ภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญ

ภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญเป็นภาวะที่สมดุลของกรด-เบสผิดปกติ ซึ่งมีลักษณะเด่นคือไอออนของไฮโดรเจนและคลอไรด์ในของเหลวนอกเซลล์ลดลง ค่า pH ในเลือดสูง และความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตในเลือดสูง การขับ HCO3~ ออกจากไตลดลงเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อให้ภาวะด่างในเลือดคงอยู่ได้ อาการและสัญญาณในรายที่มีอาการรุนแรง ได้แก่ ปวดศีรษะ อ่อนแรง และเป็นตะคริว การวินิจฉัยจะพิจารณาจากผลการตรวจทางคลินิกและการวัดก๊าซในเลือดแดงและอิเล็กโทรไลต์ในพลาสมา จำเป็นต้องแก้ไขสาเหตุเบื้องต้น โดยบางครั้งอาจต้องใช้อะเซตาโซลาไมด์หรือ HCI ทางเส้นเลือดหรือทางปาก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

สาเหตุ ภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญ

สาเหตุหลักของการเกิดภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญ คือ การสูญเสีย H ⁺ของร่างกายและปริมาณไบคาร์บอเนตจากภายนอก

โดยทั่วไปร่างกาย จะสูญเสีย H ⁺เมื่อมีภาวะเมแทบอลิซึมเป็นด่าง ซึ่งมักจะทำให้ระบบทางเดินอาหารและไตเสียหาย ในสถานการณ์เช่นนี้ คลอไรด์จะสูญเสียไปพร้อมกับไอออนไฮโดรเจนที่สูญเสียไป การตอบสนองของร่างกายในการชดเชยคลอไรด์ที่สูญเสียไปนั้นขึ้นอยู่กับประเภทของพยาธิวิทยา ซึ่งสะท้อนให้เห็นในประเภทของภาวะเมแทบอลิซึมเป็นด่าง

การสูญเสีย H ⁺ผ่านทางเดินอาหาร

นี่คือสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญในอายุรศาสตร์

การจำแนกและสาเหตุของการเกิดภาวะเมตาบอลิกอัลคาโลซิส

การจำแนกประเภท	สาเหตุ
โรคในระบบทางเดินอาหาร
ด่างต้านคลอไรด์
ภาวะด่างในเลือดที่ไวต่อคลอไรด์	อาการอาเจียน ท้องเสีย เนื้องอกของทวารหนักหรือลำไส้ใหญ่
ความเสียหายของไต
ภาวะด่างในเลือดที่ไวต่อคลอไรด์	การบำบัดด้วยยาขับปัสสาวะ ภาวะด่างในเลือดสูงหลังภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง
ภาวะด่างในเลือดที่ทนต่อคลอไรด์ร่วมกับความดันโลหิตสูง	กลุ่มอาการของ Conn, กลุ่มอาการ Itsenko-Cushing, ต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์, ความดันโลหิตสูงจากไต, ยาที่มีคุณสมบัติของ mineralocorticoid (carbenoxolone, รากชะเอมเทศ), การรักษาด้วย glucocorticoid
ภาวะด่างในเลือดที่ทนต่อคลอไรด์ที่มีความดันปกติ	โรคบาร์ตเตอร์ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำรุนแรง
การโหลดไบคาร์บอเนต	การบำบัดด้วยไบคาร์บอเนตจำนวนมาก การถ่ายเลือดจำนวนมาก การบำบัดด้วยเรซินแลกเปลี่ยนด่าง

น้ำย่อยในกระเพาะมีโซเดียมคลอไรด์และกรดไฮโดรคลอริกในปริมาณสูง และโพแทสเซียมคลอไรด์ในปริมาณต่ำ การหลั่ง H ⁺ 1 มิลลิ โมลต่อลิตรเข้าไปในโพรงกระเพาะจะมาพร้อมกับการก่อตัวของไบคาร์บอเนต 1 มิลลิโมลต่อลิตรในของเหลวนอกเซลล์ ดังนั้น การสูญเสียไอออนไฮโดรเจนและคลอรีนระหว่างการอาเจียนหรือการดูดน้ำย่อยในกระเพาะผ่านท่อจะได้รับการชดเชยด้วยการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตในเลือด ในเวลาเดียวกัน โพแทสเซียมจะสูญเสียไป ซึ่งนำไปสู่การปลดปล่อย K ⁺ ออก จากเซลล์และถูกแทนที่ด้วยไอออน H ⁺ (การพัฒนาของกรดในเซลล์) และการกระตุ้นการดูดซึมไบคาร์บอเนตกลับ กรดในเซลล์ที่เกิดขึ้นทำหน้าที่เป็นปัจจัยเพิ่มเติมที่ก่อให้เกิดการสูญเสียไอออนไฮโดรเจนเนื่องจากปฏิกิริยาชดเชยซึ่งแสดงออกมาโดยการหลั่งที่เพิ่มขึ้นของเซลล์ รวมถึงหลอดไต ซึ่งนำไปสู่กรดในปัสสาวะ กลไกที่ซับซ้อนนี้เป็นตัวอธิบายสาเหตุที่เรียกกันว่า “ปัสสาวะมีกรดพาราดอกซ์” (ค่า pH ของปัสสาวะต่ำในสภาวะที่มีภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญ) ในระหว่างที่อาเจียนเป็นเวลานาน

ดังนั้นการพัฒนาของภาวะด่างในเลือดที่เกิดจากการสูญเสียน้ำย่อยในกระเพาะอาหารเกิดจากการสะสมของไบคาร์บอเนตในเลือดอันเป็นผลจากปัจจัยหลายประการ ได้แก่ การสูญเสีย H ⁺ โดยตรง กับเนื้อหาของกระเพาะอาหาร การพัฒนาของกรดภายในเซลล์อันเป็นผลจากภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ และการสูญเสียไอออนไฮโดรเจนโดยไตเป็นปฏิกิริยาชดเชยต่อภาวะกรดภายในเซลล์ ด้วยเหตุนี้ เพื่อแก้ไขภาวะด่างในเลือด จึงจำเป็นต้องใช้สารละลายโซเดียมคลอไรด์ โพแทสเซียมคลอไรด์ หรือ HCL

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

การสูญเสีย H ⁺ผ่านไต

ในกรณีนี้ ภาวะด่างในเลือดมักเกิดขึ้นจากการใช้ยาขับปัสสาวะที่มีฤทธิ์แรง (ไทอาไซด์และลูป) ซึ่งจะขจัดโซเดียมและโพแทสเซียมในรูปแบบที่ผูกกับคลอรีน ในกรณีนี้ ของเหลวจำนวนมากจะสูญเสียไปและเกิดภาวะเลือดจาง ส่งผลให้กรดและคลอรีนถูกขับออกมาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ส่งผลให้เกิดภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญ

ในเวลาเดียวกัน การใช้ยาขับปัสสาวะเป็นเวลานานในขณะที่มีภาวะเลือดจางและภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญที่ต่อเนื่อง จะเกิดการกักเก็บโซเดียมและคลอไรด์เพื่อชดเชย และปริมาณการขับออกทางปัสสาวะจะลดลงเหลือต่ำกว่า 10 มิลลิโมลต่อลิตร ตัวบ่งชี้นี้มีความสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรคของภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญแบบที่ไวต่อคลอไรด์และดื้อต่อคลอไรด์ หากความเข้มข้นของคลอไรด์ต่ำกว่า 10 มิลลิโมลต่อลิตร จะถือว่าภาวะด่างในเลือดมีภาวะเลือดจางและไวต่อคลอไรด์ และสามารถแก้ไขได้ด้วยการเติมสารละลายโซเดียมคลอไรด์

อาการ ภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญ

อาการและสัญญาณของภาวะด่างในเลือดต่ำมักเกี่ยวข้องกับปัจจัยที่ก่อให้เกิดภาวะดังกล่าว ภาวะด่างในเลือดสูงจากการเผาผลาญที่รุนแรงขึ้นจะทำให้โปรตีนจับกับแคลเซียมที่แตกตัวเป็นไอออนมากขึ้น ส่ง ผลให้เกิดภาวะ แคลเซียมในเลือดต่ำและอาการปวดศีรษะ อ่อนแรง และระบบประสาทและกล้ามเนื้อทำงานผิดปกติ บางครั้งอาจมี อาการ เพ้อคลั่งชักกระตุก และชัก ภาวะด่างในเลือดต่ำยังลดเกณฑ์ในการเกิดอาการเจ็บหน้าอกและหัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำร่วมด้วยอาจทำให้ร่างกายอ่อนแรงได้

รูปแบบ

ภาวะด่างในเลือดสูงหลังภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง

ภาวะกรด-ด่างในเลือดสูงหลังภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงมักเกิดขึ้นหลังจากภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวหมดไป การเกิดภาวะกรด-ด่างในเลือดสูงหลังภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงสัมพันธ์กับการฟื้นฟูสมดุลกรด-ด่างหลังจากภาวะกรด-ด่างในเลือดสูงหลังภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง ปัจจัยหลักคือการดูดซึมไบคาร์บอเนตกลับเข้าไปในไตเพิ่มขึ้นจากภาวะกรด-ด่างในเลือด การฟื้นคืน PaCO2 _{ให้กลับมาเป็น}ปกติ อย่างรวดเร็ว _ด้วยความช่วยเหลือของเครื่องช่วยหายใจแบบเทียมในปอดจะไม่ลดการดูดซึมไบคาร์บอเนตกลับเข้าไป แต่จะถูกแทนที่ด้วยภาวะด่างในเลือด กลไกการพัฒนาของความผิดปกติของสมดุลกรด-ด่างนี้ต้องอาศัยการลดระดับ_PaCO2ในเลือดอย่างระมัดระวังและช้าๆ ในผู้ป่วยภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงเรื้อรัง

[ 7 ]

ด่างต้านคลอไรด์

สาเหตุหลักของภาวะด่างในเลือดพัฒนาการที่ดื้อต่อคลอไรด์ คือ ปริมาณมิเนอรัลคอร์ติคอยด์มากเกินไป ซึ่งกระตุ้นการดูดซึมโพแทสเซียมและ H ⁺ในส่วนปลายของหน่วยไต และการดูดซึมไบคาร์บอเนตกลับสูงสุดโดยไต

อาการด่างในเลือดรูปแบบต่างๆ เหล่านี้อาจมาพร้อมกับความดันโลหิตสูงขึ้นเนื่องจากการผลิตอัลโดสเตอโรนหลักที่เพิ่มขึ้น (กลุ่มอาการของ Conn) หรือเนื่องจากการกระตุ้นของเรนิน RAAS (ความดันโลหิตสูงจากไต) การผลิต (หรือเนื้อหา) คอร์ติซอลหรือสารตั้งต้นที่เพิ่มขึ้น (กลุ่มอาการ Itsenko-Cushing การรักษาด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ การให้ยาที่มีคุณสมบัติของมิเนอรัลคอร์ติคอยด์: คาร์เบน็อกโซโลน รากชะเอมเทศ)

ความดันโลหิตปกติพบได้ในโรคต่างๆ เช่น กลุ่มอาการบาร์ตเตอร์และภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำอย่างรุนแรง ในกลุ่มอาการบาร์ตเตอร์ ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนในเลือดสูงเกินไปยังเกิดขึ้นเพื่อตอบสนองต่อการกระตุ้นของ RAAS แต่การผลิตพรอสตาแกลนดินในปริมาณสูงมากที่เกิดขึ้นในกลุ่มอาการนี้จะป้องกันไม่ให้เกิดความดันโลหิตสูง

สาเหตุของภาวะเมตาบอลิกอัลคาโลซิสคือการหยุดชะงักของการดูดซึมกลับของคลอไรด์ในแขนขาขึ้นของห่วงเฮนเล ซึ่งทำให้การขับคลอไรด์ออกทางปัสสาวะเพิ่มขึ้น ซึ่งเกี่ยวข้องกับ H ⁺โซเดียม และโพแทสเซียม ภาวะเมตาบอลิกอัลคาโลซิสที่ต้านทานคลอไรด์มีลักษณะเฉพาะคือมีคลอไรด์ในปัสสาวะเข้มข้น (มากกว่า 20 มิลลิโมลต่อลิตร) และต้านทานภาวะเมตาบอลิกอัลคาโลซิสต่อการนำคลอไรด์เข้ามาและการเติมเต็มปริมาตรเลือดที่ไหลเวียน

สาเหตุอีกประการหนึ่งของภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญอาจเกิดจากปริมาณไบคาร์บอเนตที่มากเกินไป ซึ่งเกิดขึ้นจากการให้ไบคาร์บอเนตอย่างต่อเนื่อง การถ่ายเลือดจำนวนมาก และการรักษาด้วยเรซินแลกเปลี่ยนด่าง เมื่อปริมาณด่างเกินความสามารถของไตที่จะขับออกมาได้

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

การวินิจฉัย ภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญ

เพื่อรับรู้ภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญและความเพียงพอของการชดเชยการหายใจ จำเป็นต้องตรวจสอบองค์ประกอบของก๊าซในเลือดแดงและระดับอิเล็กโทรไลต์ในพลาสมา (รวมทั้งแคลเซียมและแมกนีเซียม)

มักจะสามารถระบุสาเหตุได้จากประวัติและการตรวจร่างกาย หากไม่ทราบสาเหตุและการทำงานของไตเป็นปกติ ควรวัดความเข้มข้นของโพแทสเซียมและคลอรีนในปัสสาวะ (ค่าเหล่านี้ไม่สามารถวินิจฉัยภาวะไตวายได้) ระดับคลอไรด์ในปัสสาวะที่น้อยกว่า 20 mEq/L บ่งชี้ว่ามีการดูดซึมกลับของไตอย่างมีนัยสำคัญ และบ่งชี้ว่าสาเหตุที่ขึ้นอยู่กับคลอรีน ระดับคลอไรด์ในปัสสาวะที่มากกว่า 20 mEq/L บ่งชี้ว่าไม่มีคลอไรด์

ระดับโพแทสเซียมในปัสสาวะและการมีหรือไม่มีความดันโลหิตสูงช่วยแยกแยะภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญที่ไม่ขึ้นกับ Cl

โพแทสเซียมในปัสสาวะ <30 mEq/วัน บ่งชี้ถึงภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำหรือการใช้ยาระบายอย่างผิดวิธี โพแทสเซียมในปัสสาวะ >30 mEq/วัน โดยไม่เป็นโรคความดันโลหิตสูง บ่งชี้ถึงการใช้ยาขับปัสสาวะมากเกินไปหรือกลุ่มอาการของบาร์ตเตอร์หรือกิเทลแมน โพแทสเซียมในปัสสาวะ >30 mEq/วัน เมื่อมีความดันโลหิตสูง จำเป็นต้องได้รับการประเมินภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูงเกินไป การมีแร่ธาตุคอร์ติคอยด์มากเกินไป หรือโรคหลอดเลือดไต การทดสอบโดยทั่วไปจะรวมถึงกิจกรรมของเรนินในพลาสมา และระดับฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนและคอร์ติซอล

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การรักษา ภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญ

การรักษาภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญอาหารมีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับสาเหตุโดยตรงที่ทำให้เกิดความไม่สมดุลของกรด-ด่างนี้ การรักษาสาเหตุพื้นฐานด้วยการแก้ไขภาวะเลือดต่ำและโพแทสเซียมในเลือดต่ำเป็นสิ่งจำเป็น

ผู้ป่วยที่มีภาวะเมแทบอลิซึมอัลคาโลซิสที่ขึ้นอยู่กับคลอรีนจะได้รับน้ำเกลือ 0.9% ทางเส้นเลือด โดยอัตราปกติจะอยู่ที่ 50-100 มิลลิลิตรต่อชั่วโมงเหนือระดับการสูญเสียของเหลวในปัสสาวะและของเหลวอื่นๆ จนกระทั่งระดับคลอไรด์ในปัสสาวะสูงกว่า 25 มิลลิอีควิวาเลนต์ต่อลิตร และค่า pH ของปัสสาวะกลับมาเป็นปกติหลังจากระดับคลอไรด์ในปัสสาวะสูงขึ้นในช่วงแรกเนื่องจากไบคาร์บอเนตในปัสสาวะ ผู้ป่วยที่มีภาวะเมแทบอลิซึมอัลคาโลซิสที่ขึ้นอยู่กับคลอรีนมักจะไม่ตอบสนองต่อการชดเชยน้ำ

ในผู้ป่วยที่มีภาวะเมแทบอลิซึมเป็นด่างอย่างรุนแรง (เช่น pH > 7.6) บางครั้งอาจจำเป็นต้องแก้ไขค่า pH ในพลาสมาอย่างเร่งด่วนกว่านี้ อาจใช้การกรองเลือดหรือการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดไหลมาก อะเซตาโซลามายด์ 250-375 มก. รับประทานหรือฉีดเข้าเส้นเลือดวันละครั้งหรือสองครั้ง ช่วยเพิ่มการขับ HCO3- แต่ยังอาจเพิ่มการสูญเสีย K+ หรือ PO4 ในปัสสาวะด้วย อาจได้รับประโยชน์สูงสุดในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดไหลมากและมีภาวะเมแทบอลิซึมเป็นด่างที่เกิดจากยาขับปัสสาวะ หรือในผู้ป่วยที่มีภาวะเมแทบอลิซึมเป็นด่างหลังภาวะเลือดไหลมาก

การให้กรดไฮโดรคลอริกในสารละลายปกติ 0.1-0.2 เข้าทางหลอดเลือดดำนั้นปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ แต่สามารถทำได้เฉพาะผ่านสายสวนส่วนกลางเท่านั้น เนื่องจากมีภาวะออสโมซิสสูงและเส้นเลือดส่วนปลายแข็งตัว ขนาดยาคือ 0.1-0.2 มิลลิโมล/(กก. ชม.) โดยต้องติดตามองค์ประกอบของก๊าซในเลือดแดงและระดับอิเล็กโทรไลต์ในพลาสมาบ่อยครั้ง

ในกรณีที่สูญเสียคลอไรด์และ H ⁺ อย่างรุนแรง ผ่านทางเดินอาหาร จำเป็นต้องใช้สารละลายที่มีคลอรีน (โซเดียมคลอไรด์ โพแทสเซียมคลอไรด์ HCl); ในกรณีที่ปริมาตรเลือดที่หมุนเวียนลดลงพร้อมกัน ต้องเติมปริมาตรของเลือดเหล่านั้นใหม่

ในกรณีที่มีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำอย่างรุนแรงโดยมี mineralocorticoid ในร่างกายมากเกินไปเป็นพื้นหลัง (กลุ่มอาการของ Conn, กลุ่มอาการ Itsenko-Cushing, กลุ่มอาการ Bartter, กลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะเพศ) จำเป็นต้องใช้อาหารที่มีเกลือต่ำ ทำการรักษาทางศัลยกรรมสำหรับเนื้องอกที่ทำให้มีการผลิต mineralocorticoid มากเกินไป ใช้ยาที่ยับยั้ง mineralocorticoid (ยาขับปัสสาวะ: อะมิโลไรด์ ไตรแอมเทอรีน สไปโรโนแลกโทน) ให้สารละลายโพแทสเซียมคลอไรด์ ใช้ยาอินโดเมทาซิน และยาลดความดันโลหิต

นอกจากนี้ เพื่อขจัดภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญในภาวะโพแทสเซียมต่ำรุนแรงที่เกิดจากการใช้ยาขับปัสสาวะเป็นเวลานาน จำเป็นต้องหยุดการใช้ยาดังกล่าว และหากให้ไบคาร์บอเนตจากภายนอก ควรหยุดการให้สารละลายด่างและเลือด