สาเหตุและการเกิดโรคกรดไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะสู่ท่อไต

การไหลย้อนของกระเพาะปัสสาวะและท่อไตมีสาเหตุหลายประการ

สาเหตุหลักของการไหลย้อนของกระเพาะปัสสาวะและท่อไตขั้นต้นคือความผิดปกติแต่กำเนิดของช่องเปิดท่อไต:

• การเปิดช่องว่างอย่างต่อเนื่องของช่องเปิดท่อไต (การกำหนดค่า "รูปกรวย" ของช่องเปิดท่อไต)
• ตำแหน่งของช่องเปิดท่อไตภายนอกสามเหลี่ยมลีโต (dystopia ของช่องเปิดท่อไต)
• อุโมงค์ใต้เมือกสั้นของส่วนภายในกระเพาะปัสสาวะของท่อไต
• การจำลองของท่อไต
• ไส้ติ่งข้างท่อไต

สาเหตุหลักของการไหลย้อนของกระเพาะปัสสาวะและท่อไตทุติยภูมิ ได้แก่:

• IVO อินทรีย์ (ลิ้นหรือการตีบของท่อปัสสาวะ, โรคเส้นโลหิตแข็งบริเวณคอของกระเพาะปัสสาวะ, โรคตีบของช่องเปิดภายนอกของท่อปัสสาวะ);
• ภาวะผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ (BD, การประสานงานของกล้ามเนื้อหูรูด-ดีทรูเซอร์)
• อาการอักเสบในบริเวณสามเหลี่ยมลีโตและช่องเปิดของท่อไต (ร่วมกับโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบ)
• การหดตัวของกระเพาะปัสสาวะ ("ไมโครซิสทิส")
• ความเสียหายที่เกิดจากการแพทย์ต่อบริเวณสามเหลี่ยมลีโตและช่องทางท่อไต (การผ่าตัดด้วยการผ่าตัดกล้ามเนื้อเรียบของกล้ามเนื้อดีทรูเซอร์หรือการกระแทกที่ช่องทางท่อไต: ureterocystoanastomosis, bougienage ของช่องทางท่อไต, การผ่า ureterocele เป็นต้น)

เป็นไปไม่ได้ที่จะเข้าใจสาเหตุของการไหลย้อนของท่อไตเทียมหากไม่เข้าใจโครงสร้างปกติของรอยต่อท่อไตเทียม ในทางกายวิภาค หน้าที่การปิดของรอยต่อท่อไตเทียมเกิดขึ้นจากอัตราส่วนความยาวและความกว้างของส่วนภายในท่อไตของท่อไต (5:1) ซึ่งเป็นการผ่านเฉียงของท่อไตผ่านผนังกระเพาะปัสสาวะ อุโมงค์ใต้เยื่อเมือกยาวเป็นองค์ประกอบเชิงรับของ "ลิ้นท่อไตและท่อไต" องค์ประกอบเชิงรับของกลไกลิ้นนั้นแสดงโดยอุปกรณ์กล้ามเนื้อและเอ็นของท่อไตและสามเหลี่ยมของลีโต ซึ่งจะปิดรูเปิดเมื่อกล้ามเนื้อเรียบหดตัว

สาเหตุของการไหลของปัสสาวะที่ไม่เป็นไปตามสรีรวิทยา ได้แก่ ภาวะทางพยาธิวิทยาที่นำไปสู่การหยุดชะงักของกลไกการปิดของรอยต่อระหว่างท่อปัสสาวะกับกระเพาะปัสสาวะ และแรงดันของเหลวภายในกระเพาะปัสสาวะ (ปัสสาวะ) สูง สาเหตุแรก ได้แก่ ความผิดปกติแต่กำเนิดของรอยต่อระหว่างท่อปัสสาวะกับกระเพาะปัสสาวะ และกระบวนการอักเสบในบริเวณสามเหลี่ยมผิวเผินหรือลึกของกระเพาะปัสสาวะ ( กระเพาะปัสสาวะอักเสบ ) การทำงานของท่อปัสสาวะหรือรอยต่อระหว่างท่อปัสสาวะกับกระเพาะปัสสาวะผิดปกติ

ความผิดปกติของรอยต่อระหว่างท่อไตกับกระเพาะปัสสาวะมักเกิดจากการเจริญเติบโตผิดปกติของท่อไตของท่อ Wolffian ในระหว่างสัปดาห์ที่ 5 ของการสร้างตัวอ่อน ประเภทของความผิดปกติของรอยต่อระหว่างท่อไตกับกระเพาะปัสสาวะ:

• รูปร่างของรูท่อไตที่กว้างและเปิดกว้างตลอดเวลา:
• ตำแหน่งของรูท่อไตด้านนอกสามเหลี่ยมกระเพาะปัสสาวะ (ตำแหน่งด้านข้าง):
• การขาดหายหรือการสั้นลงอย่างสมบูรณ์ของอุโมงค์ใต้เยื่อเมือกของรอยต่อระหว่างท่อไตกับกระเพาะปัสสาวะ:
• ความผิดปกติของโครงสร้างทางสัณฐานวิทยาปกติของรอยต่อระหว่างกระเพาะปัสสาวะและท่อไต (dysplasia)

การสูญเสียหน้าที่ในการปิดรอยต่อระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับท่อไตจะเกิดขึ้นพร้อมกับการอักเสบของผนังกระเพาะปัสสาวะหรือบริเวณรอยต่อระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับท่อไต โดยส่วนใหญ่แล้ว การไหลย้อนของกระเพาะปัสสาวะกับท่อไตที่เกิดขึ้นตามมา (ภาวะแทรกซ้อน) ของโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบแบบตุ่มน้ำ (granular) หรือแบบมีไฟบริน การติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะเกิดขึ้นกับเด็กผู้ชาย 1-2% และเด็กผู้หญิง 5% โดยส่วนใหญ่แล้ว ทางเดินปัสสาวะจะมีจุลินทรีย์ที่ฉวยโอกาส (ลำไส้) อาศัยอยู่ ซึ่งจุลินทรีย์ส่วนใหญ่ (40-70%) จะอาศัยอยู่ในทางเดินปัสสาวะ

ตามคำกล่าวของ E. Tanagho (2000) กลไกการพัฒนาของการไหลย้อนของกระเพาะปัสสาวะทุติยภูมิในโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบเฉียบพลันประกอบด้วยการเชื่อมโยงทางพยาธิวิทยาต่อไปนี้: อาการบวมของสามเหลี่ยมกระเพาะปัสสาวะและส่วนในผนังของท่อไตจะไปขัดขวางการทำงานของลิ้นหัวใจที่บริเวณรอยต่อระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับท่อไต แรงดันภายในกระเพาะปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นมากเกินไปขณะปัสสาวะยังส่งผลต่อการไหลย้อนและเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคไตอักเสบ

NA Lopatkin, AG Pugachev (1990) พิจารณาการเกิดกรดไหลย้อนจากท่อไตเทียมในโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบเรื้อรังจากการสังเกตของตนเอง ซึ่งเป็นผลมาจากกระบวนการอักเสบที่แพร่กระจายไปยังชั้นลึกของกระเพาะปัสสาวะอย่างค่อยเป็นค่อยไปพร้อมกับ "การพังทลายของอุปกรณ์ป้องกันการไหลย้อนของรอยต่อท่อไตเทียม" และการเปลี่ยนแปลงที่ทำให้เกิดการแข็งตัวและฝ่อตัวของส่วนในของท่อไต ในทางกลับกัน การอักเสบเรื้อรังในระยะยาวที่คอของกระเพาะปัสสาวะมักนำไปสู่การตีบของท่อปัสสาวะและการทำงานของระบบปัสสาวะบกพร่อง ซึ่งยังนำไปสู่การเกิดกรดไหลย้อนจากท่อไตเทียมอีกด้วย

โดยปกติแล้ว รอยต่อระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับท่อไตสามารถทนต่อแรงดันของเหลวภายในกระเพาะปัสสาวะได้ 60-80 ซม. H2O แรงดันไฮโดรสแตติกที่สูงเป็นผลมาจาก IVO หรือความผิดปกติของการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ IVO เกิดขึ้นพร้อมกับลิ้นของส่วนหลังของท่อปัสสาวะในเด็กผู้ชาย โรคเนื้อเยื่อแข็งแต่กำเนิดของปากมดลูกของกระเพาะปัสสาวะ (โรคของ Marion) การตีบของช่องเปิดภายนอกของท่อปัสสาวะในเด็กผู้หญิง และหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศหญิงฉีกขาด

ภาวะผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะจากสาเหตุทางระบบประสาทเกิดขึ้นในเด็กอายุ 4-7 ปีร้อยละ 20 เมื่ออายุ 14 ปี จำนวนผู้ป่วยภาวะผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะจากสาเหตุทางระบบประสาทจะลดลงเหลือร้อยละ 2 ภาวะผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะจากสาเหตุทางระบบประสาทจะแสดงออกมาในรูปของอาการระคายเคืองหรืออุดตัน รูปแบบหลักของภาวะผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะจากสาเหตุทางระบบประสาท ได้แก่ การทำงานของ กระเพาะปัสสาวะมากเกินไปกล้ามเนื้อดีทรูเซอร์อ่อนแรง และกล้ามเนื้อหูรูดดีทรูเซอร์ทำงานผิดปกติ ในภาวะเหล่านี้ การไหลย้อนของกระเพาะปัสสาวะจากท่อไตก็ถือเป็นผลที่ตามมาและเป็นผลจากความดันของเหลวในกระเพาะปัสสาวะที่เพิ่มขึ้น ภาวะการทำงานของกระเพาะปัสสาวะมากเกินไปมีลักษณะเฉพาะคือความดันภายในกระเพาะปัสสาวะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและความสามารถในการกักเก็บของเหลวในกระเพาะปัสสาวะลดลง กล้ามเนื้อดีทรูเซอร์อ่อนแรงมีลักษณะเฉพาะคือความไวของผนังกระเพาะปัสสาวะลดลง การไหลล้น และความดันปัสสาวะในช่องว่างของกระเพาะปัสสาวะเพิ่มขึ้นเหนือค่าวิกฤต โรคกล้ามเนื้อหูรูดและกล้ามเนื้อดีทรูเซอร์ทำงานไม่ประสานกัน (detrusor-sphincter dyssynergia) คือภาวะที่การทำงานประสานกันของกล้ามเนื้อหูรูดและกล้ามเนื้อดีทรูเซอร์ไม่ประสานกัน ส่งผลให้เกิดภาวะ IVO ที่ทำงานผิดปกติในระหว่างการปัสสาวะ

เมื่ออายุมากขึ้น แนวโน้มที่อุบัติการณ์ของการไหลย้อนของท่อไตจากกระเพาะปัสสาวะขั้นต้นจะลดลง และอุบัติการณ์ของการไหลย้อนของท่อไตจากกระเพาะปัสสาวะขั้นที่สองจะเพิ่มขึ้น ในขณะเดียวกัน อุบัติการณ์ของการถดถอยของการไหลย้อนของท่อไตจากกระเพาะปัสสาวะขั้นต้นจะสัมพันธ์แบบผกผันกับระดับของการไหลย้อนของท่อไตจากกระเพาะปัสสาวะ ในระดับ I-II ของการไหลย้อนของท่อไตจากกระเพาะปัสสาวะขั้นที่ I-II จะพบการถดถอยใน 80% และในระดับ III จะพบเพียง 40% ของกรณี คำอธิบายสำหรับเรื่องนี้ได้รับจากทฤษฎี "การเจริญเติบโต" ของ PMS ซึ่งพบการสนับสนุนในภายหลัง สาระสำคัญของทฤษฎีนี้คือ เมื่อเด็กมีพัฒนาการ จะเกิดการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของ PMS: ส่วนในกระเพาะปัสสาวะของท่อไตจะยาวขึ้น เส้นผ่านศูนย์กลางจะลดลงเมื่อเทียบกับความยาว และมุมของการเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะจะเปลี่ยนแปลงไป

จากการศึกษาของ SN Zorkina (2005) พบว่าผู้ป่วยมากกว่า 25% ที่มีภาวะกรดไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะในระยะเริ่มต้น (ระดับ I และ II) จะประสบปัญหาโรคไตอักเสบเรื้อรัง และเมื่อระดับของภาวะกรดไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะเพิ่มขึ้น ความถี่ของภาวะไตอักเสบก็จะค่อยๆ เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ โดยจะสูงถึง 100% ในระดับ IV และ V

ในเอกสารทางวิชาการในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา คำว่า "โรคไตอักเสบเรื้อรัง" ซึ่งถือเป็นภาวะแทรกซ้อนอย่างหนึ่งของการไหลย้อนของกระเพาะปัสสาวะภายใต้อิทธิพลของปัจจัยใหม่ ๆ ถูกแทนที่ด้วยคำว่าโรคไตจากการไหลย้อน (reflux nephropathy) มากขึ้นเรื่อย ๆ ผู้เขียนอธิบายการเปลี่ยนชื่อโดยการเปลี่ยนความคิดเกี่ยวกับการเกิดโรคของการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในไตในผู้ป่วยที่เป็นโรคกรดไหลย้อน นักวิทยาศาสตร์เหล่านี้พิสูจน์ให้เห็นว่าการพัฒนาของการอักเสบ ความผิดปกติ และรอยโรคที่เป็นพังผืดของเนื้อไตในผู้ป่วยที่เป็นโรคกรดไหลย้อนไม่ใช่ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการแทรกซึมของการติดเชื้อเข้าไปในเนื้อไต แต่เป็นส่วนประกอบที่จำเป็นของภาวะทางพยาธิวิทยานี้ ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือการสำรอกปัสสาวะจากกระเพาะปัสสาวะ

การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อไตที่แข็งตัวเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะสู่ท่อไตร้อยละ 60-70 โดยมีความเสี่ยงสูงสุดในการเกิดโรคไตแข็งในปีแรกของชีวิตและมีจำนวนถึงร้อยละ 40 ในทารกแรกเกิด ภาวะไตวายได้รับการวินิจฉัยในร้อยละ 20-40 ของกรณีโรคกรดไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะสู่ท่อไต ซึ่งบ่งชี้ถึงการเกิดโรคก่อนคลอด ดังนั้น Rolleston และคณะ (1970) จึงพบว่าทารกร้อยละ 42 ที่มีโรคกรดไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะสู่ท่อไตอย่างรุนแรงมีสัญญาณของโรคไตแข็งในช่วงเวลาของการตรวจครั้งแรก

ตามรายงานของสมาคมโรคทางเดินปัสสาวะแห่งยุโรปในปี 2549 โรคไตจากกรดไหลย้อนเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของความดันโลหิตสูงในเด็ก จากการศึกษาทางเวชศาสตร์การอาลัยอาวรณ์พบว่าเด็ก 10-20% ที่เป็นโรคไตจากกรดไหลย้อนจะเกิดความดันโลหิตสูงหรือไตวายระยะสุดท้าย Ahmed ให้ตัวเลขที่สูงกว่านั้น ตามที่เขากล่าว ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย 10% จะเกิดภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย และ 23% จะเกิดความดันโลหิตสูงจากไตเนื่องจากแผลเป็นที่เกิดจากการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

การไหลย้อนของกระเพาะปัสสาวะและท่อไตเป็นสาเหตุของโรคไตอักเสบเฉียบพลันในเด็กดังนั้น เป็นเวลากว่า 25 ปีแล้วที่เด็กที่มีโรคไตอักเสบเฉียบพลันร้อยละ 25-40 มักมีภาวะการไหลย้อนของกระเพาะปัสสาวะและท่อไต

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]