เยื่อหุ้มปอดมีน้ำ

ภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดคือภาวะที่มีของเหลวสะสมอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด ภาวะมีน้ำอาจมีสาเหตุได้หลากหลาย จึงมักจำแนกได้เป็นภาวะที่มีน้ำซึมผ่านหรือของเหลวคัดหลั่ง ภาวะดังกล่าวสามารถระบุได้ด้วยการตรวจร่างกายและเอ็กซเรย์ทรวงอก การเจาะช่องทรวงอกตามด้วยการตรวจของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดมักสามารถระบุสาเหตุของภาวะมีน้ำซึมได้ ภาวะที่มีน้ำซึมผ่านที่ไม่มีอาการไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา ในทางกลับกัน ภาวะที่มีน้ำซึมผ่านและของเหลวคัดหลั่งเกือบทั้งหมดต้องเจาะช่องทรวงอก ระบายของเหลว เจาะเยื่อหุ้มปอด และ/หรือตัดเยื่อหุ้มปอดออก

โดยปกติของเหลวในเยื่อหุ้มปอด 10 ถึง 20 มิลลิลิตร มีองค์ประกอบใกล้เคียงกับพลาสมาในเลือด แต่มีปริมาณโปรตีนต่ำกว่า (< 1.5 กรัมต่อเดซิลิตร) กระจายตัวบางๆ ระหว่างเยื่อหุ้มปอดในช่องท้องและเยื่อหุ้มปอดข้างขม่อม ซึ่งจำเป็นต่อการเคลื่อนที่ระหว่างปอดและผนังทรวงอก ของเหลวจะเข้าสู่โพรงเยื่อหุ้มปอดจากเส้นเลือดฝอยของเยื่อหุ้มปอดข้างขม่อม และถูกกำจัดออกไปยังหลอดน้ำเหลืองในเยื่อหุ้มปอด การสะสมของของเหลวในเยื่อหุ้มปอดจะเกิดขึ้นเมื่อของเหลวเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอดอย่างมากหรือถูกกำจัดออกช้าเกินไป

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ระบาดวิทยา

จากการศึกษาหลายชิ้น พบว่าผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤตมากกว่า 20% มีภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดมักไม่ใช่สาเหตุเดี่ยวที่ทำให้ผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต (ยกเว้นในกรณีที่มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดมากร่วมกับอาการหายใจลำบากอย่างรุนแรง) อาการนี้มักเกิดจากภาวะแทรกซ้อนของโรคต่างๆ ดังนั้น ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจึงพบในผู้ป่วยปอดบวม 40-60% ในผู้ป่วยโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด 40% และในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว 50% นอกจากนี้ ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 7-27% ยังพบภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดด้วย

ภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดอาจเกิดจากกลไกหลายประการ เช่น การเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของเยื่อหุ้มปอด ความดันเส้นเลือดฝอยในปอดที่เพิ่มขึ้น ความดันเชิงลบในช่องเยื่อหุ้มปอดลดลง ความดันออนโคซิสในพลาสมาลดลง และการอุดตันของเส้นทางการระบายน้ำเหลือง

โดยปกติช่องเยื่อหุ้มปอดจะมีของเหลวไม่เกิน 30 มล. และของเหลวที่ผลิตได้ทั้งหมดอยู่ที่ประมาณ 0.3 มล./กก. ต่อวัน การปรากฏตัวของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดบ่งชี้ถึงการมีพยาธิสภาพนอกปอดหรือพยาธิสภาพปอดที่ร้ายแรง ภายใต้สภาวะปกติ ระบบการระบายน้ำของช่องเยื่อหุ้มปอดสามารถรับมือกับการไหลเข้าของของเหลวที่เพิ่มขึ้นมากกว่า 20 เท่า (ประมาณ 700 มล.) เข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด เนื่องจากการวินิจฉัยแยกโรคครอบคลุมโรคต่างๆ มากมาย แพทย์จึงต้องแน่ใจว่ามีแนวทางที่เป็นระบบในการตรวจผู้ป่วยดังกล่าว เพื่อให้สามารถวินิจฉัยโรคได้ถูกต้องภายในระยะเวลาสั้นที่สุด โดยต้องทำการศึกษาเชิงรุกให้น้อยที่สุด

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

อะไรทำให้เกิดภาวะเยื่อหุ้มปอดมีน้ำ?

ภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดมีสาเหตุหลายประการ และมักจำแนกเป็นภาวะมีน้ำซึมผ่านหรือสารคัดหลั่งตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ภาวะมีน้ำซึมผ่านมักรักษาได้โดยไม่ต้องตรวจสอบเพิ่มเติม ในขณะที่สาเหตุของสารคัดหลั่งต้องได้รับการชี้แจง ภาวะมีน้ำซึมทั้งสองข้างมักมีลักษณะคล้ายคลึงกัน

สาเหตุของการมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด

เหตุผล	ความคิดเห็น
ภาวะหัวใจล้มเหลว	ทั้งสองข้าง (81%) ด้านขวา (12%) ด้านซ้าย (7%) ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวทำให้ความดันในช่องว่างเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ของเหลวไหลผ่านและมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
โรคตับแข็งที่มีอาการบวมน้ำในช่องท้อง (hepatic hydrothorax)	ด้านขวา (70%) ด้านซ้าย (15%) สองข้าง (15%) ของเหลวในช่องท้องจะเคลื่อนตัวเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดผ่านความผิดปกติของกระบังลม เกิดขึ้นในผู้ป่วยประมาณ 5% ที่มีภาวะท้องมานที่เห็นได้ชัดทางคลินิก
โรคไต	ไม่ค่อยพบ ทั้งสองข้าง >90% ของกรณี ความดันออนโคติกในหลอดเลือดลดลงทำให้น้ำซึมเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด ร่วมกับอาการบวมน้ำหรือแอนะซาร์กาในบริเวณอื่น
ไตบวมน้ำ	มักเป็นแบบสองข้าง มักเป็นแบบใต้ปอด ความดันออนโคติกในหลอดเลือดลดลงร่วมกับภาวะปริมาตรเลือดสูง ทำให้เกิดการซึมผ่านเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด
กลุ่มอาการของ vena cava เหนือ	ปัสสาวะแพร่กระจายผ่านหลังเยื่อบุช่องท้องเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด ส่งผลให้เกิดภาวะช่องอกเปิด
เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบแบบรัดแน่น	เนื้องอกร้ายหรือหลอดเลือดแดงอุดตันอุดตันท่อน้ำเหลืองในช่องทรวงอก
ภาวะปอดแฟบ	แรงดันไฮโดรสแตติกในหลอดเลือดดำเพิ่มขึ้น ในบางกรณีมีภาวะ anasarca ขนาดใหญ่ร่วมด้วย กลไกคล้ายกับภาวะทรวงอกโป่งพองในตับ
การฟอกไตทางช่องท้อง	เพิ่มความดันเชิงลบในช่องเยื่อหุ้มปอด กลไกคล้ายกับภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดในตับ ของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดมีลักษณะคล้ายกับสารไดอะไลเสท
ปอดหุ้มเกราะ	การก่อตัวของแคปซูลเส้นใยทำให้ความดันภายในเยื่อหุ้มปอดลดลงมากยิ่งขึ้น
กลุ่มอาการหลอดเลือดฝอยรั่วทั่วร่างกาย	เกิดขึ้นไม่บ่อยร่วมกับภาวะ anasarca และภาวะเยื่อหุ้มหัวใจมีน้ำ
อาการบวมน้ำแบบไมก์ซีมา	เกิดขึ้นในประมาณ 5%; ซึมผ่านหากมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจด้วย อย่างไรก็ตาม น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่แยกออกมาอาจมีทั้งสารคัดหลั่งและซึมผ่าน
โรคปอดบวม (สารหลั่ง parapneumonic)	อาจไม่มีภาวะแทรกซ้อน แตกเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อย และ/หรือเป็นหนอง (เยื่อหุ้มปอด) จำเป็นต้องเจาะเยื่อหุ้มปอดเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค
เนื้องอกร้าย	มะเร็งปอด เยื่อหุ้มปอด และมะเร็งเต้านม มักพบได้บ่อย แต่การบวมอาจเกิดขึ้นได้กับเนื้องอกใดๆ ที่แพร่กระจายไปยังเยื่อหุ้มปอด อาการเจ็บหน้าอก มักเป็นตุ่มและต่อเนื่อง
โรคเส้นเลือดอุดตันในปอด	เกิดขึ้นในประมาณ 30% ของกรณี เกือบทั้งหมดเป็นสารคัดหลั่ง มีเลือดออก น้อยกว่า 50% สงสัยว่าเป็นภาวะลิ่มเลือดอุดตันเกิดขึ้นเมื่อหายใจลำบากไม่สมดุลกับปริมาตรของน้ำที่ไหลออกมา
การติดเชื้อไวรัส	การมีน้ำออก มักเป็นปริมาณน้อย มีหรือไม่มีเนื้อเยื่อแทรกซึม อาการทั่วไปมักเด่นชัดมากกว่าอาการทางปอด
การทำบายพาสหลอดเลือดหัวใจ	ด้านซ้ายหรือมากกว่า (73%) ทั้งสองข้าง มีปริมาตรเท่ากัน (20%) ด้านขวาหรือมากกว่า (7%) ใน 10% ของกรณี ปริมาตรของทรวงอกมากกว่า 25% ถูกเติมเต็มภายใน 30 วันหลังการผ่าตัด ภาวะเลือดออกทางช่องคลอดมักสัมพันธ์กับเลือดออกหลังผ่าตัดและหายเป็นปกติ ภาวะเลือดออกทางช่องคลอดที่ไม่ใช่ภาวะเลือดออกกลับมาเป็นซ้ำ โดยมักไม่ทราบสาเหตุ
วัณโรค	ภาวะมีน้ำออก มักเกิดขึ้นข้างเดียวหรือจากด้านข้างของเนื้อเยื่อที่แทรกซึม เกิดจากปฏิกิริยาไวเกินต่อโปรตีนของแบคทีเรีย Mycobacterium tuberculosis โดยสามารถแยกเชื้อก่อโรคได้ด้วยการเพาะเลี้ยงในน้อยกว่า 20% ของกรณี
โรคซาร์คอยด์	ภาวะมีน้ำในเยื่อหุ้มปอดจะเกิดขึ้น 1-2% ของกรณี โดยผู้ป่วยจะมีอาการเนื้อปอดอักเสบรุนแรงและมักมีอาการภายนอกทรวงอก ลิมโฟไซต์พบมากในของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอด
ยูรีเมีย	ภาวะมีน้ำในเนื้อเยื่อจะเกิดขึ้นประมาณ 3% ของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยมากกว่า 50% มีอาการทางคลินิก โดยทั่วไปจะมีไข้ (50%) เจ็บหน้าอก (30%) ไอ (35%) และหายใจลำบาก (20%) การวินิจฉัยจะทำโดยการแยกสาเหตุที่เป็นไปได้อื่นๆ ออกไป
ฝีใต้กระบังลม	ทำให้เกิดภาวะน้ำใต้ปอดแบบซิมพาเทติก น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดมีนิวโทรฟิลเป็นส่วนใหญ่ แต่ค่า pH และความเข้มข้นของกลูโคสอยู่ในเกณฑ์ปกติ
การติดเชื้อเอชไอวี	มีสาเหตุที่เป็นไปได้หลายประการ ได้แก่ ปอดบวมจากการติดเชื้อวัณโรค ปอดบวมจากการติดเชื้อ Pneumocystis jiroveci (เดิมเรียกว่า P. carinii) และการติดเชื้อฉวยโอกาสอื่นๆ
โรคข้ออักเสบ	ผู้ป่วยทั่วไปคือผู้สูงอายุที่มีปุ่มรูมาตอยด์และข้ออักเสบผิดรูป จะต้องแยกความแตกต่างจากภาวะมีน้ำในช่องข้างปอด
โรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส	อาจเป็นอาการแสดงครั้งแรกของโรค SLE มักพบในโรค SLE ที่เกิดจากยา การวินิจฉัยจะอาศัยการตรวจเลือดทางซีรั่ม แต่ไม่ได้ตรวจของเหลวในเยื่อหุ้มปอด
ผลข้างเคียงของการรักษาด้วยยา	ยาหลายชนิดสามารถทำให้เกิดน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดได้ โดยส่วนใหญ่ได้แก่ โบรโมคริพทีน แดนโทรลีน ไนโตรฟูแรนโทอิน อินเตอร์ลิวคิน-2 (ใช้รักษามะเร็งเซลล์ไตและมะเร็งผิวหนัง) และเมทิเซอร์ไจด์ นอกจากนี้ยังพบในโรคลูปัสที่เกิดจากยาด้วย
กลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป	ทำให้การเหนี่ยวนำการตกไข่มีความซับซ้อนมากขึ้นด้วยฮอร์โมนโกนาโดโทรปินในคน (hCG) และบางครั้งอาจมีคลอมีเฟนด้วย โดยมีการหลั่งน้ำอสุจิออกมา 7-14 วันหลังจากการให้ฮอร์โมน hCG โดยพบการหลั่งน้ำอสุจิที่ด้านขวาใน 52% ของกรณี และพบการหลั่งน้ำอสุจิทั้งสองข้างใน 27% ของกรณี
โรคตับอ่อนอักเสบ	เฉียบพลัน: เกิดขึ้นประมาณ 50% ของผู้ป่วย ทั้งสองข้าง (77%) ด้านซ้าย (16%) ด้านขวา (8%) เป็นผลจากการแพร่กระจายของสารคัดหลั่งอักเสบผ่านกระบังลมและการอักเสบของกระบังลม เรื้อรัง: เกิดจากการที่เนื้อหาของถุงน้ำเทียมของตับอ่อนแทรกผ่านกระบังลมเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด อาการทางคลินิกส่วนใหญ่มาจากช่องอก ไม่ใช่ช่องท้อง ผู้ป่วยจะมองเห็นเป็นผู้ป่วยมะเร็ง
หลอดอาหารแตก	ผู้ป่วยอยู่ในอาการร้ายแรงมาก อาการฉุกเฉิน ภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตเกิดจากการติดเชื้อในช่องกลางทรวงอกและช่องเยื่อหุ้มปอด
โรคแอสเบสโทซิสชนิดธรรมดา	เกิดขึ้นหลังจากสัมผัสครั้งแรกมากกว่า 30 ปี มักไม่มีอาการ มีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นและหายไป ต้องแยกเมโซทีลิโอมาออก
เนื้องอกรังไข่ (โรค Meig)	กลไกจะคล้ายกับภาวะน้ำในช่องทรวงอกในตับ ไม่ใช่ว่าผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่มีอาการบวมน้ำและมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดทุกคนจะไม่สามารถผ่าตัดได้
โรคเล็บเหลือง	กลุ่มอาการสามอย่าง ได้แก่ เยื่อหุ้มปอดมีน้ำเหลือง อาการบวมน้ำเหลือง และเล็บเหลือง องค์ประกอบแต่ละอย่างของโรคอาจปรากฏขึ้นแยกกันเป็นเวลาหลายทศวรรษ ของเหลวในเยื่อหุ้มปอดมีปริมาณโปรตีนค่อนข้างสูงแต่มีความเข้มข้นของ LDH ต่ำ ของเหลวมีแนวโน้มที่จะกลับมาเป็นซ้ำ ไม่มีอาการเจ็บหน้าอกจากเยื่อหุ้มปอด

ภาวะทรานซูเดตเกิดจากการรวมกันของแรงดันไฮโดรสแตติกที่เพิ่มขึ้นและแรงดันออนโคติกที่ลดลงในระบบไหลเวียนเลือดในปอดหรือทั่วร่างกาย สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะนี้คือภาวะหัวใจล้มเหลว ซึ่งมักเกิดจากตับแข็งที่มีอาการบวมน้ำและภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ ซึ่งมักเกิดจากกลุ่มอาการไต

ของเหลวที่ซึมผ่านเกิดจากกระบวนการเฉพาะที่ที่เพิ่มการซึมผ่านของเส้นเลือดฝอย ส่งผลให้ของเหลว โปรตีน เซลล์ และส่วนประกอบอื่นๆ ของพลาสมาในเลือดรั่วไหลผ่านผนังของผนัง สาเหตุมีมากมาย สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ ปอดบวม มะเร็ง เส้นเลือดอุดตันในปอด การติดเชื้อไวรัส และวัณโรค กลุ่มอาการเล็บเหลืองเป็นความผิดปกติที่พบได้น้อยซึ่งทำให้เกิดน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเรื้อรัง อาการบวมน้ำเหลือง และการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อผิดปกติที่เล็บ ซึ่งเล็บจะเปลี่ยนเป็นสีเหลือง อาการทั้งหมดถือเป็นผลจากการทำงานของระบบน้ำเหลืองที่บกพร่อง

ภาวะมีน้ำในช่องทรวงอก (Chylous Effusion) คือภาวะมีน้ำในช่องทรวงอกสีขาวขุ่นซึ่งมีไตรกลีเซอไรด์ในปริมาณสูง ซึ่งเกิดจากการบาดเจ็บหรือเนื้องอก (ส่วนใหญ่มักเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง) ที่ทำให้ท่อน้ำดีส่วนอกได้รับความเสียหาย

ภาวะน้ำเหลือง (คอเลสเตอรอลหรือซูโดไคลัส) มีลักษณะคล้ายภาวะน้ำเหลืองแบบไคลัส แต่มีไตรกลีเซอไรด์ต่ำและมีปริมาณคอเลสเตอรอลสูง ภาวะน้ำเหลืองอาจเกิดจากการปลดปล่อยคอเลสเตอรอลจากเม็ดเลือดแดงและนิวโทรฟิลที่แตกสลายในภาวะน้ำเหลืองเรื้อรังเมื่อการดูดซึมน้ำเหลืองบกพร่องเนื่องจากเยื่อหุ้มปอดหนาขึ้น

ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด คือการมีของเหลวที่มีเลือดออก (ค่าฮีมาโตคริตของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดมีมากกว่าร้อยละ 50 ของเลือดส่วนปลาย) ในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งเกิดจากการบาดเจ็บ หรือในบางกรณีอาจเกิดจากภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือการแตกของหลอดเลือดใหญ่ (เช่น หลอดเลือดแดงใหญ่หรือหลอดเลือดแดงปอด)

ฝีหนองในช่องเยื่อหุ้มปอดคือภาวะที่มีหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด อาจเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคปอดบวม การผ่าตัดเปิดช่องทรวงอก ฝีหนอง (ปอด ตับ หรือเยื่อบุกระบังลม) และบาดแผลทะลุ ต่อมาหนองจะแพร่กระจายเข้าไปในเนื้อเยื่ออ่อน ทำให้เกิดการติดเชื้อที่ผนังทรวงอกและมีการระบายหนองจากภายนอก

ปอดหุ้มเกราะคือปอดที่หุ้มด้วยเปลือกหุ้มใย (เกราะ) อันเนื่องมาจากเยื่อหุ้มปอดหรือเนื้องอก เนื่องจากปอดไม่สามารถขยายตัวได้ ความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดจึงลดลงอีก ซึ่งทำให้ของเหลวจากหลอดเลือดฝอยข้างเยื่อหุ้มปอดมีการไหลซึมเพิ่มมากขึ้น ลักษณะของของเหลวจะอยู่ระหว่างการไหลซึมและการไหลซึม รวมทั้งพารามิเตอร์ทางชีวเคมี ซึ่งอยู่ภายใน 15% ของค่าการวินิจฉัยตามเกณฑ์ของแสง ภาวะ
น้ำคั่งที่เกิดจากแพทย์อาจเกิดจากการเคลื่อนตัวหรือการเคลื่อนตัวของสายสวนที่ส่งอาหารหรือหลอดเลือดดำส่วนกลาง ซึ่งทำให้มีอาหารหรือสารละลายทางเส้นเลือดเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด

ภาวะมีน้ำคั่งโดยไม่ทราบสาเหตุ (ไม่ทราบสาเหตุ) มักเกิดจากลิ่มเลือดอุดตันในปอด วัณโรค หรือมะเร็ง สาเหตุยังไม่ได้รับการยืนยันในประมาณ 15% ของกรณี แม้จะตรวจสอบอย่างละเอียดแล้วก็ตาม โดยเชื่อว่าภาวะมีน้ำคั่งเหล่านี้ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส

อาการของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด

ภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดบางชนิดไม่มีอาการและตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจร่างกายหรือเอกซเรย์ทรวงอก หลายๆ ภาวะทำให้หายใจลำบากและ/หรือเจ็บหน้าอกจากเยื่อหุ้มปอด อาการปวดเยื่อหุ้มปอดซึ่งเป็นความรู้สึกไม่สบายหรือปวดจี๊ดๆ ในหน้าอกที่แย่ลงเมื่อสูดหายใจเข้า บ่งชี้ถึงการอักเสบของเยื่อหุ้มปอดข้างขม่อม อาการปวดมักรู้สึกในบริเวณที่มีการอักเสบ แต่ส่วนหลังและส่วนปลายของเยื่อหุ้มปอดกะบังลมมีเส้นประสาทระหว่างซี่โครงด้านล่างมากกว่า 6 เส้นควบคุมการส่งสัญญาณ การระคายเคืองในบริเวณเหล่านี้อาจทำให้เกิดอาการปวดหน้าอกด้านล่างหรือปวดท้อง ซึ่งบางครั้งอาจคล้ายกับโรคช่องท้อง การระคายเคืองบริเวณส่วนกลางของเยื่อหุ้มปอดกะบังลมซึ่งมีเส้นประสาทของเยื่อหุ้มปอดควบคุมการส่งสัญญาณทำให้เกิดอาการปวดร้าวไปที่คอและไหล่

การตรวจร่างกายพบว่าไม่มีอาการสั่นของเสียง มีอาการมึนงงเมื่อได้ยินเสียงเคาะ และเสียงหายใจที่ลดลงบริเวณที่มีน้ำคร่ำ อาการเหล่านี้อาจเกิดจากการหนาตัวของเยื่อหุ้มปอดด้วย หากมีน้ำคร่ำมาก การหายใจมักจะเร็วและตื้น การเสียดสีของเยื่อหุ้มปอดแม้จะพบไม่บ่อยนัก แต่ก็เป็นสัญญาณทางกายภาพทั่วไป ความรุนแรงอาจแตกต่างกันไปตั้งแต่มีเสียงแตกเป็นระยะๆ ไม่กี่ครั้ง ไปจนถึงการเสียดสีที่รุนแรง แพร่หลาย รุนแรง เสียงเอี๊ยดอ๊าด หรือเสียงผิวหนังย่นที่ได้ยินพร้อมกันกับการหายใจ และได้ยินเมื่อสูดหายใจเข้าและหายใจออก การเสียดสีที่ได้ยินในบริเวณเยื่อหุ้มหัวใจ (การเสียดสีของเยื่อหุ้มปอดและเยื่อหุ้มหัวใจ) อาจแตกต่างกันไปตามการหดตัวของหัวใจ และอาจเข้าใจผิดว่าเป็นการเสียดสีของเยื่อหุ้มหัวใจ การเสียดสีนี้จะได้ยินดีที่สุดที่บริเวณกระดูกอกด้านซ้ายในช่องว่างระหว่างซี่โครงที่สามและที่สี่ โดยเป็นเสียงสองช่วงที่มีลักษณะเฉพาะซึ่งซิงโครไนซ์กับการเต้นของหัวใจและแทบไม่เกี่ยวข้องกับการหายใจ ความไวและความจำเพาะของการตรวจร่างกายเพื่อตรวจหาการหลั่งน้ำคร่ำนั้นต่ำ

ภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดและเยื่อหุ้มปอดอักเสบ

ประมาณ 55% ของผู้ป่วยปอดบวมทุกรายที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมักมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดร่วมด้วย ความรุนแรงของภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดแตกต่างกันอย่างมาก ตั้งแต่ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนไปจนถึงภาวะเยื่อหุ้มปอดบวมน้ำ ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดบางประเภทไม่จำเป็นต้องมีการบำบัดพิเศษ ยกเว้นการสั่งจ่ายยาต้านแบคทีเรีย ในขณะที่เยื่อหุ้มปอดอักเสบแบบซับซ้อน มักต้องผ่าตัด โดยทั่วไป ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจะแบ่งออกเป็น 3 ระยะ ได้แก่ ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดแบบซับซ้อน และภาวะเยื่อหุ้มปอดบวมน้ำ

ภาวะมีน้ำในช่องรอบปอดแบบไม่ซับซ้อนคือของเหลวที่ปราศจากเชื้อที่มีลักษณะเป็นนิวโทรฟิล (โดยปกติจำนวนนิวโทรฟิลจะเกิน 10x103 ^{เซลล์} /มล.) ซึ่งไม่จำเป็นต้องมีขั้นตอนหรือการรักษาพิเศษ และจะหายได้เมื่ออาการปอดบวมทุเลาลง

การพัฒนาของของเหลวในเยื่อหุ้มปอดที่ซับซ้อน (หรือที่เรียกว่าสารคัดหลั่งจากนิวโทรฟิล) เกี่ยวข้องกับการแทรกซึมของสารก่อโรคเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด แบคทีเรียทำให้การเผาผลาญกลูโคสถูกปรับโครงสร้างใหม่ไปยังเส้นทางที่ไม่มีออกซิเจน ซึ่งส่งผลให้ความเข้มข้นของกลูโคสลดลงและเกิดกรดในเยื่อหุ้มปอด และเป็นผลจากการสลายของเม็ดเลือดขาว ทำให้มีการระบุกิจกรรม LDH ของน้ำในเยื่อหุ้มปอดที่เพิ่มขึ้น แบคทีเรียจะถูกกำจัดออกจากช่องเยื่อหุ้มปอดค่อนข้างเร็ว ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ดังนั้น ของเหลวในเยื่อหุ้มปอดที่ซับซ้อนจึงมักจะปราศจากเชื้อ การอักเสบอย่างต่อเนื่องทำให้ไฟบรินสะสมในชั้นเยื่อหุ้มปอดในช่องท้องและข้างขม่อม และนำไปสู่การเกิดการยึดเกาะและการห่อหุ้มของน้ำในเยื่อหุ้มปอด

เยื่อหุ้มปอดอักเสบหมายถึงการมีหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด ระยะนี้ของภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดมีลักษณะเฉพาะคือมีแบคทีเรียจำนวนมาก (ตรวจพบจากการย้อมสีแกรม) และเม็ดเลือดขาว (มากกว่า 25x103 ^/มล. การมีอยู่ของแบคทีเรียเหล่านี้กำหนดภาพมหภาคของภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด) เมื่อมีการเกิดภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ก้อนไฟบรินและเยื่อมักจะก่อตัวบนแผ่นเยื่อหุ้มปอด รวมถึงการห่อหุ้มของภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด นอกจากนี้ ในระยะต่อมา (2-3 สัปดาห์) จะสังเกตเห็นการเคลื่อนตัวของไฟโบรบลาสต์เข้าไปในตะกอนไฟบริน ซึ่งนำไปสู่การจัดระเบียบของช่องเยื่อหุ้มปอด เมื่อเกิดภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด จำเป็นต้องระบายน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดและมักจะต้องผ่าตัดตกแต่งเยื่อหุ้มปอด

การเกิดเยื่อหุ้มปอดอักเสบและเยื่อหุ้มปอดอักเสบแบบซับซ้อนมักเกิดจากโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน โรคพิษสุราเรื้อรัง โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคหลอดลมโป่งพอง โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ในผู้ชาย โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบประเภทนี้มักได้รับการวินิจฉัยบ่อยกว่าประมาณสองเท่า

จุลชีววิทยาของภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดสะท้อนถึงปัจจัยที่ก่อให้เกิดโรคปอดบวม จากการศึกษาพบว่าในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในคุณสมบัติของจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบ (ข้อเท็จจริงนี้เกี่ยวข้องกับการใช้ยาต้านจุลชีพเพื่อรักษาโรคปอดบวม) ปัจจุบัน สาเหตุหลักของภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดอักเสบที่ซับซ้อนถือว่าเกิดจากการแทรกซึมของแบคทีเรียแกรมบวก (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) และแบคทีเรียแกรมลบ (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) ที่ใช้ออกซิเจนเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด จุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจน (โดยปกติร่วมกับแบคทีเรียที่ใช้ออกซิเจน) ทำให้เกิดการสะสมของเยื่อหุ้มปอด 36-76% ของเอ็มไพเอมาทั้งหมด อย่างไรก็ตาม ประมาณ 15% ของการมีน้ำในช่องพารานิวโมนิกเกิดขึ้นจากการติดเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจนเท่านั้น Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp เป็นจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจนซึ่งมักจะทำให้เกิดการสะสมของเยื่อหุ้มปอดที่ซับซ้อน

ภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดในภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด

ผู้ป่วยโรคเส้นเลือดอุดตันในปอดร้อยละ 40 เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคนี้มักมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเล็กน้อย โดยร้อยละ 80 ของของเหลวที่ซึมออกมาเป็นของเหลว ร้อยละ 20 เป็นของเหลวที่ซึมผ่านออกมา และโดยทั่วไปของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดจะมีเลือดอยู่ด้วย (ร้อยละ 80 ของกรณี) หากตรวจพบเม็ดเลือดแดงจำนวนมากในน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (มากกว่า 100,000 เซลล์/มม.3 ⁾จำเป็นต้องแยกเซลล์มะเร็ง ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือการบาดเจ็บ เม็ดเลือดแดงจำนวนน้อยไม่มีคุณค่าในการวินิจฉัย ของเหลวที่ซึมออกมาเนื่องจากโรคเส้นเลือดอุดตันในปอดไม่มีลักษณะเฉพาะ ดังนั้นการวินิจฉัยจึงอาศัยข้อมูลทางคลินิกที่ช่วยให้สามารถสงสัยโรคเส้นเลือดอุดตันในปอดได้ด้วยความน่าจะเป็นสูง

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากวัณโรค

เชื้อแบคทีเรียที่ทนต่อกรดจะถูกตรวจพบในสเมียร์เพียง 10-20% ของผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้อวัณโรค และการเพาะเชื้อของเหลวในเยื่อหุ้มปอดทำให้สามารถระบุเชื้อ Mycobacterium tuberculosis ได้เพียง 25-50% ของผู้ป่วยเท่านั้น การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาและการเพาะเชื้อชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอดช่วยให้วินิจฉัยวัณโรคได้ดีขึ้นถึง 90% ในวัณโรค ซึ่งแตกต่างจากสารคัดหลั่งจากสาเหตุอื่นๆ พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของอะดีโนซีน ดีอะมิเนสในของเหลวในเยื่อหุ้มปอด อย่างไรก็ตาม การเพิ่มขึ้นของตัวบ่งชี้นี้ยังพบได้ในโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบ โรคไขข้ออักเสบ และโรคมะเร็งด้วย ซึ่งทำให้ค่าการวินิจฉัยของการวิเคราะห์อะดีโนซีน ดีอะมิเนสลดลงในประเทศที่มีอุบัติการณ์ของโรควัณโรคต่ำ การเพิ่มขึ้นของกิจกรรมอะดีโนซีน ดีอะมิเนสไม่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีและป่วยเป็นวัณโรค

ภาวะเยื่อหุ้มปอดมีน้ำในผู้ติดเชื้อเอชไอวี

ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 7-27% ได้รับการวินิจฉัยว่ามีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด 7-27% ของผู้ป่วยที่มีความเสียหายของเยื่อหุ้มปอด มะเร็งซาร์โคมาของคาโปซี เยื่อหุ้มปอดบวม และวัณโรค เป็นสาเหตุหลักของความเสียหายของเยื่อหุ้มปอดในผู้ป่วยดังกล่าว การศึกษาวิจัยเชิงคาดการณ์มีผู้ป่วยติดเชื้อ HIV จำนวน 58 ราย ผู้ป่วยทั้งหมดมีอาการทางรังสีวิทยาของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด จากการศึกษาพบว่าสาเหตุของการมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดในผู้ป่วยหนึ่งในสามรายคือมะเร็งซาร์โคมาของคาโปซี 28% ของผู้ป่วยมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด และวัณโรคและปอดบวมที่เกิดจากเชื้อ Pneumocystis jiroveci 14% และ 10% ตามลำดับ ผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษาวิจัยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง 7%

ไคโลโธแรกซ์และไคโลโธแรกซ์เทียม

ภาวะมีน้ำในท่อน้ำเหลืองจริงเกิดขึ้นเมื่อท่อน้ำเหลืองทรวงอกหรือกิ่งก้านของท่อแตก ทำให้น้ำเหลืองไหลเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดได้ ในผู้ป่วยประมาณ 50% ของกรณีดังกล่าว ผู้ป่วยจะเป็นมะเร็งร้าย (ส่วนใหญ่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง) การบาดเจ็บ (โดยเฉพาะในระหว่างการผ่าตัด) ยังทำให้เกิดภาวะมีน้ำในท่อน้ำเหลืองจริง (25% ของผู้ป่วย) บางครั้งภาวะนี้เกิดจากโรค เช่น วัณโรค ซาร์คอยโดซิส หรืออะไมโลโดซิส

ควรแยกความแตกต่างระหว่าง Chylothorax กับ pseudochylothorax หรือ "เยื่อหุ้มปอดอักเสบจากคอเลสเตอรอล" ซึ่งเกิดจากการสะสมของผลึกคอเลสเตอรอลในน้ำเยื่อหุ้มปอดเป็นเวลานาน ในกรณีนี้ มักจะพบการหนาตัวของเยื่อหุ้มปอดและพังผืดอย่างมีนัยสำคัญ สาเหตุหลักของ pseudochylothorax ถือเป็นวัณโรคและโรคไขข้ออักเสบรูมาตอยด์ การวินิจฉัย chylothorax และ pseudochylothorax จะพิจารณาจากการวิเคราะห์ปริมาณไขมันในน้ำเยื่อหุ้มปอด

ในบางกรณี อาจพบของเหลวสีขาวขุ่นคล้ายกับ chylothorax ร่วมกับเอ็มไพเอมา อาการเหล่านี้จะแตกต่างกันโดยการปั่นเหวี่ยง หลังจากนั้น เอ็มไพเอมาเยื่อหุ้มปอดจะก่อตัวเป็นของเหลวใสเหนือตะกอน และมวลเซลล์จะตกตะกอน ของเหลว chyloas จะมีลักษณะเป็นสีขาวขุ่นหลังการปั่นเหวี่ยง

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

การวินิจฉัยภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด

การตรวจวินิจฉัยจะถูกสั่งเพื่อบันทึกการมีอยู่ของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดและระบุสาเหตุ

การเอ็กซ์เรย์ทรวงอกเป็นการตรวจครั้งแรกเพื่อยืนยันการมีอยู่ของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด หากสงสัยว่ามีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ควรเอ็กซ์เรย์ทรวงอกด้านข้างโดยให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าตรง ในกรณีนี้ ควรตรวจของเหลว 75 มล. ที่มุมคอสโตเฟรนิกด้านหลัง หากพบน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดปริมาณมาก แสดงว่าช่องเยื่อหุ้มปอดมีน้ำทึบในส่วนทรวงอก หากน้ำมีขนาดใหญ่กว่า 4 ลิตร อาจทำให้ช่องเยื่อหุ้มปอดทึบแสงทั้งหมดและอาจเคลื่อนออกจากตำแหน่งกลางทรวงอกได้

ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (localized effusion) คือภาวะที่ของเหลวสะสมอยู่ระหว่างพังผืดเยื่อหุ้มปอดหรือภายในรอยแยกระหว่างปอด หากไม่ทราบลักษณะของความทึบแสง รวมถึงไม่ทราบว่าของเหลวที่สงสัยว่ามีอยู่ในเยื่อหุ้มปอดหรือไม่มีเยื่อหุ้มปอด ควรตรวจเอกซเรย์ทรวงอกด้านข้าง ซีทีทรวงอก หรืออัลตราซาวนด์ทรวงอก การตรวจเหล่านี้มีความไวมากกว่าการตรวจเอกซเรย์ในแนวตั้งและสามารถตรวจพบปริมาณของเหลวได้น้อยกว่า 10 มล. ของเหลวในเยื่อหุ้มปอดโดยเฉพาะในรอยแยกระหว่างปอดในแนวราบหรือแนวเฉียง อาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นก้อนเนื้อในปอด (เนื้องอกเทียม) ก้อนเนื้อนี้อาจเปลี่ยนรูปร่างและขนาดได้ตามการเปลี่ยนแปลงของตำแหน่งของผู้ป่วยและปริมาณของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอด

CT ไม่ได้ทำเป็นประจำแต่มีประโยชน์ในการประเมินเนื้อปอดที่อยู่ติดกันเพื่อหาสิ่งแทรกซึมหรือเนื้องอกเมื่อปอดถูกบดบังด้วยของเหลว และในการวินิจฉัยแยกโรคของของเหลวที่ห่อหุ้มจากรอยโรคที่เป็นของแข็ง

การเจาะช่องทรวงอกควรทำในผู้ป่วยเกือบทั้งหมดที่มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดใหม่โดยไม่ทราบสาเหตุซึ่งมีความหนามากกว่า 10 มม. จากภาพรังสีเอ็กซ์แบบกดช่องทรวงอกหรือจากภาพอัลตราซาวนด์ แม้ว่าโดยทั่วไปแล้วจะไม่ควรทำการถ่ายภาพรังสีทรวงอกซ้ำหลังจากทำหัตถการนี้ เว้นแต่ผู้ป่วยจะมีอาการที่บ่งชี้ถึงภาวะปอดรั่ว (หายใจสั้นหรือเจ็บหน้าอก) หรืออาจมีอากาศเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดระหว่างทำหัตถการ การเจาะช่องทรวงอกและการทดสอบน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดในภายหลังมักไม่จำเป็นสำหรับภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเรื้อรังที่มีสาเหตุชัดเจนและไม่มีอาการ

การอัลตราซาวนด์มีประโยชน์ในการระบุตำแหน่งของของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดก่อนที่จะเจาะในกรณีที่การเจาะช่องทรวงอกโดยไม่ตั้งใจล้มเหลว

การตรวจน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจะดำเนินการเพื่อวินิจฉัยสาเหตุของการมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด โดยเริ่มจากการตรวจด้วยสายตาเพื่อแยกความแตกต่างระหว่างการมีเลือดออกและการมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (หรือคล้ายการมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด) กับน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดอื่น นอกจากนี้ยังสามารถระบุการมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดซึ่งบ่งชี้ถึงภาวะเยื่อหุ้มปอดบวมและของเหลวหนืดที่เป็นลักษณะเฉพาะของเนื้องอกในเยื่อหุ้มปอดบางชนิดได้ ในทุกกรณี จะทำการตรวจ โปรตีน ทั้งหมด แลคเตตดีไฮโดร จีเน ส จำนวนเซลล์และองค์ประกอบ การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์หลังการย้อมแกรม และการเพาะเลี้ยงเชื้อแบบใช้ออกซิเจนและแบบไม่ใช้ออกซิเจน การทดสอบอื่นๆ ( ความเข้มข้น ของกลูโคสการตรวจเซลล์วิทยา เครื่องหมายของเหลวสำหรับวัณโรค (อะดีโนซีนดีอะมิเนสหรืออินเตอร์เฟอรอนแกมมา) อะไมเลสไมโคแบคทีเรีย และการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์หลังการย้อมเชื้อราและการเพาะเลี้ยงเชื้อ) จะใช้ในสถานการณ์ทางคลินิกที่เหมาะสม

เคมีของของไหลสามารถแยกความแตกต่างระหว่างสารคัดหลั่งจากของเหลวได้ มีเกณฑ์หลายประการ แต่ไม่มีเกณฑ์ใดที่สามารถใช้ได้ทั่วไป เมื่อใช้เกณฑ์ของ Light ควรเจาะเลือดให้ใกล้เวลาเจาะช่องทรวงอกมากที่สุด เพื่อตรวจวัด LDH ในซีรั่มและความเข้มข้นของโปรตีนทั้งหมดเพื่อเปรียบเทียบกับของเหลวในเยื่อหุ้มปอด เกณฑ์ของ Light สามารถระบุของเหลวได้เกือบทั้งหมด แต่ระบุของเหลวประมาณ 20% เป็นของเหลวอย่างผิดพลาด หากสงสัยว่ามีสารคัดหลั่ง (เช่น ในภาวะหัวใจล้มเหลวหรือตับแข็ง) และไม่มีพารามิเตอร์ทางชีวเคมีใดสูงกว่าเกณฑ์ตัดสินของเกณฑ์ของ Light มากกว่า 15% จะต้องทดสอบความแตกต่างของความเข้มข้นของโปรตีนทั้งหมดในซีรั่มและของเหลวในเยื่อหุ้มปอด หากความแตกต่างมากกว่า 3.1 g/dL แสดงว่ามีแนวโน้มว่าจะเป็นสารคัดหลั่ง

หากการวินิจฉัยยังไม่ชัดเจนหลังจากวิเคราะห์ของเหลวในเยื่อหุ้มปอด จะทำการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แบบเกลียวเพื่อตรวจหาลิ่มเลือดอุดตันในปอด ลิ่มเลือดในปอด หรือรอยโรคในช่องอก การตรวจพบลิ่มเลือดอุดตันในปอดบ่งชี้ว่าจำเป็นต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในระยะยาว ลิ่มเลือดในเนื้อปอดต้องได้รับการส่องกล้องตรวจหลอดลม ก้อนเนื้อในช่องอกต้องได้รับการตรวจชิ้นเนื้อโดยการดูดผ่านทรวงอกหรือการส่องกล้องตรวจช่องอก อย่างไรก็ตาม การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แบบเกลียวต้องกลั้นหายใจนานกว่า 24 วินาที ซึ่งไม่สามารถทำได้สำหรับผู้ป่วยทุกราย หากการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แบบเกลียวไม่ได้ให้ข้อมูลอะไร ทางเลือกที่ดีที่สุดในการตรวจเพิ่มเติมคือการสังเกตอาการ เว้นแต่ผู้ป่วยจะมีประวัติมะเร็ง น้ำหนักลด มีไข้ต่อเนื่อง หรือมีการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ ที่ทำให้เกิดความสงสัยว่าเป็นมะเร็งหรือวัณโรค ในกรณีหลัง อาจทำการส่องกล้องตรวจช่องอกได้ อาจทำการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอดโดยการเจาะหากไม่สามารถส่องกล้องตรวจช่องอกได้ หากไม่สามารถส่องกล้องตรวจช่องอกได้ ควรทำการเปิดช่องอกในบางกรณี คนไข้ส่วนใหญ่ที่มีของเหลวไหลออกควรเข้ารับการทดสอบทูเบอร์คูลินร่วมกับกลุ่มควบคุมด้วย

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

โรคเยื่อหุ้มปอดมีน้ำรักษาอย่างไร?

ภาวะผิดปกติที่เป็นสาเหตุนั้นจะต้องได้รับการรักษา ภาวะน้ำคร่ำไม่จำเป็นต้องรักษาหากไม่มีอาการ เนื่องจากอาการส่วนใหญ่จะหายไปเอง โดยเฉพาะอาการที่เกิดจากปอดบวมที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน เส้นเลือดอุดตันในปอด และการผ่าตัด อาการปวดเยื่อหุ้มปอดมักจะบรรเทาได้ด้วยยาแก้ปวดชนิดรับประทาน แม้ว่าบางครั้งอาจต้องรับประทานยาโอปิออยด์ชนิดรับประทานเป็นระยะเวลาสั้นๆ

การเจาะเยื่อหุ้มปอดเพื่อระบายของเหลวออกก็เพียงพอสำหรับอาการที่มีของเหลวไหลออกมาจำนวนมาก และอาจต้องทำซ้ำหากของเหลวสะสมอีกครั้ง การนำของเหลวในเยื่อหุ้มปอดออกมากกว่า 1.5 ลิตรในคราวเดียวถือเป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้ เนื่องจากอาจทำให้เกิดอาการบวมน้ำในปอดเนื่องจากถุงลมขยายตัวอย่างรวดเร็วซึ่งเคยถูกของเหลวกดทับมาก่อน

ภาวะมีน้ำคั่งเรื้อรังและกลับมาเป็นซ้ำซึ่งมีอาการอาจรักษาได้โดยการดูดน้ำในช่องทรวงอกเป็นระยะหรือการระบายของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดอย่างถาวร ภาวะมีน้ำคั่งที่เกิดจากปอดบวมและมะเร็งอาจต้องได้รับการรักษาเฉพาะเพิ่มเติม

การรักษาด้วยยา

ภาษาไทยโดยปกติแล้ว การถ่ายโอนของเหลวจากช่องเยื่อหุ้มปอดไม่จำเป็นต้องมีการกำจัดของเหลวออกจากช่องเยื่อหุ้มปอดด้วยเครื่องจักร ยกเว้นในกรณีที่มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจำนวนมากจนทำให้หายใจลำบากอย่างรุนแรง โดยทั่วไป วิธีการหลักในการรักษาการถ่ายโอนของเหลวคือการรักษาโรคพื้นฐาน เช่น การปรับปรุงการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจและการแก้ไขการเผาผลาญของเหลวในภาวะหัวใจล้มเหลว การให้ยาขับปัสสาวะและสารละลายอัลบูมินมีผลค่อนข้างดีในการรักษาผู้ป่วยการถ่ายโอนของเหลวที่มีภาวะโปรตีนในเลือดต่ำ ควรแก้ไขภาวะโปรตีนในเลือดต่ำอย่างรุนแรงอย่างค่อยเป็นค่อยไปเพื่อป้องกันไม่ให้ปริมาณของเหลวในหลอดเลือดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ควรให้ฟูโรเซไมด์ทางเส้นเลือดในระยะยาว (แก้ไขการสูญเสียโพแทสเซียมและแมกนีเซียมพร้อมกัน) มากกว่าการให้แบบฉีดครั้งเดียว ในภาวะโปรตีนในเลือดต่ำอย่างรุนแรง แนะนำให้ใช้สไปโรโนแลกโทน การจัดการผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อหุ้มปอดมีน้ำและมีเยื่อหุ้มปอดอักเสบเป็นปัญหาเฉพาะอย่างหนึ่ง

การรักษาภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดขึ้นอยู่กับระยะของโรคและความเสี่ยงของผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์เป็นหลัก ในปี 2000 ในการประชุมของ American College of Chest Physicians ได้มีการเสนอการจำแนกประเภท ABC ของภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด โดยพิจารณาจากลักษณะทางกายวิภาคของภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (A) แบคทีเรียวิทยาของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (B) และข้อมูลการวิเคราะห์ทางชีวเคมีของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (C) จากการจำแนกประเภทนี้ จะสามารถแบ่งกลุ่มภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดออกเป็น 4 กลุ่ม โดยจะระบุข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อระบายน้ำ (จำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงระดับ III และ IV)

ในกรณีมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดแบบไม่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยจะได้รับการติดตามอาการและกำหนดให้ใช้ยาต้านจุลชีพ แนะนำให้ใช้เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สองหรือสามหรือเพนิซิลลินที่ป้องกันด้วยสารยับยั้งในการรักษาผู้ป่วยโรคปอดอักเสบที่ติดเชื้อในชุมชน

หากสงสัยว่ามีการปนเปื้อนจากจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจน แพทย์จะสั่งจ่ายยาผสม เช่น เมโทรนิดาโซลหรือคลินดาไมซิน เพนนิซิลลินที่ป้องกันด้วยสารยับยั้ง หรือคาร์บาเพเนม ยาปฏิชีวนะที่ซึมผ่านเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดได้ดี ได้แก่ เพนนิซิลลิน เมโทรนิดาโซล เซฟไตรแอกโซน คลินดาไมซิน แวนโคไมซิน อะมิโนไกลโคไซด์แทบจะไม่ซึมผ่านเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานว่าการหยอดยาต้านแบคทีเรียเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดโดยตรงจะมีประสิทธิภาพหรือไม่

สูตรยาต้านแบคทีเรียที่ใช้สำหรับการบำบัดเบื้องต้นของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่มีการเพาะเชื้อน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นลบ

การติดเชื้อที่เกิดในชุมชน	เซฟูร็อกซิมในขนาด 1.5 กรัม (3 ครั้งต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือด) ร่วมกับเมโทรนิดาโซล 400 มิลลิกรัม (3 ครั้งต่อวัน รับประทานทางปาก) หรือเมโทรนิดาโซล 500 มิลลิกรัม (3 ครั้งต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือด)	อะม็อกซิลลิน/คลาวูลาเนต 825/125 มก. (วันละ 3 ครั้ง)
	อะม็อกซิลลิน/คลาวูลาเนต 1.2 กรัม (ฉีดเข้าเส้นเลือด 3 ครั้งต่อวัน) ร่วมกับซิโปรฟลอกซาซิน 400 มก. (ฉีดเข้าเส้นเลือด 2 ครั้งต่อวัน)	อะม็อกซิลลิน 1 กรัม (3 ครั้งต่อวัน) ร่วมกับเมโทรนิดาโซล 400 มก. (3 ครั้งต่อวัน)
	เมโรพีเนมในขนาดยา 1 กรัม (3 ครั้งต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือด) ร่วมกับเมโทรนิดาโซล 400 มิลลิกรัม (3 ครั้งต่อวัน รับประทานทางปาก) หรือเมโทรนิดาโซล 500 มิลลิกรัม (3 ครั้งต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือด)	คลินดาไมซิน ขนาด 300 มก. (วันละ 4 ครั้ง)
การติดเชื้อในโรงพยาบาล	ไพเพอราซิลลิน/ทาโซแบคแทม 4.5 กรัม (ฉีดเข้าเส้นเลือดวันละ 3 ครั้ง)	พวกเขาไม่ได้ใช้มัน
	เซฟตาซิดีม ขนาด 2 กรัม (ฉีดเข้าเส้นเลือดวันละ 3 ครั้ง)
	เมโรพีเนมในขนาด 1 กรัม (3 ครั้งต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือด) บางครั้งอาจใช้ร่วมกับเมโทรนิดาโซล 400 มก. (3 ครั้งต่อวัน รับประทานทางปาก) หรือเมโทรนิดาโซล 500 มก. (3 ครั้งต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือด)

ในกรณีมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดมาก จะต้องใส่ท่อระบายน้ำหรือเจาะช่องทรวงอก (โดยเจาะซ้ำหลายครั้ง) ในภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบ จะต้องระบายน้ำออกจากช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นวิธีการที่เหมาะสม โดยปกติจะใส่ท่อระบายน้ำภายใต้การควบคุมของการตรวจเอกซเรย์ อัลตราซาวนด์ หรือซีที ในกรณีที่มีโพรงเยื่อหุ้มปอดหลายโพรง จะต้องใส่ท่อระบายน้ำหลายท่อ ควรใช้ท่อที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ (24-36 P) โดยเฉพาะหากมีของเหลวหนืดในช่องเยื่อหุ้มปอด โดยปกติแล้ว จะต้องตั้งแรงดันลบ (10-20 ซม. H2O) ในระหว่างการจัดการ เมื่อวางท่อในตำแหน่งที่ถูกต้อง จะทำให้ของเหลวระบายออกอย่างรวดเร็วและปอดตรงขึ้น เมื่อปริมาณของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดลดลง (มากถึง 50 มล. ต่อวัน) จะต้องถอดท่อระบายน้ำออก

ในกรณีที่มีพังผืดในช่องเยื่อหุ้มปอดหรือหากตรวจพบโพรงเยื่อหุ้มปอดที่มีแคปซูล การระบายของโพรงเยื่อหุ้มปอดที่เพียงพอสามารถทำได้โดยการฉีดไฟบรินเข้าไป ซึ่งจะละลายลิ่มเลือดและเยื่อของไฟบริน ส่วนใหญ่มักใช้สเตรปโตไคเนส (ขนาด 250,000 ยูนิต) หรือยูโรไคเนส (ขนาด 100,000 ยูนิต) โดยฉีดยาเข้าไปในสารละลายทางสรีรวิทยา 100 มล. แล้วปิดท่อระบายน้ำเป็นเวลา 2-4 ชั่วโมง จากนั้นจึงนำของเหลวในเยื่อหุ้มปอดออก ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับการตอบสนองทางคลินิก การหยอดยาไฟบรินจะทำซ้ำเป็นเวลา 3-14 วัน การให้ยาไฟบรินเข้าในช่องเยื่อหุ้มปอดจะไม่ทำให้เกิดการสลายไฟบรินทั่วร่างกาย ประสิทธิภาพของยาไฟบรินในการรักษาภาวะเยื่อหุ้มปอดมีแคปซูลอยู่ที่ 70-90%

ข้อห้ามในการใช้ยาละลายไฟบริน

• ข้อห้ามเด็ดขาด
  • อาการแพ้ก่อนหน้านี้
  • การมีรูรั่วในหลอดลมและเยื่อหุ้มปอด
  • อุบัติเหตุหรือการผ่าตัด (ภายใน 2 วันก่อนหน้านี้)
• ข้อห้ามที่เกี่ยวข้อง
  • การผ่าตัดใหญ่ที่ดำเนินการในสองสัปดาห์ที่ผ่านมา
  • ประวัติโรคหลอดเลือดสมองแตก
  • การบาดเจ็บศีรษะหรือการผ่าตัด (ภายใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา)
  • ความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด
  • การสลายลิ่มเลือดด้วยสเตรปโตไคเนสก่อนหน้านี้ (ข้อห้ามใช้สเตรปโตไคเนสเท่านั้น)
  • การติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสที่มีอยู่ก่อนแล้ว (ห้ามใช้กับสเตรปโตไคเนสเท่านั้น)

การส่องกล้องตรวจช่องอก (Thoracoscopy) เป็นวิธีการรักษาแบบสลายลิ่มเลือดอีกวิธีหนึ่งสำหรับภาวะเยื่อหุ้มปอดมีน้ำขัง การส่องกล้องตรวจช่องอกมีประสิทธิภาพในการระบายน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดถึง 90% หากการระบายน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดไม่เกิดผล การรักษาด้วยการสลายลิ่มเลือดและการส่องกล้องตรวจช่องอก จะใช้การระบายน้ำโดยการผ่าตัด โดยเปิดช่องอกและตกแต่งปอด

การรักษาด้วยการผ่าตัด

วิธีการผ่าตัดมีประสิทธิผลสูง (สูงถึง 95%) แต่การนำวิธีดังกล่าวไปปฏิบัติก็มีความเสี่ยงในการผ่าตัดอยู่บ้าง

ภาวะมีน้ำในช่องข้างปอด

ในกรณีที่มีปัจจัยการพยากรณ์โรคที่ไม่พึงประสงค์ (pH < 7.20; ความเข้มข้นของกลูโคส < 60 มก./ดล.; ปริมาณแลคเตตดีไฮโดรจีเนส > 1,000 IU/L; การตรวจพบจุลินทรีย์ด้วยกล้องจุลทรรศน์หลังจากการย้อมแกรมหรือโดยการเพาะเลี้ยงในอาหารเลี้ยงเชื้อ; เยื่อหุ้มปอดมีหนอง) จำเป็นต้องเอาของเหลวออกให้หมดโดยการระบายหรือเจาะเยื่อหุ้มปอด หากไม่สามารถระบายของเหลวออกได้หมด ให้ใช้สารสลายลิ่มเลือดเข้าเยื่อหุ้มปอด (เช่น ยูโรไคเนสในปริมาณ 100,000 U ต่อน้ำเกลือ 100 มล.) หากการรักษานี้ไม่ได้ผล จะทำการส่องกล้องตรวจทรวงอกเพื่อทำลายพังผืดและให้แน่ใจว่ามีการระบายรอยโรคออก หากไม่ได้ผล จะทำการเปิดทรวงอกและตกแต่งปอด (โดยเอาพังผืด ลิ่มเลือด หรือแคปซูลใยที่ล้อมรอบปอดออก)

ภาวะเยื่อหุ้มปอดมีน้ำในเนื้องอกมะเร็ง

หากอาการหายใจลำบากอันเนื่องมาจากน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่เป็นมะเร็งดีขึ้นหลังการเจาะช่องทรวงอก แต่ยังคงมีของเหลวสะสมอยู่ต่อไป จะต้องทำการระบายของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดอย่างถาวรหรือการผ่าตัดเยื่อหุ้มปอด การมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่ไม่มีอาการหรือน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่ดื้อต่อการเจาะช่องทรวงอกไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติม

การระบายน้ำออกอย่างถาวรเป็นการรักษาที่ต้องการสำหรับผู้ป่วยนอกเนื่องจากสามารถทำได้แบบผู้ป่วยนอกและของเหลวในเยื่อหุ้มปอดจะถูกระบายออกโดยตรงลงในขวดสุญญากาศ การแยกของเหลวในเยื่อหุ้มปอดเข้าไปในช่องท้อง (pleuroperitoneal shunt) ใช้ในผู้ป่วยที่มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเมื่อการผ่าตัดเยื่อหุ้มปอดล้มเหลวหรือเมื่อปอดมีเปลือกพัฒนาขึ้น

การผ่าตัดเยื่อหุ้มปอดทำได้โดยการฉีดสารสเกลโรซิ่งเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดเพื่อให้เยื่อหุ้มปอดด้านในและด้านนอกเชื่อมติดกันและอุดช่องเยื่อหุ้มปอด สารสเกลโรซิ่งที่มีประสิทธิภาพและใช้กันทั่วไปมากที่สุด ได้แก่ ทัลค์ ดอกซีไซคลิน และเบลโอไมซิน โดยให้ผ่านทางท่อทรวงอกหรือระหว่างการส่องกล้องตรวจช่องทรวงอก การผ่าตัดเยื่อหุ้มปอดมีข้อห้ามในกรณีที่ช่องทรวงอกเคลื่อนไปทางที่มีของเหลวไหลผ่านและไม่สามารถขยายปอดได้อีกครั้งหลังจากใส่ท่อทรวงอก

ภาวะเยื่อหุ้มปอดมีน้ำ การพยากรณ์โรคจะเป็นอย่างไร?

การพยากรณ์โรคเกี่ยวกับน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดนั้นขึ้นอยู่กับลักษณะของน้ำเป็นหลัก อย่างไรก็ตาม อาจสันนิษฐานได้ว่าการเกิดน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจะทำให้การพยากรณ์โรคที่เป็นต้นเหตุแย่ลง น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นหนึ่งในปัจจัยการพยากรณ์โรคอิสระของโรคปอดบวมที่ติดเชื้อในชุมชน ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของดัชนีการพยากรณ์โรคบางประการ จากการศึกษาพบว่า น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นสัญญาณการพยากรณ์โรคที่ไม่พึงประสงค์ โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียเลจิโอเนลลาและผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี