กลุ่มอาการบาดเจ็บไขสันหลังขวาง: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย

การบาดเจ็บไขสันหลังขวางเกี่ยวข้องกับส่วนใดส่วนหนึ่งหรือมากกว่านั้น และทำลายไขสันหลังทั้งหมดหรือบางส่วน การตัดไขสันหลังออกทั้งหมดในระดับคอหรือทรวงอกทำให้เกิดอาการต่อไปนี้:

1. อัมพาตครึ่งล่างแบบสมบูรณ์ หรืออาจมีอาการอัมพาตครึ่งล่างหากได้รับผลกระทบเฉพาะขา ซึ่งในกรณีที่ได้รับความเสียหายทั้งหมด จะมีลักษณะเป็นอัมพาตครึ่งล่างในท่าที่งอ
2. การให้ยาสลบแบบการนำไฟฟ้าทั้งหมดในระดับต่ำกว่าระดับของรอยโรค
3. ภาวะผิดปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน;
4. การละเมิดการทำงานของระบบพืชและโภชนาการ (แผลกดทับ ฯลฯ)
5. อัมพาตแบบเป็นส่วนๆ และกล้ามเนื้อฝ่อลีบเนื่องจากมีส่วนเกี่ยวข้องกับเขาส่วนหน้าในระดับส่วนที่เสียหายหนึ่งส่วนขึ้นไป

กลุ่มอาการที่พบบ่อยที่สุดคือรอยโรคตามขวางที่ไม่สมบูรณ์ (บางส่วน)

อาการจะแตกต่างกันไปตามรอยโรคที่ไขสันหลังบริเวณคอส่วนบน (ส่วน C1-C4) ในระดับที่คอหนาขึ้น โดยมีรอยโรคที่ไขสันหลังส่วนอก บริเวณเอวส่วนบน (L1-L3) กระดูกอีพิโคน (L4-L5, S1-S2) และกรวย (S3-S5) รอยโรคที่แยกกันของกรวยไขสันหลังพบได้น้อยกว่าเมื่อเกิดร่วมกับรอยโรคที่หางม้า (ในกรณีหลังนี้ อาจมีอาการปวดรากประสาทอย่างรุนแรง ขาส่วนล่างอ่อนแรง มีอาการชาที่ขา มีอาการปัสสาวะผิดปกติ เช่น กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ หรือ "กลั้นปัสสาวะไม่อยู่" จริงๆ)

รอยโรคที่บริเวณส่วนล่างของไขสันหลังจะมีลักษณะทางคลินิกเป็นของตัวเอง ดังนั้นกลุ่มอาการเอพิโคเนียส (L4 - S2) จึงมีลักษณะเฉพาะคือ กล้ามเนื้อที่ควบคุมโดยกลุ่มเส้นประสาทที่กระดูกเชิงกรานได้รับความเสียหาย โดยกล้ามเนื้อเพอโรเนียสได้รับความเสียหายเป็นหลัก และกล้ามเนื้อหน้าแข้งยังคงรักษาไว้ได้ในระดับหนึ่ง การงอสะโพกและการเหยียดเข่ายังคงอยู่ อัมพาตแบบอ่อนแรง (มีความรุนแรงแตกต่างกันไป) ของกล้ามเนื้อบริเวณก้น ต้นขาด้านหลัง ขาส่วนล่าง และเท้า (การเหยียดสะโพกและการงอเข่าบกพร่อง การเคลื่อนไหวของเท้าและนิ้วเท้า) สูญเสียรีเฟล็กซ์ของเอ็นร้อยหวาย รีเฟล็กซ์ของเข่ายังคงอยู่ ความผิดปกติของความไวต่อความรู้สึกที่อยู่ต่ำกว่าส่วน L4 การทำงานของกระเพาะปัสสาวะและทวารหนัก ("กระเพาะปัสสาวะอิสระ") เสื่อมลง

กลุ่มอาการของ Conus medullaris (ส่วน S3 และส่วนปลายมากกว่า) มีลักษณะเฉพาะคือไม่มีอัมพาต (มีรอยโรคที่ Conus เพียงแห่งเดียว) มีอาการชาบริเวณอานม้า อัมพาตกระเพาะปัสสาวะขณะอ่อนตัว และหูรูดทวารหนักเป็นอัมพาต ไม่มีรีเฟล็กซ์ทวารหนักและบัลโบคาเวอร์นัส รีเฟล็กซ์ของเอ็นยังคงอยู่ และไม่มีอาการพีระมิด

โรคที่ทำให้เกิดความเสียหายต่อไขสันหลังเพียงครึ่งเดียวส่งผลให้เกิดโรค Brown-Sequard ซึ่งเป็นโรคที่รู้จักกันดี แต่จะไม่กล่าวถึงรายละเอียดในที่นี้ (ส่วนใหญ่มักพบโรค Brown-Sequard ที่มีอาการไม่ครบถ้วน)

ในโรคที่เกิดขึ้นช้าๆ ในบริเวณกระดูกสันหลังทรวงอกและส่วนคอ อาจเกิดการพัฒนาของกลุ่มอาการอัตโนมัติของกระดูกสันหลังซึ่งมีรีเฟล็กซ์ป้องกันได้ ซึ่งสามารถนำไปใช้ในการกำหนดขอบเขตด้านล่างของกระบวนการของกระดูกสันหลังได้ เช่น เนื้องอก

สาเหตุหลักของความเสียหายตามขวางที่ไม่สมบูรณ์ (บางส่วน):

1. การอุดตันของหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังส่วนหน้า
2. พยาธิวิทยาของกระดูกสันหลัง
3. เนื้องอกนอกไขสันหลังและในไขสันหลัง (ที่มีต้นกำเนิดจากเนื้อเยื่อไขสันหลัง เนื้อเยื่อแพร่กระจาย เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เนื้องอกในสมอง เนื้องอกหลอดเลือดในไขสันหลัง เนื้องอกเยื่อหุ้มสมอง เนื้องอกเยื่อหุ้มสมอง เนื้องอกนิวริโนมา
4. ภาวะการกดทับที่ไม่ใช่เนื้องอก (หมอนรองกระดูกเคลื่อน ฝีในช่องไขสันหลัง เลือดออกในช่องไขสันหลัง (hematoma) โรคตีบบริเวณเอว
5. ไขสันหลังอักเสบ เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ ฝีหนอง โรคไขสันหลังเสื่อม
6. โรคไขสันหลังอักเสบจากการฉายรังสี
7. การบาดเจ็บที่ไขสันหลังแบบฟกช้ำ (contusion) และการกดทับไขสันหลังภายหลังการบาดเจ็บ

การอุดตันของหลอดเลือดแดงไขสันหลังส่วนหน้า

หลอดเลือดแดงด้านหน้าของไขสันหลัง ซึ่งทอดไปตามพื้นผิวด้านท้องของไขสันหลัง ทำหน้าที่ส่งเลือดไปยังไขสันหลังด้านหน้า 2 ใน 3 ส่วนผ่านทางหลอดเลือดแดงซัลคัล-คอมมิซูรัลจำนวนมาก ซึ่งไหลเข้าสู่ไขสันหลังในทิศทางเวนโทรดอร์ซัล หลอดเลือดแดงเหล่านี้ส่งเลือดไปยังส่วนหน้าและส่วนข้างของไขสันหลัง ได้แก่ เส้นประสาทสไปโนทาลามิก เส้นประสาทคอร์ติโคสไปนัลด้านหน้า และที่สำคัญที่สุดคือ เส้นประสาทคอร์ติโคสไปนัลด้านข้าง

จุดที่สำคัญที่สุดคือความไม่เกี่ยวข้องของ funiculi หลังและฮอร์นหลัง จากความสัมพันธ์ทางกายวิภาคเหล่านี้ กลุ่มอาการหลอดเลือดแดงไขสันหลังส่วนหน้า (เหมือนกับกลุ่มอาการโรคไขสันหลังส่วนกลาง) แสดงโดยอาการดังต่อไปนี้: อัมพาตครึ่งล่างของส่วนกลาง (บางครั้งขาอ่อนแรงเพียงข้างเดียว) ซึ่งในระยะเฉียบพลันของโรคอาจอ่อนแรง (อาการช็อกกระดูกสันหลัง) พร้อมกับอาการ areflexia แต่หลังจากนั้นหลายสัปดาห์ ความตึงของกล้ามเนื้อจะเพิ่มขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไปตามประเภทการเกร็ง hyperreflexia clonus หรืออาการของ Babinski ทำให้เกิดการกักเก็บปัสสาวะซึ่งค่อยๆ กลายเป็นภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (hyperreflexive bladder) อาการปวดลดลงและสูญเสียความไวต่ออุณหภูมิ เมื่อเทียบกับความเจ็บปวดและความไวต่ออุณหภูมิที่ลดลง ความไวต่อการสัมผัสและความสามารถในการระบุตำแหน่งของสารระคายเคืองจะยังคงอยู่ ซึ่งใช้ได้กับความไวต่อการสั่นสะเทือนเช่นกัน มักพบอาการปวดรากประสาทที่สอดคล้องกับระดับบนของรอยโรค บางครั้งภาวะกล้ามเนื้อไขสันหลังขาดเลือดอาจเกิดก่อนอาการขาดเลือดชั่วคราวที่ไขสันหลัง

สาเหตุของการอุดตันอาจเกิดจากการอุดตันของเส้นเลือดหรือกระบวนการหลอดเลือดแดงแข็งตัวในบริเวณนั้น ในบางกรณี ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันมักเกิดจากโรคระบบ (เช่น periarteritis nodosa) โรคนี้มักเริ่มต้นอย่างเฉียบพลัน โดยรอยโรคตามขวางของไขสันหลังที่ไม่สมบูรณ์จะเกิดขึ้นที่บริเวณคอหรือทรวงอกตอนล่าง ซึ่งเป็นจุดที่หลอดเลือดขนาดใหญ่ที่ส่งเลือดไปยังหลอดเลือดแดงไขสันหลังด้านหน้า ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอายุมาก (แต่ไม่เสมอไป) มักพบสัญญาณของหลอดเลือดแดงแข็งตัวทั่วร่างกาย ไม่พบความผิดปกติใดๆ ในการตรวจเอกซเรย์ น้ำไขสันหลังไม่เปลี่ยนแปลง บางครั้งค่าฮีมาโตคริตอาจเพิ่มขึ้น เช่น ในโรคหลอดเลือดสมอง

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันของหลอดเลือดแดงหลังส่วนหลังไม่ได้แสดงให้เห็นภาพความเสียหายตามขวางของไขสันหลัง

สาเหตุที่พบน้อยของโรคไขสันหลังถูกกดทับคือภาวะหลอดเลือดดำตาย

การกดทับไขสันหลังอาจเกิดจากพยาธิสภาพของกระดูกสันหลัง (เนื้องอก กระดูกสันหลังอักเสบ หมอนรองกระดูกสันหลังหย่อน) ซึ่งเนื้อเยื่อกระดูกสันหลังผิดปกติ เนื้อเยื่อเนื้องอก หรือเนื้อเยื่ออักเสบจะเข้าไปในช่องกระดูกสันหลัง ประวัติการซักประวัติอาจบ่งชี้ถึงอาการปวดรากประสาทที่ระดับของรอยโรคก่อนที่จะเกิดอาการเฉียบพลัน แต่ข้อมูลดังกล่าวอาจไม่มี บ่อยครั้ง กลุ่มอาการของรอยโรคไขสันหลังขวางไม่สมบูรณ์จะเกิดขึ้นโดยไม่มีสาเหตุใดๆ การตรวจระบบประสาทสามารถระบุระดับของรอยโรคได้โดยประมาณเท่านั้น การตรวจระบบประสาทส่วนใหญ่สามารถระบุลักษณะตามขวางของรอยโรคได้ ไม่ใช่ระดับของรอยโรคไขสันหลัง เหตุผลก็คือการเรียงตัวแบบนอกรีตของเส้นใยที่ยาวขึ้นและลง โรคใดๆ ที่ส่งผลต่อไขสันหลังในทิศทางจากภายนอกสู่ภายใน จะส่งผลต่อเส้นใยยาวเหล่านี้เป็นหลัก ดังนั้น อาการทางคลินิกครั้งแรกมักเกิดขึ้นในบริเวณทางกายวิภาคที่อยู่ต่ำกว่าระดับตำแหน่งของโรค

ข้อมูลที่เป็นประโยชน์บางอย่างสามารถหาได้จากการทดสอบในห้องปฏิบัติการ (เช่น ESR) อาจไม่มีการทดสอบวินิจฉัยอื่นๆ ที่จำเป็นในขณะที่เข้ารับการรักษา (เช่น การทดสอบการเผาผลาญของกระดูก)

จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อชี้แจงการวินิจฉัย วิธีการแบบดั้งเดิม ได้แก่ การเอกซเรย์และการถ่ายภาพประสาทในโหมดการถ่ายภาพกระดูก ซึ่งช่วยให้เราตรวจพบการเปลี่ยนแปลงที่ทำลายกระดูกสันหลังอันเนื่องมาจากการกระทบกระเทือนของเนื้องอกหรือกระบวนการอักเสบในบริเวณนั้น ในกรณีที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในการเอกซเรย์หรือการถ่ายภาพประสาท การตรวจด้วยภาพรังสีของกระดูกสันหลังจะมีประโยชน์ในการวินิจฉัย การตรวจด้วยภาพรังสีเป็นวิธีการค้นหาเมื่อไม่สามารถระบุระดับความเสียหายของกระดูกสันหลังได้ เมื่อกำหนดระดับความเสียหาย จะตัดสินระดับการกดทับไขสันหลังและผลกระทบภายนอกไขสันหลังโดยพิจารณาจากผลการตรวจไมอีโลแกรมร่วมกับซีที

เนื้องอกนอกไขกระดูกหรือในไขกระดูก

การตรวจไมอีโลแกรมร่วมกับ CT หรือ MRI เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการตรวจหากระบวนการที่ครอบครองช่องว่างระหว่างไขสันหลังนอกไขสันหลัง ในกรณีดังกล่าว กระดูกสันหลังมักจะไม่บุบสลายในขณะที่ไขสันหลังถูกกดทับ ข้อดีของการตรวจไมอีโลแกรมคือสามารถมองเห็นตำแหน่งของกระบวนการทางพยาธิวิทยาได้ดี นอกจากนี้ ยังสามารถนำน้ำไขสันหลังไปตรวจได้พร้อมๆ กันและรับข้อมูลที่มีประโยชน์ในการวินิจฉัย กระบวนการทางพยาธิวิทยานอกไขสันหลังมีขอบเขตกว้าง ตั้งแต่เนื้องอกในเส้นประสาทหรือเนื้องอกในเยื่อหุ้มไขสันหลัง (โดยปกติมักอยู่บริเวณด้านหลังด้านข้างของไขสันหลังและต้องได้รับการผ่าตัด) ไปจนถึงมะเร็งต่อมน้ำเหลืองซึ่งตอบสนองต่อการฉายรังสีได้ดีกว่า และซีสต์ในเยื่อหุ้มไขสันหลัง

เนื้องอกไขสันหลังในช่องไขสันหลังพบได้น้อย ภาพทางคลินิกไม่ได้โดดเด่นด้วยความเจ็บปวด แต่โดดเด่นด้วยอาการชา อัมพาตครึ่งล่าง และความผิดปกติของการปัสสาวะ หากมีอาการดังกล่าว หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับพยาธิวิทยาทางระบบประสาท แสดงว่าควรสงสัยว่าเป็นโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งในไขสันหลังเป็นอันดับแรก อย่างไรก็ตาม โรคนี้ไม่ได้มีลักษณะเป็นหลายจุดหรือมีอาการกำเริบและหายได้ การดำเนินไปของโรคไขสันหลังที่ก้าวหน้าขึ้นซึ่งเกี่ยวข้องกับระบบต่างๆ (รับความรู้สึก ระบบสั่งการ ระบบสืบพันธุ์) ควรเป็นพื้นฐานในการค้นหาวิธีการวัดปริมาตร

การกดทับไขสันหลังแบบไม่เป็นเนื้องอก

หมอนรองกระดูกเคลื่อนในระดับคอมักนำไปสู่โรคบราวน์-เซควาร์ด แต่โรคหลอดเลือดแดงไขสันหลังส่วนหน้าก็อาจเกิดขึ้นได้เช่นกัน ไม่จำเป็นต้องมีแรงกระแทกพิเศษใดๆ จึงจะเกิดโรคนี้ได้ ในกรณีส่วนใหญ่ โรคนี้จะเกิดขึ้นในสถานการณ์ที่ไม่มีอะไรผิดปกติเลย เช่น การยืดเหยียด (ยืดแขน) ในขณะนอนหงาย ในบรรดาวิธีการวิจัยเพิ่มเติม การสร้างภาพประสาทเป็นวิธีที่นิยมใช้

ฝีในช่องไขสันหลังมีลักษณะเป็นกลุ่มอาการของรอยโรคในไขสันหลังขวางไม่สมบูรณ์และลุกลามไปอย่างช้าๆ มีอาการปวดและตึงบริเวณกระดูกสันหลังที่ได้รับผลกระทบจนแทบจะทนไม่ไหว มีอาการเจ็บเฉพาะที่ และมีการเปลี่ยนแปลงของการอักเสบในเลือด ในสถานการณ์นี้ ไม่มีเวลาสำหรับการศึกษาเพิ่มเติม ยกเว้นการเอกซเรย์และการตรวจไขสันหลัง จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดอย่างเร่งด่วน

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบต้องได้รับการวินิจฉัยแยกโรคร่วมกับไมเอลิติส การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าหรือการตรวจด้วยไมเอลิติสมีความสำคัญอย่างยิ่งในการวินิจฉัย การเจาะน้ำไขสันหลังถือเป็นข้อห้ามโดยเด็ดขาดหากสงสัยว่ามีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ

การพัฒนาเฉียบพลันของภาวะบาดเจ็บของไขสันหลังในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดมักเกิดจากเลือดออกในช่องไขสันหลัง (เลือดออกใต้เยื่อหุ้มไขสันหลัง) ผู้ป่วยดังกล่าวควรได้รับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดทันที เนื่องจากสถานการณ์ดังกล่าวจำเป็นต้องทำการตรวจภาพประสาท การถ่ายภาพไขสันหลัง และการผ่าตัดโดยด่วน

โรคไขสันหลังอักเสบและโรคเส้นโลหิตแข็ง

ความเสียหายตามขวางของไขสันหลังที่เกิดขึ้นค่อนข้างสมบูรณ์จะเกิดขึ้นจากกระบวนการอักเสบ (ไวรัส พาราเนพลาสติก ทำลายไมอีลิน เน่าตาย หลังฉีดวัคซีน ไมโคพลาสมิก ซิฟิลิส วัณโรค ซาร์คอยโดซิส ไมเอลิติสที่ไม่ทราบสาเหตุ) ในไขสันหลัง กล่าวอีกนัยหนึ่ง ไมเอลิติสอาจเกิดจากไวรัสและสาเหตุอื่น ๆ ได้ โดยมักเกิดขึ้นเป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันหลังติดเชื้อ ซึ่งแสดงออกมาในรูปของการทำลายไมอีลินรอบหลอดเลือดดำหลายจุด บางครั้งภาวะนี้แยกแยะจากโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งได้ยาก อาการที่มีลักษณะเฉพาะของโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งคือกลุ่มอาการอะแท็กซิก อัมพาตครึ่งล่าง อย่างไรก็ตาม กลุ่มอาการอะแท็กซิกอาจไม่ปรากฏในระยะเฉียบพลัน

ไมเอลิติสเกิดขึ้นเฉียบพลันหรือกึ่งเฉียบพลัน โดยมักมีอาการติดเชื้อทั่วไปร่วมด้วย อาการปวดและอาการชาจะเกิดขึ้นที่บริเวณเส้นประสาทของรากประสาทที่ได้รับผลกระทบ โดยอาการอัมพาตครึ่งล่างหรืออัมพาตครึ่งล่าง (พาราพาร์เรซิส) จะรวมอยู่ด้วย ซึ่งจะมีอาการเฉื่อยชาในระยะเฉียบพลัน อาการผิดปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานและอาการผิดปกติทางโภชนาการ (แผลกดทับ) เป็นลักษณะเฉพาะ การทำงานของคอลัมน์หลังไม่ได้บกพร่องเสมอไป

การชี้แจงสาเหตุของโรคไขสันหลังอักเสบต้องใช้การศึกษาทางคลินิกและพาราคลินิกหลายชุด รวมถึงการตรวจน้ำไขสันหลัง การตรวจด้วย MRI ของไขสันหลัง การกระตุ้นศักยภาพของลักษณะต่างๆ (รวมถึงการมองเห็น) การวินิจฉัยทางซีรัมวิทยาของการติดเชื้อไวรัส รวมถึงการติดเชื้อ HIV ในประมาณครึ่งหนึ่งของกรณีการอักเสบของไขสันหลังแบบแยกเดี่ยว ไม่สามารถระบุสาเหตุได้

โรคไขสันหลังอักเสบจากการฉายรังสี

ไมเอโลพาธีจากการฉายรังสีอาจเกิดขึ้นได้ช้า (6-15 เดือน) หลังจากการฉายรังสีสำหรับเนื้องอกในทรวงอกและคอ เส้นประสาทส่วนปลายจะต้านทานต่อความเสียหายนี้ได้ดีกว่า อาการชาและความรู้สึกไม่สบายที่เท้าและปรากฏการณ์เลอร์มิตเตจะค่อยๆ ปรากฏขึ้น จากนั้นจะมีอาการอ่อนแรงที่ขาข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้างพร้อมกับอาการพีระมิดและอาการที่เกี่ยวข้องกับบริเวณสปิโนทาลามัส ภาพของไมเอโลพาธีตามขวางหรือกลุ่มอาการบราวน์-เซควาร์ดจะเกิดขึ้น น้ำไขสันหลังไม่แสดงการเบี่ยงเบนที่เห็นได้ชัดจากปกติ ยกเว้นปริมาณโปรตีนที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อย MRI จะช่วยให้เห็นจุดหลอดเลือดที่มีความหนาแน่นต่ำในเนื้อไขสันหลัง

การบาดเจ็บไขสันหลังและการกดทับไขสันหลังภายหลังการบาดเจ็บ

การวินิจฉัยอาการบาดเจ็บไขสันหลังเฉียบพลันไม่ใช่เรื่องยาก เนื่องจากมีข้อมูลทางอาการสูญเสียความจำที่เกี่ยวข้อง อย่างไรก็ตาม หากอาการบาดเจ็บเกิดขึ้นเมื่อหลายปีก่อน ผู้ป่วยอาจลืมแจ้งให้แพทย์ทราบ เนื่องจากแพทย์ไม่สงสัยว่าอาการบาดเจ็บดังกล่าวอาจเป็นสาเหตุของอาการทางกระดูกสันหลังที่ค่อยๆ แย่ลง ดังนั้น การวินิจฉัยโรคไขสันหลังอักเสบเรื้อรังจากหลอดเลือดอันเนื่องมาจากการบาดเจ็บจากการกดทับกระดูกสันหลังจึงอาจทำได้ยากหากไม่ได้รับความช่วยเหลือจากรังสีเอกซ์

สาเหตุอื่นๆ (ที่พบได้น้อย) ของภาวะการกดทับไขสันหลัง: กระบวนการยึดติดของแผลเป็น, เลือดออกในช่องท้อง, เลือดออกตามไรฟัน, ซิฟิลิสที่ไขสันหลัง (เหงือก), ซีสต์เซอร์โคซิส, ซีสต์