมดุลของน้ำ-อิเล็กโทรไลต์และสมดุลกรด-ด่าง เป็นต้น กลุ่มอาการแต่ละกลุ่มต้องใช้แนวทางเฉพาะของตนเอง การใช้แนวทางและวิธีการเฉพาะที่ครอบคลุมทุกส่วนของการดูแลผู้ป่วยหนัก
8. การปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตในระดับจุลภาค (การใช้เพนทอกซิฟิลลีนหรือไดไพริดาโมล) การใช้เพนทอกซิฟิลลีน (เทรนทัล) จะช่วยปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตในระดับจุลภาคและคุณสมบัติการไหลของเลือด มีผลในการขยายหลอดเลือด และปรับปรุงการส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อ ซึ่งมีความสำคัญในการป้องกัน DIC และภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว
9. การบำบัดด้วยยาต้านตัวกลาง เมื่อพิจารณาถึงบทบาทสำคัญของการปล่อยสารตัวกลางการอักเสบ (ไซโตไคน์) จำนวนมากเข้าไปในหลอดเลือดในการพัฒนา SIRS การใช้การบำบัดด้วยยาต้านตัวกลางจึงมีความสมเหตุสมผล วิธีการเหล่านี้อยู่ในระยะการพัฒนาต่อมไทมัส แม้ว่าบางวิธีจะแนะนำให้ใช้ในทางคลินิก: สารต้านอนุมูลอิสระ (วิตามินอี, N-acetylcysteine, กลูตาไธโอน), คอร์ติโคสเตียรอยด์ (เด็กซาเมทาโซน), ไลโซฟิลิน, สารยับยั้งฟอสโฟไดเอสเทอเรส (แอมริโนน, มิลริโนน, เพนทอกซิฟิลลีน) และอะดีโนซีนดีอะมิเนส (ไดไพริดาโมล), อะดีโนซีน และอัลฟาบล็อกเกอร์ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ยา "Drotrecogin-alfa" (Drotrecogin alfa) - โปรตีน C ที่กระตุ้นด้วยมนุษย์แบบรีคอมบิแนนท์ - มีความสำคัญเป็นพิเศษ

ยานี้เป็นยาชนิดใหม่ที่ใช้สำหรับรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงและภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวเท่านั้น โปรตีน C ที่กระตุ้นแล้วเป็นโปรตีนภายในร่างกายที่ช่วยในการสลายลิ่มเลือด ยับยั้งการเกิดลิ่มเลือด และมีคุณสมบัติต้านการอักเสบ มาตรฐานการดูแลที่ใช้ในสหราชอาณาจักรตั้งแต่ปี 2547 เป็นต้นมาคือ โดรเทรโคทีน อัลฟา 24 มก./กก. เป็นเวลา 96 ชั่วโมง

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

การรักษาทางศัลยกรรมภาวะติดเชื้อหลังคลอดบุตรโดยการตัดแหล่งติดเชื้อออก

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดเปิดหน้าท้องและการตัดมดลูกพร้อมท่อนำไข่ออก ได้แก่

1. การขาดประสิทธิผลจากการบำบัดเข้มข้น (24 ชม.)
2. เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบอนุรักษ์ (24-48 ชั่วโมง)
3. เลือดออกทางมดลูกที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยวิธีอื่นและเป็นอันตรายถึงชีวิตของผู้ป่วย
4. การสร้างหนองในส่วนต่อขยายของมดลูกที่มีการพัฒนาของโรค SIRS
5. การเกิดโรค SIRS ที่เกิดจากการมีเศษรกอยู่ในมดลูก (ยืนยันด้วยอัลตราซาวนด์)

การฟอกเลือดนอกร่างกาย (detoxification) เป็นแนวทางที่มีแนวโน้มดีในการแก้ไขภาวะธำรงดุลในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง โดยจะใช้วิธีการดังต่อไปนี้: การฟอกเลือด การกรองด้วยอัลตราฟิลเตรชัน การกรองเลือด การกรองเลือดด้วยไดอะฟิลเตรชัน การกรองพลาสมาฟีเรซิส