ภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด

ภาวะติดเชื้อในเด็กแรกเกิดเป็นภาวะติดเชื้ออักเสบแบบหนองทั่วไปที่เกิดจากจุลินทรีย์แบคทีเรียฉวยโอกาส โดยการเกิดโรคเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน (ส่วนใหญ่คือการจับกิน) ส่งผลให้เกิดการตอบสนองต่อการอักเสบของระบบ (SIR) ที่ไม่เพียงพอ ซึ่งตอบสนองต่อการติดเชื้อเป็นหลัก

ปฏิกิริยาอักเสบของระบบคือปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันทางชีววิทยาที่ไม่จำเพาะต่อเซลล์ของร่างกายโดยทั่วไป ซึ่งตอบสนองต่อการกระทำของปัจจัยภายในหรือภายนอกที่ก่อให้เกิดความเสียหาย ในกรณีของการติดเชื้อ SIR จะเกิดขึ้นเพื่อตอบสนองต่อการอักเสบที่เป็นหนองเป็นหลัก SIR มีลักษณะเฉพาะคือมีการสร้างไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ (ในระดับที่มากขึ้น) และไซโตไคน์ที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ (ในระดับที่น้อยลง) เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งไม่เพียงพอต่อการกระทำของปัจจัยที่ก่อให้เกิดความเสียหาย ซึ่งกระตุ้นให้เกิดอะพอพโทซิสและเนื้อตาย ส่งผลให้ SIR ส่งผลเสียต่อร่างกาย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ระบาดวิทยาของภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด

ไม่มีข้อมูลที่เชื่อถือได้เกี่ยวกับความถี่ของการติดเชื้อในทารกแรกเกิดในเอกสารในประเทศ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นเพราะขาดเกณฑ์การวินิจฉัยที่ยอมรับโดยทั่วไป ตามข้อมูลต่างประเทศ ความถี่ของภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดคือ 0.1-0.8% ผู้ป่วยกลุ่มพิเศษคือเด็กที่อยู่ในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก (ICU) เช่นเดียวกับทารกแรกเกิดที่คลอดก่อนกำหนด ซึ่งความถี่ของการเกิดโรคนี้โดยเฉลี่ยอยู่ที่ 14%

จากโครงสร้างอัตราการเสียชีวิตของทารกแรกเกิด พบว่าภาวะติดเชื้อมีอัตราเฉลี่ยอยู่ที่ 4-5 รายต่อทารกเกิดมีชีวิต 1,000 ราย อัตราการเสียชีวิตจากการติดเชื้อในกระแสเลือดก็ค่อนข้างคงที่ โดยอยู่ที่ 30-40%

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

อะไรทำให้เกิดภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด?

ภาวะติดเชื้อเกิดจากจุลินทรีย์ฉวยโอกาสเท่านั้น ในบางกรณี เช่น ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องของทารกแรกเกิด การติดเชื้อในกระแสเลือดอาจเป็นส่วนประกอบของการติดเชื้อแบบผสมทั่วไป เช่น ไวรัส-แบคทีเรีย แบคทีเรีย-เชื้อรา เป็นต้น

สาเหตุของโรคนี้ในเด็กอาจเกิดจากจุลินทรีย์ฉวยโอกาสมากกว่า 40 ชนิด แต่ส่วนใหญ่มักเกิดจากการติดเชื้อในกระแสเลือด เช่น สเตรปโตค็อกคัส สแตฟิโลค็อกคัส อีโคไล เคล็บเซียลลา และแบคทีเรียแกรมลบและแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนชนิดอื่นๆ

โครงสร้างสาเหตุของภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดขึ้นอยู่กับเวลาของการติดเชื้อในทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด

ภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดในระยะเริ่มต้น (แต่กำเนิด) มักเกิดจากเชื้อคอกคัสแกรมบวก S. agalacticae ซึ่งอยู่ในกลุ่ม B สเตรปโตค็อกคัส เชื้อก่อโรคนี้สามารถเป็นสาเหตุของการติดเชื้อก่อนคลอดและในโพรงจมูกของทารกในครรภ์ได้

สาเหตุที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดของการติดเชื้อในทารกแรกเกิดในระยะเริ่มต้นขึ้นอยู่กับเวลาของการติดเชื้อในทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด

เวลาที่เกิดการติดเชื้อ	สาเหตุที่เป็นไปได้
ระยะก่อนคลอด	S. agalacticae E. coli (หายาก)
ระยะคลอด	S. agalacticae E. coli S. aureus
ระยะหลังคลอด	S. aureus และ epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

อีโคไลและสมาชิกอื่นๆ ของครอบครัวแบคทีเรียแกรมลบในลำไส้ทำให้เกิดการติดเชื้อในทารกในครรภ์น้อยกว่ามาก

ภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดในระยะท้ายมักเกิดจากการติดเชื้อหลังคลอด เชื้อก่อโรคหลัก ได้แก่ อีโคไล เชื้อเอสออเรียส และเชื้อเคล็บซีเอลลา นิวโมเนียอี เชื้อสเตรปโตค็อกคัสกลุ่มบีพบได้น้อย เชื้อสเตรปโตค็อกคัสกลุ่มเอ เชื้อซูโดโมแนส และเชื้อเอนเทอโรค็อกคัสมีความสำคัญเพิ่มมากขึ้น

โครงสร้างของเชื้อก่อโรคแกรมลบซึ่งคิดเป็นประมาณ 40% มีการเปลี่ยนแปลงบ้างในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา บทบาทของ Pseudomonas spp., Klebsiella spp. และ Enterobacter spp. เพิ่มขึ้น โดยทั่วไป เชื้อก่อโรคเหล่านี้ทำให้เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดในผู้ป่วยวิกฤตที่ต้องอาศัยเครื่องช่วยหายใจและสารอาหารทางเส้นเลือด และผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัด

โครงสร้างสาเหตุของการเจ็บป่วยหลังคลอดได้รับผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญจากตำแหน่งของจุดโฟกัสการติดเชื้อหลัก ตัวอย่างเช่น ในสาเหตุของการติดเชื้อประเภทสะดือ เชื้อสแตฟิโลค็อกคัสและอีโคไลมีบทบาทหลัก และในสาเหตุของภาวะติดเชื้อที่ผิวหนังและเยื่อบุจมูก - สแตฟิโลค็อกคัสและสเตรปโตค็อกคัสกลุ่มเอที่ทำให้เกิดเม็ดเลือดแดงแตก นอกจากนี้ สเปกตรัมของเชื้อโรคที่ทำให้เกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาลยังขึ้นอยู่กับช่องทางเข้าของการติดเชื้อด้วย ตัวอย่างเช่น ในภาวะติดเชื้อที่ต้องใส่สายสวน เชื้อสแตฟิโลค็อกคัสหรือการติดเชื้อทั่วไปแบบผสมที่เกิดจากการเชื่อมโยงของเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสกับเชื้อราในสกุลแคนดิดา มีบทบาทหลัก ในการติดเชื้อในช่องท้องในโรงพยาบาล มักแยกเอนเทอโรแบคทีเรียและแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน

เชื้อก่อโรคที่มีโอกาสเกิดได้มากที่สุดของภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของแหล่งการติดเชื้อหลัก

การระบุตำแหน่งของรอยโรคหลัก	เชื้อโรคที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุด
แผลสะดือ	S. aureus และหนังกำพร้า E. coli
ปอด	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (โดยใช้เครื่องช่วยหายใจ) Acinetobacter spp. (โดยใช้เครื่องช่วยหายใจ)
ลำไส้	แบคทีเรีย Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
ช่องท้อง (หลังการผ่าตัด)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน
ผิวหนังบริเวณเยื่อบุตาและจมูก	S. epidermidis และ aureus S. pyogenes และ viridans
ช่องคอหอยและช่องจมูก หูชั้นกลาง	S. epidermidis และ aureus S. pyogenes และ viridans E. coli
ระบบทางเดินปัสสาวะ	E. coli และสายพันธุ์อื่นของวงศ์ Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
เตียงหลอดเลือดดำ (หลังใช้สายสวนหลอดเลือดดำ)	S. aureus และ epidermidis

สาเหตุของการติดเชื้อทั่วร่างกายในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (รวมถึงทารกแรกเกิดที่ยังไม่โตเต็มที่) มีลักษณะหลายอย่างและขึ้นอยู่กับลักษณะของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เกิดขึ้นภายหลัง ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องทุติยภูมิ ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เกิดจากยา ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำแต่กำเนิด ทางพันธุกรรมหรือภายหลัง ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องปฐมภูมิ และการติดเชื้อเอชไอวี) การติดเชื้อที่เกิดขึ้นจากสาเหตุดังกล่าวไม่ได้หมายถึงภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดเสมอไป

พยาธิสภาพของการติดเชื้อในทารกแรกเกิด

ช่วงเวลาที่กระตุ้นให้เกิดโรคคือการมีจุดรวมของหนองเป็นหลักในขณะที่การป้องกันการติดเชื้อในช่วงแรกล้มเหลว ในสถานการณ์นี้ การแพร่กระจายของจุลินทรีย์จำนวนมากเกินขีดความสามารถในการป้องกันการติดเชื้อ จะทำให้เชื้อก่อโรคแทรกซึมเข้าสู่กระแสเลือดทั่วร่างกายของผู้ป่วย (เกิดภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือด)

สาเหตุที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดของการติดเชื้อทั่วไปในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องในทารก

ลักษณะของโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง	เชื้อโรคที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุด
ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรอง รวมถึงภาวะผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับภาวะไม่เจริญพันธุ์ในระหว่างตั้งครรภ์	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes เชื้อราในสกุล Candida
การกดภูมิคุ้มกันที่เกิดจากยา	Cytomegalovirus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus เชื้อราในสกุล Aspergillus et Candida
ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ	S. aureus เชื้อรา E. coli Candida
เอดส์	จุลินทรีย์ที่ฉวยโอกาส (เชื้อรา ไมโคแบคทีเรีย ไซโตเมกะโลไวรัส ฯลฯ)
ภูมิคุ้มกันบกพร่องขั้นต้น	Enterobacterioceae spp. S. aureus et epidermidis สเตรปโตค็อกคัสเม็ดเลือดแตกกลุ่ม A

ภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือด แอนติเจนในกระแสเลือด และพิษในเลือดเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดระบบป้องกันของร่างกายหลายระบบ ได้แก่ SVR ซึ่งเกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกันและตัวกลาง โปรตีนในระยะเฉียบพลัน ระบบการแข็งตัวของเลือดและระบบป้องกันการแข็งตัวของเลือด ระบบไคนิน-คัลเลครีน ระบบคอมพลีเมนต์ เป็นต้น เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลมีบทบาทสำคัญในการตอบสนองของระบบเด็กต่อการติดเชื้อที่แพร่เข้าสู่กระแสเลือด โดยกำหนดความเพียงพอของการทำงานของเซลล์และระบบอื่นๆ ของร่างกาย เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลมีศักยภาพในการออกฤทธิ์สูงและตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงในเนื้อเยื่อและเซลล์ของร่างกายได้เกือบจะในทันที สามารถเปลี่ยนการเผาผลาญได้อย่างรวดเร็วเพื่อตอบสนองต่อผลกระตุ้นใดๆ ก็ได้ ไปจนถึงการพัฒนาของ "การระเบิดของการหายใจ" และการสลายเม็ดเลือดด้วยการปล่อยเอนไซม์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียที่สร้างอนุมูลออกซิเจนที่เป็นพิษ เซลล์เหล่านี้ไม่เพียงแต่สังเคราะห์ตัวกลางการอักเสบ ซึ่งเป็นส่วนประกอบของระบบการแข็งตัวของเลือดและการสลายไฟบรินเท่านั้น แต่ยังรวมถึงสารออกฤทธิ์ทางชีวภาพที่กระตุ้นการเติบโตของเซลล์ด้วย เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลสามารถโต้ตอบกับระบบน้ำเหลืองอักเสบแบบเรียงตัวของร่างกายได้ ระดับของกิจกรรมการฆ่าเชื้อแบคทีเรียและความเป็นพิษต่อเซลล์ยังขึ้นอยู่กับกิจกรรมของเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลเป็นส่วนใหญ่ เปปไทด์ที่มีประจุบวกของเซลล์เหล่านี้ ("เปปไทด์ปฏิชีวนะ" หรือดีเฟนซิน) มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรีย ฆ่าเชื้อรา และต้านไวรัส

นอกจากนี้ นิวโทรฟิลยังทำหน้าที่เป็นตัวกิน ความสำคัญของการจับกินโดยนิวโทรฟิลและแมคโครฟาจมีความแตกต่างกันอย่างมาก โดยการจับกินที่แท้จริงนั้นดำเนินการโดยแมคโครฟาจ การจับกินนิวโทรฟิลนั้นรุนแรงกว่าเซลล์โมโนนิวเคลียร์ แต่เกิดจากกระบวนการทางชีวเคมีอื่นๆ เนื่องจากหน้าที่ของพวกมันแตกต่างกัน หน้าที่หลักของนิวโทรฟิลคือการเริ่มปฏิกิริยาการอักเสบ สารออกฤทธิ์ทางชีวภาพที่หลั่งออกมาจากเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลมีจุดเน้นที่การอักเสบ ในจำนวนนั้น มีไซโตไคน์ที่ทำงานในจุดโฟกัสของการอักเสบเฉียบพลัน (IL-8, IL-1, ปัจจัยเนโครซิสของเนื้องอก, ปัจจัยกระตุ้นการสร้างอาณานิคมของเม็ดเลือดขาวและเม็ดเลือดขาว) และไซโตไคน์ที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมการอักเสบเรื้อรัง (IL-6, y-interferon, ปัจจัยการเปลี่ยนแปลงการเจริญเติบโต) นิวโทรฟิลสังเคราะห์โมเลกุลกาวบนพื้นผิวหลากหลายชนิด โดยโมเลกุลเหล่านี้จะเข้าไปทำปฏิกิริยากับเซลล์ของเยื่อบุหลอดเลือด ระบบภูมิคุ้มกัน เนื้อเยื่อ และอวัยวะต่างๆ จากการยึดเกาะ ความไวของนิวโทรฟิลต่อไซโตไคน์และตัวกลางอื่นๆ จะเปลี่ยนไป ซึ่งทำให้นิวโทรฟิลตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงในเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ ได้อย่างเหมาะสม ความเป็นพิษต่อเซลล์ของนิวโทรฟิลนั้นสูงกว่าเซลล์ลิมฟอยด์เพชฌฆาต (ทีลิมโฟไซต์) และเซลล์เพชฌฆาตตามธรรมชาติ (เซลล์ NK) อย่างมีนัยสำคัญ ปัจจัยความเป็นพิษต่อเซลล์ของนิวโทรฟิลมุ่งเป้าไปที่โครงสร้างนิวเคลียสของเซลล์เป้าหมาย องค์ประกอบโครงสร้างของกลไกทางพันธุกรรมของวัตถุที่ดูดซับ และการทำลายจีโนมโดยใช้ปัจจัยเหนี่ยวนำอะพอพโทซิส (AIF) เซลล์ที่กำลังเข้าสู่กระบวนการอะพอพโทซิสจะกลายเป็นเป้าหมายของการฟาโกไซโทซิสและถูกทำลายอย่างรวดเร็ว

นิวโทรฟิลจะจับกินจุลินทรีย์โดยไม่สนใจการย่อยอาหารที่แท้จริง ปล่อย FIA จำนวนมากเข้าไปในช่องว่างระหว่างเซลล์เพื่อทำลายกลไกทางพันธุกรรมของจุลินทรีย์ก่อโรคโดยเร็วที่สุด ผลกระทบของการปล่อยเนื้อหาของแกรนูลของนิวโทรฟิลต่อกระบวนการอักเสบนั้นมีมหาศาล เนื้อหาของแกรนูลของนิวโทรฟิลกระตุ้นให้เกล็ดเลือดรวมตัวกัน ปล่อยฮีสตามีน เซโรโทนิน โปรตีเอส อนุพันธ์ของกรดอะราคิโดนิก ตัวกระตุ้นการแข็งตัวของเลือด ระบบคอมพลีเมนต์ ระบบไคนิน-คัลเลเครน ฯลฯ FIA ของนิวโทรฟิลสามารถทำลายเซลล์ได้ทุกชนิด เนื่องจากทำให้คอมเพล็กซ์นิวคลีโอโปรตีนของจีโนมถูกทำลาย

ดังนั้น ในสภาวะของกระบวนการติดเชื้อ นิวโทรฟิลจะเริ่มต้น SVR มีส่วนร่วมในการนำเสนอแอนติเจนของเชื้อก่อโรคเพื่อกระตุ้นการตอบสนองภูมิคุ้มกันเฉพาะของร่างกาย เมื่อนิวโทรฟิลถูกกระตุ้นมากเกินไป ผลของการทำลายเซลล์จะไม่จำกัดอยู่แค่เซลล์แปลกปลอมเท่านั้น แต่จะส่งผลต่อเซลล์และเนื้อเยื่อของร่างกายด้วย

ภาวะ SVR ที่มากเกินไปเป็นสาเหตุของการทำงานเกินปกติของระบบไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไต ซึ่งปกติแล้วจะช่วยให้ร่างกายตอบสนองต่อความเครียดได้เพียงพอ การทำงานเกินปกติของระบบนี้จะนำไปสู่การปลดปล่อย ACTH และปริมาณคอร์ติซอลในเลือดเพิ่มขึ้น การทำงานเกินปกติของระบบไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไตในภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ซึ่งเป็นภาวะรุนแรงของโรคนี้ ส่งผลให้ตอบสนองต่อการปลดปล่อย ACTH ได้ไม่เพียงพอ นอกจากนี้ การทำงานของต่อมไทรอยด์จะลดลงอย่างมาก ซึ่งเกี่ยวข้องกับการชะลอตัวของการเผาผลาญออกซิเดชัน ทำให้ความสามารถในการปรับตัวของร่างกายทารกแรกเกิดลดลง ในภาวะติดเชื้อรุนแรง (ภาวะรุนแรง ช็อกจากการติดเชื้อ) ปริมาณฮอร์โมนโซมาโตโทรปิก (STH) จะลดลงในผู้ป่วยบางราย ปริมาณ STH ที่ต่ำในภาวะคอร์ติซอลในเลือดสูงจะส่งผลให้กระบวนการเน่าตายเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว (STH ยับยั้งกระบวนการอักเสบ)

อาการแสดงของ SVR ที่ไม่เพียงพออีกประการหนึ่งคือ การทำงานของระบบการแข็งตัวของเลือดที่ไม่ได้รับการควบคุม ซึ่งภายใต้สภาวะที่มีการลดลงของการสลายไฟบรินที่เพิ่มขึ้น อาจทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดผิดปกติและการแข็งตัวของเลือดผิดปกติในที่สุด

ดังนั้น SVR ที่ถูกกระตุ้นจากการกระตุ้นมากเกินไปของเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลในเลือดส่วนปลาย การกระตุ้นของระบบไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไต และระบบหยุดเลือด เป็นสาเหตุของการเกิดภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว ส่งผลให้เกิดภาวะสมดุลภายในที่รุนแรง ซึ่งบางครั้งอาจไม่สอดคล้องกับการดำรงชีวิต

สำหรับเซลล์โมโนนิวเคลียร์ นิวโทรฟิลเป็นเซลล์ตัวช่วย บทบาทหลักของโมโนไซต์และแมคโครฟาจคือการจับกินอย่างแท้จริง โดยจะย่อยอนุภาคของเซลล์เป้าหมาย เซลล์นิวโทรฟิลเอง และเดนไดรต์ของเซลล์อักเสบที่ถูกทำลายไปครึ่งหนึ่งโดยนิวโทรฟิล การจับกินที่ดำเนินการโดยแมคโครฟาจช่วยบรรเทาการอักเสบและรักษาเนื้อเยื่อที่เสียหาย

การก่อตัวของการตอบสนองตัวกลางต่อการติดเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งเป็นสาเหตุของกลุ่มอาการ SVR เป็นกระบวนการควบคุมทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับตัวรับเซลล์ที่จดจำโครงสร้างต่างๆ ที่มีต้นกำเนิดจากจุลินทรีย์ และกระตุ้นให้เกิดการแสดงออกของปัจจัยต้านทานที่ไม่จำเพาะ

กลุ่มอาการ SVR ทำให้เกิดความผิดปกติของอวัยวะที่ค่อยๆ เสื่อมถอยลง ในบางกรณีอาจถึงขั้นอวัยวะล้มเหลว พยาธิสภาพของโรคติดเชื้อมีลักษณะเฉพาะคือมีอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวและภาวะธำรงดุลแบบรุนแรง หนึ่งในสัญญาณของภาวะธำรงดุลแบบรุนแรงในการติดเชื้อในเลือดคือมีจุลินทรีย์ฉวยโอกาสเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งทำให้เกิดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดจุดติดเชื้อใหม่และการเคลื่อนย้ายเชื้อก่อโรคเข้าสู่กระแสเลือดทั่วร่างกาย แนวคิดที่เป็นที่นิยมในปัจจุบันคือ ภาวะธำรงดุลแบบรุนแรงเกี่ยวข้องกับการเข้าสู่กระแสเลือดของเอนโดทอกซินหรือคอมเพล็กซ์ไลโปโพลีแซ็กคาไรด์ของเอนโดทอกซินของแบคทีเรียแกรมลบที่อาศัยอยู่บริเวณส่วนบนของลำไส้เล็กอย่างรุนแรงในสภาวะที่เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน เอนโดทอกซินช่วยเพิ่ม SVR อย่างมีนัยสำคัญ ทำให้เกิดภาวะธำรงดุลแบบรุนแรง และความดันโลหิตต่ำไม่ตอบสนองต่อการรักษา การเข้าสู่กระแสเลือดของแอนติเจนทำให้เกิดความผิดปกติของ SVR ซึ่งเป็นตัวกลางที่สับสนวุ่นวาย ภาวะแอนติเจนเกินขนาดเป็นสาเหตุของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรงในภาวะที่มีแบคทีเรียในกระแสเลือดและความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตขนาดเล็ก ซึ่งส่งผลให้เกิดการแพร่กระจายของหนองในจุดที่รองรับ SVR, ภาวะพิษในเลือด และแอนติเจนในเลือด ความไม่เป็นระเบียบของ SVR เป็นสาเหตุของการเกิดภาวะช็อกจากการติดเชื้อ

อาการของภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด

อาการของการติดเชื้อในทารกแรกเกิดไม่ว่าจะอยู่ในรูปแบบใด (ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหรือภาวะเลือดเป็นพิษในกระแสเลือด) มีลักษณะเฉพาะคือความรุนแรงของภาวะทั่วไปของทารกแรกเกิด ความผิดปกติของการควบคุมอุณหภูมิร่างกายจะแสดงออกมา (ในทารกแรกเกิดที่โตเต็มวัยและมีรูปร่างปกติ เช่น มีไข้ ในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำ เมื่อเทียบกับภูมิหลังก่อนเจ็บป่วยที่รุนแรงขึ้น เช่น อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติแบบค่อยเป็นค่อยไป) การทำงานของระบบประสาทส่วนกลางจะบกพร่อง (ภาวะซึมเศร้าแบบค่อยเป็นค่อยไป) ลักษณะของผิวหนังจะซีดหรือเทา ร่วมกับอาการตัวเหลืองและเลือดออก มีบริเวณที่เป็นสเกลรีมา อาจมีลายหินอ่อนบนผิวหนัง อาจเกิดอาการตัวเขียวคล้ำได้ อาการตัวเหลืองจะปรากฏเร็วและเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว อาการบวมน้ำทั่วไปมักเกิดขึ้น มักมีแนวโน้มที่จะมีเลือดออกเอง ลักษณะใบหน้ามักจะคมชัด

ภาวะหายใจล้มเหลวเกิดขึ้นโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงการอักเสบบนภาพรังสี มักมีความเสียหายต่อหัวใจจากภาวะหัวใจวายที่เป็นพิษ ร่วมกับการพัฒนาของภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ลักษณะเด่นคือขนาดม้ามและตับที่ใหญ่ขึ้น ท้องอืด มีเส้นเลือดดำที่เด่นชัดบนผนังหน้าท้องด้านหน้า อาเจียน เบื่ออาหาร มักพบความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารจนถึงอัมพาตของลำไส้ โดยปกติแล้วจะไม่มีการเพิ่มน้ำหนัก การเกิดภาวะไขมันพอกตับ

ทารกคลอดก่อนกำหนดมักมีอาการของโรคนี้ในระยะกึ่งเฉียบพลันในรูปแบบของกลุ่มอาการหายใจลำบาก (หายใจลำบากร่วมกับหายใจช้าหรือหยุดหายใจชั่วขณะ) หัวใจเต้นช้า ปฏิกิริยาดูดนมผิดปกติ และแนวโน้มที่จะเกิดภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ อาการของภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดที่ระบุไว้แสดงถึงระดับการพัฒนาของภาวะอวัยวะหลายแห่งล้มเหลวในระดับต่างๆ ตารางแสดงกลุ่มอาการทั่วไปที่สุดของภาวะอวัยวะหลายแห่งล้มเหลวในการติดเชื้อในเลือด รวมถึงการเปลี่ยนแปลงลักษณะเฉพาะของกลุ่มอาการดังกล่าว ซึ่งตรวจพบด้วยวิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการและเครื่องมือ

จุดเน้นด้านระบบบำบัดน้ำเสียหลัก

ตามที่ระบุไว้ข้างต้น เมื่อศึกษาภาพทางคลินิกของโรคในภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดระยะท้าย ในกรณีส่วนใหญ่ จะสามารถตรวจพบภาวะติดเชื้อในระยะหลักได้

หลังจากเริ่มใช้การผ่าตัดรักษาสะดือเบื้องต้น อุบัติการณ์ของภาวะสะดืออักเสบลดลง ปัจจุบัน โรคเหล่านี้เกิดขึ้นไม่เกินหนึ่งในสามของผู้ป่วย จากภูมิหลังนี้ อุบัติการณ์ของภาวะติดเชื้อในปอด (สูงถึง 20-25%) และภาวะติดเชื้อในลำไส้ (อย่างน้อย 20%) เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ตำแหน่งอื่นๆ ของจุดโฟกัสหลักพบได้น้อยกว่ามากและไม่เกิน 2-6% ในบางกรณี ไม่สามารถระบุจุดที่ติดเชื้อได้ โดยเฉพาะในเด็กที่มีอายุครรภ์น้อย ซึ่งกระบวนการเปลี่ยนแปลงจะแสดงออกอย่างอ่อน

เกณฑ์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการของภาวะอวัยวะล้มเหลวในภาวะติดเชื้อ (Balk R. et al., 2001, แก้ไขเพิ่มเติม)

การระบุตำแหน่งของ รอยโรค	เกณฑ์ทางคลินิก	ตัวบ่งชี้ทางห้องปฏิบัติการ
ระบบทางเดินหายใจ	หายใจเร็ว หายใจลำบาก หายใจลำบาก เขียวคล้ำ ใช้เครื่องช่วยหายใจร่วมกับหรือไม่มีแรงดันบวกปลายลมหายใจออก (PEEP)	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90% การเปลี่ยนแปลงสมดุลกรด-เบส
ไต	Oliguria, anuria, อาการบวมน้ำ	ระดับครีเอตินินและยูเรียเพิ่มขึ้น
ตับ	ตับโต ตัวเหลือง	ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง (ในทารกแรกเกิดเนื่องจากค่าทางอ้อมเพิ่มขึ้น) AST, ALT, LDH เพิ่มขึ้น โปรตีนในเลือดต่ำ
ระบบหัวใจและหลอดเลือด	หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ขอบหัวใจขยายใหญ่ มีแนวโน้มหัวใจเต้นช้า จำเป็นต้องได้รับการสนับสนุนการไหลเวียนโลหิต	การเปลี่ยนแปลงของความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง ความดันลิ่มของหลอดเลือดแดงปอด เศษส่วนการขับเลือดลดลง ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง
ระบบการหยุดเลือด	เลือดออก,เนื้อตาย	ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ โปรทรอมบินไทม์หรือ APTT นานขึ้น อาการของโรค DIC
ระบบทางเดินอาหาร	ลำไส้อัมพาต อาเจียน สำรอกอาหาร การขับถ่ายผิดปกติ ไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากได้	ดิสไบโอซิส
ระบบต่อมไร้ท่อ	ภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย	ระดับคอร์ติซอลลดลง ระดับไทรไอโอโดไทรโอนีนและไทรอกซินลดลงในขณะที่ระดับฮอร์โมนกระตุ้นไทรอยด์ปกติ
ระบบภูมิคุ้มกัน	ม้ามโต ต่อมไทมัสโตโดยไม่ได้ตั้งใจ การติดเชื้อในโรงพยาบาล	ภาวะเม็ดเลือดขาวสูง เม็ดเลือดขาวต่ำ ลิมโฟไซต์ต่ำ ดัชนีนิวโทรฟิล (NI) >0.3 โปรตีนซีรีแอคทีฟเพิ่มขึ้น อัตราส่วนประชากรย่อยของลิมโฟไซต์ ลดลง การทำงานของระบบย่อยอาหารของเซลล์ฟาโกไซต์ลดลง ภูมิคุ้มกันบกพร่อง
ระบบประสาท	อาการกดหรือกระตุ้นการทำงานของระบบประสาทส่วนกลาง ชัก	ระดับโปรตีนในน้ำไขสันหลังเพิ่มขึ้นเมื่อเซลล์มีสภาพปกติ ความดันน้ำไขสันหลังเพิ่มขึ้น

ภาวะโลหิตเป็นพิษ

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดมีลักษณะทางคลินิกคือมีพิษและอวัยวะหลายแห่งล้มเหลวโดยมีจุดอักเสบเป็นหนองเป็นหลัก ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดแต่กำเนิดมีลักษณะเฉพาะคือมีอาการพิษจากการติดเชื้อและอวัยวะล้มเหลวโดยไม่มีจุดอักเสบเป็นหนองเป็นหลัก

ภาวะเลือดเป็นพิษ

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดมีลักษณะเฉพาะคือมีจุดหนึ่งจุดหรือมากกว่านั้นเกิดขึ้น ซึ่งกำหนดลักษณะของภาพทางคลินิกและแนวทางการดำเนินโรค ในกลุ่มจุดแพร่กระจายของการติดเชื้อในทารกแรกเกิด โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเป็นอันดับแรก (มากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย) โรคกระดูกอักเสบและปอดบวมเป็นลำดับที่สองและสาม โรคไข้รากสาดใหญ่พบได้น้อยกว่ามากในตำแหน่งอื่น ๆ (ฝีในตับและไต ข้ออักเสบติดเชื้อ โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ โรคเยื่อบุตาอักเสบ เสมหะในผนังกระเพาะอาหาร ลำไส้ ฯลฯ) โดยรวมกันแล้วคิดเป็นไม่เกิน 10% ของผู้ป่วยติดเชื้อในทารกแรกเกิดทั้งหมด

ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ

จากรายงานของผู้เขียนหลายราย พบว่าภาวะช็อกจากการติดเชื้อพบได้ 10-15% ในทารกแรกเกิดที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด โดยพบภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและภาวะเลือดเป็นพิษในกระแสเลือดเช่นเดียวกัน ใน 80-85% ของกรณี ภาวะช็อกจากการติดเชื้อเกิดจากเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ สาเหตุของโรคจากเชื้อแบคทีเรียค็อกคัสมักไม่ทำให้เกิดภาวะช็อก ยกเว้นเชื้อสเตรปโตค็อกคัสกลุ่มบีและเอนเทอโรค็อกคัส (70-80%) อัตราการเสียชีวิตจากภาวะช็อกจากการติดเชื้อมีมากกว่า 40%

ภาพทางคลินิกของภาวะช็อกจากการติดเชื้อในทารกแรกเกิดมีลักษณะเฉพาะคืออาการรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็ว บางครั้งรุนแรงถึงขั้นวิกฤต อุณหภูมิร่างกายลดลงอย่างต่อเนื่อง ผิวซีด ปฏิกิริยาตอบสนองที่ไม่ปรับสภาพลดลง หัวใจเต้นเร็วและหัวใจเต้นช้า หายใจลำบากมากขึ้นโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงการซึมผ่านตามภาพเอ็กซ์เรย์ทรวงอก มีเลือดออกจากบริเวณที่ฉีด มีผื่นจ้ำเลือดหรือมีเลือดออกจากเยื่อเมือก เนื้อเยื่อเป็นขุยหรือบวมน้ำ อาจเกิดภาวะเลือดออกใต้ผิวหนังได้เมื่อมีเนื้อเยื่อและอวัยวะบวม โดยเฉพาะเนื้อเยื่อที่มีเนื้อ

อาการที่มีลักษณะเฉพาะมากที่สุดคือความดันเลือดแดงต่ำเพิ่มขึ้น ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาอะดรีโนมิเมติก อาการช็อกยังมีลักษณะเฉพาะคือการพัฒนาของโรคการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดแบบกระจาย (disseminated intravascular coagulation syndrome: DIC) ร่วมกับภาวะเกล็ดเลือดต่ำและภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และภาวะการสลายลิ่มเลือดลดลง ร่วมกับเลือดออก อาจเกิดเนื้อตายหลายแห่งอย่างรวดเร็ว รวมทั้งผนังลำไส้เล็ก ส่วนเปลือกของไต กล้ามเนื้อหัวใจ สมอง และอวัยวะอื่นๆ ซึ่งจะกำหนดความรุนแรงของอาการของผู้ป่วย

อาการช็อกจะมาพร้อมกับความผิดปกติของฮอร์โมนอย่างรุนแรงในรูปแบบของภาวะคอร์ติซอลในเลือดสูงเกินไป ความเข้มข้นของฮอร์โมนไทรอยด์ ฮอร์โมนกระตุ้นไทรอยด์และฮอร์โมนโซมาโทโทรปิกของต่อมใต้สมองลดลง และภาวะอินซูลินในเลือดสูงเกินไป อาการช็อกจะทำให้เกิดการรบกวนอย่างเด่นชัดในกลไกการควบคุมภาวะธำรงดุลเกือบทั้งหมด รวมถึงการตอบสนองของตัวกลางในระบบของร่างกาย ซึ่งมีลักษณะเป็น "ความสับสนวุ่นวายของตัวกลาง"

การดำเนินโรคและผลลัพธ์ของภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด

ภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดจัดเป็นโรคติดเชื้อแบบไม่เป็นวัฏจักร หากไม่ได้รับการรักษาหรือได้รับการรักษาที่ไม่เพียงพอ โรคนี้มักจะนำไปสู่การเสียชีวิตเสมอ

การเกิดภาวะช็อกจากการติดเชื้อในช่วงเริ่มต้นของโรคอาจทำให้ภาวะติดเชื้อรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็ว ส่งผลให้สภาพร่างกายทรุดโทรมลงอย่างรวดเร็ว อวัยวะหลายส่วนล้มเหลว และมีอาการของกลุ่มอาการ DIC ซึ่งอาจถึงแก่ชีวิตได้ภายใน 3-5 วันหลังเกิดโรค ภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วประมาณ 15% ของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดและติดเชื้อในกระแสเลือดในโรงพยาบาลจะพบอุบัติการณ์สูงถึง 20-25%

ในสูตรเลือด เมื่อโรคนี้ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว มีแนวโน้มว่าจะมีเม็ดเลือดขาวต่ำ โดยสูตรเม็ดเลือดขาวจะเลื่อนไปทางซ้าย ดัชนีเม็ดเลือดขาว (NI) เพิ่มขึ้น ลิมโฟไซต์ต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ ภาวะโลหิตจาง และโมโนไซโทซิส การเปลี่ยนแปลงที่ระบุไว้เป็นลักษณะทั่วไปของภาวะ SVR ที่รุนแรง

หากไม่เกิดภาวะช็อกจากการติดเชื้อในช่วงเริ่มต้นของโรคหรือหยุดการรักษา โรคจะดำเนินไปแบบเฉียบพลันซึ่งกินเวลานานถึง 8 สัปดาห์ โดยพบโรครูปแบบนี้ใน 80% ของผู้ป่วย อาจถึงแก่ชีวิตได้ในสัปดาห์ที่ 3-4 ของโรคจากภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวอย่างรุนแรงจนไม่สามารถดำรงชีวิตได้

ระยะเวลาของอาการเฉียบพลันของกระบวนการติดเชื้อคือไม่เกิน 14 วัน จากนั้นก็มาถึงช่วงการฟื้นฟู ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคืออาการพิษจะค่อยๆ หายไป การทำงานของอวัยวะและระบบต่างๆ ในร่างกายจะค่อยๆ ฟื้นตัว และจุดแพร่กระจายก็จะสะอาดขึ้น ม้ามโต ผิวซีด ระบบประสาทส่วนกลางและอัตโนมัติทำงานผิดปกติ ผิวหนังและเยื่อเมือกทำงานผิดปกติ และน้ำหนักตัวลดลงจนถึงภาวะไขมันในเลือดต่ำระดับ I-III ยังคงมีอยู่

ในช่วงนี้ซึ่งความต้านทานของร่างกายลดลง มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการติดเชื้อซ้ำจากแบคทีเรีย เชื้อรา หรือไวรัส แหล่งที่มาของการติดเชื้อซ้ำมักมาจากจุลินทรีย์ในลำไส้ของเด็กที่เพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็ว ซึ่งอาจเกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาลได้เช่นกัน

ภาพทางโลหิตวิทยาในระยะเฉียบพลันของภาวะติดเชื้อ: เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน (น้อยกว่าปกติ - ค่าปกติหรือเม็ดเลือดขาวต่ำ) สูตรเม็ดเลือดขาวเคลื่อนไปทางซ้าย ค่า NI เพิ่มขึ้น อาจเกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำ อีโอซิโนเพเนีย ลิมโฟไซต์ต่ำ มีแนวโน้มเป็นโมโนไซต์

ในช่วงการฟื้นฟู จะเกิดภาวะโลหิตจางจากการกระจายตัวของเซลล์ใหม่และภาวะโมโนไซโทซิสในระดับปานกลาง ภาวะนิวโทรฟิเลียในหนึ่งในสามของผู้ป่วยจะถูกแทนที่ด้วยภาวะนิวโทรฟิเลีย แนวโน้มที่จะเกิดภาวะอีโอซิโนฟิเลียเป็นลักษณะเฉพาะ สามารถพบเบโซฟิลและเซลล์พลาสมาในเลือดส่วนปลายได้

การจำแนกภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด

ปัจจุบันยังไม่มีการจำแนกทางคลินิกที่ยอมรับกันโดยทั่วไปสำหรับภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด การจำแนกทางคลินิกครั้งสุดท้ายของโรคนี้ที่นำมาใช้ในรัสเซียได้รับการตีพิมพ์เมื่อกว่า 15 ปีที่แล้วและไม่เป็นไปตามข้อกำหนดในปัจจุบัน การจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับที่ 10 (ICD-10) ซึ่งกำหนดรหัสการวินิจฉัยทางสถิติ ระบุ "ภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด" รหัส P36

ซึ่งแตกต่างจากการจำแนกประเภทการเข้ารหัส เมื่อรวบรวมการจำแนกประเภททางคลินิกของโรค จำเป็นต้องคำนึงถึงเวลาและเงื่อนไขของการเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งเกิดขึ้นก่อนคลอด หลังคลอด ตำแหน่งของช่องทางเข้าและ/หรือจุดโฟกัสการติดเชื้อหลัก ลักษณะทางคลินิกของโรค พารามิเตอร์เหล่านี้กำหนดลักษณะของสเปกตรัมสาเหตุของโรค ปริมาณและลักษณะของมาตรการรักษา ป้องกัน และป้องกันการแพร่ระบาด พารามิเตอร์เหล่านี้เหมาะสมที่จะใช้ในการจำแนกประเภทการติดเชื้อในทารกแรกเกิด

ตามเวลาในการพัฒนา:

• ทารกแรกเกิดตอนต้น;
• ทารกแรกเกิดตอนปลาย

โดยระบุตำแหน่งประตูทางเข้า (จุดเน้นบ่อเกรอะเป็นหลัก):

• สะดือ;
• ปอด;
• ผิวหนัง;
• โพรงหลังจมูก;
• เยื่อบุตาอักเสบ;
• หูอักเสบ;
• ก่อให้เกิดโรคทางเดินปัสสาวะ
• ช่องท้อง;
• การสวนสายสวน;
• อื่น.

ตามรูปแบบทางคลินิก:

• ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด;

โดยมีอาการของภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว:

• ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ
• ภาวะปอดล้มเหลวเฉียบพลัน;
• ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน;
• ภาวะไตวายเฉียบพลัน;
• ลำไส้อุดตันเฉียบพลัน;
• ภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอเฉียบพลัน
• ภาวะสมองบวม;
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรอง;

โรค DIC

ในกรณีของการติดเชื้อก่อนคลอดหรือระหว่างคลอดของทารกในครรภ์ที่มีอาการทางคลินิกของโรคในช่วง 6 วันแรกของชีวิตทารก มักจะเรียกว่าการติดเชื้อในกระแสเลือดในระยะเริ่มต้นของทารกแรกเกิด ลักษณะเด่นของการติดเชื้อในมดลูก ไม่มีจุดติดเชื้อหลัก และมีอาการทางคลินิกเด่นโดยไม่มีจุดติดเชื้อที่แพร่กระจาย (ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด)

เมื่อภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดแสดงอาการทางคลินิกในวันที่ 6-7 ของชีวิตและหลังจากนั้น มักจะเรียกว่าภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดในระยะหลัง ลักษณะเฉพาะของภาวะนี้คือการติดเชื้อหลังคลอด ในกรณีนี้ มักมีแหล่งที่มาหลักของการติดเชื้อ และใน 2 ใน 3 ของกรณี โรคจะดำเนินไปในรูปแบบภาวะเลือดเป็นพิษ

การจำแนกโรคติดเชื้อในทารกแรกเกิดตามคลินิกข้างต้นมีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับกลุ่มของเชื้อก่อโรคที่มีโอกาสเกิดได้มากที่สุด ซึ่งความรู้เกี่ยวกับเชื้อก่อโรคเหล่านี้มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการเลือกใช้ยาต้านแบคทีเรียชนิดหลักอย่างมีเหตุผล กลุ่มของเชื้อก่อโรคที่เป็นไปได้นั้นแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับตำแหน่งของช่องทางการติดเชื้อ ซึ่งควรระบุพารามิเตอร์นี้ในการวินิจฉัยทางคลินิกของการติดเชื้อในเลือดด้วย ตำแหน่งของช่องทางการติดเชื้อมีความสำคัญทางระบาดวิทยาในระดับหนึ่งและมีความสำคัญต่อการพัฒนาแนวทางป้องกันและป้องกันการแพร่ระบาด การติดเชื้อมีหลายประเภท เช่น การติดเชื้อที่สะดือ ผิวหนัง การติดเชื้อที่หู การติดเชื้อที่โพรงจมูกและคอหอย การติดเชื้อที่อวัยวะสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อที่สายสวน การติดเชื้อที่ปอด การติดเชื้อที่ช่องท้อง และการติดเชื้อประเภทอื่นๆ ที่พบได้น้อยกว่า

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดเป็นรูปแบบทางคลินิกของโรคนี้ มีลักษณะเฉพาะคือมีจุลินทรีย์และ/หรือสารพิษของจุลินทรีย์อยู่ในกระแสเลือดพร้อมกับมีอาการพิษจากการติดเชื้ออย่างชัดเจน แต่ไม่มีการก่อตัวของจุดไข้สุกใส ในทางสัณฐานวิทยาและเนื้อเยื่อวิทยา สามารถตรวจพบสัญญาณของความเสียหายจากจุลินทรีย์และไขกระดูกในอวัยวะที่มีเนื้อได้

ภาวะเลือดเป็นพิษ (septicopyemia) เป็นโรคติดเชื้อในกระแสเลือดชนิดหนึ่งซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือมีจุดอักเสบเป็นหนอง แพร่กระจาย และมีไข้ 1 จุดขึ้นไป เกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะเลือดเป็นพิษในกระแสเลือดคือต้องแยกเชื้อก่อโรคจากจุดอักเสบและเลือดของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ

กลุ่มอาการอวัยวะล้มเหลวเป็นตัวกำหนดความรุนแรงและผลลัพธ์ของโรค ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการรักษาเฉพาะ ดังนั้นควรเน้นย้ำกลุ่มอาการเหล่านี้ในการวินิจฉัยทางคลินิกด้วย ในจำนวนนี้ เนื่องมาจากความรุนแรงของการพยากรณ์โรค กลุ่มอาการของภาวะช็อกจากการติดเชื้อ (ติดเชื้อ-พิษ) จึงควรได้รับความสนใจเป็นพิเศษ

ภาวะช็อกจากการติดเชื้อคือภาวะความดันโลหิตต่ำในหลอดเลือดแดงที่ค่อยๆ เพิ่มขึ้น ซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับภาวะเลือดน้อยในบริบทของโรคติดเชื้อ แม้จะมีชื่อเรียกเช่นนี้ แต่ภาวะช็อกจากการติดเชื้อไม่ถือเป็นตัวบ่งชี้การติดเชื้อในกระแสเลือด เนื่องจากภาวะนี้สามารถเกิดขึ้นได้ในโรคติดเชื้อร้ายแรงอื่นๆ (เยื่อบุช่องท้องอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ปอดบวม ลำไส้ใหญ่อักเสบ)

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด

การวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดมีหลายระยะ ขั้นแรก จำเป็นต้องวินิจฉัยภาวะติดเชื้อ ขั้นที่สอง คือ การวินิจฉัยสาเหตุของโรค ขั้นที่สาม คือ การประเมินความผิดปกติของอวัยวะและระบบต่างๆ รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของภาวะธำรงดุล

การวินิจฉัยระดับแรกนั้นยากที่สุด แม้ว่าจะศึกษาการติดเชื้อในกระแสเลือดมาหลายปีแล้ว แต่ก็ยังไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกและห้องปฏิบัติการที่ยอมรับกันโดยทั่วไปในทางการแพทย์เด็กที่ตรงตามข้อกำหนดของการแพทย์ตามหลักฐาน เหตุผลประการหนึ่งคือไม่มีจุดเน้นการติดเชื้อหลักในผู้ป่วย การติดเชื้อจะอยู่ในร่างกายของแม่หรือในรก นอกจากนี้ อาการ SVR ที่ชัดเจนในเด็กยังเกิดขึ้นในโรคร้ายแรงหลายชนิดที่ไม่ติดเชื้อ (กลุ่มอาการหายใจลำบาก ภาวะกรดอะมิโนในปัสสาวะที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ฯลฯ) และโรคติดเชื้อ (ลำไส้เน่าในทารกแรกเกิด เสมหะไหลออก เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ฯลฯ)

ตามแนวคิดสมัยใหม่ในการวินิจฉัยโรคนี้ ควรสันนิษฐานว่าโรคนี้เกิดขึ้นในทารกแรกเกิดภายใน 6 วันแรกของชีวิต หากเขามีพิษจากการติดเชื้อรุนแรงและมีอาการของ SVR:

• ไข้เป็นเวลานาน (มากกว่า 3 วัน) (>37.5 °C) หรือภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติแบบค่อยเป็นค่อยไป (<36.2 °C)
• ภาวะเม็ดเลือดขาวสูงเกินใน 1-2 วันแรกของชีวิต >30x10 ⁹ในวันที่ 3-6 ของชีวิต - >20x10 ⁹ในเด็กอายุมากกว่า 7 วันของชีวิต - >15x10 ⁹ /l หรือภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ <4x10 ⁹ /l, NI >0.2-0.3, เกล็ดเลือดต่ำ <100x10 ⁹ /l;
• มีปริมาณโปรตีนซี-รีแอคทีฟในซีรั่มเลือดเพิ่มขึ้นมากกว่า 6 มก./ล.
• เพิ่มปริมาณของโปรแคลซิโทนินในซีรั่มเลือดมากกว่า 2 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร
• เพิ่มปริมาณ IL-8 ในซีรั่มเลือดมากกว่า 100 pg/ml

การมีอาการข้างต้นอย่างน้อยสามอาการถือเป็นสาเหตุสำคัญในการวินิจฉัยการติดเชื้อในกระแสเลือด และกำหนดให้ใช้ยาปฏิชีวนะตามประสบการณ์และดำเนินมาตรการรักษาที่จำเป็นทันที

ในทารกแรกเกิดที่มีอายุมากกว่า 6 วัน ควรสันนิษฐานว่าการวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดนั้นต้องมีจุดโฟกัสของการติดเชื้อและการอักเสบเป็นหลัก (เกี่ยวข้องกับสิ่งแวดล้อม) และมีอาการของ SVR อย่างน้อย 3 อาการที่ระบุไว้ เนื่องจากการวินิจฉัยการติดเชื้อในกระแสเลือดยังคงมีสถานะทางคลินิกอยู่ จึงควรยืนยันหรือปฏิเสธการวินิจฉัยย้อนหลังภายใน 5 ถึง 7 วัน การไม่มีความเชื่อมโยงระหว่างอาการทางคลินิกของ SVR และการติดเชื้อนั้นบ่งชี้ว่าไม่สามารถวินิจฉัย "ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในทารกแรกเกิด" ได้ และจำเป็นต้องทำการค้นหาการวินิจฉัยเพิ่มเติม

การวินิจฉัยภาวะติดเชื้อจะต้องทำอย่างมั่นใจโดยต้องมีจุดติดเชื้อและการอักเสบหลักหรือจุดหนองที่แพร่กระจายโดยมีเชื้อก่อโรคที่แยกได้จากเลือดด้วย โดยต้องมีอาการของ SVR อย่างน้อย 3 อาการ

ภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือดไม่ถือเป็นสัญญาณบ่งชี้โรคนี้ แต่ภาวะนี้สามารถสังเกตได้ในโรคติดเชื้อใดๆ ที่มีสาเหตุมาจากแบคทีเรีย การระบุภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือดมีความสำคัญในการระบุสาเหตุและเหตุผลในการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม (ระยะที่สองของการวินิจฉัย) นอกจากการศึกษาการเพาะเชื้อในเลือดแล้ว การวินิจฉัยสาเหตุของการติดเชื้อในทารกแรกเกิดยังรวมถึงการศึกษาทางจุลชีววิทยาของการขับถ่ายออกจากจุดโฟกัสหลักและจุดแพร่กระจายด้วย

การตรวจทางจุลชีววิทยาของตำแหน่งที่สัมผัสกับสิ่งแวดล้อม (เยื่อบุตา เยื่อเมือกของโพรงจมูกและช่องปาก ผิวหนัง ปัสสาวะ อุจจาระ) และไม่เกี่ยวข้องกับการอักเสบของหนองเป็นหลักไม่สามารถใช้เพื่อระบุสาเหตุของภาวะติดเชื้อได้ ในขณะเดียวกัน การตรวจทางจุลชีววิทยาของสภาพแวดล้อมเหล่านี้มีไว้สำหรับการประเมินระดับและลักษณะของ dysbacteriosis ซึ่งเป็นอาการร่วมของการติดเชื้อในกระแสเลือดเนื่องจากการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของร่างกายผู้ป่วยลดลง (ระยะที่สามของการวินิจฉัย) ลักษณะทางคลินิก ห้องปฏิบัติการ และเครื่องมือหลักของภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวร่วมกับภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดและการกำหนดผลลัพธ์นั้นระบุไว้ข้างต้น การติดตามตัวบ่งชี้เหล่านี้มีความจำเป็นสำหรับการจัดการการรักษาผู้ป่วยที่เหมาะสม

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

การวินิจฉัยแยกโรคติดเชื้อในทารกแรกเกิด

การวินิจฉัยแยกโรคติดเชื้อในทารกแรกเกิดควรทำร่วมกับโรคติดเชื้อเฉพาะที่ที่มีหนองและอักเสบรุนแรง (เยื่อบุช่องท้องอักเสบมีหนอง เยื่อบุช่องกลางทรวงอกอักเสบมีหนอง ปอดอักเสบมีหนอง เยื่อหุ้มสมองอักเสบมีหนอง กระดูกอักเสบจากเลือดมีหนอง ลำไส้อักเสบเน่าในทารกแรกเกิด) ซึ่งอาจเกิดขึ้นพร้อมกับอาการ SVR ได้เช่นกัน ซึ่งแตกต่างจากโรคนี้ โรคดังกล่าวมีลักษณะเฉพาะคือมีความสัมพันธ์ใกล้ชิดระหว่างการมีจุดที่มีหนองและอาการ SVR ที่ชัดเจน รวมถึงการบรรเทาอาการเหล่านี้ได้ในไม่ช้าหลังจากทำความสะอาดจุดนั้นแล้ว อย่างไรก็ตาม แนวทางหลักในการรักษาและหลักการของการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียสำหรับการติดเชื้อในกระแสเลือดและโรคติดเชื้อหนองและอักเสบรุนแรงที่มีสาเหตุมาจากแบคทีเรียนั้นเหมือนกัน

ภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดต้องแยกความแตกต่างจากการติดเชื้อแบคทีเรียแบบทั่วไป (ติดเชื้อ) ที่เกิดจากเชื้อก่อโรค (เชื้อซัลโมเนลลาในกระแสเลือดและการติดเชื้อในกระแสเลือด วัณโรคแพร่กระจาย เป็นต้น) การวินิจฉัยโรคเหล่านี้อย่างถูกต้องจะกำหนดลักษณะและขอบเขตของมาตรการป้องกันโรคระบาด การกำหนดการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะ พื้นฐานของการวินิจฉัยแยกโรคคือประวัติทางระบาดวิทยาและข้อมูลจากการศึกษาทางแบคทีเรียและเซรุ่มวิทยาของวัสดุที่นำมาจากผู้ป่วย

เมื่อทำการวินิจฉัยแยกโรคนี้กับการติดเชื้อไวรัสทั่วไปแต่กำเนิด (ไซโตเมกะโลไวรัส เริม เอนเทอโรไวรัส ฯลฯ) การยืนยันการติดเชื้อหลังนี้ถือเป็นเหตุผลในการรักษาด้วยยาต้านไวรัสและการแก้ไขภูมิคุ้มกันโดยเฉพาะ โดยจำกัดการใช้ยาปฏิชีวนะ เพื่อจุดประสงค์นี้ การวิจัยภูมิคุ้มกันเซลล์จะดำเนินการโดยใช้วิธีปฏิกิริยาลูกโซ่โพลีเมอเรส (PCR) ของเลือด น้ำไขสันหลัง ปัสสาวะ และการทดสอบทางซีรั่ม

ภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดควรแยกความแตกต่างจากโรคเชื้อราทั่วไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคแคนดิดา และโรคแอสเปอร์จิลโลซิส น้อยกว่ามาก เพื่อให้สามารถกำหนดยาต้านเชื้อรา จำกัดหรือยกเลิกยาปฏิชีวนะ และชี้แจงแนวทางการรักษาเพื่อแก้ไขภูมิคุ้มกัน การวินิจฉัยแยกโรคจะพิจารณาจากผลการตรวจเลือด น้ำไขสันหลัง และการขับถ่ายจากจุดที่มีไข้ด้วยกล้องจุลทรรศน์และเชื้อรา (การเพาะเชื้อในอาหารเลี้ยงเชื้อซาบูโรด์)

ในทารกแรกเกิด ควรแยกภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากโรคทางพันธุกรรมของการเผาผลาญกรดอะมิโน ซึ่งมาพร้อมกับอาการทั้งหมดของ SVR แต่ไม่จำเป็นต้องใช้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ในกรณีที่มีข้อบกพร่องทางพันธุกรรมของการเผาผลาญกรดอะมิโน สภาพของทารกแรกเกิดจะแย่ลงอย่างรวดเร็วหลังคลอด หายใจลำบาก หัวใจและปอดทำงานไม่เพียงพอ ระบบประสาทส่วนกลางทำงานผิดปกติ อุณหภูมิร่างกายต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ โลหิตจาง สัญญาณเฉพาะของข้อบกพร่องในการเผาผลาญกรดอะมิโนคือ กรดเมตาบอลิกในเลือดสูงอย่างต่อเนื่อง ซึ่งอาจมีกลิ่นเฉพาะตัวจากผู้ป่วยได้ ไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ของการเกิดแบคทีเรียในกระแสเลือดออกไปได้ ซึ่งแสดงให้เห็นถึงภาวะแบคทีเรียผิดปกติอย่างรุนแรงและความต้านทานของร่างกายลดลง วิธีหลักในการวินิจฉัยแยกโรคคือการตรวจเลือดทางชีวเคมี (การตรวจหากรดเมตาบอลิกในเลือดผิดปกติ) ร่วมกับกรดเมตาบอลิกในเลือดที่รักษาไม่ได้

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

การรักษาภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด

การรักษาภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดควรประกอบด้วยมาตรการพร้อมกันดังต่อไปนี้:

1. การบำบัดทางสาเหตุ - การมีอิทธิพลต่อสาเหตุของโรค รวมทั้งการรักษาเฉพาะที่ที่มุ่งเป้าไปที่การทำความสะอาดจุดที่เป็นหลักและแพร่กระจาย การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียแบบระบบ และการแก้ไขความผิดปกติของการเกิด biocenosis ของผิวหนังและเยื่อเมือก
2. การบำบัดทางพยาธิวิทยา - ผลต่อร่างกายของผู้ป่วย รวมถึงการรักษาที่มุ่งแก้ไขความผิดปกติของภาวะสมดุลภายใน รวมทั้งปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน

การรักษาสาเหตุของภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด

การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเป็นวิธีหลักในการรักษาสาเหตุของภาวะติดเชื้อ เมื่อสงสัยว่าทารกแรกเกิดติดเชื้อ ในกรณีส่วนใหญ่ แพทย์จะจ่ายยาปฏิชีวนะตามประสบการณ์ โดยพิจารณาจากกลุ่มของเชื้อก่อโรคที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดในผู้ป่วยแต่ละราย

ข้อกำหนดทั่วไปสำหรับการเลือกการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรีย:

1. การเลือกใช้ยาในช่วงเริ่มต้นการรักษา (ก่อนที่จะระบุสาเหตุของโรค) จะขึ้นอยู่กับเวลาที่เกิดขึ้น (แต่กำเนิด หลังคลอด) ภาวะที่เกิดขึ้น (ผู้ป่วยนอก โรงพยาบาล - ในแผนกการรักษาหรือการผ่าตัด หน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก) และตำแหน่งของจุดโฟกัสการติดเชื้อหลัก
2. ยาปฏิชีวนะในรูปแบบยาผสมต้านแบคทีเรียที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียซึ่งออกฤทธิ์ต่อเชื้อก่อโรคที่มีศักยภาพ (หลักการลดการลุกลามของโรค) ถือเป็นยาที่เลือกใช้ในการรักษาตามประสบการณ์ เมื่อทราบลักษณะของจุลินทรีย์และความไวของจุลินทรีย์แล้ว การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะจะปรับเปลี่ยนโดยเปลี่ยนยา เปลี่ยนเป็นยารักษาเดี่ยวหรือยาที่มีสเปกตรัมแคบ
3. เมื่อเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ ควรเน้นยาที่ออกฤทธิ์ทั่วร่างกายที่แทรกซึมผ่านสิ่งกีดขวางทางชีวภาพของร่างกายและสร้างความเข้มข้นในการรักษาที่เพียงพอในน้ำไขสันหลัง เนื้อสมอง และเนื้อเยื่ออื่นๆ (กระดูก ปอด ฯลฯ)
4. ในทุกกรณี ขอแนะนำให้กำหนดยาปฏิชีวนะที่มีพิษน้อยที่สุด โดยคำนึงถึงลักษณะของความผิดปกติทางอวัยวะ หลีกเลี่ยงการเพิ่มความเข้มข้นของเอนโดทอกซินในเลือดอย่างรวดเร็ว ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดอาการช็อกได้
5. ควรเลือกยาที่สามารถฉีดเข้าเส้นเลือดได้

โปรแกรมการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียเชิงประจักษ์สำหรับภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด

ลักษณะของ โรคติดเชื้อ	ยาที่เลือก	ยาทางเลือก
แต่แรก	แอมพิซิลลิน + อะมิโนไกลโคไซด์	เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 + อะมิโนไกลโคไซด์
สายสะดือ	อะมิโนเพนิซิลลินหรือออกซาซิลลิน + อะมิโนไกลโคไซด์ เซฟาโลสปอรินเจเนอเรชันที่ 3 (เซฟไตรแอกโซน เซโฟแทกซิม) + อะมิโนไกลโคไซด์	คาร์บาเพเนม ไกลโคเปปไทด์ ไลน์โซลิด
ผิวหนัง, โพรงจมูก	อะมิโนเพนิซิลลิน + อะมิโนไกลโคไซด์ เซ ฟาโลสปอรินเจเนอเรชั่นที่ 2 + อะมิโนไกลโคไซด์	ไกลโคเปปไทด์ ลิเนโซลิด
โรคจมูกและคอหอย, โรคหู	เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 (เซฟไตรแอกโซน เซโฟแทกซิม) + อะมิโนไกลโคไซด์	ไกลโคเปปไทด์ ลิเนโซลิด
ลำไส้	เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 และ 4 + อะมิโนไกลโคไซด์ อะมิโนเพนิซิลลินที่ได้รับการปกป้องด้วยสารยับยั้ง + อะมิโนไกลโคไซด์	คาร์บาเพเนม อะมิโนไกลโคไซด์
โรคทางเดินปัสสาวะ	เซฟาโลสปอรินรุ่น III และ IV อะมิโนไกลโคไซด์	คาร์บาเพเนม
อาการปวดท้องที่เกิดจากแพทย์	เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 (เซฟตาซิดีม เซโฟเปอราโซน/ซัลแบคแทม) + อะมิโนไกลโค ไซด์ คาร์บอ ซิซินที่ได้รับการปกป้องด้วยสารยับยั้ง + อะมิโนไกลโคไซด์	คาร์บาเพเนม เมโทรนิดาโซล
ในภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ	เซฟาโลสปอรินเจเนอเรชั่นที่ 3 + อะมิโนไกลโคไซด์ ไกลโคเปปไทด์	คาร์บาพีเนม ไกลโคเปปไทด์
ภายใต้ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องจากยา	เซฟาโลสปอรินรุ่น III หรือ IV + อะมิโนไกลโคไซด์ ไกลโคเปปไทด์	คาร์บาเพเนม ลิเนโซลิด คาร์บอกซาพีนิซิลลินที่ได้รับการปกป้องด้วยสารยับยั้ง
การสวนหัวใจโดยแพทย์, ปอด (ร่วมกับการช่วยหายใจ)	เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สามที่มีฤทธิ์ต้านซูโดโมน + อะมิโนไกลโคไซด์ คาร์บอก โซซิลลินที่ป้องกันด้วยสารยับยั้ง + อะมิโนไกลโคไซด์ ไกลโคเปปไทด์ + อะมิโนไกลโคซาไมด์ เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สาม (เซฟตาซิดีม เซโฟเปราโซน/ซัลแบคแทม) + อะมิโนไกลโคไซด์ คาร์ บอกโซซิลลินที่ป้องกันด้วยสารยับยั้ง + อะมิโนไกลโคไซด์	คาร์บาเพเนม ลิเนโซลิด ไกลโคเปปไทด์ เมโทรนิดาโซล ลินโคซาไมด์

จนถึงปัจจุบันยังไม่มียาต้านจุลชีพ ยาผสม หรือแผนการรักษาใดๆ ที่สามารถรักษาทารกแรกเกิดได้อย่างมีประสิทธิภาพเท่ากัน มีเพียงแผนการแนะนำสำหรับการเลือกใช้ยาต้านแบคทีเรียเท่านั้น การเลือกใช้ยาอย่างมีเหตุผลในแต่ละกรณีขึ้นอยู่กับลักษณะเฉพาะของผู้ป่วย ข้อมูลเฉพาะภูมิภาคของเชื้อก่อโรคที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุด และความไวต่อยาปฏิชีวนะของเชื้อก่อโรคเหล่านั้น

การสังเกตอาการเด็กป่วยระหว่างการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะประกอบด้วยพารามิเตอร์ต่อไปนี้:

• การประเมินประสิทธิผลโดยรวมของการบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรีย
• การประเมินประสิทธิผลของการรักษาจุดที่เป็นหนองและแพร่กระจาย การค้นหาจุดที่เป็นหนองที่เพิ่งเกิดขึ้นใหม่
• การติดตามผลกระทบของการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะต่อการเกิดภาวะชีวภาพของตำแหน่งที่สำคัญที่สุดของร่างกายและการแก้ไข
• การควบคุมผลข้างเคียงที่อาจเป็นพิษและไม่พึงประสงค์ การป้องกันและการบำบัด

การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียถือว่ามีประสิทธิผลหากส่งผลให้อาการของผู้ป่วยคงที่หรือดีขึ้นภายใน 48 ชั่วโมง

การรักษาจะถือว่าไม่ได้ผลหากส่งผลให้อาการรุนแรงขึ้นและอวัยวะล้มเหลวภายใน 48 ชั่วโมง ดังนั้นหากการบำบัดไม่ได้ผล จึงต้องเปลี่ยนไปใช้รูปแบบการรักษาอื่นแทน

ในภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดที่เกิดจากจุลินทรีย์แกรมลบ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพอาจทำให้สภาพของผู้ป่วยแย่ลงเนื่องจากแบคทีเรียที่กำลังจะตายปล่อยเอนโดทอกซินออกมา ในเรื่องนี้ เมื่อเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ ควรเลือกยาที่ไม่ก่อให้เกิดการปล่อยเอนโดทอกซินเข้าสู่กระแสเลือดมากนัก การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียจะดำเนินการควบคู่ไปกับการขับสารพิษออกให้เพียงพอ รวมถึงการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดและการให้อิมมูโนโกลบูลินเสริม (เพนตาโกลบิน) ทางเส้นเลือด

ระยะเวลาของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ประสบความสำเร็จคืออย่างน้อย 3-4 สัปดาห์ ยกเว้นอะมิโนไกลโคไซด์ซึ่งระยะเวลาของการรักษาไม่ควรเกิน 10 วัน ระยะเวลาของการรักษาด้วยยาตัวเดิมหากมีประสิทธิภาพเพียงพออาจใช้เวลานานถึง 3 สัปดาห์

พื้นฐานสำหรับการหยุดใช้ยาต้านแบคทีเรียควรพิจารณาจากการสุขาภิบาลของจุดโฟกัสหลักและจุดไข้ การไม่มีจุดโฟกัสที่แพร่กระจายใหม่ การบรรเทาอาการของ SVR เฉียบพลัน น้ำหนักที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง การทำให้สูตรเม็ดเลือดขาวของเลือดส่วนปลายและจำนวนเกล็ดเลือดเป็นปกติ

การฟื้นฟูการทำงานของอวัยวะและระบบอย่างสมบูรณ์ อาการซีด ม้ามโต และโลหิตจางจะหายไปช้ากว่ามาก (ไม่เร็วกว่า 4-6 สัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษา) อาการทางคลินิกเหล่านี้ไม่จำเป็นต้องสั่งจ่ายยาต้านแบคทีเรีย แต่จำเป็นต้องรักษาแบบฟื้นฟูเท่านั้น

เมื่อพิจารณาถึงความจำเป็นในการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะแบบเข้มข้นในระยะยาว ซึ่งมีบทบาทสำคัญของโรค dysbacteriosis ในพยาธิสภาพของทารกแรกเกิด จึงแนะนำให้ใช้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะร่วมกับ "การบำบัดร่วม" ซึ่งรวมถึงการให้โปรไบโอติก (bifidumbacterin, lactobacterin, linex) และยาต้านเชื้อรา fluconazole (diflucan, forcan) พร้อมกันในขนาด 5-7 มก./กก./วัน ใน 1 ครั้ง ไนสแตตินมีประสิทธิผลในการรักษาและป้องกันโรคต่ำและมีปริมาณการดูดซึมต่ำมาก จึงไม่สามารถแนะนำให้ใช้เพื่อป้องกันการติดเชื้อราในทารกแรกเกิดได้ ไม่แนะนำให้ใช้ ketoconazole (nizoral) ในเด็กอายุต่ำกว่า 7 ปี

ควบคู่ไปกับโปรไบโอติกและยาต้านเชื้อรา สิ่งสำคัญคือต้องจัดระเบียบมาตรการสุขอนามัย (การรักษาสุขอนามัยของผิวหนังและเยื่อเมือกที่มองเห็นได้ การอาบน้ำ) และการให้อาหารอย่างถูกต้องเพื่อป้องกัน dysbacteriosis การให้อาหารด้วยนมแม่แท้เป็นสิ่งที่จำเป็นอย่างยิ่ง (ให้นมแม่ นมแม่แท้จากขวดหรือป้อนนมผ่านสายยาง ขึ้นอยู่กับสภาพของทารก) ในกรณีที่ไม่มีนมแม่ ให้ใช้สูตรดัดแปลงสำหรับการให้อาหารเด็กที่เสริมด้วยบิฟิโดแบคทีเรีย (สูตรนมเปรี้ยว "Agusha", "นมหมัก NAN", สูตร acidophilic "Malutka") ควรจำไว้ว่าในเด็กที่มีภาวะ acidosis รุนแรง สูตรนมเปรี้ยวมักจะกระตุ้นให้อาเจียน ในกรณีนี้ ขอแนะนำให้ใช้สูตรดัดแปลงสดที่เสริมด้วยพรีไบโอติกที่มีปริมาณแลคโตสต่ำซึ่งเตรียมจากเวย์ (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110 เป็นต้น) สำหรับทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีภาวะน้ำในท้องไม่มากในแม่ จะมีการใช้นมสูตรพิเศษสำหรับทารกคลอดก่อนกำหนด เช่น Alprem, Nenatal, Fresopre เป็นต้น

การทำความสะอาดบริเวณที่เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดและไข้สูงขั้นต้น แม้จะทำได้ด้วยการผ่าตัด ถือเป็นองค์ประกอบที่จำเป็นในการรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดของทารกแรกเกิด

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

การรักษาทางพยาธิวิทยาของการติดเชื้อในทารกแรกเกิด

การบำบัดทางพยาธิวิทยาของภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดมีขอบเขตหลักๆ ดังต่อไปนี้:

• การแก้ไขภูมิคุ้มกัน
• การล้างพิษ
• การฟื้นฟูสมดุลของน้ำและอิเล็กโทรไลต์ สมดุลกรด-ด่าง
• การบำบัดด้วยการป้องกันการกระแทก
• ฟื้นฟูการทำงานของอวัยวะและระบบหลักต่างๆ ของร่างกาย

การบำบัดภูมิคุ้มกัน

ปัจจุบันมีวิธีการและเครื่องมือในการแก้ไขภูมิคุ้มกันที่ใช้ในการรักษาภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดอยู่มากมาย วิธีการ "เชิงรุก" ได้แก่ การถ่ายเลือดบางส่วน การดูดซับเลือด และการแลกเปลี่ยนพลาสมา วิธีการเหล่านี้ใช้เฉพาะในกรณีที่เกิดภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดอย่างรุนแรงมากเท่านั้น ซึ่งมีอาการช็อกจากการติดเชื้อและเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในทันที วิธีการที่ระบุไว้ช่วยลดระดับของการเกิดพิษในเลือด ลดปริมาณแอนติเจนในเซลล์เม็ดเลือดที่มีภูมิคุ้มกันและเซลล์ที่ทำหน้าที่จับกิน และเติมปริมาณออปโซนินและอิมมูโนโกลบูลินในเลือด

ในภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดร่วมกับภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำโดยสิ้นเชิง รวมถึงมีดัชนีเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นมากกว่า 0.5 ให้ใช้การถ่ายเลือดแขวนลอยของเม็ดเลือดขาวหรือเม็ดเลือดขาวเข้มข้นเพื่อวัตถุประสงค์ในการแก้ไขภูมิคุ้มกันในอัตรา 20 มล./กก. ของน้ำหนักตัวเด็กทุก 12 ชั่วโมง จนกว่าความเข้มข้นของเม็ดเลือดขาวในเลือดส่วนปลายจะถึง 4-5x10 ⁹ /l วิธีการรักษานี้มีเหตุผลเนื่องจากเม็ดเลือดขาวมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการเกิด SVR ในภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด

ปัจจุบัน แทนที่จะใช้การถ่ายเลือดแบบแขวนลอยของเม็ดเลือดขาว จะมีการจ่ายยาแบบรีคอมบิแนนท์แกรนูโลไซต์หรือตัวกระตุ้นการสร้างคอลอนีของเม็ดเลือดขาว-แมคโครฟาจเพิ่มมากขึ้น โดยจ่ายยาในอัตรา 5 ไมโครกรัมต่อน้ำหนักตัวผู้ป่วย 1 กิโลกรัมเป็นเวลา 5-7 วัน ควรจำไว้ว่าผลการรักษาที่เกิดจากการเพิ่มจำนวนของเม็ดเลือดขาวในเลือดส่วนปลายจะแสดงออกมาในวันที่ 3-4 ของการรักษา ดังนั้น หากโรคนี้ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว การถ่ายเลือดแบบแขวนลอยของเม็ดเลือดขาวจึงเป็นทางเลือกที่ดีกว่า การใช้ทั้งสองวิธีร่วมกันเป็นไปได้ การใช้ตัวกระตุ้นการสร้างคอลอนีของเม็ดเลือดขาวแบบรีคอมบิแนนท์ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยได้อย่างมาก

ความหวังอันยิ่งใหญ่ถูกวางไว้กับการใช้การเตรียมแอนติบอดีโพลีโคลนัล ในด้านนี้ อิมมูโนโกลบูลินสำหรับการบริหารทางหลอดเลือดดำครองตำแหน่งผู้นำ การใช้อิมมูโนโกลบูลินในเด็กมีความสมเหตุสมผลในเชิงพยาธิวิทยา ความเข้มข้นของ IgM และ IgA ในช่วงแรกเกิดนั้นต่ำและเพิ่มขึ้นหลังจาก 3 สัปดาห์ของชีวิตเท่านั้น ภาวะนี้เรียกว่าภาวะแกมมาโกลบูลินในเลือดต่ำทางสรีรวิทยาของทารกแรกเกิด ในทารกคลอดก่อนกำหนด ภาวะแกมมาโกลบูลินในเลือดต่ำจะเด่นชัดยิ่งขึ้น

ในสภาวะที่มีกระบวนการติดเชื้อรุนแรงจากสาเหตุแบคทีเรีย ระดับแกมมาโกลบูลินในเลือดต่ำในทารกจะรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งอาจนำไปสู่กระบวนการติดเชื้อรุนแรงทั่วร่างกาย ผลกระทบพร้อมกันของแอนติเจนแบคทีเรียและภาวะพิษในเลือดจะรุนแรงขึ้น และทำให้การโต้ตอบระหว่างเซลล์ตามปกติในระบบภูมิคุ้มกันหยุดชะงัก ซึ่งจะรุนแรงขึ้นเมื่ออวัยวะหลายส่วนล้มเหลว

เพื่อให้การบำบัดด้วยยาต้านการติดเชื้อมีประสิทธิภาพสูงสุดในภาวะติดเชื้อ ควรให้ยาต้านแบคทีเรียร่วมกับการให้อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด ในทารก โดยเฉพาะทารกคลอดก่อนกำหนด ควรให้ยาจนกว่าระดับยาในเลือดจะถึงอย่างน้อย 500-800 มก./กก. ของน้ำหนักตัว โดยให้ยาวันละ 500-800 มก./กก. ของน้ำหนักตัว และให้ยาเป็นเวลา 3-6 วัน ควรให้อิมมูโนโกลบูลินโดยเร็วที่สุดทันทีหลังจากวินิจฉัยโรคติดเชื้อ โดยให้ในปริมาณที่เพียงพอ การให้อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือดในสัปดาห์ที่ 3-5 ของโรคไม่ได้ผล

สำหรับการบริหารทางหลอดเลือดดำ จะใช้อิมมูโนโกลบูลินมาตรฐาน (การเตรียม Ig ของผู้บริจาคปกติ): แซนโดโกลบิน, อัลฟาโกลบิน, เอนโดบูลิน C/D4, อินทราโกลบิน, ออคตากัม, อิมมูโนโกลบูลินในประเทศสำหรับการบริหารทางหลอดเลือดดำ เป็นต้น กลไกการออกฤทธิ์และผลทางคลินิกของสารเหล่านี้เกือบจะเหมือนกัน

การเตรียมอิมมูโนโกลบูลินที่เสริมด้วย IgM นั้นมีประสิทธิผลเป็นพิเศษ ในรัสเซีย มีการเตรียมการหนึ่งอย่างคือเพนตาโกลบิน (Biotest Pharma, เยอรมนี) ซึ่งมี IgM 12% (6 มก.) การมี IgM ในเพนตาโกลบิน (อิมมูโนโกลบูลินตัวแรกที่เกิดขึ้นเพื่อตอบสนองต่อการกระตุ้นแอนติเจนและการนำแอนติบอดีต่อเอนโดทอกซินและแอนติเจนแคปซูลของแบคทีเรียแกรมลบ) ทำให้การเตรียมการนี้มีประสิทธิภาพอย่างยิ่ง นอกจากนี้ IgM ยังตรึงคอมพลีเมนต์ได้ดีกว่ากลุ่ม Ig อื่นๆ ช่วยปรับปรุงการสร้างอ็อปโซไนเซชัน (การเตรียมแบคทีเรียเพื่อการจับกิน) การให้เพนตาโกลบินทางเส้นเลือดดำจะมาพร้อมกับการเพิ่มขึ้นของปริมาณ IgM ที่เชื่อถือได้ในวันที่ 3-5 หลังจากการให้ยา

การบำบัดด้วยการล้างพิษ การแก้ไขภาวะอิเล็กโทรไลต์ผิดปกติและสมดุลกรด-ด่าง

การล้างพิษเป็นองค์ประกอบที่จำเป็นของการรักษาทางพยาธิวิทยาในระยะเฉียบพลันของการติดเชื้อในทารกแรกเกิด ส่วนใหญ่มักจะให้พลาสมาแช่แข็งสดและสารละลายเกลือกลูโคสทางเส้นเลือด พลาสมาแช่แข็งสดจะส่งแอนติทรอมบิน III ให้กับร่างกายของเด็ก ซึ่งความเข้มข้นจะลดลงอย่างมากในการติดเชื้อในทารกแรกเกิด ซึ่งเป็นสาเหตุของการกดการสลายไฟบรินและการพัฒนาของกลุ่มอาการ DIC เมื่อคำนวณปริมาตรของอินฟูเสต จะใช้คำแนะนำมาตรฐานที่คำนึงถึงอายุครรภ์ของเด็ก อายุ น้ำหนักตัว ภาวะขาดน้ำหรืออาการบวมน้ำ ไข้ อาเจียน ท้องเสีย และปริมาณสารอาหารที่รับประทานทางปาก

มีการใช้วิธีการล้างพิษอื่นๆ เช่น การดูดซับเลือด การแลกเปลี่ยนเลือดบางส่วน การแลกเปลี่ยนพลาสมาฟีเรซิส โดยเคร่งครัดตามข้อบ่งชี้พิเศษ (กระแสฟ้าผ่า) พร้อมการสนับสนุนทางเทคนิคที่เหมาะสม

การบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดจะช่วยเติมปริมาณเลือดที่ไหลเวียน แก้ไขความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ และปรับปรุงลักษณะทางรีโอโลยีของเลือด เพื่อจุดประสงค์นี้ จึงมีการนำสารละลายรีโอโพลีกลูซิน โดพามีน คอมพลามีน โพแทสเซียม แคลเซียม และแมกนีเซียมมาใช้

เพื่อแก้ไขสมดุลกรด-เบส จำเป็นต้องให้การบำบัดด้วยออกซิเจนที่เพียงพอ โดยความเข้มข้นและวิธีการจะขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วย (ตั้งแต่การส่งออกซิเจนที่มีความชื้นและอุ่นผ่านหน้ากากหรือสายสวนจมูก ไปจนถึงการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ)

ในบางกรณี (ไม่สามารถให้อาหารได้) การบำบัดด้วยการให้ยาทางเส้นเลือดจะผสมผสานกับการให้อาหารทางเส้นเลือดแก่ทารก ซึ่งรวมถึงสารละลายกรดอะมิโนในสารละลายด้วย

เพื่อการอนุรักษ์พลังงานสูงสุดในช่วงเฉียบพลันของอาการทางคลินิกของพิษในภาวะติดเชื้อ ช็อกจากการติดเชื้อ แนะนำให้เก็บเด็กไว้ในตู้ฟักที่อุณหภูมิอย่างน้อย 30 °C และความชื้นอย่างน้อย 60%

การแก้ไขการทำงานที่สำคัญจะดำเนินการภายใต้การควบคุมติดตาม ได้แก่:

• การประเมินพารามิเตอร์สมดุลกรด-เบส, pO2;
• การกำหนดความเข้มข้นของเฮโมโกลบิน ฮีมาโตคริต
• การประเมินเนื้อหาของกลูโคส ครีเอตินิน (ยูเรีย) โพแทสเซียม โซเดียม แคลเซียม แมกนีเซียม และหากระบุไว้ บิลิรูบิน กิจกรรมของทรานส์อะมิเนส และตัวบ่งชี้อื่น ๆ
• การประเมินความดันโลหิต, คลื่นไฟฟ้าหัวใจ

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

การบำบัดแบบป้องกันการกระแทก

ภาวะช็อกจากการติดเชื้อเป็นอาการที่รุนแรงที่สุดของภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด โดยมีอัตราการเสียชีวิตมากกว่า 50% ส่วนประกอบทางพยาธิวิทยาหลักของภาวะช็อกคือ SVR ที่เกิดจากการอักเสบอย่างรุนแรง ซึ่งในระยะท้ายของภาวะช็อกจะกลายเป็นระยะของ "ความโกลาหลของตัวกลาง" ความตึงเครียดอย่างรุนแรงของปฏิกิริยาการปรับตัวของระบบไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไต ซึ่งส่งผลให้กลไกการปรับตัวล้มเหลวตามมา อาการของต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอที่แฝงอยู่หรือเปิดเผย การทำงานของต่อมไทรอยด์ลดลง ต่อมใต้สมองทำงานผิดปกติ และการพัฒนาของกลุ่มอาการ DIC จนถึงการแข็งตัวของเลือดเนื่องจากภาวะเกล็ดเลือดผิดปกติและการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวอย่างรุนแรงมักมาพร้อมกับภาวะช็อกจากการติดเชื้อ การรักษาภาวะช็อกประกอบด้วย 3 สาเหตุหลัก ได้แก่

• การให้อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด (โดยเฉพาะอิมมูโนโกลบูลินที่เสริมด้วย IgM) ซึ่งจะลดความเข้มข้นในเลือดและการสังเคราะห์ไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบโดยเซลล์
• การแนะนำของกลูโคคอร์ติคอยด์ขนาดต่ำซึ่งช่วยบรรเทาภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอที่แฝงอยู่และกระตุ้นความจุสำรองของระบบไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไต
• การแก้ไขภาวะหยุดเลือด โดยการให้เลือดพลาสมาสดแช่แข็งทุกวัน การให้โซเดียมเฮปารินในขนาด 50-100 มก./กก.น้ำหนักตัว

นอกเหนือจากบริเวณที่กล่าวข้างต้นแล้ว ระบบการรักษาภาวะช็อกจากการติดเชื้อยังรวมถึงการสนับสนุนการทำงานของอวัยวะและระบบที่สำคัญด้วย

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

การรักษาฟื้นฟูภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด

การบำบัดฟื้นฟูจะเริ่มขึ้นเมื่ออาการของพิษจากการติดเชื้อหายไป ในช่วงนี้ เด็กๆ จะเสี่ยงต่อการติดเชื้อซ้ำเป็นอย่างมาก มีความเสี่ยงสูงที่จุลินทรีย์ในลำไส้จะตื่นตัว และอาจทำให้เกิดภาวะแบคทีเรียผิดปกติอย่างรุนแรงได้ ในเรื่องนี้ เราจึงให้ความสำคัญอย่างมากกับความถูกต้องของระบอบการรักษาสุขอนามัยและความสมเหตุสมผลในการให้อาหารเด็ก

ในช่วงพักฟื้น ควรจัดให้เด็กพักรักษาตัวร่วมกับแม่ แยกเด็กออกจากผู้ป่วยรายอื่นในแผนก ดูแลให้ปฏิบัติตามสุขอนามัยอย่างเคร่งครัด แก้ไขภาวะลำไส้แปรปรวน กำหนดยาต้านเชื้อรา (ถ้าจำเป็น) และอนุญาตให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ควรให้การบำบัดทางเมแทบอลิซึมเพื่อฟื้นฟูกระบวนการออกซิเดชั่นภายในเซลล์ รักษาทิศทางการเผาผลาญให้คงเดิม โดยใช้วิตามินคอมเพล็กซ์ กรดอะมิโนจำเป็น และเอนไซม์

หากการติดเชื้อในทารกแรกเกิดมาพร้อมกับอาการผิดปกติทางภูมิคุ้มกันที่รุนแรงซึ่งได้รับการยืนยันจากการทดสอบในห้องปฏิบัติการ ควรใช้ภูมิคุ้มกันบำบัด ในช่วงระยะฟื้นตัว อาจกำหนดให้ใช้ลิโคปิด อะโซซิเมอร์ และอินเตอร์เฟอรอน ขึ้นอยู่กับลักษณะของอาการผิดปกติทางภูมิคุ้มกัน โดยจะให้ความสำคัญเป็นพิเศษกับการฟื้นฟูการทำงานของอวัยวะและระบบแต่ละส่วน