ฟีนอบาร์บิทัล

ฟีนอบาร์บิทอลจัดอยู่ในประเภทของยานอนหลับและยากันชัก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

ตัวชี้วัด ฟีนอบาร์บิทัล

ใช้รักษาโรคบาดทะยัก โรคลมบ้าหมู HDN และเมื่อมีความจำเป็นต้องขจัดอาการชักเฉียบพลันทันที และเพื่อรักษาภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง (บางครั้งใช้เพื่อป้องกัน)

นอกจากนี้ ยาอาจถูกกำหนดให้เป็นยาที่สงบประสาท (เช่น เป็นส่วนหนึ่งของการรักษาแบบผสมผสาน) เพื่อบรรเทาความรู้สึกกลัว ความวิตกกังวล และความตึงเครียด

[ 9 ]

ปล่อยฟอร์ม

ผลิตภัณฑ์ยาผลิตในรูปแบบสารละลาย 0.2% หรือเม็ด และนอกจากนี้ยังสามารถผลิตในรูปแบบไลโอฟิไลเซตได้อีกด้วย

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

เภสัช

ฟีโนบาร์บิทัลเป็นบาร์บิทูเรตที่ออกฤทธิ์ยาวนาน ยานี้มีฤทธิ์สงบประสาท ต้านอาการชัก และสะกดจิต

นอกจากนี้ ยังเพิ่มความไวของปลายประสาท GABA ต่อตัวกลาง ยืดระยะเวลาการเปิดช่องประสาทที่กระแสไอออนคลอไรด์ผ่าน และช่วยให้เคลื่อนที่ภายในเซลล์ได้ ส่งผลให้ผนังเซลล์เกิดภาวะไฮเปอร์โพลาไรเซชัน ซึ่งทำให้การทำงานของผนังเซลล์ลดลง จากนั้น ผลของ GABA ที่ช้าลงจะเพิ่มขึ้น และการขนส่งระหว่างนิวรอนภายใน NS จะถูกยับยั้ง

เมื่อใช้ในขนาดยา ยาจะเพิ่มการขนส่ง GABAergic และรบกวนกระบวนการส่งสัญญาณประสาท glutamatergic ในความเข้มข้นสูง ธาตุยาจะขัดขวางการไหลของไอออนแคลเซียมผ่านผนังเซลล์

ฟีโนบาร์บิทัลมีผลกดระบบประสาท ทำให้ความสามารถในการกระตุ้นของศูนย์กลางสั่งการของซับคอร์เทกซ์และคอร์เทกซ์ของสมองลดลง ลดกิจกรรมสั่งการ และส่งเสริมให้เกิดผลสงบประสาทเมื่อผู้ป่วยหลับในเวลาต่อมา

ยานี้สามารถใช้เพื่อหยุดอาการชักจากสาเหตุต่างๆ ได้ ฤทธิ์ต้านอาการชักเกิดจากการยับยั้งการทำงานของกลูตาเมต การกระตุ้นการทำงานของระบบ GABAergic และนอกจากนี้ ยายังมีผลต่อช่อง Na ที่ขึ้นอยู่กับศักย์ไฟฟ้าอีกด้วย ยานี้ยังช่วยลดความสามารถในการกระตุ้นของเซลล์ประสาทที่ตั้งอยู่ในบริเวณที่ทำให้เกิดโรคลมบ้าหมู และปิดกั้นการพัฒนาและการเคลื่อนไหวของแรงกระตุ้น ยานี้จะทำให้การปล่อยประจุซ้ำๆ ของนิวรอนที่มีความถี่สูงช้าลง

ฟีโนบาร์บิทัลเมื่อใช้ในปริมาณน้อยจะมีผลในการสงบประสาท อย่างไรก็ตาม การใช้ในปริมาณมากอาจทำให้การทำงานของศูนย์กลางเมดัลลาออบลองกาตาถูกกดลง ในเวลาเดียวกัน ฟีโนบาร์บิทัลยังไปกดการทำงานของศูนย์กลางระบบทางเดินหายใจและลดความไวต่อคาร์บอนไดออกไซด์ ทำให้ปริมาณการหายใจลดลงด้วย

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

เภสัชจลนศาสตร์

สารที่รับประทานเข้าไปจะถูกดูดซึมอย่างสมบูรณ์ในลำไส้เล็ก ค่าสูงสุดจะสังเกตได้หลังจาก 60-120 นาที ระดับการดูดซึมทางชีวภาพอยู่ที่ 80% ยาประมาณครึ่งหนึ่งของขนาดเดียวจะถูกสังเคราะห์ด้วยโปรตีนในพลาสมา (20-45%)

ส่วนประกอบของยาจะกระจายตัวในปริมาณที่เท่ากันในเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ บางส่วนจะพบในเนื้อเยื่อสมองด้วย ครึ่งชีวิตของส่วนประกอบในพลาสมาคือ 2-4 วัน (สำหรับผู้ใหญ่) สารนี้จะแทรกซึมผ่านรกและสามารถกระจายตัวได้ในทุกเนื้อเยื่อของทารกในครรภ์ และจะถูกขับออกมาพร้อมกับน้ำนมของแม่

การขับถ่ายยาออกจากร่างกายเป็นไปอย่างช้าๆ การแยกตัวเกิดขึ้นด้วยความช่วยเหลือของเอนไซม์ไมโครโซมของตับ ในระหว่างกระบวนการเหล่านี้ ผลิตภัณฑ์เมตาบอลิซึมที่ไม่ทำงานจะเกิดขึ้น การขับถ่ายในรูปแบบของกลูคูโรไนด์เกิดขึ้นผ่านทางไต ยาประมาณ 25-50% จะถูกขับออกโดยไม่เปลี่ยนแปลง

ในกรณีที่มีปัญหาเกี่ยวกับการทำงานของไต พบว่ายาจะออกฤทธิ์นานขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

การให้ยาและการบริหาร

สำหรับเด็กเล็ก (อายุไม่เกิน 7 ปี) กำหนดให้ใช้สารละลาย 0.2% 30-40 นาทีก่อนนอน นอกจากนี้ยังสามารถใช้ยานี้ร่วมกับการรับประทานยา 2 ครั้งต่อวัน (ก่อนงีบกลางวันและตอนกลางคืน) สามารถใช้ฟีโนบาร์บิทัลได้โดยไม่ต้องคำนึงถึงมื้ออาหาร

1 ช้อนชา มีสารออกฤทธิ์ประมาณ 10 มก. 1 ช้อนขนม ประมาณ 20 มก. 1 ช้อนโต๊ะ ประมาณ 30 มก.

ขนาดการเสิร์ฟสูงสุดต่อครั้ง:

• ทารกอายุไม่เกิน 6 เดือน – 0.005 กรัม
• เด็กอายุ 0.5-1 ปี – รับประทานยา 0.01 กรัม
• เด็กอายุ 2 ปี – ใช้ยา 0.02 กรัม
• เด็กอายุ 3-4 ปี – ใช้ยา 0.03 กรัม
• เด็กในกลุ่มอายุ 5-6 ปี – รับประทาน Phenobarbital 0.04 กรัม
• เด็กอายุ 7-9 ปี – 0.05 กรัมของสาร
• เด็กอายุ 10-14 ปี รับประทานยา 0.075 กรัม

เพื่อให้ได้ผลคลายกล้ามเนื้อและสงบประสาท ควรใช้ยานี้ 2-3 ครั้งต่อวัน

ขนาดของยาที่รับประทานในผู้ใหญ่จะกำหนดโดยแพทย์ผู้รักษาเป็นรายบุคคล ยานี้รับประทานวันละ 1-3 ครั้ง และโดยปกติแล้วปริมาณยาจะอยู่ระหว่าง 10-200 มก. ควรรับประทานยานี้ทางปาก

หากรับประทานยานอนหลับ ควรรับประทานก่อนนอนในปริมาณ 100-200 มก. หากต้องการฤทธิ์ต้านอาการชัก ควรรับประทานวันละ 50-100 มก. (2 ครั้ง) เพื่อให้เกิดฤทธิ์สงบประสาท ควรรับประทานวันละ 30-50 มก. วันละ 2-3 ครั้ง หากต้องการฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อ ควรรับประทานวันละ 10-50 มก. (2-3 ครั้ง)

สำหรับการให้ยาทางหลอดเลือดดำขนาดเดียว (สำหรับผู้ใหญ่) จำเป็นต้องใช้สาร 0.1-0.14 กรัม และสำหรับการฉีดเข้ากล้าม - 0.01-02 กรัม เด็ก ๆ จะต้องได้รับยา 1-20 มก. / กก. ทางหลอดเลือดดำ และ 1-10 มก. / กก. ทางกล้ามเนื้อ ความถี่ของขั้นตอนจะถูกเลือกโดยแพทย์ผู้ทำการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายเป็นรายบุคคล สำหรับการฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ต้องใช้เวลาอย่างน้อย 30 นาทีเพื่อให้ยาเริ่มออกฤทธิ์

ขนาดยาสูงสุดที่อนุญาตสำหรับผู้ใหญ่คือ 0.2 กรัม สามารถให้ยาได้สูงสุด 0.5 กรัมต่อวัน

หลังจากใช้ยาประมาณ 14 วัน ยาจะเริ่มก่อให้เกิดอาการติดยา อาจเกิดอาการติดยาทางจิตใจหรือร่างกายได้ นอกจากนี้ยังพบอาการถอนยาด้วย

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

ใช้ระหว่างตั้งครรภ์ ฟีนอบาร์บิทัล

ไม่ควรกำหนดในช่วงไตรมาสที่ 1

หากสตรีมีครรภ์ใช้ยาในไตรมาสที่ 3 ทารกแรกเกิดอาจเกิดอาการติดยาทางร่างกาย รวมถึงอาการถอนยา (อาจเป็นแบบเฉียบพลัน) ซึ่งมีอาการชักและตื่นเต้นง่ายเพิ่มขึ้น โดยสังเกตได้ทันทีหลังคลอดหรือในช่วงไม่กี่สัปดาห์แรกของชีวิต

กรณีที่ต้องทานยาขณะคลอดบุตร บางครั้งอาจทำให้การทำงานของระบบทางเดินหายใจของทารกเริ่มลดลง โดยเฉพาะถ้าทารกคลอดก่อนกำหนด

เมื่อใช้ยานี้เป็นยากันชักในระหว่างตั้งครรภ์ ทารกอาจมีเลือดออกในช่วงวันแรกๆ ของชีวิต

ข้อห้าม

ข้อห้ามหลัก:

• พอร์ฟิเรียที่มีอาการแบบผสม เฉียบพลัน หรือเป็นระยะๆ (รวมถึงกรณีที่เคยมีประวัติเป็นโรคนี้)
• โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง
• ความผิดปกติที่ส่งผลต่อการทำงานของไตหรือตับและมีอาการรุนแรง
• การติดยาเสพติดหรือแอลกอฮอล์
• การมีอาการแพ้ยา
• การให้นมบุตร

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

ผลข้างเคียง ฟีนอบาร์บิทัล

มักจะสังเกตเห็นอาการเชิงลบเมื่อใช้ยาเป็นเวลานาน โดยอาการเหล่านี้ ได้แก่ อาการแพ้ ระบบประสาทส่วนกลางทำงานผิดปกติ และความดันโลหิตลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

นอกจากนี้ อาจเกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ ความผิดปกติของการเผาผลาญแคลเซียม อาการปวดศีรษะ และหลอดเลือดอุดตันได้

ปฏิกิริยาที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ คลื่นไส้ กระดูกอ่อน ท้องผูก หัวใจเต้นช้า โลหิตจางเม็ดเลือดแดงใหญ่ และอาเจียน

ยังมีรายงานภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ ภาวะขาดโฟเลต ความผิดปกติของความต้องการทางเพศ และอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศอีกด้วย

[ 32 ]

ยาเกินขนาด

ในกรณีที่เกิดอาการมึนเมาจากยา อาการของโรคอาจไม่ปรากฏให้เห็นเป็นเวลาหลายชั่วโมง ผู้ใหญ่จะได้รับพิษร้ายแรงหากรับประทานยา 1,000 มก. ทางปาก หากรับประทานในปริมาณ 2-10 กรัม อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้

อาการมึนเมาเฉียบพลันทำให้เกิดความรู้สึกตื่นเต้นหรือสับสนอย่างรุนแรง รวมถึงอาการอะแท็กเซีย ปัสสาวะน้อย และเขียวคล้ำ นอกจากนี้ อาจเกิดอาการปวดศีรษะ ความดันโลหิตลดลง การเคลื่อนไหวของตาผิดปกติ อุณหภูมิร่างกายต่ำลง รู้สึกง่วงนอนและอ่อนแรงอย่างรุนแรง เวียนศีรษะ และพูดไม่ชัด อาจเกิดหัวใจเต้นเร็ว โคม่า และหายใจเป็นระยะๆ นอกจากนี้ อาจเกิดอาการระบบทางเดินหายใจหยุดชะงัก รูม่านตาหดตัว และตาสั่น เลือดออก (ที่บริเวณที่กด) ชีพจรเต้นอ่อน และปฏิกิริยาตอบสนองลดลงหรือหายไปโดยสิ้นเชิง

ในกรณีพิษร้ายแรง อาจเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ปอดบวม หลอดเลือดยุบตัว (ซึ่งความตึงตัวของหลอดเลือดส่วนปลายลดลง) หัวใจหยุดเต้นและหายใจล้มเหลว และเสียชีวิต

เมื่อใช้ยาในขนาดที่เป็นอันตรายถึงชีวิต อาจทำให้การทำงานของไฟฟ้าในสมองหยุดชะงักได้ แต่ไม่ควรถือเป็นการเสียชีวิตทางคลินิก เนื่องจากผลกระทบนี้สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้อย่างสมบูรณ์ (โดยจะต้องไม่มีความเสียหายใดๆ เกิดขึ้นจากภาวะขาดออกซิเจน)

การใช้ยาเกินขนาดเป็นเวลานานจะทำให้เกิดอาการนอนไม่หลับ ความรู้สึกเฉื่อยชา เวียนศีรษะ หงุดหงิดตลอดเวลา การทำงานของจิตใจลดลง และรู้สึกสับสน นอกจากนี้ ยังอาจเกิดอาการง่วงนอน รู้สึกอ่อนแรงทั่วไป พูดไม่ชัด และมีปัญหาในการทรงตัว ในเวลาเดียวกัน อาจเกิดอาการชักพร้อมภาพหลอน กระสับกระส่ายอย่างรุนแรง และการทำงานของไตผิดปกติ หรือระบบทางเดินอาหารผิดปกติร่วมกับระบบหัวใจและหลอดเลือด

การมึนเมาสามารถทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว ปอดบวม ไตวาย และหัวใจเต้นผิดจังหวะได้

ในกรณีของอาการพิษเฉียบพลัน จำเป็นต้องเร่งกระบวนการขับถ่ายส่วนประกอบที่ออกฤทธิ์ของยาและสนับสนุนการทำงานของระบบสำคัญต่างๆ ในร่างกาย

เพื่อลดการดูดซึมของยา อาจกระตุ้นให้เกิดการอาเจียนแล้วจึงให้ถ่านกัมมันต์กับผู้ป่วย นอกจากนี้ ยังมีการดำเนินการเพื่อป้องกันการสำลักอาเจียน หากไม่สามารถกระตุ้นให้เกิดการอาเจียนได้ จะต้องทำการล้างกระเพาะ

เพื่อเพิ่มอัตราการขับถ่ายฟีนอบาร์บิทัล ต้องใช้สารละลายด่างและยาระบายน้ำเกลือ รวมไปถึงการขับปัสสาวะออกอย่างเร่งด่วน

ในเวลาเดียวกันจำเป็นต้องติดตามการทำงานของระบบต่างๆ ที่สำคัญต่อร่างกายและรักษาสมดุลของน้ำ

ขั้นตอนสนับสนุนที่เป็นไปได้ ได้แก่:

• รักษาระดับความดันโลหิตให้อยู่ในระดับคงที่
• การทำให้แน่ใจว่าอากาศผ่านเข้าสู่ทางเดินหายใจได้อย่างอิสระ
• หากจำเป็น – มาตรการป้องกันการกระแทก
• การรับประทานยาปฏิชีวนะ (หากสงสัยว่าเป็นโรคปอดบวม)
• การจัดหาออกซิเจนและการใช้เครื่องช่วยหายใจเทียม
• การใช้ยาหดหลอดเลือด (หากสังเกตว่าความดันโลหิตลดลง)
• ป้องกันการเกิดภาวะสำลัก ปอดบวม แผลกดทับ และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ

แนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม analeptic และหลีกเลี่ยงการให้ร่างกายได้รับโซเดียมหรือของเหลวมากเกินไป

ในกรณีพิษร้ายแรง ปัสสาวะไม่ออก หรือช็อก จะต้องทำการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมหรือล้างไตทางช่องท้อง พร้อมกันนั้น จำเป็นต้องตรวจระดับยาในเลือดด้วย

ในการรักษาพิษเรื้อรัง จำเป็นต้องค่อยๆ ลดขนาดยาลงจนกระทั่งหยุดยาอย่างสมบูรณ์ นอกจากนี้ยังทำหัตถการตามอาการด้วย บางครั้งอาจจำเป็นต้องเข้ารับการบำบัดทางจิตเวช

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

การมีปฏิสัมพันธ์กับยาอื่น ๆ

เมื่อใช้ร่วมกับยาที่กดการทำงานของระบบประสาท และยาที่ประกอบด้วยเอทิลแอลกอฮอล์และเอธานอลเอง ก็อาจเพิ่มผลการกดการทำงานของระบบประสาทส่วนกลางได้

เมื่อรับประทานร่วมกับคาเฟอีน ฤทธิ์สะกดจิตของยาจะลดลง

การรวมกันกับ MAOIs และเมทิลเฟนิเดตทำให้ระดับฟีนอบาร์บิทัลในพลาสมาเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ความเป็นพิษและฤทธิ์กดระบบประสาทเพิ่มขึ้นด้วย

ประสิทธิภาพของยาเหล่านี้จะลดลงและระยะเวลาการออกฤทธิ์จะสังเกตได้เมื่อใช้ร่วมกับฟีนอบาร์บิทัล ได้แก่ คลอแรมเฟนิคอล คาร์บามาเซพีนกับ GCS และนอกจากนี้ ดาคาร์บาซีนกับยากันชักในกลุ่มซักซินิไมด์ เมโทรนิดาโซลกับดอกซีไซคลินและคอร์ติโคโทรปิน รายการนี้ยังรวมถึงยากันเลือดแข็ง (อนุพันธ์ของคูมารินกับอินแดนไดโอน) ไซโคลสปอรินกับคลอร์โพรมาซีน ควินิดีน แคลซิฟีรอลกับไตรไซคลิก ดิจิทาลิสไกลโคไซด์ ฟีนิลบูทาโซน ยาคุมกำเนิดแบบรับประทานที่มีเอสโตรเจน และแซนทีนกับเฟโนโพรเฟนด้วย

เมื่อรวมกับสารอะเซตาโซลาไมด์ อาจทำให้เกิดโรคกระดูกอ่อนหรือโรคกระดูกอ่อนได้

การใช้กรดวัลโพรอิกทำให้ค่าของยาในพลาสมาเพิ่มสูงขึ้น ซึ่งอาจทำให้เกิดผลกดประสาทอย่างรุนแรงและอาการซึม ดัชนีกรดวัลโพรอิกในพลาสมาจะลดลงเล็กน้อย

การรวมกันของนิโมดิพีน เวอราพามิล และเฟโลดิพีน ทำให้ค่าของยาเหล่านี้ในพลาสมาลดลง

การใช้ร่วมกับเอนฟลูเรน ฮาโลเทน ฟลูออโรเทน หรือเมทอกซีฟลูเรน อาจส่งผลให้การเผาผลาญของยาสลบเพิ่มขึ้น ส่งผลให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อตับเพิ่มขึ้น (และความเป็นพิษต่อไต หากใช้เมทอกซีฟลูเรน)

เมื่อรวมกับสารกริซีโอฟูลวินจะช่วยลดระดับการดูดซึมในลำไส้

การใช้ร่วมกับมาโปรติลีนปริมาณมากจะทำให้เกณฑ์การเกิดอาการชักลดลง และบาร์บิทูเรตมีฤทธิ์ต้านอาการชัก

การใช้ยาร่วมกันจะทำให้ประสิทธิภาพของพาราเซตามอลลดลง อาจเกิดพิษต่อตับได้

การรับประทานไพริดอกซิน 0.2 กรัมต่อวันจะลดระดับฟีโนบาร์บิทัลในพลาสมา ในทางกลับกัน การรับประทานร่วมกับเฟลบาเมตหรือไพรมิโดนจะทำให้ระดับเพิ่มขึ้น

ในกรณีของการขาดกรดโฟลิก การให้ยาที่ประกอบด้วยกรดโฟลิกจะทำให้ฤทธิ์ของยาลดลง

การรวมกับยาที่สงบประสาทอื่นอาจทำให้กระบวนการทางเดินหายใจถูกกดการทำงานอย่างรุนแรง

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

สภาพการเก็บรักษา

ควรเก็บฟีนอบาร์บิทัลให้พ้นมือเด็ก ภายใต้สภาวะปกติสำหรับการใช้ยาใดๆ

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

อายุการเก็บรักษา

ฟีนอบาร์บิทอลได้รับอนุญาตให้ใช้ภายใน 5 ปีนับจากวันที่วางจำหน่าย

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

การสมัครเพื่อเด็ก

อนุญาตให้จ่ายยานี้ให้กับเด็กแรกเกิดได้เฉพาะเพื่อรักษาโรค HDN เท่านั้น ฟีโนบาร์บิทัลช่วยเพิ่มกิจกรรมการล้างพิษของตับและลดระดับบิลิรูบินในซีรั่ม

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

บทวิจารณ์

ฟีโนบาร์บิทัลมักใช้รักษาอาการพิษต่างๆ เนื่องจากฟีโนบาร์บิทัลช่วยกระตุ้นการทำงานของตับในการล้างพิษ ขณะเดียวกัน บทวิจารณ์จำนวนมากระบุว่ายานี้มีฤทธิ์สงบประสาทได้ดี (มักใช้ร่วมกับยาอื่น) และได้ผลดีในการรักษาโรคทางระบบประสาทและพืช

ข้อเสียของยา ได้แก่ ผลข้างเคียง เด็กหรือผู้ใหญ่ที่อ่อนแอ มักมีอาการกระสับกระส่ายอย่างรุนแรง นอกจากนี้ ยังมีข้อมูลเกี่ยวกับอาการอ่อนแรง อาเจียน เวียนศีรษะ ท้องผูก รู้สึกอ่อนแรงทั่วไป และคลื่นไส้ บางครั้งอาจมีอาการอะแท็กเซีย ซึมเศร้า แพ้ เป็นลม ประสาทหลอน และความผิดปกติของเม็ดเลือดแดงแตก ผู้ที่ใช้ยาเป็นเวลานานบางรายอาจสังเกตเห็นอาการกระดูกอ่อน