ระยะเริ่มต้นของโรคซิฟิลิส: แผลริมแข็ง

ซิฟิลิสระยะแรกมีลักษณะเฉพาะคือมีแผลริมแข็ง (ulcus durum, primary syphiloma) เกิดขึ้นที่บริเวณที่มีเทรโปนีมาสีซีดและต่อมน้ำเหลืองอักเสบและต่อมน้ำเหลืองอักเสบตามส่วนภูมิภาค ซิฟิลิสระยะแรกเริ่มด้วยการก่อตัวของจุดสีแดงซึ่งต่อมากลายเป็นตุ่มน้ำเล็ก ๆ (papule) เนื่องจากการขัดขวางการหล่อเลี้ยงของชั้นหนังกำพร้าอันเนื่องมาจากหลอดเลือดซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคซิฟิลิส ทำให้เกิดเนื้อตายที่บริเวณตรงกลางของแผลที่แทรกซึมและเกิดการสึกกร่อนหรือแผลเปื่อย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

กลไกการเกิดโรค

จากการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยา แผลริมแข็งที่มีลักษณะทั่วไปจะมีอาการทางพยาธิวิทยาหลายอย่าง ได้แก่ ไม่มีหนังกำพร้า (และส่วนหนึ่งของหนังแท้) ในบริเวณส่วนกลางเนื่องจากเกิดจุดเนื้อตาย ในหนังแท้มีเนื้อเยื่อรอบหลอดเลือดหนาแน่นซึ่งประกอบด้วยลิมโฟไซต์และเซลล์พลาสมา การเปลี่ยนแปลงในเลือดและหลอดน้ำเหลืองของหนังแท้สังเกตได้ในรูปแบบของการแพร่กระจายและการแทรกซึมของเยื่อหุ้มทั้งหมด (panvasculitis) โดยหลอดเลือดบางส่วนอุดตันและเกิดลิ่มเลือด มีเนื้องอกสีซีดจำนวนมากในทุกบริเวณ (โดยเฉพาะในผนังหลอดเลือดและเส้นรอบวง)

ต่อมน้ำเหลืองอักเสบตามภูมิภาค (ต่อมน้ำเหลืองอักเสบร่วม, สเกลอราเดนติสตามภูมิภาค) จะเกิดขึ้น 5-7 วันหลังจากมีแผลริมแข็ง และเป็นอาการทางคลินิกที่จำเป็นอย่างที่สองของซิฟิลิสปฐมภูมิ ในทางคลินิก สเกลอราเดนติสมีลักษณะเฉพาะคือต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ใกล้กับแผลริมแข็งมีขนาดใหญ่ขึ้นและอัดตัวแน่นขึ้น เมื่อแผลริมแข็งอยู่บริเวณอวัยวะเพศ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบจะมีการเปลี่ยนแปลงในลักษณะเฉพาะ หากซิฟิลิสปฐมภูมิอยู่บริเวณริมฝีปากและเยื่อบุช่องปาก ต่อมน้ำเหลืองใต้คางและใต้ขากรรไกรจะขยายใหญ่ขึ้น เมื่อแผลริมแข็งอยู่บริเวณริมฝีปากบน ต่อมน้ำเหลืองพาโรทิดจะขยายใหญ่ขึ้น

ต่อมน้ำเหลืองจะขยายใหญ่ขึ้นจนมีขนาดเท่าเมล็ดถั่ว ลูกพลัม หรือบางครั้งอาจเท่ากับไข่นกพิราบ ต่อมน้ำเหลืองจะแน่น ไม่เชื่อมติดกันหรือติดกับเนื้อเยื่อโดยรอบ เคลื่อนไหวได้ มีลักษณะเป็นรูปไข่ และไม่เจ็บปวดเลย ผิวหนังเหนือต่อมน้ำเหลืองจะไม่เปลี่ยนแปลง เมื่อเกิดการติดเชื้อซ้ำ ต่อมน้ำเหลืองอาจเกิดอาการเจ็บปวดได้ เป็นเรื่องปกติที่ต่อมน้ำเหลืองจะไม่ใช่ต่อมน้ำเหลืองเดียวที่โตขึ้น แต่เป็นกลุ่ม ("pleiad") ของต่อมน้ำเหลือง โดยต่อมน้ำเหลืองหนึ่งต่อมดูเหมือนจะใหญ่ที่สุด สเกลอราเดไนติสสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งสองข้างและข้างเดียว และแทบจะไม่มีหนองหรือเปิดออกเลย หลังจากแผลริมแข็งแข็งเป็นเวลา 3-4 สัปดาห์ ต่อมน้ำเหลืองทั้งหมดจะค่อยๆ โตขึ้นและหนาแน่นขึ้น จนเกิดอาการโพลิอะเดไนติสเฉพาะ ซึ่งเป็นอาการสำคัญที่ตามมาของการสิ้นสุดและการเริ่มต้นของซิฟิลิสซ้ำ

โรคต่อมน้ำเหลืองอักเสบตามภูมิภาคคือโรคที่หลอดน้ำเหลืองมีรอยโรคตามความยาวตั้งแต่แผลริมแข็งไปจนถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง ในกรณีนี้ หลอดน้ำเหลืองจะมีลักษณะเป็นเส้นหนา ยืดหยุ่น ไม่เจ็บปวด บางครั้งอาจมีเส้นหนาขึ้นตามเส้นทาง

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

อาการ ซิฟิลิสขั้นต้น

อาการทางคลินิกหลักของแผลริมแข็งแบบทั่วไป ได้แก่ การสึกกร่อน (แผล) โดยไม่มีอาการอักเสบเฉียบพลัน เกิดขึ้นเดี่ยวหรือเดี่ยวๆ มีโครงร่างสม่ำเสมอ (กลมหรือรี) มีขอบเขตชัดเจน ขนาดเท่าเหรียญเล็กๆ ธาตุนั้นนูนขึ้นมาเหนือผิวหนังที่แข็งแรงโดยรอบ (เยื่อเมือก) ด้านล่างเรียบ เป็นมัน ("เคลือบเงา") ขอบลาด (เหมือนจานรอง) สีด้านล่างเป็นสีน้ำเงินอมแดง มีสารคัดหลั่งเป็นซีรัมน้อย มีเนื้อเยื่อที่ยืดหยุ่นหนาแน่น ("กระดูกอ่อน") แทรกซึมที่ฐาน (เป็นปุ่ม เป็นแผ่น เป็นรูปร่างคล้ายใบไม้) ไม่เจ็บปวด ดื้อต่อยาฆ่าเชื้อเฉพาะที่และการบำบัดด้วยยาต้านการอักเสบ

ในช่วงปลายของระยะเวลาแรก อาจมีอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ทั่วไป ได้แก่ ปวดศีรษะ ปวดข้อและปวดกล้ามเนื้อ อ่อนแรงทั่วไป นอนไม่หลับ และมีอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น

แผลริมแข็งมักจะคงอยู่จนกว่าจะถึงช่วงมีประจำเดือนรอบที่สองและจะหายในไม่ช้า โดยจะพบได้น้อยครั้งเป็นเวลาหลายสัปดาห์ และหากผื่นขึ้นทั่วร่างกายจะหายก่อนอาการกำเริบในระยะที่สอง ซึ่งพบได้น้อยครั้งกว่านั้น ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับขนาดของแผลเป็นหลัก

แผลริมแข็งอาจเป็นแผลเดียวหรือหลายแผลก็ได้ ในกรณีที่มีการติดเชื้อแทรกซึมผ่านหลายช่องทางพร้อมกัน แผลริมแข็งที่เกิดขึ้นจะอยู่ในระยะการเจริญเติบโตเดียวกัน แผลริมแข็งเหล่านี้เรียกว่า แผลริมแข็งแบบคู่ หากการติดเชื้อเกิดขึ้นในเวลาต่างกัน (เช่น เป็นผลจากการมีเพศสัมพันธ์ซ้ำๆ กันหลายๆ ครั้งในระยะเวลาห่างกันหลายวัน) แผลริมแข็งจะปรากฏขึ้นในเวลาต่างกันและแตกต่างกันไปตามระดับความสุกงอม แผลริมแข็งเหล่านี้เรียกว่า แผลริมแข็งแบบต่อเนื่อง ตำแหน่งที่แผลริมแข็งจะแตกต่างกันไปตามเส้นทางของการติดเชื้อ ในกรณีของการติดเชื้อทางเพศ แผลริมแข็งมักจะเกิดขึ้นที่อวัยวะเพศหรือบริเวณที่อยู่ติดกัน (กระโปรง หน้าท้อง ต้นขาส่วนใน ฝีเย็บ ทวารหนัก) ในกรณีของการติดเชื้อที่ไม่เกี่ยวข้องกับเพศสัมพันธ์ แผลริมแข็งจะอยู่ภายนอกอวัยวะเพศ (เช่น ที่ริมฝีปาก ลิ้น ต่อมน้ำนม นิ้ว) รองจากอวัยวะเพศในแง่ของความถี่ในการเกิดซิฟิโลมาชนิดปฐมภูมิคือเยื่อบุช่องปาก (ริมฝีปาก เหงือก ลิ้น เพดานอ่อน ต่อมทอนซิล) ส่วนตำแหน่งอื่นๆ ของแผลริมแข็งพบได้น้อย

รูปแบบ

รูปแบบที่ผิดปกติของแผลริมแข็ง ได้แก่ อาการบวมน้ำที่เกิดจากการกดทับ แผลริมแข็งและอะมิกดาไลติส และแผลริมแข็งแบบเยื่อบุช่องท้อง

อาการบวมน้ำแบบเหนี่ยวนำจะมีลักษณะเป็นอาการบวมหนาแน่นบริเวณริมฝีปากแคมหรือหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศโดยไม่มีอาการเจ็บปวด ลักษณะเด่นคือไม่มีอาการอักเสบเฉียบพลัน ซึ่งแยกแยะอาการบวมน้ำแบบเหนี่ยวนำจากอาการอื่นๆ เช่น อาการบาร์โทลินไนต์หรือหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศอักเสบ ผิวหนังบริเวณรอยโรคจะมีสีออกน้ำเงินหรือคงสีปกติไว้

อาการแผลริมแข็งและต่อมทอนซิลอักเสบมีลักษณะเฉพาะคือต่อมทอนซิลโตข้างเดียวอย่างรวดเร็ว ต่อมทอนซิลมีความหนาแน่น และไม่มีอาการอักเสบเฉียบพลัน อาการแผลริมแข็งและต่อมทอนซิลอักเสบมีลักษณะคล้ายคลึงกับอาการบวมน้ำที่เกิดจากการกดทับ มักเข้าใจผิดว่าอาการแผลริมแข็งผิดปกตินี้เป็นต่อมทอนซิลอักเสบทั่วไป

แผลริมแข็งชนิดแพพาริเซียมเป็นแผลริมแข็งชนิดที่มีลักษณะผิดปกติมากที่สุด มีลักษณะคล้ายคลึงกับแผลริมแข็งชนิดแพนาริเซียมอย่างแท้จริง โดยบริเวณปลายกระดูกนิ้วโป้งจะมีอาการบวมน้ำเป็นสีแดงอมน้ำเงิน ร่วมกับอาการปวดแปลบๆ คล้ายจะเสียดสี และมีคราบจุลินทรีย์เน่าเปื่อยปกคลุม จากนั้นจะเกิดการสึกกร่อนและแผลเป็น

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

หากแผลริมแข็งกลายเป็นเรื่องซับซ้อน อาจเกิดภาวะหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศหลุด พังผืดรอบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ ซิฟิลิสชนิดเนื้อตาย และในผู้หญิง อาจทำให้เกิดภาวะช่องคลอดอักเสบและช่องคลอดอักเสบได้

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

การรักษา ซิฟิลิสขั้นต้น

การใช้ทางคลินิกเป็นเวลากว่าสี่ทศวรรษแสดงให้เห็นว่าเพนิซิลลินจีแบบฉีดมีประสิทธิผลในการแก้ไขรอยโรคในบริเวณนั้น (การรักษารอยโรคและการป้องกันการติดต่อทางเพศสัมพันธ์) และในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการทดลองเปรียบเทียบที่เพียงพอเพื่อกำหนดรูปแบบการใช้เพนิซิลลินที่เหมาะสมที่สุด (ขนาดยา ระยะเวลาการรักษา ยา) มีข้อมูลน้อยมากสำหรับการใช้ยาอื่นๆ

สูตรที่แนะนำสำหรับผู้ใหญ่

ผู้ป่วยโรคซิฟิลิสในระยะแรกหรือระยะที่สอง ควรได้รับการรักษาตามแนวทางการรักษาต่อไปนี้:

เบนซาทีนเพนนิซิลินจี 2.4 ล้านหน่วย ฉีดเข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียว

หมายเหตุ: คำแนะนำสำหรับการรักษาโรคซิฟิลิสในหญิงตั้งครรภ์และผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV จะมีการอภิปรายในหัวข้อที่เกี่ยวข้อง

โครงการที่แนะนำสำหรับเด็ก

หลังจากช่วงแรกเกิด เด็กที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นซิฟิลิสควรได้รับการตรวจน้ำไขสันหลังเพื่อแยกโรคซิฟิลิสในระบบประสาท และควรซักประวัติอย่างละเอียดทั้งเด็กและแม่เพื่อพิจารณาว่าซิฟิลิสเป็นมาแต่กำเนิดหรือเกิดภายหลัง (ดู โรคซิฟิลิสแต่กำเนิด) เด็กที่เป็นโรคซิฟิลิสขั้นปฐมภูมิหรือขั้นทุติยภูมิควรได้รับการประเมิน (รวมถึงการปรึกษาหารือกับบริการคุ้มครองเด็ก) และรักษาตามแผนการรักษาโรคซิฟิลิสในเด็ก (ดู การล่วงละเมิดทางเพศเด็กหรือการข่มขืน)

เบนซาทีนเพนนิซิลลินจี ตั้งแต่ 50,000 หน่วย/กก. ฉีดเข้ากล้าม จนถึงขนาดผู้ใหญ่ 2.4 ล้านหน่วยฉีดเข้ากล้ามในขนาดเดียว

ข้อควรพิจารณาอื่น ๆ สำหรับการจัดการผู้ป่วย

ผู้ป่วยโรคซิฟิลิสทุกคนควรได้รับการตรวจหาเชื้อเอชไอวี ในพื้นที่ที่มีการติดเชื้อเอชไอวีสูง ผู้ป่วยโรคซิฟิลิสชนิดปฐมภูมิควรได้รับการตรวจหาเชื้อเอชไอวีซ้ำอีกครั้งหลังจาก 3 เดือน หากผลการตรวจเบื้องต้นเป็นลบ ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงของซีรัม ควรเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสอย่างเข้มข้นทันที

ผู้ป่วยโรคซิฟิลิสที่มีรอยโรคของระบบประสาทหรือตาด้วย ควรได้รับการตรวจอย่างละเอียด (รวมถึงการตรวจน้ำไขสันหลังและการตรวจตาด้วยกล้องส่องช่องแคบ) ควรให้การรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ตามผลการตรวจ

การที่เชื้อ T. pallidum แทรกซึมเข้าไปในน้ำไขสันหลังพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในน้ำไขสันหลัง มักเกิดขึ้นในผู้ใหญ่ที่เป็นซิฟิลิสในระยะแรกหรือระยะที่สอง อย่างไรก็ตาม มีผู้ป่วยเพียงไม่กี่รายเท่านั้นที่เกิดโรคซิฟิลิสในระบบประสาทหลังจากการรักษาด้วยวิธีการตามที่ระบุในบทวิจารณ์นี้ ดังนั้น แม้ว่าจะมีอาการทางคลินิกและสัญญาณที่บ่งชี้ถึงระบบประสาทและการมีส่วนเกี่ยวข้องกับดวงตา การเจาะน้ำไขสันหลังจึงไม่แนะนำสำหรับการประเมินตามปกติของผู้ป่วยที่เป็นซิฟิลิสในระยะแรกหรือระยะที่สอง

การสังเกตติดตามผล

อาจไม่ตอบสนองต่อการรักษาได้ไม่ว่าจะใช้วิธีการรักษาแบบใดก็ตาม อย่างไรก็ตาม การประเมินการตอบสนองต่อการรักษามักทำได้ยาก และไม่มีเกณฑ์ที่ชัดเจนสำหรับประสิทธิผลของการรักษา ไทเตอร์การทดสอบทางซีรัมวิทยาอาจลดลงช้ากว่าในผู้ป่วยที่เคยติดเชื้อซิฟิลิสมาก่อน ให้ทำการทดสอบทางคลินิกและทางซีรัมวิทยาซ้ำอีกครั้งหลังจาก 3 เดือนและอีกครั้งหลังจาก 6 เดือน หากผลไม่ชัดเจน อาจทำการทดสอบบ่อยขึ้น

ในผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงที่คงอยู่หรือกลับมาเป็นซ้ำ หรือในผู้ป่วยที่มีระดับไทเตอร์เพิ่มขึ้น 4 เท่าจากระดับเริ่มต้นหรือระดับไทเตอร์ที่ได้จากการศึกษาก่อนหน้านี้ ลักษณะเหล่านี้บ่งชี้ว่าการรักษาล้มเหลวหรือเกิดการติดเชื้อซ้ำ ควรให้ผู้ป่วยเหล่านี้เข้ารับการรักษาซ้ำหลังจากตรวจหาการติดเชื้อ HIV จำเป็นต้องเจาะน้ำไขสันหลัง แม้ว่าจะมีความเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อซ้ำ

หากผู้ป่วยซิฟิลิสระยะแรกหรือระยะที่สองไม่แสดงค่าไทเตอร์การทดสอบที่ไม่ใช่เทรโปนีมาลดลงสี่เท่าหลังจากการรักษา 6 เดือน การรักษาจะถือว่าไม่ได้ผล ควรทดสอบการติดเชื้อเอชไอวีซ้ำในผู้ป่วยดังกล่าว ยังไม่มีความชัดเจนว่าการจัดการผู้ป่วยดังกล่าวอย่างเหมาะสมที่สุด ผู้ป่วยดังกล่าวควรได้รับการตรวจติดตามทางคลินิกและทางซีรัมเพิ่มเติมอย่างน้อยที่สุด ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับการตรวจติดตามบ่อยขึ้น (เช่น หลังจาก 3 เดือนแทนที่จะเป็น 6 เดือน) หากไม่มีการรับประกันว่าจะมีการติดตามผล แนะนำให้รักษาซ้ำ ผู้เชี่ยวชาญบางคนแนะนำให้ทดสอบน้ำไขสันหลังในสถานการณ์เช่นนี้

สำหรับการรักษาซ้ำ ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่แนะนำให้ฉีดเบนซาทีนเพนนิซิลลินจี 2.4 ล้านหน่วยเข้ากล้ามเนื้อสัปดาห์ละ 3 ครั้ง เว้นแต่การตรวจน้ำไขสันหลังจะระบุว่าเป็นโรคซิฟิลิสในระบบประสาท

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

หมายเหตุพิเศษ

• อาการแพ้เพนนิซิลิน

สำหรับผู้ชายและผู้หญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ที่มีอาการแพ้เพนนิซิลินและโรคซิฟิลิสขั้นต้นหรือขั้นที่สอง ควรรักษาตามระบอบการรักษาอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ และการติดตามการรักษาถือเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง

โครงการที่แนะนำ

Doxycycline 100 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 2 สัปดาห์

หรือเตตราไซคลิน 500 มก. รับประทานวันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 2 สัปดาห์

มีข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ doxycycline ในทางคลินิกน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ tetracycline แต่ doxycycline เป็นที่ยอมรับได้ดีกว่า เมื่อทำการรักษาผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อ doxycycline หรือ tetracycline ได้ สิ่งสำคัญคือต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับการรักษาจนครบตามกำหนดและกลับมาตรวจติดตามผล

คุณสมบัติทางเภสัชวิทยาและยาต้านจุลชีพของเซฟไตรอะโซนและการศึกษาวิจัยที่จำกัดบ่งชี้ว่าเซฟไตรอะโซนมีประสิทธิภาพ แต่ข้อมูลเหล่านี้ไม่เพียงพอที่จะประเมินผลในระยะยาวของการใช้ยา ยังไม่มีการกำหนดขนาดยาและระยะเวลาการรักษาที่เหมาะสมของเซฟไตรอะโซน แต่อาจใช้รูปแบบการรักษาที่แนะนำคือ 1 กรัมต่อวัน หากระดับยาต้านเชื้อเทรโปนีโมในเลือดคงที่เป็นเวลา 8 ถึง 10 วัน เซฟไตรอะโซนขนาดเดียวไม่มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคซิฟิลิส

สำหรับผู้ชายและผู้หญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ซึ่งรับประกันได้ว่าจะได้รับการรักษาอย่างครบถ้วนและติดตามผลการรักษาต่อไป อาจใช้อีริโทรไมซินรับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 2 สัปดาห์เป็นทางเลือกอื่นหากผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ อย่างไรก็ตาม อีริโทรไมซินมีประสิทธิภาพน้อยกว่ายาอื่นๆ ที่แนะนำ

หากไม่สามารถทนต่อยาที่กล่าวข้างต้นได้และไม่สามารถติดตามผลการรักษาได้ ผู้ป่วยควรเข้ารับการลดความไวต่อยาและรับเพนนิซิลลิน หากเป็นไปได้ ขอแนะนำให้ทดสอบการแพ้เพนนิซิลลินที่ผิวหนัง (ดู การจัดการผู้ป่วยที่แพ้เพนนิซิลลิน)

การตั้งครรภ์

ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์และมีอาการแพ้เพนนิซิลลินควรได้รับการลดความไวหากจำเป็น จากนั้นจึงรักษาด้วยเพนนิซิลลิน (ดู การจัดการผู้ป่วยที่แพ้เพนนิซิลลินและโรคซิฟิลิสในระหว่างตั้งครรภ์)