โรคต่อมกลางลำตัวอักเสบ

Mediastinitis เป็นกระบวนการอักเสบในอวัยวะของช่องกลางทรวงอก ซึ่งมักนำไปสู่การกดทับของหลอดเลือดและเส้นประสาท ในทางคลินิก กระบวนการอักเสบทั้งหมดที่มักทำให้เกิดกลุ่มอาการของช่องกลางทรวงอกในทางคลินิก รวมถึงการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ จะถูกตีความด้วยคำว่า "Mediastinitis"

การไม่มีสิ่งกีดขวางของพังผืด การเคลื่อนไหวปริมาตรและพื้นที่ที่สม่ำเสมอของเนื้อเยื่อหลวมที่เกิดจากการเต้นของหัวใจและหลอดเลือด การเคลื่อนไหวของระบบหายใจ และการบีบตัวของหลอดอาหาร ก่อให้เกิดเงื่อนไขที่เหมาะสมต่อการขยายตัวของกระบวนการอักเสบ

ตามโครงสร้างทางกายวิภาคของช่องกลางทรวงอก มีการอักเสบของช่องกลางทรวงอกทั้งด้านหน้าและด้านหลัง โดยอาจเป็นส่วนบน ส่วนกลาง ส่วนล่าง และทั้งหมด ตามการดำเนินโรค อาจมีการอักเสบของช่องกลางทรวงอกแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง

โรคเยื่อหุ้มช่องกลางทรวงอกอักเสบแบบปลอดเชื้อ (มีเส้นใย) พบได้น้อยมาก โดยอาการอักเสบส่วนใหญ่เกิดจากจุลินทรีย์ (ไม่จำเพาะหรือจำเพาะ) จุลินทรีย์แทรกซึมเข้าไปในเยื่อหุ้มช่องกลางทรวงอกได้หลายแบบ โดยส่วนใหญ่มักเกิดจากการบาดเจ็บที่หลอดอาหาร (การไหม้จากสารเคมี การแตก ความเสียหายของไส้ติ่ง ฯลฯ) หลอดลมและหลอดลมฝอย

การติดเชื้อทางทันตกรรมพบได้น้อยมากตามแผ่นพังผืดจากคอหรือจากเนื้อเยื่อที่อยู่ติดกัน (ต่อมน้ำเหลืองที่แยกออกจากหลอดลม จากช่องเยื่อหุ้มปอด ซี่โครง กระดูกอก)

รหัส ICD-10

J85.3 ฝีในช่องกลางทรวงอก

อะไรทำให้เกิดภาวะเยื่อบุช่องอกอักเสบ?

สาเหตุที่พบมากที่สุดสองประการของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบคือการแตกของหลอดอาหารและการผ่าตัดกระดูกหน้าอกตรงกลาง

การแตกของหลอดอาหารอาจเป็นภาวะแทรกซ้อนจากการส่องกล้องหลอดอาหาร การใส่ท่อ Sengstaken-Blakemore หรือท่อ Minnesota (ในกรณีที่มีเลือดออกจากเส้นเลือดขอดของหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร) อาจเกิดร่วมกับอาการอาเจียน (กลุ่มอาการ Boerhaave) ได้ด้วย

การผ่าตัดกระดูกหน้าอกตรงกลางมีภาวะแทรกซ้อนจากการอักเสบของช่องอกประมาณ 1% ของผู้ป่วย

โรคพังผืดในช่องกลางทรวงอกเรื้อรังมักเกิดจากวัณโรคหรือฮิสโตพลาสโมซิส แต่ยังสามารถเกิดขึ้นร่วมกับโรคซาร์คอยโดซิส โรคซิลิโคซิส หรือการติดเชื้อราได้ โรคนี้มีลักษณะเฉพาะคือมีกระบวนการพังผืดอย่างรุนแรงซึ่งนำไปสู่การกดทับของโครงสร้างในช่องกลางทรวงอก ซึ่งอาจทำให้เกิดกลุ่มอาการของหลอดเลือดดำใหญ่เหนือหลอดลม โรคตีบของหลอดลม หรือการอุดตันของหลอดเลือดแดงหรือหลอดเลือดดำในปอด

สาเหตุของโรคช่องกลางทรวงอกอักเสบจากเครื่องมือและสิ่งแปลกปลอมในหลอดอาหารส่วนทรวงอก ร้อยละ 67-80 ของผู้ป่วยเกิดจากความเสียหายทางกลต่อหลอดอาหารส่วนทรวงอกที่เกิดจากเครื่องมือและสิ่งแปลกปลอม การบาดเจ็บของหลอดอาหารที่เกิดจากเครื่องมือ (เกิดจากแพทย์) เกิดขึ้นระหว่างการส่องกล้องตรวจหลอดอาหาร การตีบแคบของหลอดอาหาร การขยายหลอดเลือดหัวใจ และการใส่ท่อ ในร้อยละ 1-2 ของผู้ป่วย โรคช่องกลางทรวงอกอักเสบจากหนองส่วนทรวงอกเกิดจากเนื้อตายของผนังหลอดอาหารอันเนื่องมาจากการไหม้จากสารเคมี โรคช่องกลางทรวงอกอักเสบจากหนองส่วนทรวงอกเป็นสาเหตุเฉพาะอย่างหนึ่งของโรคหลอดอาหารอักเสบจากหนองส่วนทรวงอก ซึ่งเกิดจากการแตกของผนังหลอดอาหารด้านซ้ายตามยาวในบริเวณเหนือกระบังลมอันเนื่องมาจากการสำลักหรือออกแรงกายเพียงเล็กน้อย การแตกของหลอดอาหารประเภทนี้วินิจฉัยได้ยากในระยะเริ่มต้น โรคช่องกลางทรวงอกอักเสบเป็นโรคที่รุนแรงที่สุด การไหลย้อนของเนื้อหาในกระเพาะเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดทำให้เกิดภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบและติดเชื้อในกระแสเลือดได้อย่างรวดเร็ว อัตราการเสียชีวิตอาจสูงถึง 60-90%

ในการผ่าตัด มักพบการอักเสบของช่องกลางทรวงอกส่วนหลังแบบทุติยภูมิ ซึ่งเป็นผลจากการแพร่กระจายของกระบวนการหนองจากช่องว่างเซลล์ของคอ สาเหตุของการอักเสบของหนองในบริเวณคอเกิดจากความเสียหายทางเคมีและทางกลต่อคอหอยและหลอดอาหารส่วนคอ (นอกเหนือจากการจัดการด้วยเครื่องมือที่อธิบายไว้ข้างต้นแล้ว การแตกของคอหอยและหลอดอาหารส่วนคออาจเกิดขึ้นได้ระหว่างการพยายามใส่ท่อช่วยหายใจ)

โรคต่อไปนี้มีบทบาทสำคัญในการเกิดภาวะช่องกลางทรวงอกอักเสบส่วนหลังรอง:

• ต่อมน้ำเหลืองที่คอ
• เสมหะที่เกิดจากฟันของพื้นช่องปากและช่องใต้ขากรรไกร
• ต่อมทอนซิลอักเสบจากช่องข้างคอหอย
• ฝีหลังคอหอย

การแพร่กระจายของกระบวนการหนองที่ระบุไว้เกิดขึ้นผ่านการก่อตัวของพังผืดหลอดเลือดทั้งในช่องกลางทรวงอกส่วนหลัง (70-75%) และส่วนหน้า (25-30%)

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา อุบัติการณ์ของการอักเสบของช่องกลางจมูกแบบทุติยภูมิที่มีสาเหตุจากฟันเพิ่มขึ้นจาก 0.16 เป็น 1.73% และจากสาเหตุต่อมทอนซิลเพิ่มขึ้นจาก 0.4 เป็น 2.0% จากการสังเกตทั้งหมดของรอยโรคที่เป็นหนองในพื้นที่เซลล์ของคอ

บทบาทหลักในการพัฒนาของโรคเยื่อหุ้มต่อมกลางจมูกอักเสบจากหนองส่วนหลังทุติยภูมิเกิดจากแบคทีเรียที่ไม่ใช้เชื้อคลอสตริเดียมซึ่งอาศัยอยู่ในช่องเหงือก ต่อมทอนซิล และช่องปาก

โรคช่องกลางทรวงอกอักเสบแบบปฐมภูมิจะเกิดขึ้นเมื่อช่องกลางทรวงอกด้านหน้าติดเชื้อหลังการผ่าตัดกระดูกอกในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจหรือโรคมะเร็ง และในกรณีที่เกิดขึ้นน้อยครั้งกว่า จะเกิดขึ้นเมื่อมีการบาดเจ็บของกระดูกอกแบบปิดเป็นผลจากการบวมของกระดูกอกหักหรือมีเลือดคั่งในช่องกลางทรวงอก

อุบัติการณ์ของการอักเสบของช่องอกจากหนองหลังจากมีการเข้าถึงอวัยวะช่องอกผ่านกระดูกอกไม่เกิน 1% และอัตราการเสียชีวิตอยู่ระหว่าง 10 ถึง 47% สาเหตุของกระบวนการอักเสบเป็นหนอง ได้แก่ แบคทีเรียแกรมบวก (75-80% ของกรณี), เชื้อ Staphylococcus aureus หรือเชื้อ Staphylococcus epidermidis

ภาวะช่องกลางทรวงอกอักเสบแบบทุติยภูมิเกิดขึ้นเมื่อเสมหะในคอที่เกิดจากฟันหรือต่อมทอนซิล หรือเนื้อเยื่ออ่อนของผนังทรวงอกด้านหน้าแพร่กระจายไปยังช่องกลางทรวงอกด้านหน้า (ส่วนใหญ่มักเกิดจากแผลที่เกิดจากการตัดกระดูกอก) ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ กระดูกอกไม่มั่นคงและชั้นผิวเผินของแผลเป็นหนอง ปัจจัยสำคัญอย่างหนึ่งคือมีของเหลวไหลออกจากแผลในช่องกลางทรวงอกด้านหน้าสะสมและระบายน้ำได้ไม่เพียงพอ ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะช่องกลางทรวงอกอักเสบแบบทุติยภูมิหลังการผ่าตัดหัวใจ ได้แก่:

• โรคอ้วน,
• โรคเบาหวาน,
• การผ่าตัดแบบต่อเนื่องเป็นเวลานานภายใต้การไหลเวียนโลหิตเทียม
• การใช้การผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจเต้านมทั้งสองข้าง (เมื่อใช้หลอดเลือดในช่องทรวงอกทั้งสองข้าง กระดูกอกจะสูญเสียเลือดไปเลี้ยงมากกว่าร้อยละ 90)

โรคเยื่อหุ้มกลางทรวงอกอักเสบเกิดขึ้นได้อย่างไร?

เนื้อเยื่อช่องกลางทรวงอกตอบสนองด้วยอาการบวมน้ำอย่างรุนแรงภายใน 4-6 ชั่วโมงหลังจากการติดเชื้อ ซึ่งควรจัดอยู่ในประเภทเนื้อเยื่อช่องกลางทรวงอกอักเสบแบบมีน้ำคร่ำ อาการบวมน้ำจะลามไปที่คอ ช่องใต้กล่องเสียง ฝาปิดกล่องเสียง และกระดูกอ่อนอะริทีนอยด์ ทำให้เกิดเสียงแหบ หายใจลำบาก และกลืนลำบาก ทำให้เกิดความยากลำบากไม่เพียงแต่ขณะสอดท่อให้อาหารทางจมูกเท่านั้น แต่ยังรวมถึงขณะใส่ท่อช่วยหายใจด้วย อาการบวมน้ำของเนื้อเยื่อช่องกลางทรวงอกทำให้เกิดอาการปวดมากขึ้นในบริเวณระหว่างสะบักและด้านหลังกระดูกอก หายใจสั้นบ่อย และขาดออกซิเจน อาการบวมน้ำของเนื้อเยื่อจะออกฤทธิ์ต่อตัวรับระหว่างหลอดเลือดแดงใหญ่และรากปอด ส่งผลให้เลือดไหลเวียนไปยังส่วนขวาของหัวใจได้ยาก แรงดันในหลอดเลือดดำส่วนกลางเพิ่มขึ้น ปริมาตรของหลอดเลือดที่ตีบและแรงดันชีพจรลดลง และหัวใจเต้นเร็ว เมื่อพิจารณาจากอุณหภูมิร่างกายที่ต่ำกว่าไข้ จะพบว่ามีเม็ดเลือดขาวสูงเกินปกติพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงของสูตรเม็ดเลือดขาวไปทางซ้าย จะเห็นว่ามีกรดเมตาโบลิกที่ชดเชยกัน ปริมาณโปรตีน คาร์โบไฮเดรต และอิเล็กโทรไลต์ในพลาสมาของเลือดจะไม่เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ ในกรณีของจุลินทรีย์ในก้นกบ (การอักเสบของช่องกลางทรวงอกหลังผ่าตัด) ที่มีหลอดอาหารทะลุ และมีการเปลี่ยนแปลงของแผลเป็นในเนื้อเยื่อของช่องกลางทรวงอกหลังจากเคยได้รับหลอดอาหารอักเสบหลังถูกไฟไหม้มาก่อน ระยะการอักเสบของซีรัมอาจกินเวลานานหลายวัน อย่างไรก็ตาม เมื่อกระบวนการเป็นหนองแพร่กระจายจากคอไปยังเนื้อเยื่อของช่องกลางทรวงอกหลังที่ไม่เปลี่ยนแปลง อาการทางสัณฐานวิทยาของการอักเสบของเสมหะจะปรากฏหลังจาก 6-8 ชั่วโมง

ระดับความชุกของการอักเสบของช่องกลางทรวงอกที่มีหนองและระดับของพิษจากหนองนั้นไม่เพียงแต่ขึ้นอยู่กับขนาดของข้อบกพร่องในผนังหลอดอาหารเท่านั้น แต่ยังขึ้นอยู่กับขนาดของช่องที่เรียกว่าช่องกลางทรวงอกที่เครื่องมือทำขึ้นระหว่างการเกิดความเสียหายต่อหลอดอาหารจากการรักษาพยาบาลอีกด้วย

• ความเชื่อมโยงหลักของพิษภายในในโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ:
• การไหลเข้าของสารพิษจากแบคทีเรียจำนวนมากเข้าสู่เลือดและน้ำเหลืองโดยตรงจากจุดรวมของหนอง
• ผลกระทบต่ออวัยวะและเนื้อเยื่อของเอนโดทอกซินของจุลินทรีย์และสารออกฤทธิ์ทางชีวภาพที่ทำให้เกิดการรบกวนอย่างรุนแรงในระบบไหลเวียนโลหิตระดับจุลภาค
• ความผิดปกติของระบบเผาผลาญอย่างรุนแรงที่นำไปสู่ความล้มเหลวในการทำงานของระบบกำจัดสารพิษตามธรรมชาติ (ตับ ไต) และส่งผลให้เกิด PON

สำหรับการอักเสบของช่องกลางทรวงอกที่มีหนองในระยะที่กระบวนการขยายใหญ่ขึ้น การพัฒนาของกรดเมตาโบลิกที่เสื่อมลงและการกดการทำงานของภูมิคุ้มกันทั้งหมดเป็นลักษณะเฉพาะ การละเมิดไดนามิกของระบบไหลเวียนเลือดส่วนกลางอย่างร้ายแรงมาพร้อมกับ ARDS และความก้าวหน้าของภาวะระบบหายใจล้มเหลว

หลังจากผ่านไป 3-4 วัน กระบวนการหนองจะแพร่กระจายไปยังช่องเยื่อหุ้มปอดและเยื่อหุ้มหัวใจ พิษจะถึงขั้นรุนแรง หัวใจเต้นเร็วเกิน 130 ครั้งต่อนาที จังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติบ่อยครั้ง จำนวนการหายใจอยู่ที่ 28-30 ครั้งต่อนาที อุณหภูมิร่างกายสูงเกิน 38.5-39 °C ผู้ป่วยยังคงรู้สึกตัว แต่ไม่สามารถติดต่อกับผู้ป่วยได้ ทำให้ติดต่อได้ยาก อาการที่ไม่พึงประสงค์:

• ภาวะลิมโฟลิเนียรุนแรง (<5%)
• ความผันผวนอย่างรวดเร็วในสมดุลกรด-เบส

มีการเพิ่มขึ้นของระดับครีเอตินินและยูเรียเมื่อเทียบกับภาวะปัสสาวะน้อยและโปรตีนในเลือดต่ำ หากไม่ได้รับการรักษา อาจเสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมง

หากผู้ป่วยเข้าสู่ระยะการติดเชื้อทั่วร่างกาย (เป็นผลจากการระบายหนองออกและการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรีย) หลังจากนั้น 7-8 วัน อาการของโรคติดเชื้อหนองในระยะที่สองจะปรากฏให้เห็น:

• เยื่อหุ้มปอดอักเสบ
• เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเป็นหนอง
• ฝีในปอด,
• ฝีใต้กระบังลม
• ภาวะเลือดเป็นพิษ

โดยทั่วไปมักเกิดรูรั่วระหว่างหลอดอาหาร-หลอดลม หลอดอาหาร-หลอดลม ช่องกลางทรวงอก และช่องกลางทรวงอก-ปอดและหลอดลม การละลายของหนองที่กระบังลมทำให้เกิดฝีใต้กระบังลมและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ รูรั่วในกระเพาะและลำไส้ที่ติดต่อผ่านช่องเยื่อหุ้มปอด ภาวะอุณหภูมิร่างกายสูงอย่างต่อเนื่อง การสลายโปรตีน ไขมัน และคาร์โบไฮเดรตอย่างรุนแรงท่ามกลางการสูญเสียพลังงานจำนวนมาก จะทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะ PON และเสียชีวิตในระยะต่อมา

อาการของโรคเยื่อบุช่องอกอักเสบ

ในทุกกรณี Mediastinitis จะแสดงอาการออกมาในรูปแบบต่างๆ ภาพทางคลินิกขึ้นอยู่กับกระบวนการพื้นฐานและระดับของการกดทับ แต่ยังมีอาการทั่วไปที่เกิดจากการอุดตันของ vena cava superior และ innominate vein (superior vena cava syndrome) ได้แก่ ปวดหรือรู้สึกหนักในหน้าอกหรือหลัง ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ หายใจถี่ กลืนลำบาก คอหนา (Stokes collar) เสียงแหบ ใบหน้าบวม ใบหน้าเขียวคล้ำ คอและแขน โดยเฉพาะเมื่อก้มตัว เส้นเลือดที่คอและหน้าอกขยายตัว แขนขาส่วนบน หน้าอกไม่สมมาตร เนื้อเยื่อโป่งพองในโพรงเหนือไหปลาร้า หัวใจเต้นช้า เลือดกำเดาไหล ไอเป็นเลือด ซึ่งแสดงอาการแตกต่างกันไปในแต่ละกรณี

เมื่อหลอดอาหารแตก โรคจะเริ่มต้นอย่างเฉียบพลันโดยมีอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรงและหายใจถี่ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อและอาการอักเสบของช่องกลางทรวงอก

ในกรณีของการผ่าตัดกระดูกหน้าอกตรงกลาง อาการช่องกลางทรวงอกอักเสบมักปรากฏอาการเป็นของเหลวไหลออกมาจากแผลหลังผ่าตัดหรือภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

โรคช่องกลางทรวงอกอักเสบเฉียบพลัน

อาการจะเริ่มขึ้นอย่างกะทันหันและดำเนินไปอย่างรวดเร็ว โดยอาการจะแย่ลงอย่างรวดเร็วเนื่องจากอาการมึนเมาและลุกลามขึ้น อาการแสดงเฉพาะที่ขึ้นอยู่กับตำแหน่งและลักษณะของโรคเมดิแอสตินอักเสบ รวมถึงระดับการมีส่วนร่วมของอวัยวะเมดิแอสตินในกระบวนการนี้ ได้แก่ หลอดอาหาร หลอดลม เส้นประสาทเวกัส เส้นประสาทที่กลับมาและเส้นประสาทกะบังลม และลำต้นซิมพาเทติก ดังนั้น อาจมีการเปลี่ยนแปลงหลายรูปแบบที่เกิดขึ้นในแต่ละกรณี เช่น กลืนลำบาก หายใจไม่ออก ไอเรื้อรัง เสียงแหบ หัวใจเต้นผิดจังหวะ สะอึก อัมพาตลำไส้ กลุ่มอาการเบอร์นาร์ด-เทิร์นเนอร์ เป็นต้น

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

โรคเยื่อบุช่องอกอักเสบเรื้อรัง

เกิดจากการติดเชื้อเฉพาะที่ทำให้เกิดกระบวนการแพร่กระจายในช่องกลางทรวงอก อาจไม่มีอาการเป็นเวลานาน ในระยะต่อมา เช่น วัณโรค ซิฟิลิส - ปวดด้านข้าง ไอ หายใจถี่ อ่อนแรง รู้สึกอึดอัด: ในหน้าอก กลืนลำบาก เนื้องอกในช่องกลางทรวงอกที่มีเส้นใยและแพร่กระจาย มีอาการกดทับของ vena cava ส่วนบน: ใบหน้าบวม แขนบวม เขียวคล้ำ และเส้นเลือดในทรวงอกขยายตัว

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

การจำแนกโรคเยื่อหุ้มกลางทรวงอกอักเสบ

หลอดลมและเยื่อหุ้มหัวใจแยกช่องกลางทรวงอกด้านหน้าและด้านหลังออกจากกัน นอกจากนี้ ช่องกลางทรวงอกด้านบนและด้านล่างยังถูกแยกออกจากกันโดยสัมพันธ์กับระนาบแนวนอนแบบธรรมดาที่วาดไว้ที่ระดับของการแยกหลอดลม การแบ่งแบบธรรมดานี้มีความสำคัญต่อการทำความเข้าใจเส้นทางของการติดเชื้อ โดยจะแยกความแตกต่างได้ดังนี้ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของการอักเสบของเนื้อเยื่อช่องกลางทรวงอก:

• ด้านหน้าบน,
• ด้านหน้าล่าง,
• ด้านหลังส่วนบน,
• ด้านหลังล่าง,
• รวมด้านหน้า
• การอักเสบของช่องกลางทรวงอกส่วนหลังทั้งหมด

ความเสียหายที่เกิดขึ้นพร้อมกันกับช่องกลางทรวงอกส่วนหน้าและส่วนหลังนั้นเกิดขึ้นได้ยาก เนื่องจากผู้ป่วยดังกล่าวจะเสียชีวิตก่อนที่จะเกิดโรคช่องกลางทรวงอกอักเสบชนิดนี้จากภาวะช็อกจากการติดเชื้อและพิษ

จากมุมมองทางคลินิก ระยะการพัฒนาของโรคเยื่อหุ้มกลางทรวงอกอักเสบจะแตกต่างกันดังนี้:

• เซรุ่ม (แทรกซึม) ซึ่งสามารถพัฒนาย้อนกลับได้ด้วยการบำบัดต้านการอักเสบอย่างเข้มข้น
• เป็นหนอง มีลักษณะเป็นฝีหนองหรือฝีในช่องกลางทรวงอก

รูปแบบที่พบบ่อยที่สุดของการอักเสบของช่องกลางทรวงอกคือฝีในช่องกลางทรวงอก อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 25-45% และด้วยจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจน อัตราการเสียชีวิตจะสูงถึง 68-80% ฝีในช่องกลางทรวงอกถือเป็นรูปแบบของโรคอักเสบของช่องกลางทรวงอกที่ดีกว่า โดยมีอัตราการเสียชีวิตไม่เกิน 15-18%

ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของแหล่งที่มาหลักของการติดเชื้อ จะมีการแยกแยะระหว่างการติดเชื้อขั้นต้น (โดยมีการติดเชื้อหลักของเนื้อเยื่อช่องกลางทรวงอก) และการติดเชื้อช่องกลางทรวงอกอักเสบขั้นที่สอง (โดยมีการแพร่กระจายของกระบวนการอักเสบจากบริเวณกายวิภาคอื่นๆ)

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การวินิจฉัยโรคเยื่อหุ้มกลางทรวงอกอักเสบ

สาเหตุที่สำคัญประการหนึ่งของอัตราการเสียชีวิตที่สูงในโรคช่องกลางทรวงอกอักเสบคือความยากลำบากในการวินิจฉัยในระยะเริ่มแรก โดยเฉพาะในโรคช่องกลางทรวงอกอักเสบแบบทุติยภูมิ เมื่อกระบวนการอักเสบของหนองแพร่กระจายไปที่ช่องกลางทรวงอกโดยเกิดขึ้นโดยมีจุดเดือดของหนองหลักอยู่ภายนอกช่องกลางทรวงอก โดยอาการทางคลินิกของกระบวนการอักเสบนี้บดบังอาการของโรคช่องกลางทรวงอกอักเสบ

การตรวจด้วยเครื่องมือสำหรับโรคช่องกลางทรวงอกอักเสบนั้นซับซ้อน โดยเริ่มจากการเอกซเรย์ทรวงอกทั่วไปอย่างน้อย 2 จุด ในกรณีที่หลอดอาหารทะลุ จะพบสิ่งต่อไปนี้: มีอากาศในช่องกลางทรวงอก มีสีเข้มขึ้นในช่องกลางทรวงอกส่วนหลังในส่วนที่ยื่นออกมาด้านข้าง และปอดโป่งพองแบบซิมพาเทติก

การมีโพรงที่มีระดับของเหลวในแนวนอนเป็นลักษณะเฉพาะของฝีในช่องกลางทรวงอก การมีก๊าซโปร่งแสงขนาดเล็กจำนวนมากบนพื้นหลังของเงาในช่องกลางทรวงอกที่อัดแน่นและขยายใหญ่ขึ้นบ่งชี้ว่ามีเสมหะในช่องกลางทรวงอก โรคถุงลมโป่งพองในช่องกลางทรวงอกมักเกิดขึ้นบ่อยเป็นพิเศษในกรณีที่หลอดอาหารแตกระหว่างการส่องกล้องตรวจหลอดอาหารด้วยไฟฟ้า โดยให้ลมเข้าไปในช่องว่างของหลอดอาหาร ในกรณีดังกล่าว โรคถุงลมโป่งพองที่ติดเชื้อจะแพร่กระจายไปยังเนื้อเยื่ออ่อนของคอ ใบหน้า และผนังหน้าอกได้อย่างรวดเร็ว

ในระหว่างการตรวจเอกซเรย์ของผู้ป่วยที่มีหลอดอาหารแตก ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการกำหนดค่า ความยาวของช่องกลางทรวงอกเทียม และความสัมพันธ์ระหว่างข้อบกพร่องของผนังหลอดอาหารกับจุดโฟกัสของหนอง สามารถรับได้โดยใช้การศึกษาสารทึบแสงของหลอดอาหารด้วยสารแขวนลอยแบริอุมซัลเฟต

ความสามารถในการตรวจวินิจฉัยโรคช่องกลางทรวงอกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงมีข้อจำกัดอย่างมาก เนื่องจากต้องตรวจช่องกลางทรวงอกด้วยโครงสร้างกระดูก (กระดูกอก กระดูกสันหลัง) ภาวะถุงลมโป่งพองใต้ผิวหนังบริเวณคอและหน้าอกที่พบได้บ่อยก็ทำให้การวินิจฉัยโรคทำได้ยากเช่นกัน

จากนั้นจึงทำการตรวจ EFGS หากไม่พบการทะลุ ให้ใช้สารทึบรังสี เอกซเรย์หลอดอาหาร และการตรวจช่องกลางทรวงอกร่วมกับการถ่ายภาพรังสี การสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าให้ผลการวินิจฉัยสูง ให้ใช้การตรวจแบบเดียวกันนี้กับโรคช่องกลางทรวงอกอักเสบเรื้อรัง แต่ให้เสริมด้วยการส่องกล้องตรวจช่องกลางทรวงอก การส่องกล้องตรวจหลอดลม การส่องกล้องตรวจทรวงอก และโรคช่องกลางทรวงอกอักเสบจากเส้นใย (cavography)

การวินิจฉัยภาวะช่องกลางทรวงอกอักเสบจากการแตกของหลอดอาหารมักอาศัยการวิเคราะห์อาการทางคลินิกของโรค การยืนยันการวินิจฉัยจะดำเนินการโดยการเอกซเรย์ทรวงอกหรือซีทีทรวงอกหากตรวจพบฟองอากาศในช่องกลางทรวงอก

การวินิจฉัยภาวะช่องกลางทรวงอกอักเสบหลังการผ่าตัดกระดูกอกส่วนกลางจะอาศัยการตรวจพบของเหลวที่ติดเชื้อในระหว่างการเจาะช่องกลางทรวงอก

การวินิจฉัยโรคพังผืดในช่องกลางทรวงอกแบบเรื้อรังจะอาศัยการตรวจพบต่อมน้ำเหลืองในช่องกลางทรวงอกที่โตจากภาพ CT หรือภาพเอกซเรย์ทรวงอก

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

การรักษาโรคเยื่อหุ้มกลางลำตัวอักเสบ

การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรีย

การมีหนองในช่องกลางทรวงอกเป็นข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับการสั่งจ่ายยาต้านแบคทีเรีย ในกรณีที่มีภาพทางคลินิกที่ครอบคลุมในผู้ป่วยที่ไม่เคยผ่าตัดมาก่อนและเข้ารับการรักษาช้า แนะนำให้เริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะในระหว่างการเตรียมการผ่าตัด

เมื่อพิจารณาจากลักษณะของจุลินทรีย์ ความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วของอาการอักเสบเป็นหนอง และการเพิ่มขึ้นของอาการมึนเมาเนื่องจากการกดการทำงานของส่วนเชื่อมโยงหลักของระบบภูมิคุ้มกัน วิธีที่เลือกใช้คือการบำบัดทางเส้นเลือดดำเพื่อลดระดับความรุนแรงด้วยคาร์บาเพนัมเป็นเวลา 7-10 วัน

การบำบัดดังกล่าวครอบคลุมไม่เพียงแต่เชื้อก่อโรคที่เป็นไปได้และจุลินทรีย์ในโรงพยาบาลเท่านั้น แต่ยังรวมถึงจุลินทรีย์ส่วนใหม่ที่เข้าไปในแผลอย่างต่อเนื่อง ซึ่งสังเกตได้ เช่น เมื่อไม่สามารถเย็บแผลที่หลอดอาหารทรวงอกแตก ในกรณีเหล่านี้ การตรวจทางจุลชีววิทยาของสารคัดหลั่งหนองไม่สามารถให้ข้อมูลอ้างอิงที่มีค่าสำหรับการจ่ายยาในขอบเขตที่แคบกว่าได้

ในเวลาเดียวกัน ในกรณีที่หลอดอาหารแตกแบบเย็บ ในกรณีของการติดเชื้อทางปากหรือต่อมทอนซิล การกำหนดความไวของจุลินทรีย์ที่แยกออกมาต่อยาปฏิชีวนะทำให้ในบางกรณีสามารถใช้ยาที่ราคาถูกกว่าได้อย่างมีประสิทธิภาพ (เซฟาโลสปอรินชนิดฉีดเข้าเส้นเลือด ฟลูออโรควิโนโลน) ร่วมกับเมโทรนิดาโซล การรวมกันนี้ยังมีประสิทธิภาพต่อจุลินทรีย์ในก้นกบซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคช่องกลางระหว่างช่องกลางกับช่องกลางทรวงอกหลังการผ่าตัด การบำบัดด้วยการล้างพิษ

ดำเนินการตามหลักการที่ทราบกันดีของการรักษาโรคหนองเฉียบพลันที่ซับซ้อน โดยไม่ระบุคุณลักษณะเฉพาะใดๆ ในปริมาณและวิธีการรักษา

การรักษาโรคช่องกลางทรวงอกอักเสบอันเนื่องมาจากหลอดอาหารแตกทำได้โดยการให้ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ต่อจุลินทรีย์ในช่องปากและทางเดินอาหาร เช่น คลินดาไมซิน (ขนาด 450 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง) ร่วมกับเซฟไตรแอกโซน (2 กรัม วันละครั้ง เป็นเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์) ผู้ป่วยจำนวนมากจำเป็นต้องทำการผ่าตัดแก้ไขช่องกลางทรวงอกฉุกเฉินโดยเย็บแผลที่หลอดอาหารแตกและระบายช่องเยื่อหุ้มปอดและช่องกลางทรวงอกออก

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

การรักษาด้วยการผ่าตัด

บทบาทสำคัญในการรักษาช่องกลางทรวงอกอักเสบที่มีหนองคือวิธีการผ่าตัด ซึ่งจะช่วยให้ระบายหนองออกได้หมด วิธีการรักษาช่องกลางทรวงอกที่มีอยู่ทั้งหมดควรแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม:

• เยื่อหุ้มปอด
• เยื่อหุ้มปอด

การเข้าถึงช่องเยื่อหุ้มปอดด้านหลังผ่านเยื่อหุ้มปอดนั้นมีไว้สำหรับการแทรกแซงตามแผนในหลอดอาหารทรวงอกที่ได้รับความเสียหาย (การเย็บแผล การตัดหลอดอาหาร) ผู้สูงอายุและวัยชรา โรคร้ายแรงที่เกิดขึ้นพร้อมกัน การไหลเวียนโลหิตที่ไม่เสถียร จะเพิ่มความเสี่ยงในการแทรกแซงผ่านเยื่อหุ้มปอดอย่างมาก นอกจากนี้ การเข้าถึงดังกล่าวอาจทำให้เกิดการติดเชื้อเพิ่มเติมในช่องเยื่อหุ้มปอดอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

การเข้าถึงช่องเยื่อหุ้มปอดจากภายนอกไปยังช่องกลางทรวงอกส่วนหลัง (จากด้านบนโดยการตัดช่องกลางทรวงอกผ่านปากมดลูก จากด้านล่างโดยการตัดช่องกลางทรวงอกผ่านเยื่อบุช่องท้อง) และไปยังช่องกลางทรวงอกส่วนหน้า (จากด้านบนโดยการตัดช่องกลางทรวงอกผ่านปากมดลูก จากด้านล่างโดยการตัดช่องกลางทรวงอกใต้ไซโฟอิด) จะทำให้สามารถระบายน้ำจากจุดที่มีหนองได้เพียงพอ โดยต้องใช้วิธีการระบายน้ำแบบแอคทีฟในช่วงหลังการผ่าตัด โดยล้างจุดที่มีหนองด้วยสารละลายฆ่าเชื้อพร้อมดูดสิ่งที่บรรจุอยู่ภายในออกในโหมดสุญญากาศในระบบที่มีน้ำสูงประมาณ 10-40 ซม.

ในผู้ป่วยที่กระดูกหน้าอกและซี่โครงอักเสบและมีการอักเสบของช่องอกด้านหน้าจากหนองที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดกระดูกหน้าอก จะใช้การระบายของเหลวผ่านกระดูกอก จากนั้น เนื้อเยื่อของผนังหน้าอกจะถูกทำลายอย่างรุนแรงด้วยเนื้อเยื่อของกล้ามเนื้อบนก้านหลอดเลือดหรือเส้นใยของเอเมนตัมส่วนใหญ่

นอกจากการระบายน้ำหนองที่เพียงพอแล้วในผู้ป่วยที่เป็นโรคช่องกลางทรวงอกอักเสบอันเนื่องมาจากหลอดอาหารทะลุ ยังจำเป็นต้องแก้ไขปัญหาสำคัญสองประการดังต่อไปนี้:

• เพื่อให้แน่ใจว่าหยุดการไหลของเนื้อหาที่ติดเชื้อและก้าวร้าวอย่างต่อเนื่องเข้าไปในช่องกลางทรวงอก (น้ำลาย น้ำย่อยในกระเพาะ น้ำดี)
• ให้ความเป็นไปได้ของการให้อาหารทางสายยางในระยะยาว

การหยุดการไหลของเนื้อหาที่ติดเชื้อเข้าไปในช่องกลางทรวงอกส่วนหลังผ่านทางข้อบกพร่องของคอหอย หลอดอาหารส่วนคอ และส่วนบนของทรวงอก ทำได้โดยการเย็บบริเวณข้อบกพร่อง ซึ่งไม่น่าเชื่อถือในสภาวะที่มีช่องกลางทรวงอกอักเสบที่เกิดขึ้นแล้ว หรือโดยการติดตั้งท่อระบายน้ำเพิ่มเติมโดยให้ปลายอยู่ที่ระดับของรูพรุน ซึ่งในขณะที่ยังคงให้การดูดที่เชื่อถือได้อย่างต่อเนื่อง แต่ก็ป้องกันไม่ให้เนื้อหาในช่องปากและหลอดอาหารไหลเข้าไปในช่องกลางทรวงอก

การหยุดการไหลย้อนของเนื้อหาในกระเพาะอาหารเข้าไปในช่องกลางทรวงอกผ่านข้อบกพร่องในหลอดอาหารส่วนล่างของทรวงอกยังได้รับการรับรองโดยการเย็บข้อบกพร่องผ่านแนวทางไดอะแฟรมและปิดแนวเย็บด้วยส่วนล่างของกระเพาะอาหาร (Nissen fundoplication) หากไม่สามารถเย็บรูพรุนสูงที่ท่อที่ระบายโฟกัสที่เป็นหนองได้ จะสร้างปลอก Nissen fundoplication การมีปลอกดังกล่าวจะป้องกันไม่ให้เนื้อหาในกระเพาะอาหารไหลย้อนเข้าไปในหลอดอาหาร ช่วยให้หลอดอาหารไม่ผ่านอาหารเป็นเวลานาน และสามารถใช้การเปิดปากกระเพาะอาหารเพื่อให้อาหารทางสายยางได้ โดยทั่วไปจะใช้การเปิดปากกระเพาะอาหารแบบ Kader

ในผู้ป่วยที่มีช่องกลางทรวงอกอักเสบเนื่องจากฟันกระทบกัน และในผู้ป่วยที่มีช่องกลางทรวงอกอักเสบเนื่องจากหลอดอาหารส่วนคอและส่วนบนของทรวงอกแตก จะมีการให้อาหารทางสายยางผ่านทางท่อให้อาหารทางจมูก

โดยทั่วไปแล้ว ผู้ป่วยที่มีต่อมทอนซิลอักเสบหรือช่องอกส่วนหน้าอักเสบภายหลังการผ่าตัดกระดูกอกจะไม่มีปัญหาเรื่องโภชนาการตามธรรมชาติ

การรักษาหลังการผ่าตัด

แนวทางทั่วไปในการรักษาโรคช่องกลางทรวงอกอักเสบอาจประสบความสำเร็จได้หากใช้การรักษาอย่างเข้มข้นตั้งแต่เริ่มต้น เช่น ในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ในกรณีดังกล่าว ส่วนประกอบแต่ละส่วนของการรักษาที่ซับซ้อนจะค่อยๆ หยุดลง และสูญเสียความเกี่ยวข้องเมื่อข้อมูลการตรวจทางคลินิก ห้องปฏิบัติการ และเครื่องมือกลับมาเป็นปกติ

การรักษาโรค Mediastinitis แบบเข้มข้นและซับซ้อน:

• ผลกระทบต่อบริเวณที่เกิดการติดเชื้อหนอง
• การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรีย
• การบำบัดแก้ไขภูมิคุ้มกัน
• การบำบัดด้วยการล้างพิษ
• การเติมเต็มพลังงานให้ร่างกาย

การรักษาเฉพาะที่ ได้แก่ การล้างจุดที่เป็นหนองในช่องกลางทรวงอกอย่างต่อเนื่องด้วยสารละลายฆ่าเชื้อ ขณะเดียวกันก็ใช้เครื่องดูดด้วยสุญญากาศที่มีปริมาตรประมาณ 10-40 ซม. H2O

เงื่อนไขที่สำคัญสำหรับความสำเร็จของวิธีนี้คือการปิดช่องว่างในช่องกลางทรวงอก (เพื่อรักษาสุญญากาศ) และการตรวจสอบการทำงานที่เหมาะสมของระบบทั้งหมดอย่างต่อเนื่อง ภายใต้การกระทำของการดูด หนองและผลิตภัณฑ์จากการสลายตัวของเนื้อเยื่อจะถูกขับออกจากช่องกลางทรวงอกโดยเร็วที่สุด และการดูดซึมของสารพิษจากบริเวณที่มีการอักเสบเป็นหนองจะช้าลงอย่างรวดเร็ว เป็นผลให้ช่องว่างแบนลงและลดลง

หลังจากโพรงพังทลายลงและกลายเป็นช่องรอบท่อระบายน้ำ (สามารถตรวจสอบได้ง่ายๆ โดยการเติมสารทึบแสงที่ละลายน้ำได้ในท่อระบายน้ำ แล้วจึงถ่ายเอกซเรย์) ท่อระบายน้ำจะค่อยๆ ขันให้แน่นขึ้น และถอดออกในที่สุด แล้วจึงเปลี่ยนด้วยท่อระบายน้ำยางเป็นเวลาสองสามวัน

ความยากลำบากบางประการเกิดขึ้นในการรักษาแผลเปิดบริเวณกระดูกอกหลังการผ่าตัดหัวใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่กระดูกอกและซี่โครงไม่มั่นคง จำเป็นต้องทำผ้าพันแผลที่ทำความสะอาดบริเวณที่มีหนองเกือบทุกวันโดยต้องบรรเทาอาการปวดให้หมด เนื่องจากอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงได้ จึงไม่สามารถใช้น้ำยาฆ่าเชื้อเย็นและไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ 3% ล้างแผลได้ โดยปกติแล้ว จะใช้ท่อระบายน้ำอ่อนเพื่อระบายหนองที่ยื่นยาวไปตามกระดูกอก

การรักษาแบบเปิดเฉพาะจุดมีข้อเสียหลายประการ ข้อเสียหลักคือมีขนาดใหญ่ ยากต่อการทดแทน และสูญเสียบาดแผล

การรักษาภาวะช่องกลางทรวงอกอักเสบหลังการผ่าตัดกระดูกอกส่วนกลางนั้นทำได้โดยการผ่าตัดระบายของเหลวฉุกเฉิน การรักษาแผลผ่าตัด และการใช้ยาปฏิชีวนะแบบฉีดที่มีสเปกตรัมกว้าง จากการศึกษาบางกรณีพบว่าอัตราการเสียชีวิตจากภาวะนี้อยู่ที่ประมาณ 50%

หากเกิดการอักเสบของช่องกลางทรวงอกอันเป็นผลจากวัณโรค แพทย์จะสั่งจ่ายยาต้านวัณโรคที่เหมาะสม หากการรักษาไม่ได้ผล อาจต้องใส่ขดลวดขยายหลอดเลือดเพื่อจำกัดการกดทับของหลอดเลือดส่วนกลางบางส่วน