กรดเมตาบอลิก

กรดเมตาบอลิกเป็นภาวะผิดปกติของสมดุลกรด-เบส ซึ่งแสดงออกมาโดยค่า pH ในเลือดต่ำและความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตในเลือดต่ำ ในการปฏิบัติของนักบำบัด กรดเมตาบอลิกเป็นหนึ่งในภาวะผิดปกติของสมดุลกรด-เบสที่พบบ่อยที่สุด กรดเมตาบอลิกที่มีช่องว่างแอนไอออนสูงและปกติจะแยกแยะออกตามการมีหรือไม่มีแอนไอออนที่ไม่ได้วัดในพลาสมา

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

สาเหตุ กรดเมตาบอลิก

สาเหตุ ได้แก่ การสะสมของคีโตนและกรดแลคติก ไตวาย ยาหรือสารพิษ (ช่องว่างแอนไอออนสูง) และการสูญเสีย HCO3~ ในระบบทางเดินอาหารหรือไต (ช่องว่างแอนไอออนปกติ)

การพัฒนาของกรดเมตาโบลิกเกิดขึ้นจากกลไกหลัก 2 ประการ คือ การโหลด H ⁺ (จากการบริโภคกรดมากเกินไป) และการสูญเสียไบคาร์บอเนต หรือการใช้ HCO3 _เป็นบัฟเฟอร์เพื่อทำให้กรดที่ไม่ระเหยเป็นกลาง

การบริโภค H ⁺ ที่เพิ่มขึ้น โดยมีการชดเชยไม่เพียงพอ ทำให้เกิดภาวะกรดเกินในเลือด 2 ประเภท ได้แก่ ภาวะกรดเกินในเลือดและภาวะกรดเกินร่วมกับภาวะขาดแอนไอออนสูง

ความไม่สมดุลของกรด-เบสนี้เกิดขึ้นในสถานการณ์ที่แหล่งของการดูดซึม H ⁺เข้าสู่ร่างกายเพิ่มขึ้นคือกรดไฮโดรคลอริก (HCl) ส่งผลให้ไบคาร์บอเนตนอกเซลล์ถูกแทนที่ด้วยคลอไรด์ ในกรณีดังกล่าว หากระดับคลอไรด์ในเลือดเพิ่มขึ้นเกินค่าปกติ ความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตจะลดลงตามไปด้วย ค่าช่องว่างของแอนไอออนจะไม่เปลี่ยนแปลงและสอดคล้องกับค่าปกติ

ภาวะกรดเกินจากการขาดแอนไอออนจะเกิดขึ้นเมื่อร่างกายได้รับไอออน H ⁺ มากขึ้น จากกรดชนิดอื่น (กรดแลคติกในกรดแลคติก กรดคีโตนในโรคเบาหวานและการอดอาหาร เป็นต้น) กรดอินทรีย์เหล่านี้จะเข้ามาแทนที่ไบคาร์บอเนต ส่งผลให้ช่องว่างแอนไอออน (AG) เพิ่มขึ้น ช่องว่างแอนไอออนที่เพิ่มขึ้นทุกๆ 1 meq/l จะส่งผลให้ความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตในเลือดลดลงตามไปด้วย

สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่ามีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดระหว่างสมดุลกรด-เบสและภาวะสมดุลโพแทสเซียม: เมื่อเกิดความผิดปกติของสมดุลกรด-เบส จะทำให้ระดับโพแทสเซียมเปลี่ยน^จากช่องว่างนอกเซลล์เป็นช่องว่างภายในเซลล์หรือในทางกลับกัน เมื่อค่า pH ของเลือดลดลงทุกๆ 0.10 หน่วย ความเข้มข้นของโพแทสเซียม^ในซีรั่มจะเพิ่มขึ้น 0.6 มิลลิโมลต่อลิตร ตัวอย่างเช่น ในผู้ป่วยที่มีค่า pH (เลือด) 7.20 ความเข้มข้นของโพแทสเซียม^ในซีรั่มจะเพิ่มขึ้นเป็น 5.2 มิลลิโมลต่อลิตร ในทางกลับกัน ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงอาจทำให้เกิดความผิดปกติของสมดุลกรด-เบสได้ ปริมาณโพแทสเซียมในเลือดที่สูงจะทำให้เกิดภาวะกรดเกินเนื่องจากไตขับกรดออกน้อยลงและการสร้างแอมโมเนียมแอนไอออนจากกลูตามีนถูกยับยั้ง

แม้ว่าความสมดุลของกรด-เบสและโพแทสเซียมจะมีความเชื่อมโยงอย่างใกล้ชิด แต่ความผิดปกติของระบบเผาผลาญก็ยังไม่แสดงออกมาอย่างชัดเจนทางคลินิก ซึ่งเกี่ยวข้องกับการรวมปัจจัยเพิ่มเติมต่างๆ ที่ส่งผลต่อความเข้มข้นของ K ⁺ในซีรั่มเลือด เช่น สภาพของไต กิจกรรมการย่อยสลายโปรตีน ความเข้มข้นของอินซูลินในเลือด เป็นต้น ดังนั้น ในผู้ป่วยที่มีกรดในเลือดสูงอย่างรุนแรง แม้ว่าจะไม่มีภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ก็ควรสันนิษฐานว่ามีความผิดปกติของภาวะสมดุลโพแทสเซียม

สาเหตุหลักของภาวะกรดเกินในเลือด

ช่องว่างแอนไอออนสูง

• ภาวะกรดคีโตน (เบาหวาน พิษสุราเรื้อรัง ภาวะทุพโภชนาการ อดอาหาร)
• กรดแลคติก
• ภาวะไตวาย
• สารพิษที่ถูกเผาผลาญเป็นกรด:
• เมทานอล (ฟอร์เมต)
• เอทิลีนไกลคอล (ออกซาเลต)
• พาราอะเซทัลดีไฮด์ (อะซิเตท, คลอโรอะซิเตท)
• ซาลิไซเลต
• สารพิษที่ทำให้เกิดกรดแลคติก: CO, ไซยาไนด์, เหล็ก, ไอโซไนอาซิด
• โทลูอีน (ช่องว่างแอนไอออนในช่วงแรกสูง การขับถ่ายเมตาบอไลต์ในเวลาต่อมาจะทำให้ช่องว่างนี้เป็นปกติ)
• โรคกล้ามเนื้อลายสลาย (พบได้น้อย)

ช่องว่างแอนไอออนปกติ

• การสูญเสีย NSO ทางระบบทางเดินอาหาร - (ท้องเสีย, การเปิดลำไส้เล็กส่วนปลาย, การเปิดลำไส้เล็กส่วนปลาย, รูรั่วของลำไส้, การใช้เรซินแลกเปลี่ยนไอออน)
• การทำ Ureterosigmoidostomy เพื่อระบายท่อไต
• การสูญเสีย HCO3 ของไต
• โรคไตชนิดท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างท่อไต
• กรดหลอดไตชนิด 1,2,4
• ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไป
• การใช้อะเซตาโซลาไมด์ CaCI, MgSO4

อื่น

• ภาวะอัลโดสเตอโรนต่ำ
• ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง
• การให้ยาทางเส้นเลือดด้วยอาร์จินีน ไลซีน และ NH CI
• การบริหาร NaCI อย่างรวดเร็ว
• โทลูอีน (อาการในระยะหลัง)

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

กรดเมตาบอลิกในเลือดสูง

สาเหตุของภาวะกรดเมตาบอลิกในเลือดสูง

• กรดไฮโดรคลอริก แอมโมเนียมคลอไรด์ และอาร์จินีนคลอไรด์จากภายนอก เกิดขึ้นเมื่อสารละลายกรด (กรดไฮโดรคลอริก แอมโมเนียมคลอไรด์ เมไทโอนีน) เข้าสู่ร่างกาย
• การสูญเสียไบคาร์บอเนตหรือการเจือจางเลือด มักพบมากที่สุดในโรคทางเดินอาหาร (ท้องเสียรุนแรง รูรั่วของตับอ่อน การเปิดท่อไตเพื่อเอาไบคาร์บอเนตออก) เมื่อไบคาร์บอเนตนอกเซลล์ถูกแทนที่ด้วยคลอไรด์ (มิลลิเอควาเลนต์ต่อมิลลิเอควาเลนต์) เนื่องจากไตจะกักเก็บโซเดียมคลอไรด์ไว้ โดยพยายามรักษาปริมาตรของของเหลวนอกเซลล์ ในภาวะกรดเกินชนิดนี้ ช่องว่างแอนไอออน (AG) จะสอดคล้องกับค่าปกติเสมอ
• ไตหลั่งกรดน้อยลง ในกรณีนี้ ยังสังเกตเห็นการดูดซึมไบคาร์บอเนตของไตบกพร่องด้วย การเปลี่ยนแปลงที่ระบุไว้เกิดจากการหลั่ง H ⁺ในหลอดไตบกพร่องหรือมีการหลั่งอัลโดสเตอโรนไม่เพียงพอ ขึ้นอยู่กับระดับความบกพร่อง จะมีการแยกแยะระหว่างกรดในท่อไตส่วนต้น (PTA) (ชนิดที่ 2), กรดในท่อไตส่วนปลาย (DTA) (ชนิดที่ 1) และกรดในท่อไตชนิดที่ 4 ที่มีการหลั่งอัลโดสเตอโรนไม่เพียงพอหรือดื้อต่ออัลโดสเตอโรน

กรดเมตาโบลิกในท่อไตส่วนต้น (ชนิดที่ 2)

สาเหตุหลักของกรดในท่อไตส่วนต้นคือ ความผิดปกติของความสามารถในการดูดซับไบคาร์บอเนตกลับคืนสู่ร่างกายจนสูงสุด ซึ่งส่งผลให้ไหลเข้าสู่ส่วนปลายของหน่วยไตมากขึ้น โดยปกติแล้ว ท่อไตส่วนต้นจะดูดซับไบคาร์บอเนตที่กรองแล้วทั้งหมด (26 mEq/L) โดยกรดในท่อไตส่วนต้นจะน้อยกว่า ส่งผลให้มีการขับไบคาร์บอเนตส่วนเกินออกทางปัสสาวะ (ปัสสาวะเป็นด่าง) ไตไม่สามารถดูดซับกลับคืนสู่ร่างกายได้เต็มที่ จึงทำให้ระดับไบคาร์บอเนตในพลาสมาลดลง ซึ่งจะส่งผลต่อการลดลงของค่า pH ในเลือด ระดับไบคาร์บอเนตในเลือดที่เพิ่งสร้างขึ้นใหม่นี้จะถูกไตดูดซึมกลับคืนสู่ร่างกายจนหมด ซึ่งแสดงออกมาโดยการเปลี่ยนแปลงปฏิกิริยาของปัสสาวะจากด่างเป็นกรด หากภายใต้เงื่อนไขเหล่านี้ ผู้ป่วยได้รับไบคาร์บอเนตจนค่าไบคาร์บอเนตในเลือดเท่ากับปกติ ปัสสาวะก็จะกลับมาเป็นด่างอีกครั้ง ปฏิกิริยานี้ใช้ในการวินิจฉัยภาวะกรดยูริกในท่อไตส่วนต้น

นอกจากการดูดซึมไบคาร์บอเนตกลับบกพร่องแล้ว ผู้ป่วยที่มีกรดในหลอดไตส่วนต้นมักมีการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ ของการทำงานของหลอดไตส่วนต้น (การดูดซึมฟอสเฟต กรดยูริก กรดอะมิโน และกลูโคสกลับบกพร่อง) โดยปกติความเข้มข้นของโพแทสเซียม^ในเลือดจะปกติหรือลดลงเล็กน้อย

โรคหลักๆ ที่เกิดกรดยูริกในท่อไตส่วนต้น:

• โรค Fanconi ขั้นต้นหรืออยู่ในกรอบของโรคทางพันธุกรรมในครอบครัว (โรคซิสติน โรค Westphal-Wilson-Konovalov ไทโรซิเนเมีย ฯลฯ)
• ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไป
• โรคไต (กลุ่มอาการไต, มะเร็งไมอีโลม่าหลายชนิด, อะไมโลโดซิส, กลุ่มอาการกูเกโรต์-โชเกรน, ภาวะฮีโมโกลบินในปัสสาวะตอนกลางคืนเป็นพักๆ, หลอดเลือดดำไตอุดตัน, โรคซีสต์ในไขกระดูก, หลังการปลูกถ่ายไต);
• การรับประทานยาขับปัสสาวะ เช่น อะเซตาโซลามายด์ เป็นต้น

กรดเมตาโบลิกในท่อไตส่วนปลาย (ชนิดที่ 1)

ในภาวะกรดในท่อไตส่วนปลาย ซึ่งแตกต่างจากภาวะกรดในท่อไตส่วนต้น ความสามารถในการดูดซับไบคาร์บอเนตกลับไม่ลดลง แต่จะมีการหลั่ง H ⁺ในท่อไตส่วนปลายลดลง ส่งผลให้ค่า pH ของปัสสาวะไม่ลดลงต่ำกว่า 5.3 ในขณะที่ค่า pH ต่ำสุดของปัสสาวะโดยปกติจะอยู่ที่ 4.5-5.0

เนื่องจากความผิดปกติของหลอดไตส่วนปลาย ผู้ป่วยที่เป็นกรดในหลอดไตส่วนปลายจึงไม่สามารถขับ H ⁺ ออกได้หมด ซึ่งทำให้จำเป็นต้องทำให้ไอออนไฮโดรเจนที่เกิดขึ้นระหว่างการเผาผลาญเป็นกลางโดยแลกกับไบคาร์บอเนตในพลาสมา ส่งผลให้ระดับไบคาร์บอเนตในเลือดลดลงเล็กน้อย ผู้ป่วยที่เป็นกรดในหลอดไตส่วนปลายมักไม่เกิดกรด และภาวะนี้เรียกว่ากรดในหลอดไตส่วนปลายไม่สมบูรณ์ ในกรณีเหล่านี้ การขับ H ⁺ ออก หมดเกิดจากปฏิกิริยาชดเชยของไต ซึ่งแสดงออกมาในรูปของการสร้างแอมโมเนียเพิ่มขึ้น ซึ่งจะกำจัดไอออนไฮโดรเจนส่วนเกินออกไป

ผู้ป่วยที่มีกรดในท่อไตส่วนปลายมักจะเกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำและมีภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้อง (การเจริญเติบโตช้า แนวโน้มที่จะเกิดนิ่วในไต ภาวะไตมีแคลเซียมเกาะ)

โรคหลักๆ ที่เกิดกรดยูริกในท่อไตส่วนปลาย ได้แก่:

• โรคระบบของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (โรคตับอักเสบเรื้อรัง, ตับแข็งขั้นต้น, โรคไทรอยด์อักเสบ, โรคถุงลมโป่งพอง, โรคกูเกโรต์-โชเกรน)
• ภาวะไตมีแคลเซียมในเลือดสูงโดยมีสาเหตุมาจากภาวะแคลเซียมในปัสสาวะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ; ภาวะไทรอยด์ทำงานมากเกิน; ภาวะวิตามินดีเป็นพิษ; โรค Westphal-Wilson-Konovalov; โรค Fabry; โรคไต (ไตอักเสบติดเชื้อ; โรคไตอุดตัน; โรคไตจากการปลูกถ่าย); การใช้ยา (แอมโฟเทอริซิน บี, ยาแก้ปวด; ผลิตภัณฑ์ลิเธียม)

สำหรับการวินิจฉัยแยกโรคกรดท่อไตส่วนต้นและกรดท่อไตส่วนปลาย จะใช้การทดสอบการโหลดไบคาร์บอเนตและแอมโมเนียมคลอไรด์

ในผู้ป่วยที่มีกรดในท่อไตส่วนต้น ค่า pH ของปัสสาวะจะเพิ่มขึ้นเมื่อมีการให้เบกกิ้งโซดา แต่จะไม่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีกรดในท่อไตส่วนปลาย

การตรวจปริมาณแอมโมเนียมคลอไรด์ (ดู "วิธีการตรวจ") จะดำเนินการหากระดับกรดในเลือดอยู่ในระดับปานกลาง ผู้ป่วยจะได้รับแอมโมเนียมคลอไรด์ในปริมาณ 0.1 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ภายใน 4-6 ชั่วโมง ความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตในเลือดจะลดลง 4-5 mEq/L ในผู้ป่วยที่มีระดับกรดในท่อไตส่วนปลาย ค่า pH ของปัสสาวะจะยังคงสูงกว่า 5.5 แม้ว่าปริมาณไบคาร์บอเนตในพลาสมาจะลดลงก็ตาม สำหรับระดับกรดในท่อไตส่วนปลาย เช่น ในบุคคลที่มีสุขภาพแข็งแรง ค่า pH ของปัสสาวะจะลดลงเหลือต่ำกว่า 5.5 (โดยปกติจะต่ำกว่า 5.0)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

กรดเมตาโบลิกแบบท่อเนื่องจากมีการหลั่งอัลโดสเตอโรนไม่เพียงพอ (ชนิดที่ 4)

ภาวะอัลโดสเตอโรนในเลือดต่ำและความไวต่ออัลโดสเตอโรนที่ลดลงถือเป็นสาเหตุของการเกิดกรดในท่อไตส่วนต้น ซึ่งมักเกิดขึ้นพร้อมกับภาวะโพแทสเซียมสูง สาเหตุนี้อธิบายได้จากข้อเท็จจริงที่ว่าปกติอัลโดสเตอโรนจะเพิ่มการหลั่งของไอออนทั้ง K และ H ดังนั้น หากการผลิตฮอร์โมนนี้ไม่เพียงพอ แม้จะอยู่ในสภาวะ SCF ปกติ ก็จะตรวจพบภาวะโพแทสเซียมสูงในเลือดและปัสสาวะเป็นกรดผิดปกติ เมื่อตรวจผู้ป่วย จะพบภาวะโพแทสเซียมสูงในเลือดที่ไม่สอดคล้องกับระดับของไตวาย และพบค่า pH ของปัสสาวะสูงขึ้นพร้อมกับการตอบสนองต่อปริมาณแอมโมเนียมคลอไรด์ที่ลดลง (เช่น ภาวะกรดในท่อไตส่วนปลาย)

การวินิจฉัยจะได้รับการยืนยันโดยพบว่าระดับอัลโดสเตอโรนและเรนินในซีรั่มต่ำ นอกจากนี้ ระดับอัลโดสเตอโรนในซีรั่มจะไม่เพิ่มขึ้นเมื่อจำกัดโซเดียมหรือลดปริมาตร

กลุ่มอาการที่นำเสนอนี้รู้จักกันในชื่อกลุ่มอาการของภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำแบบเลือกสรร หรือเมื่อตรวจพบการผลิตเรนินของไตลดลงพร้อมกัน ก็จะเรียกว่าภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนต่ำแบบไฮโปเรนีเมียร่วมกับภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง

สาเหตุของการเกิดโรคนี้:

• ความเสียหายของไตโดยเฉพาะในระยะไตวายเรื้อรัง
• โรคเบาหวาน,
• ยา - NSAIDs (อินโดเมทาซิน, ไอบูโพรเฟน, กรดอะซิติลซาลิไซลิก), โซเดียมเฮปาริน;
• การเปลี่ยนแปลงของการเสื่อมถอยของไตและต่อมหมวกไตในวัยชรา

กรดเมตาโบลิกที่มีช่องว่างแอนไอออนสูง

AP (ช่องว่างแอนไอออน) คือค่าความแตกต่างระหว่างความเข้มข้นของโซเดียมและผลรวมของความเข้มข้นของคลอไรด์และไบคาร์บอเนต:

AP = [Na ⁺ ] - ([Cl~] + [HCO3])

Na ⁺, Cl~, HCO ₃ ~ พบในของเหลวนอกเซลล์ในความเข้มข้นสูงสุด โดยปกติ ความเข้มข้นของโซเดียมเคตไอออนจะเกินผลรวมของความเข้มข้นของคลอไรด์และไบคาร์บอเนตประมาณ 9-13 meq/l การขาดประจุลบมักถูกปกคลุมด้วยโปรตีนในเลือดที่มีประจุลบและแอนไอออนอื่นๆ ที่ไม่ได้วัด ช่องว่างนี้เรียกว่าช่องว่างแอนไอออน โดยปกติ ช่องว่างแอนไอออนจะอยู่ที่ 12±4 มิลลิโมลต่อลิตร

เมื่อแอนไอออนที่ตรวจไม่พบ (แลคเตต กรดคีโต ซัลเฟต) ในเลือดเพิ่มขึ้น ไบคาร์บอเนตจะถูกแทนที่ด้วยแอนไอออนเหล่านี้ ดังนั้น ผลรวมของแอนไอออน ([Cl~] + [НСO3 _~ ]) จะลดลงและค่าช่องว่างของแอนไอออนจะเพิ่มขึ้น ดังนั้น ช่องว่างของแอนไอออนจึงถือเป็นตัวบ่งชี้การวินิจฉัยที่สำคัญ และการระบุช่องว่างนี้จะช่วยระบุสาเหตุของการเกิดกรดเมตาบอลิก

ภาวะกรดเมตาโบลิก ซึ่งเกิดจากการสะสมของกรดอินทรีย์ในเลือด เรียกว่า ภาวะกรดเมตาโบลิกที่มี AP สูง

สาเหตุของการเกิดภาวะเมตาโบลิกแอซิโดซิสที่มีช่องว่างแอนไอออนสูง:

• ภาวะกรดคีโตนในเลือด (เบาหวาน, อดอาหาร, พิษสุรา)
• โรคยูรีเมีย;
• ความมึนเมาจากซาลิไซเลต เมทานอล โทลูอีน และเอทิลีนไกลคอล
• ภาวะกรดแลคติก (ภาวะขาดออกซิเจน ช็อก พิษคาร์บอนมอนอกไซด์ ฯลฯ)
• พิษพารัลดีไฮด์

ภาวะกรดคีโตนในเลือด

โดยปกติจะพัฒนาด้วยการออกซิเดชันกรดไขมันอิสระที่ไม่สมบูรณ์เป็น CO2 _และน้ำ ซึ่งนำไปสู่การสร้างกรดเบตาไฮดรอกซีบิวทิริกและกรดอะซิโตอะซิติกเพิ่มขึ้น ส่วนใหญ่มักเกิดภาวะกรดคีโตนในเลือดขณะเป็นโรคเบาหวาน เมื่อขาดอินซูลินและสร้างกลูคากอนเพิ่มขึ้น การสลายไขมันจะเพิ่มขึ้น ซึ่งทำให้กรดไขมันอิสระเข้าสู่กระแสเลือด ในเวลาเดียวกัน การก่อตัวของคีโตนในตับจะเพิ่มขึ้น (ความเข้มข้นของคีโตนในพลาสมาเกิน 2 มิลลิโมลต่อลิตร) การสะสมของกรดคีโตในเลือดจะนำไปสู่การแทนที่ไบคาร์บอเนตและการพัฒนาของกรดเมตาบอลิกที่มีช่องว่างแอนไอออนเพิ่มขึ้น กลไกที่คล้ายกันนี้ยังเผยให้เห็นในระหว่างการอดอาหารเป็นเวลานาน ในสถานการณ์นี้ คีโตนจะแทนที่กลูโคสเป็นแหล่งพลังงานหลักในร่างกาย

กรดแลคติก

กรดแลคติกจะเกิดขึ้นเมื่อมีกรดแลคติก (แลคเตต) และกรดไพรูวิก (ไพรูเวต) ในเลือดเพิ่มขึ้น กรดทั้งสองชนิดมักเกิดขึ้นระหว่างการเผาผลาญกลูโคส (วงจรเครบส์) และถูกนำไปใช้โดยตับ ในสภาวะที่ไกลโคไลซิสเพิ่มขึ้น การก่อตัวของแลคเตตและไพรูเวตจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว กรดแลคติกมักจะเกิดขึ้นในช่วงช็อก เมื่อแลกเตตถูกสร้างจากไพรูเวตเนื่องจากปริมาณออกซิเจนที่ส่งไปยังเนื้อเยื่อลดลงภายใต้สภาวะที่ไม่มีออกซิเจน กรดแลคติกจะวินิจฉัยได้เมื่อตรวจพบระดับแลคเตตที่เพิ่มขึ้นในพลาสมาของเลือดและพบกรดเมตาบอลิกที่มีช่องว่างแอนไอออนขนาดใหญ่

กรดเกินในพิษและความมึนเมา

การมึนเมาจากยา (กรดอะซิติลซาลิไซลิก ยาแก้ปวด) และสารต่างๆ เช่น เอทิลีนไกลคอล (ส่วนประกอบของสารป้องกันการแข็งตัว) เมทานอล โทลูอีน อาจทำให้เกิดกรดเมตาบอลิกได้ แหล่งของ H ⁺ในสถานการณ์เหล่านี้คือกรดซาลิไซลิกและออกซาลิก (ในกรณีที่เป็นพิษจากเอทิลีนไกลคอล) ฟอร์มาลดีไฮด์ และกรดฟอร์มิก (ในกรณีที่เป็นพิษจากเมทานอล) การสะสมของกรดเหล่านี้ในร่างกายจะทำให้เกิดกรดและช่องว่างของแอนไอออนเพิ่มขึ้น

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

ยูรีเมีย

ภาวะไตวายรุนแรงและโดยเฉพาะระยะสุดท้ายมักมาพร้อมกับภาวะกรดเกินในเลือด กลไกการเกิดภาวะสมดุลกรด-ด่างผิดปกติในภาวะไตวายมีความซับซ้อนและหลากหลาย เมื่อความรุนแรงของภาวะไตวายเพิ่มขึ้น

ปัจจัยเริ่มต้นที่ทำให้เกิดกรดเมตาโบลิกอาจค่อยๆ สูญเสียบทบาทหลัก และมีปัจจัยใหม่ๆ เข้ามาในกระบวนการ ซึ่งกลายเป็นปัจจัยหลัก

ดังนั้น ในภาวะไตวายเรื้อรังระดับปานกลาง บทบาทหลักในการพัฒนาความผิดปกติของสมดุลกรด-เบสคือการลดลงของการขับถ่ายกรดทั้งหมดเนื่องจากจำนวนหน่วยไตที่ทำงานได้ลดลง ไม่มีแอมโมเนียเพียงพอที่จะกำจัดการผลิต H ⁺ที่เกิดขึ้นภายในเนื้อไตในแต่ละวัน ส่งผลให้กรดบางส่วนถูกทำให้เป็นกลางโดยไบคาร์บอเนต (การเปลี่ยนแปลงลักษณะเฉพาะของกรดในท่อไตส่วนปลาย)

ในทางกลับกัน ในระยะนี้ของภาวะไตวายเรื้อรัง อาจเกิดการหยุดชะงักในความสามารถของไตในการดูดซึมไบคาร์บอเนตกลับ ซึ่งนำไปสู่การพัฒนาของโรคสมดุลกรด-เบส เช่น กรดยูริกในท่อไตส่วนปลาย

เมื่อไตวายรุนแรง (SCF ประมาณ 25 มล./นาที) ปัจจัยหลักในการเกิดกรดเกินคือการกักเก็บกรดอินทรีย์แอนไอออน (ซัลเฟต ฟอสเฟต) ซึ่งเป็นตัวกำหนดการเกิดกรดเกินในผู้ป่วยที่มี AP สูง

ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงที่เกิดขึ้นในโรคไตเรื้อรังยังมีส่วนทำให้เกิดภาวะกรดเกิน ซึ่งจะทำให้การขับกรดผิดปกติรุนแรงขึ้น เนื่องจากการยับยั้งการสร้างแอมโมเนียมจากกลูตามีน

หากภาวะอัลโดสเตอโรนในเลือดต่ำเกิดขึ้นในคนไข้ที่ไตวายเรื้อรัง อาการหลังจะรุนแรงขึ้นเนื่องจากระดับการหลั่ง H ⁺ ลดลงมากขึ้น และระดับโพแทสเซียมในเลือดสูง

ดังนั้น ในภาวะไตวายเรื้อรัง สามารถพบเห็นการพัฒนาของกรดเมตาโบลิกในรูปแบบต่างๆ ได้ ดังนี้ กรดไฮเปอร์คลอเรมิกร่วมกับโพแทสเซียมในเลือดปกติ กรดไฮเปอร์คลอเรมิกร่วมกับโพแทสเซียมในเลือดสูง กรดที่มีช่องว่างแอนไอออนเพิ่มขึ้น

อาการ กรดเมตาบอลิก

อาการและสัญญาณในรายที่รุนแรง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ง่วงนอน หายใจเร็ว การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับผลการตรวจทางคลินิกและการวัดก๊าซในเลือดแดงและระดับอิเล็กโทรไลต์ในพลาสมา ควรรักษาสาเหตุที่เป็นพื้นฐาน หากค่า pH ต่ำมาก อาจต้องให้ NaHCO3 ทางเส้นเลือด

อาการของกรดเมตาโบลิกขึ้นอยู่กับสาเหตุหลัก กรดเมตาโบลิกในเลือดระดับเล็กน้อยมักไม่มีอาการ กรดเมตาโบลิกในเลือดระดับรุนแรง (pH < 7.10) อาจทำให้คลื่นไส้ อาเจียน และอ่อนล้า อาการอาจเกิดขึ้นที่ระดับ pH ที่สูงขึ้นหากกรดเมตาโบลิกในเลือดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว อาการที่มีลักษณะเฉพาะมากที่สุดคือหายใจเร็ว (หายใจเข้าลึกๆ ในอัตราปกติ) ซึ่งสะท้อนถึงการเพิ่มขึ้นเพื่อชดเชยการระบายอากาศในถุงลม

ภาวะกรดในเลือดสูงเฉียบพลันทำให้เสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจทำงานผิดปกติ โดยความดันโลหิตต่ำและช็อก หัวใจเต้นผิดจังหวะ และโคม่า ภาวะกรดในเลือดสูงเรื้อรังทำให้กระดูกสูญเสียแร่ธาตุ (กระดูกอ่อน กระดูกอ่อนมาก กระดูกพรุน)

การวินิจฉัย กรดเมตาบอลิก

การระบุสาเหตุของกรดเมตาโบลิกเริ่มต้นจากการระบุช่องว่างแอนไอออน

สาเหตุของช่องว่างแอนไอออนสูงอาจเห็นได้ชัดในทางคลินิก (เช่น ภาวะช็อกจากการสูญเสียปริมาตร การไม่ทำการฟอกไต) แต่หากไม่ทราบสาเหตุ ควรทำการ ตรวจเลือดเพื่อตรวจหากลูโคส ยูเรียไนโตรเจนในเลือด ครีเอตินิน แล็กเตตเพื่อหาสารพิษ ห้องปฏิบัติการส่วนใหญ่วัดระดับซาลิไซเลต เมทานอล และเอทิลีนไกลคอลไม่ได้เสมอไป โดยสามารถสันนิษฐานการมีอยู่ของสารเหล่านี้ได้จากการมีช่องว่างออสโมลาร์

ค่าออสโมลาร์ของซีรั่มที่คำนวณได้ (2[Na] + [กลูโคส]/18 + ยูเรียไนโตรเจนในเลือด/2.8 + แอลกอฮอล์ในเลือด/5) จะถูกหักออกจากค่าออสโมลาร์ที่วัดได้ ค่าความแตกต่างมากกว่า 10 บ่งชี้ถึงการมีอยู่ของสารที่ออกฤทธิ์ต่อออสโมลาร์ ซึ่งในกรณีที่มีกรดเกินในช่องว่างแอนไอออนสูง ได้แก่ เมทานอลหรือเอทิลีนไกลคอล แม้ว่าการกินเอธานอลอาจทำให้เกิดช่องว่างออสโมลาร์และกรดเกินเล็กน้อย แต่ก็ไม่ควรพิจารณาว่าเป็นสาเหตุของกรดเกินเมตาบอลิกอย่างมีนัยสำคัญ

หากช่องว่างแอนไอออนอยู่ในขีดจำกัดปกติและไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน (เช่น ท้องเสีย) ควรกำหนดระดับอิเล็กโทรไลต์และคำนวณช่องว่างแอนไอออนในปัสสาวะ ([Na] + [K] - [CI] โดยปกติคือ 30-50 mEq/L รวมถึงในผู้ป่วยที่มีการสูญเสีย HCO3 ทางระบบทางเดินอาหาร) หากช่องว่างเพิ่มขึ้น แสดงว่ามีการสูญเสีย HCO3 ทางไต

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

การรักษา กรดเมตาบอลิก

การรักษาจะมุ่งเป้าไปที่การแก้ไขสาเหตุที่แท้จริง การฟอกไตเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับกรณีไตวาย และบางครั้งอาจจำเป็นสำหรับกรณีที่ได้รับพิษจากเอทิลีนไกลคอล เมทานอล และซาลิไซเลต

การแก้ไขภาวะกรดในเลือดด้วย NaHCO3 มีข้อบ่งชี้เฉพาะในบางสถานการณ์เท่านั้นและไม่ปลอดภัยในสถานการณ์อื่นๆ เมื่อภาวะกรดในเลือดสูงเกิดจากการสูญเสีย HCO3 หรือกรดอนินทรีย์สะสม (เช่น ภาวะกรดในเลือดสูงจากแอนไอออน) การรักษาด้วย HCO3 ถือว่าปลอดภัยและเหมาะสมในระดับหนึ่ง อย่างไรก็ตาม เมื่อภาวะกรดในเลือดสูงเกิดจากการสะสมของกรดอินทรีย์ (เช่น ภาวะกรดในเลือดสูงจากแอนไอออน) ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ HCO3 ขัดแย้งกัน ในกรณีดังกล่าว ไม่มีการพิสูจน์ว่าอัตราการเสียชีวิตดีขึ้น และมีความเสี่ยงบางประการที่เกี่ยวข้อง

ในการรักษาภาวะเริ่มต้น กรดแลคติกและกรดคีโตจะถูกเผาผลาญเป็น HCO3 ดังนั้นการนำ HCO3 จากภายนอกเข้ามาอาจทำให้เกิดภาวะด่างในเลือดมากเกินไปและจากการเผาผลาญ ในทุกสภาวะ HCO3 ยังสามารถทำให้เกิดภาวะ Nan มากเกินไป ภาวะเลือดข้น ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ และภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงได้ โดยการกดการทำงานของศูนย์การหายใจ นอกจากนี้ เนื่องจาก HCO3 ไม่สามารถแทรกซึมผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ได้ จึงไม่สามารถแก้ไขภาวะกรดในเซลล์ได้ ในทางกลับกัน อาจพบการเสื่อมสภาพที่ขัดแย้งกัน เนื่องจากส่วนหนึ่งของ HCO3 ที่นำเข้ามาจะถูกแปลงเป็น CO2 ซึ่งจะแทรกซึมเข้าไปในเซลล์และถูกไฮโดรไลซ์เป็น H และ HCO3

สารอื่นที่เป็นทางเลือกแทน NaHCO3 ได้แก่ โตรเมทามีน ซึ่งเป็นแอลกอฮอล์อะมิโนที่จับกับกรดเมตาบอลิก (H) และกรดทางเดินหายใจ (HCO3) คาร์บิคาร์บ ซึ่งเป็นส่วนผสมที่มีโมลเท่ากันของ NaHCO3 และคาร์บอเนต (คาร์บอเนตจะทำปฏิกิริยากับ CO2 เพื่อสร้าง O2) ไดคลอโรอะซิเตต ซึ่งกระตุ้นการเกิดออกซิเดชันของแลกเตต อย่างไรก็ตาม ประสิทธิภาพของสารเหล่านี้ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ และอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ได้

ภาวะขาดโพแทสเซียม ซึ่งมักพบในกรดเมตาโบลิก ควรได้รับการแก้ไขด้วยการให้ KCI ทางปากหรือทางเส้นเลือดด้วย

ดังนั้นการรักษาภาวะกรดเกินในเลือดจึงประกอบด้วยการกำจัดความผิดปกติที่เกิดจากกระบวนการทางพยาธิวิทยานี้ โดยหลักแล้วคือการให้ไบคาร์บอเนตในปริมาณที่เหมาะสม หากสามารถกำจัดสาเหตุของภาวะกรดเกินในเลือดได้เอง การรักษาด้วยไบคาร์บอเนตจะไม่จำเป็น เนื่องจากไตที่ทำงานปกติสามารถฟื้นฟูปริมาณไบคาร์บอเนตในร่างกายได้เองภายในไม่กี่วัน หากไม่สามารถกำจัดภาวะกรดเกินในเลือดได้ (เช่น ไตวายเรื้อรัง) จำเป็นต้องรักษาภาวะกรดเกินในเลือดในระยะยาว