Multiple myeloma

multiple myeloma (myelomatosis; plasma cell myeloma) เป็นเนื้องอกในเซลล์พลาสมาที่ผลิต monoclonal immunoglobulin ที่แทรกซึมและทำลายกระดูกบริเวณใกล้เคียง.

อาการที่พบบ่อยที่สุดของโรคคืออาการปวดกระดูกไตวาย hypercalcemia โรคโลหิตจางการติดเชื้อซ้ำ ๆ สำหรับการวินิจฉัยต้องใช้ M-โปรตีน (มักจะมีอยู่ในปัสสาวะและซีรั่มจะขาด) การเปลี่ยนแปลงในการทำลายกระดูก, ความมุ่งมั่นของกลุ่มแสงในปัสสาวะเพิ่มเนื้อหาของพลาสมาเซลล์ในไขกระดูก มักจำเป็นต้องมีการตรวจชิ้นเนื้อ การรักษาด้วยวิธีเฉพาะ ได้แก่ การรักษาด้วยเคมีบำบัดมาตรฐาน (โดยปกติจะใช้ยา alkylating, glucocorticoids, anthracyclines, thalidomide) และ melphalan ขนาดสูงที่มีการถ่ายเท autologous ของเซลล์ต้นกำเนิดเลือดจากภายนอก.

อุบัติการณ์ของ multiple myeloma มีตั้งแต่ 2 ถึง 4 per 100 000 ของประชากร อัตราส่วนของชายและหญิงคือ 6:1, ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี อุบัติการณ์ของคนผิวดำเป็น 2 ครั้งใหญ่กว่าคนผิวขาว ไม่ทราบถึงสาเหตุของโรคแม้ว่าจะมีบทบาทบางประการที่เกิดจากปัจจัยโครโมโซมและพันธุกรรมการฉายรังสีสารเคมี.

[1], [2],

Patofiziologiyamnozhestvennnoy ielomy

เนื้องอกพลาสมาเซลล์ (plasmacytomas) ผลิต IgG ประมาณ 55% และ IgA ในประมาณ 20% ของผู้ป่วยที่มี multiple myeloma ใน 40% ของผู้ป่วยเหล่านี้ Bens-Jones proteinuria ถูกตรวจพบซึ่งเป็นสถานะของ free monoclonal to หรือX light chains ในปัสสาวะ ในผู้ป่วย 15-20% เซลล์พลาสมาจะหลั่งโปรตีน Bence-Jones เท่านั้น ผู้ป่วยเหล่านี้มีอุบัติการณ์สูงขึ้นในด้านการเสื่อมสมรรถภาพทางกระดูกภาวะ hypercalcemia ความล้มเหลวของไตและภาวะ amyloidosis เมื่อเทียบกับผู้ป่วยอื่นที่มีอาการ myeloma Myeloma IgD เกิดขึ้นในประมาณ 1% ของกรณี

การกระจายตัวของกระดูกพรุนหรือการทำลายเนื้อเยื่อกระดูกในท้องถิ่นมักเกิดกระดูกกระดูกสันหลังกระดูกซี่โครงและกะโหลกศีรษะ ความเสียหายเกิดจากการเปลี่ยนเนื้อเยื่อกระดูกด้วย plasmacytoma หรือการกระตุ้นของ osteoclast โดย cytokines ซึ่งหลั่งออกมาจากเซลล์พลาสม่าที่เป็นมะเร็ง ตามกฎแล้วบาดแผลเกี่ยวกับ osteolytic มีลักษณะหลายอย่าง แต่บางครั้งก็พบเนื้องอกภายในเนื้อเดียว plasmacytomas ภายนอกเป็นของหายาก แต่สามารถพบได้ในเนื้อเยื่อใด ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อเยื่อของระบบทางเดินหายใจส่วนบน

มักมีภาวะ hypercalcemia และ anemia มักจะพบความล้มเหลวในการทำงานของไต (ไต myeloma) ซึ่งเกิดจากการกรอกข้อมูลของไตมวลโปรตีนท่อที่ฝ่อของเซลล์เยื่อบุผิวของท่อและการพัฒนาของพังผืดคั่นระหว่าง

ความไวที่เพิ่มขึ้นต่อการติดเชื้อแบคทีเรียอันเนื่องมาจากการลดลงของการผลิตอิมมูโนโกลบูลินปกติและปัจจัยอื่น ๆ เกิดขึ้นในคนไข้ที่เป็นโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองโดยทุติยภูมิระดับทุติยภูมิส่วนใหญ่มักพบในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม Bence-Jones

อาการของ multiple myeloma

อาการปวดถาวรในกระดูก (โดยเฉพาะในกระดูกสันหลังและทรวงอก), ไตวาย, การติดเชื้อแบคทีเรียที่เกิดขึ้นอีกเป็นอาการโดยทั่วไปของ myeloma มักมีกระดูกหักทางพยาธิวิทยา การทำลายเนื้อเยื่อกระดูกสันหลังอาจทำให้เกิดการบีบอัดไขสันหลังหลังและอัมพาต อาการส่วนใหญ่มักเป็นโรคโลหิตจางซึ่งสามารถใช้เป็นเหตุผลเดียวในการตรวจสอบผู้ป่วยผู้ป่วยบางรายมีอาการ hyperviscosity syndrome (ดูด้านล่าง) มักมีโรคระบบประสาทอุปกรณ์พ่วงอาการทางเดินหายใจ (carpal tunnel syndrome) ภาวะเลือดออกผิดปกติอาการ hypercalcemia (เช่น polyuria, polydipsia) มะเร็งต่อมน้ำเหลืองและ hepatosplenomegaly ไม่ปกติสำหรับผู้ป่วยที่มี multiple myeloma

การวินิจฉัยโรค multiple myeloma

หลาย myeloma เป็นผู้ต้องสงสัยในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปีกับการปรากฏตัวของความเจ็บปวดที่ไม่สามารถอธิบายกระดูก (โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเวลากลางคืนหรือในช่วงวันหยุด) หรืออาการทั่วไปอื่น ๆ ของการปรากฏตัวของความผิดปกติในห้องปฏิบัติการเช่นระดับสูงโปรตีนในเลือดและปัสสาวะ hypercalcemia ไตวายหรือโรคโลหิตจาง การตรวจประกอบด้วยคำจำกัดความของตัวบ่งชี้ที่เป็นมาตรฐานของเลือดโปรตีนอิเลคโตรโฟเรซิสการตรวจเอ็กซ์เรย์และการตรวจไขกระดูก

ตัวแปรของอาการของ multiple myeloma

รูปร่าง	ลักษณะ
พลาสมา	Plasmacytomas พบอยู่นอกไขกระดูก
Plasmacytoma กระดูกเดี่ยว	โฟกัสเดียวของ plasmacytoma ซึ่งมักจะผลิต M-protein
Osteosclerotic myeloma (โรค POEMS)	Polyneuropathy (polyneuropathy เรื้อรังอักเสบ) organomegaly (ตับ, ม้ามโต, ต่อมน้ำเหลือง) endocrinopathy (เช่น gynecomastia, ลูกอัณฑะฝ่อ) M-โปรตีนเปลี่ยนแปลงผิว (เช่นรอยดำเจริญเติบโตของเส้นผมที่เพิ่มขึ้น)
Non-secreting myeloma	การขาด M-protein ในซีรั่มและปัสสาวะการปรากฏตัว M-protein ในเซลล์พลาสม่า

การนับเม็ดเลือดมาตรฐานรวมถึงการตรวจเลือดทั่วไปการทดสอบ ESR และการทดสอบเลือดทางชีวเคมี ภาวะโลหิตจางมีอยู่ใน 80% ของผู้ป่วยปกติ normocyte - normochromic กับการสะสมของ agglutinates มักประกอบด้วย 3 ถึง 12 erythrocytes

จำนวนเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดมักเป็นเรื่องปกติ บ่อยครั้งที่ระดับยูเรียซีรัมและกรดยูริคเพิ่มขึ้น ESR สามารถเกิน 100 มม. / ชม. ช่วง anion บางครั้งก็ต่ำ hypercalcemia มีอยู่ในขณะที่การวินิจฉัยใน 10% ของผู้ป่วย

โปรตีนอิเลคโตรโฟเรซิสจะทำและในกรณีที่ไม่มีผลแน่นอนโปรตีนของปัสสาวะเข้มข้นตลอด 24 ชั่วโมงจะถูกอิเล็กทรอนิคส์ ใน 80-90% ของผู้ป่วยที่มีอิเลคโตรโฟเรซิสโปรตีนเวย์โปรตีนจะถูกกำหนดค่า M-protein ส่วนที่เหลืออีก 10-20% ของผู้ป่วยมักมี free monoclonal light chains (Bens-Jones protein) หรือ IgD ในผู้ป่วยเหล่านี้ M-protein มักถูกกำหนดโดยการอิเล็กโทรฟิเรสซิสของโปรตีนในปัสสาวะ อิเล็กโทรฟอสฟอรัสที่มีการสร้างภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Immunofixation) จะระบุระดับของ M-protein immunoglobulin และมักกำหนดโปรตีนของสายพันธุกรรมที่อ่อนแอหากโปรตีนอิลาสติ แนะนำให้ทำ Electrophoresis ด้วย immunofixation ในกรณีที่โปรตีนเวย์โปรตีนอิเลคโตรโฟเรซิสเป็นลบในที่ที่มีฐานที่แข็งแรงสำหรับการสงสัยของเนื้องอก

การตรวจทางรังสีวิทยาประกอบด้วยการสำรวจโครงกระดูก ใน 80% ของกรณีมีการกระจายโรคกระดูกพรุนหรือการเปลี่ยนแปลง lytic ของกระดูกกลม การสแกนของรังสีนิวเคลียสมักไม่ให้ข้อมูล MRI สามารถให้ภาพที่ละเอียดและแนะนำในที่ที่มีอาการปวดและอาการทางระบบประสาทและการขาดข้อมูลในการถ่ายภาพรังสีแบบเดิม

นอกจากนี้ยังมีการตรวจชีพจรและการตรวจชิ้นเนื้อในกระดูกซึ่งมีการแพร่กระจายหรือการสะสมของเซลล์พลาสมาที่กระจายตัวซึ่งบ่งชี้ว่ามีเนื้องอกในกระดูก ความพ่ายแพ้ของไขกระดูกมักจะไม่สม่ำเสมอและการเพิ่มจำนวนของพลาสม่าเซลล์ที่มีระดับการเจริญเติบโตแตกต่างกันมักจะถูกกำหนดขึ้น บางครั้งจำนวนเซลล์พลาสม่าเป็นเรื่องปกติ สัณฐานวิทยาของเซลล์พลาสม่าไม่ขึ้นอยู่กับระดับอิมมูโน

ผู้ป่วยที่มีโปรตีนเอ็มซีรั่มที่มีเหตุอันควรสงสัย myeloma ว่าในระดับของโปรตีน Bence โจนส์มากกว่า 300 mg / 24 ชั่วโมง, แผล osteolytic (โดยไม่มีหลักฐานของการเกิดโรคโรคแพร่กระจายหรือ granulomatous) และการปรากฏตัวของเนื้อหาสูงของพลาสมาเซลล์ในไขกระดูก

[3], [4], [5], [6],

การรักษา myeloma หลายชนิด

ผู้ป่วยต้องได้รับการบำรุงรักษาอย่างจริงจัง การรักษาด้วยการบำรุงรักษาแบบผู้ป่วยช่วยรักษาความหนาแน่นของกระดูก ยาลดอาการปวดและลดการฉายรังสี (18-24 Gy) สามารถบรรเทาอาการปวดในกระดูก อย่างไรก็ตามการฉายรังสีอาจขัดขวางการทำเคมีบำบัดหลักสูตร ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับ bisphosphonates ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโครงกระดูกบรรเทาอาการปวดกระดูกและมีฤทธิ์ต้านมะเร็งได้

ความชุ่มชื้นที่เพียงพอคือการป้องกันความเสียหายของไต แม้คนไข้ที่มีโปรตีนเป็นเวลานาน Bens-Jones (10-30 กรัมต่อวัน) สามารถรักษาไตได้หากรักษา diuresis มากกว่า 2000 มล. ต่อวัน ในคนไข้ที่มีโปรตีนนูเรส Bence-Jones การขาดน้ำที่เกิดขึ้นกับคอนแทคเลนส์ออสเมียร์ในเลือดสูงอาจทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน

ในการรักษาภาวะ hypercalcemia มีการใช้ hydration และ bisphosphonates ที่อุดมสมบูรณ์บางครั้งร่วมกับ prednisolone 60-80 mg oral ต่อวัน แม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องทานยา allopurinol แต่ถ้าหากมีอาการไตวายหรือมีอาการ hyperuricemia จะต้องให้ 300 มก. ต่อวัน

มีการแสดงการฉีดวัคซีนป้องกันโรค pneumococcal และ influenza การใช้ยาปฏิชีวนะกับการติดเชื้อแบคทีเรียที่เป็นเอกสารและไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเป็นประจำ immunoglobulin ทางหลอดเลือดดำสามารถช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่ติดเชื้อได้ซึ่งมักกำหนดให้ผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบบ่อยๆ

Erythropoietin (40,000 หน่วยย่อยใต้ผิวหนัง 3 ครั้งต่อสัปดาห์) ใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคโลหิตจางที่ไม่สามารถรักษาได้ด้วยเคมีบำบัด ถ้าภาวะโลหิตจางนำไปสู่การละเมิดจากระบบหัวใจและหลอดเลือดการถ่ายเทมวล erythrocyte จะใช้ ด้วยการพัฒนาของกลุ่มอาการ hyperviscosity syndrome จะมีการทำ plasmapheresis การนำสารเคมีบำบัดไปใช้ในการลดระดับ M-protein ในซีรั่มหรือปัสสาวะ ภาวะโพสต์ cystostatic neutropenia สามารถนำไปสู่การพัฒนาภาวะแทรกซ้อนที่ติดเชื้อได้

ยาเคมีบำบัดมาตรฐานมักจะประกอบด้วยหลักสูตรของ melphalan ช่องปาก [0,15mg / (กก x วัน) ภายใน] และ prednisolone (20 มิลลิกรัมวันละ 3 ครั้ง) ทุก 6 สัปดาห์ที่ผ่านมากับการตอบสนองประมาณการหลังจาก 3-6 เดือน สามารถทำได้ด้วยการใช้ระบอบการปกครองต่างๆกับการให้ยาทางหลอดเลือดดำ โหมดเหล่านี้ไม่ดีขึ้นอยู่รอดในระยะยาวเมื่อเทียบกับการรวมกันของ melphalan และ prednisone แต่สามารถให้การตอบสนองที่เร็วขึ้นในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการทำงานของไต การดำเนินการ autologous ปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่ถูกระบุในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 70 ปีกับการทำงานที่เพียงพอของหัวใจ, ตับ, ปอดและโรคไตกับการตอบสนองหรือมีเสถียรภาพที่ดีหลังจากที่หลายหลักสูตรของยาเคมีบำบัดแบบเดิม ผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับคีโมครั้งแรกกับ vincristine, doxorubicin และ dexamethasone หรือ dexamethasone กับ thalidomide ถ้าจำเป็นต้องกำหนดปัจจัยการเจริญเติบโตของเนื้องอกเราจะไม่กำหนดยาที่ยับยั้งการทำงานของไขกระดูกตัวแทน alkylating และ nitrosoureas การดำเนินการที่ไม่ใช่ระบอบ myeloablative เครื่องปลูก allogeneic (เช่นปริมาณต่ำและ tsiklofosfomida fludarabine หรือการรักษาด้วยรังสี) ผู้ป่วยบางรายสามารถปรับปรุงการอยู่รอดปลอดโรค 5-10 ปีเนื่องจากเป็นพิษที่ลดลงและการปรากฏตัวของฤทธิ์ต้าน myeloma ภูมิคุ้มกัน allogeneic วิธีนี้ใช้สำหรับผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 55 ปีที่มีสรีรวิทยาดี ใน myeloma อาการกำเริบหรือวัสดุทนไฟใช้ยาใหม่ (thalidomide ตัวแทนภูมิคุ้มกันยับยั้ง proteasome) ประสิทธิภาพของยาเหล่านี้ในการรักษาเป็นบรรทัดที่ 1 มีการศึกษา

การบำบัดด้วยการสนับสนุนประกอบด้วยยาที่ไม่ใช่ยารักษาโรคทางเคมีบำบัดซึ่งรวมถึง interferon ซึ่งเป็นผลที่ยั่งยืน แต่มีผลข้างเคียงบางอย่าง การใช้ glucocorticoids ในการรักษาด้วยการบำรุงคือการศึกษา

การพยากรณ์โรคสำหรับ multiple myeloma

หลาย myeloma อย่างต่อเนื่องความคืบหน้าการอยู่รอดมัธยฐานกับยาเคมีบำบัดมาตรฐานคือประมาณ 3-4 ปีกับยาเคมีบำบัดขนาดสูงกับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด - ประมาณ 4-5 ปี การรักษาช่วยเพิ่มคุณภาพและอายุขัยในผู้ป่วย 60% สัญญาณการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีที่การวินิจฉัยที่มีระดับสูงของ M-โปรตีนในเลือดหรือปัสสาวะระดับซีรั่มสูงของเบต้า₂ -microglobulin (> 6 mg / ml) ได้รับบาดเจ็บกระดูกกระจาย hypercalcemia โรคโลหิตจางและไตวาย