มะเร็งไมอีโลม่าชนิดมัลติเพิล

มะเร็งไมอีโลม่า (Myelomatosis; พลาสมาเซลล์ไมอีโลม่า) คือเนื้องอกของเซลล์พลาสมาที่สร้างโมโนโคลนัลอิมมูโนโกลบูลินที่บุกรุกและทำลายกระดูกบริเวณใกล้เคียง

อาการแสดงที่พบบ่อยที่สุดของโรคคือ อาการปวดกระดูก ไตวาย ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง โลหิตจาง และการติดเชื้อซ้ำ การวินิจฉัยต้องตรวจโปรตีน M (มักพบในปัสสาวะแต่ไม่พบในซีรั่ม) การเปลี่ยนแปลงที่ทำลายกระดูก การตรวจนับห่วงโซ่แสงในปัสสาวะ และจำนวนเซลล์พลาสมาในไขกระดูกที่เพิ่มขึ้น โดยปกติแล้วต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูก การรักษาเฉพาะ ได้แก่ การให้เคมีบำบัดมาตรฐาน (โดยปกติจะใช้สารอัลคิลเลตติ้ง กลูโคคอร์ติคอยด์ แอนทราไซคลิน ทาลิดาไมด์) และเมลฟาแลนขนาดสูงร่วมกับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากเลือดส่วนปลายจากร่างกาย

อัตราการเกิดมะเร็งไมอีโลม่าชนิดมัลติเพิลอยู่ที่ 2 ต่อ 4 ต่อประชากร 100,000 คน อัตราส่วนชายต่อหญิงอยู่ที่ 6 ต่อ 1 และผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอายุมากกว่า 40 ปี อัตราการเกิดมะเร็งในคนผิวสีสูงกว่าคนผิวขาวถึงสองเท่า สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด แม้ว่าปัจจัยทางโครโมโซมและทางพันธุกรรม รังสี และสารเคมีจะมีส่วนเกี่ยวข้องก็ตาม

[ 1 ], [ 2 ]

พยาธิสรีรวิทยาของมะเร็งไมอีโลม่า

เนื้องอกเซลล์พลาสมา (plasmacytomas) ผลิต IgG ประมาณ 55% และ IgA ประมาณ 20% ของผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งไมอีโลม่ามัลติเพิล โปรตีนในปัสสาวะ Bence Jones ซึ่งเป็นการมีอยู่ของโซ่โมโนโคลนัล K หรือ X light ที่เป็นอิสระในปัสสาวะ พบได้ในผู้ป่วยเหล่านี้ 40% ในผู้ป่วย 15-20% เซลล์พลาสมาจะหลั่งเฉพาะโปรตีน Bence Jones เท่านั้น ผู้ป่วยเหล่านี้มีอุบัติการณ์การทำลายกระดูก ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ไตวาย และอะไมโลโดซิสสูงกว่าผู้ป่วยมะเร็งไมอีโลม่ารายอื่น มะเร็งไมอีโลม่า IgD เกิดขึ้นประมาณ 1% ของผู้ป่วย

โรคกระดูกพรุนแบบแพร่กระจายหรือการทำลายเนื้อเยื่อกระดูกเฉพาะที่มักเกิดขึ้นบ่อยที่สุดในกระดูกเชิงกราน กระดูกสันหลัง ซี่โครง และกะโหลกศีรษะ รอยโรคเกิดจากการแทนที่เนื้อเยื่อกระดูกด้วยพลาสมาไซโตมาแบบแพร่กระจาย หรือจากการกระตุ้นเซลล์สลายกระดูกด้วยไซโตไคน์ที่หลั่งออกมาจากเซลล์พลาสมาของมะเร็ง รอยโรคที่เกิดจากการสลายตัวของกระดูกมักเกิดขึ้นหลายจุด แต่บางครั้งก็พบเนื้องอกในกระดูกเพียงจุดเดียว พลาสมาไซโตมาที่อยู่นอกกระดูกพบได้น้อย แต่สามารถพบได้ในเนื้อเยื่อทุกชนิด โดยเฉพาะทางเดินหายใจส่วนบน

ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงและภาวะโลหิตจางมักเกิดขึ้น ภาวะไตวาย (ไตอักเสบจากไมอีโลม่า) มักเกิดขึ้นเนื่องจากโปรตีนไปอุดหลอดไต เซลล์เยื่อบุหลอดไตฝ่อลง และเกิดพังผืดระหว่างหลอด

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อแบคทีเรียที่เพิ่มขึ้นเกิดจากการผลิตอิมมูโนโกลบูลินปกติที่ลดลงและปัจจัยอื่นๆ อะไมโลโดซิสรองเกิดขึ้นในผู้ป่วยมะเร็งไมอีโลม่า 10% โดยส่วนใหญ่มักพบในผู้ป่วยที่มีโปรตีนในปัสสาวะชนิดเบนซ์ โจนส์

อาการของโรคมะเร็งไมอีโลม่า

อาการที่พบบ่อยที่สุดของมะเร็งไมอีโลม่าชนิดมัลติเพิลคือ อาการปวดกระดูกอย่างต่อเนื่อง(โดยเฉพาะบริเวณกระดูกสันหลังและหน้าอก) ไตวาย และการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำๆ กระดูกหักจากพยาธิสภาพเป็นสิ่งที่พบได้บ่อย การทำลายกระดูกสันหลังอาจส่งผลให้เกิดการกดทับของไขสันหลังและอัมพาตครึ่งล่าง อาการหลักมักเป็นภาวะโลหิตจางซึ่งอาจเป็นสาเหตุเดียวในการตรวจร่างกายผู้ป่วย ผู้ป่วยบางรายมีอาการของโรคความหนืดเกิน (ดูด้านล่าง) โรคเส้นประสาทส่วนปลาย โรคอุโมงค์ข้อมือ เลือดออกผิดปกติ และอาการของภาวะแคลเซียมในเลือดสูง (เช่น ปัสสาวะบ่อย ดื่มน้ำมาก) เป็นโรคที่พบได้บ่อย ต่อมน้ำเหลืองโตและตับและม้ามโตเป็นสิ่งที่พบได้ไม่บ่อยในผู้ป่วยมะเร็งไมอีโลม่าชนิดมัลติเพิล

การวินิจฉัยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดมัลติเพิลไมอีโลม่า

สงสัยว่าเป็นมะเร็งไมอีโลม่าชนิดมัลติเพิลมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปี โดยมีอาการปวดกระดูกโดยไม่ทราบสาเหตุ (โดยเฉพาะในเวลากลางคืนหรือขณะพักผ่อน) มีอาการทั่วไปอื่นๆ หรือความผิดปกติทางห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับโปรตีนในเลือดและปัสสาวะสูง ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ไตวาย หรือโลหิตจาง การตรวจวินิจฉัยประกอบด้วยการนับเม็ดเลือดตามปกติ การวิเคราะห์โปรตีนด้วยไฟฟ้า การตรวจเอกซเรย์ และการตรวจไขกระดูก

อาการของโรคมะเร็งไมอีโลม่าแบบต่างๆ

รูปร่าง	ลักษณะเด่น
พลาสมาไซโตมาที่อยู่นอกไขกระดูก	พลาสมาไซโตมาพบได้ภายนอกไขกระดูก
พลาสมาไซโตมากระดูกเดี่ยว	พลาสมาไซโตมาในกระดูกเพียงแห่งเดียว ซึ่งโดยปกติจะผลิตโปรตีน M
มะเร็งไมอีโลม่าชนิดออสทีโอสเคลอโรติก (กลุ่มอาการ POEMS)	โรคเส้นประสาทอักเสบเรื้อรัง (polyneuropathy) อวัยวะโต (ตับโต ม้ามโต ต่อมน้ำเหลืองโต) โรคต่อมไร้ท่อ (เช่น ไจเนโคมาสเตีย อัณฑะฝ่อ) โปรตีนเอ็ม การเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง (เช่น สีเข้มขึ้น ขนขึ้นมากขึ้น)
มะเร็งไมอีโลม่าชนิดไม่หลั่งสาร	ขาดโปรตีน M ในซีรั่มและปัสสาวะ มีโปรตีน M ในเซลล์พลาสมา

การตรวจเลือดมาตรฐานได้แก่ การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง และเคมีของเลือด ผู้ป่วยร้อยละ 80 จะพบภาวะโลหิตจาง ซึ่งมักมีเม็ดเลือดแดงปกติและปกติ โดยเม็ดเลือดแดงจะเกาะกันเป็นกลุ่มก้อนจำนวนมาก โดยปกติจะมีเม็ดเลือดแดง 3 ถึง 12 เซลล์

จำนวนเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดมักจะปกติ ระดับ BUN, ครีเอตินินในซีรั่ม และกรดยูริกมักจะสูงขึ้น และ ESR อาจเกิน 100 มม./ชม. ช่องว่างของแอนไอออนบางครั้งอาจต่ำ ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงมักเกิดขึ้นขณะวินิจฉัยโรคในผู้ป่วย 10%

จะทำการวิเคราะห์โปรตีนในซีรั่มด้วยอิเล็กโทรโฟรีซิส และหากไม่ได้ผลลัพธ์ที่ชัดเจน จะทำการวิเคราะห์โปรตีนในปัสสาวะด้วยอิเล็กโทรโฟรีซิสเป็นเวลา 24 ชั่วโมง การวิเคราะห์โปรตีนในซีรั่มด้วยอิเล็กโทรโฟรีซิสจะตรวจพบโปรตีน M ในผู้ป่วย 80-90% ส่วนที่เหลืออีก 10-20% ของผู้ป่วยมักจะตรวจพบโซ่แสงโมโนโคลนอลอิสระ (โปรตีนเบนซ์ โจนส์) หรือ IgD ในผู้ป่วยเหล่านี้ การวิเคราะห์โปรตีนในปัสสาวะด้วยอิเล็กโทรโฟรีซิสมักจะตรวจพบโปรตีน M การวิเคราะห์โปรตีนในอิมมูโนฟิกโตรโฟรีซิสจะระบุกลุ่มของโปรตีน M ที่เป็นอิมมูโนโกลบูลิน และมักจะตรวจพบโปรตีนโซ่แสงหากผลการตรวจโปรตีนในซีรั่มด้วยอิเล็กโทรโฟรีซิสเป็นลบเทียม แนะนำให้ทำการวิเคราะห์โปรตีนในซีรั่มด้วยอิเล็กโทรโฟรีซิสหากผลการตรวจโปรตีนในซีรั่มเป็นลบเทียมและมีข้อสงสัยอย่างชัดเจนว่าเป็นมะเร็งไมอีโลม่า

การตรวจเอกซเรย์จะรวมถึงภาพทั่วไปของโครงกระดูก ใน 80% ของกรณีจะพบภาวะกระดูกพรุนหรือกระดูกโค้งมนที่มีการเปลี่ยนแปลงการสลายตัว การสแกนกระดูกด้วยเรดิโอนิวไคลด์มักไม่ได้ให้ข้อมูลอะไรมากนัก MRI สามารถให้ภาพที่ละเอียดกว่าได้ และแนะนำให้ใช้หากมีอาการปวดและมีอาการทางระบบประสาทและไม่มีข้อมูลใดๆ จากการเอกซเรย์แบบธรรมดา

นอกจากนี้ ยังทำการดูดไขกระดูกและตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจ ซึ่งเผยให้เห็นการกระจายหรือการสะสมของเซลล์พลาสมาแบบกระจาย ซึ่งบ่งชี้ถึงการมีอยู่ของเนื้องอกไขกระดูก ความเสียหายของไขกระดูกมักไม่สม่ำเสมอ และส่วนใหญ่มักจะตรวจพบจำนวนเซลล์พลาสมาที่เพิ่มขึ้นโดยมีระดับการเจริญเติบโตที่แตกต่างกัน บางครั้งจำนวนเซลล์พลาสมาอาจปกติ สัณฐานวิทยาของเซลล์พลาสมาไม่ขึ้นอยู่กับประเภทของอิมมูโนโกลบูลินที่สังเคราะห์ขึ้น

ในผู้ป่วยที่มีโปรตีน M ในซีรั่ม มีเหตุผลที่จะสงสัยว่าเป็นมะเร็งไมอีโลม่าหากระดับโปรตีนในปัสสาวะของ Bence Jones สูงกว่า 300 มก./24 ชม. มีรอยโรคจากการสลายตัวของกระดูก (แต่ไม่มีหลักฐานของมะเร็งที่แพร่กระจายหรือโรคเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาว) และมีระดับพลาสมาเซลล์ในไขกระดูกสูงเกินไป

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

การรักษามะเร็งไมอีโลม่า

ผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลแบบประคับประคองอย่างเข้มข้น การดูแลแบบประคับประคองผู้ป่วยนอกจะช่วยรักษาความหนาแน่นของกระดูก ยาแก้ปวดและการฉายรังสีแบบประคับประคอง (18-24 Gy) สามารถบรรเทาอาการปวดกระดูกได้ อย่างไรก็ตาม การฉายรังสีอาจรบกวนการให้เคมีบำบัด ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับไบสฟอสโฟเนตด้วย ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนของกระดูก บรรเทาอาการปวดกระดูก และมีฤทธิ์ต้านเนื้องอก

การดื่มน้ำให้เพียงพอช่วยป้องกันความเสียหายของไต แม้แต่ผู้ป่วยที่มีโปรตีนในปัสสาวะจากเบนซ์ โจนส์ในปริมาณมากเป็นเวลานาน (10-30 กรัมต่อวัน) ก็สามารถรักษาการทำงานของไตไว้ได้หากรักษาปริมาณปัสสาวะให้มากกว่า 2,000 มิลลิลิตรต่อวัน ในผู้ป่วยที่เป็นโปรตีนในปัสสาวะจากเบนซ์ โจนส์ ภาวะขาดน้ำร่วมกับการให้สารทึบรังสีทางเส้นเลือดที่มีความเข้มข้นของออสโมลาร์สูง อาจทำให้ไตวายเฉียบพลันได้

ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงต้องรักษาด้วยการให้สารน้ำในปริมาณมากและไบสฟอสโฟเนต บางครั้งอาจให้เพรดนิโซโลน 60-80 มก. รับประทานทุกวัน แม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องรับประทานอัลโลพิวรินอล แต่ควรรับประทาน 300 มก. ทุกวันในกรณีที่ไตวายหรือมีอาการกรดยูริกในเลือดสูง

ควรฉีดวัคซีนป้องกันโรคปอดบวมและไข้หวัดใหญ่ ยาปฏิชีวนะจะถูกกำหนดให้ใช้กับการติดเชื้อแบคทีเรียที่มีหลักฐานยืนยัน และไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันตามปกติ อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือดดำเพื่อป้องกันอาจช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ และโดยปกติจะกำหนดให้กับผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อซ้ำบ่อยๆ

การให้เอริโทรโพอิเอตินแบบรีคอมบิแนนท์ (40,000 U ใต้ผิวหนัง 3 ครั้งต่อสัปดาห์) ในผู้ป่วยโรคโลหิตจางที่ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยเคมีบำบัด หากโรคโลหิตจางนำไปสู่ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ จะใช้การถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดง หากเกิดอาการไฮเปอร์วิสโคซิตี้ซินโดรม จะใช้พลาสมาเฟอเรซิส การให้เคมีบำบัดมีไว้เพื่อลดโปรตีนเอ็มในซีรั่มหรือปัสสาวะ ภาวะเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลต่ำหลังเซลล์เม็ดเลือดขาวสามารถส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อได้

เคมีบำบัดมาตรฐานมักประกอบด้วยเมลฟาแลนแบบรับประทาน [0.15 มก./กก. x วัน] และเพรดนิโซโลน (20 มก. 3 ครั้งต่อวัน) ทุก 6 สัปดาห์ โดยประเมินผลตอบสนองหลังจาก 3-6 เดือน เคมีบำบัดแบบผสมสามารถทำได้โดยใช้รูปแบบการรักษาต่างๆ ร่วมกับการให้ยาทางเส้นเลือด รูปแบบการรักษาเหล่านี้ไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในระยะยาวเมื่อเทียบกับการใช้เมลฟาแลนร่วมกับเพรดนิโซโลน แต่สามารถให้ผลตอบสนองที่รวดเร็วกว่าในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากร่างกายตนเองนั้นเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 70 ปีที่มีการทำงานของหัวใจ ตับ ปอด และไตอย่างเหมาะสม โดยมีโรคที่คงที่หรือตอบสนองได้ดีหลังจากใช้เคมีบำบัดมาตรฐานหลายรอบ ผู้ป่วยเหล่านี้จะได้รับเคมีบำบัดเบื้องต้นด้วยวินคริสติน ด็อกโซรูบิซิน และเดกซาเมทาโซน หรือเดกซาเมทาโซนร่วมกับทาลิดาไมด์ เมื่อจำเป็นต้องใช้ปัจจัยการเจริญเติบโตของไมอีลอยด์ จะไม่กำหนดให้ใช้ยาที่ยับยั้งการทำงานของไขกระดูก ตัวแทนอัลคิเลตติ้ง และไนโตรโซยูเรีย การปลูกถ่ายอวัยวะอื่นโดยใช้สูตรการปรับสภาพที่ไม่ทำลายไมอีโล (เช่น ไซโคลฟอสฟามายด์ขนาดต่ำและฟลูดาราบีนหรือการฉายรังสี) อาจช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากโรคเป็น 5-10 ปีในผู้ป่วยบางราย เนื่องจากความเป็นพิษที่ลดลงและมีผลต่อต้านไมอีโลม่าจากภูมิคุ้มกัน วิธีนี้ใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 55 ปีที่มีภูมิคุ้มกันสำรองที่ดี ในมะเร็งไมอีโลม่าที่กำเริบหรือดื้อยา จะใช้ยาชนิดใหม่ (ทาลิดาไมด์ ยาปรับภูมิคุ้มกัน ยาต้านโปรตีเอโซม) โดยกำลังศึกษาประสิทธิผลของยาเหล่านี้เป็นแนวทางการรักษาขั้นต้น

การบำบัดแบบต่อเนื่องคือการใช้ยาที่ไม่ใช่เคมีบำบัด เช่น อินเตอร์เฟอรอน ซึ่งมีผลยาวนานแต่มีผลข้างเคียงบ้าง การใช้กลูโคคอร์ติคอยด์เป็นการบำบัดแบบต่อเนื่องกำลังอยู่ในระหว่างการศึกษาวิจัย

การพยากรณ์โรคสำหรับมะเร็งไมอีโลม่า

มะเร็งไมอีโลม่าชนิดมัลติเพิลเป็นโรคที่ค่อยๆ ลุกลาม โดยมีอัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยประมาณ 3-4 ปีหากใช้เคมีบำบัดมาตรฐาน และประมาณ 4-5 ปีหากใช้เคมีบำบัดขนาดสูงและการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด การรักษาจะช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตและอายุขัยของผู้ป่วยร้อยละ 60 อาการที่ไม่พึงประสงค์เมื่อได้รับการวินิจฉัย ได้แก่ ระดับโปรตีนเอ็มในซีรั่มหรือในปัสสาวะสูง ระดับเบตา₂ไมโครโกลบูลินในซีรั่มสูง (> 6 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร) มีรอยโรคที่กระดูกทั่วไป ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง โลหิตจาง และไตวาย