ความผิดปกติของการเผาผลาญไขมัน: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

ภาวะไขมันในเลือดสูงพบในเด็ก 10-20% และผู้ใหญ่ 40-60% ภาวะนี้อาจเกิดขึ้นจากสาเหตุหลัก เกิดจากพันธุกรรม หรือเกิดจากความผิดปกติในการรับประทานอาหาร โรคต่างๆ ที่นำไปสู่ความผิดปกติของระบบเผาผลาญ (เบาหวานที่ต้องพึ่งอินซูลิน โรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง โรคพิษสุราเรื้อรัง ตับแข็ง ไตเสื่อม โรคเลือดจาง เป็นต้น)

รูปแบบหลักของความผิดปกติของการเผาผลาญไลโปโปรตีน:

1. ภาวะไลโปโปรตีนในเลือดสูงในครอบครัว (กำหนดโดยพันธุกรรม)
   1. ภาวะอะเบตาลิโปโปรตีนในเลือดสูง
   2. ภาวะเลือดไม่บริสุทธิ์ (hypobetalipoproteinemia)
   3. ภาวะแอนัลฟาลิโปโปรตีนในเลือดสูง (โรคแทนเจียร์)
2. ภาวะไฮเปอร์ไลโปโปรตีนในเลือดสูงขั้นต้น (ชนิดที่ IV)
3. ภาวะไฮเปอร์ไลโปโปรตีนในเลือดรอง
4. ลิพิโดซิส
   1. โรคสฟิงโกไมเอลิโนซิส (โรค Niemann-Pick)
   2. โรคกลูโคซีเรโบรซิโดซิส (โรคโกเชอร์)
   3. โรคลิโพดิสโทรฟีเมตาโครมาติก (ซัลฟาไทด์ลิพิโดซิส)
   4. โรคเซเรมิไตรเฮกซิโดซิส (โรคฟาบรี)

อาการที่สำคัญที่สุดในทางการแพทย์ผิวหนังคือ ภาวะไลโปโปรตีนในเลือดสูงเป็นหลัก และภาวะไลโปโดซิส คือ โรคฟาบรี

ภาวะไฮเปอร์ไลโปโปรตีนในเลือดสูงปฐมภูมิ หรือภาวะไฮเปอร์ไลโปโปรตีนในเลือดสูงในครอบครัว เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมของการเผาผลาญไลโปโปรตีน ซึ่งทำให้ความเข้มข้นของคอเลสเตอรอลและไตรกลีเซอไรด์ในพลาสมาของเลือดเพิ่มขึ้น DS Frederickson และ RJ Lewy (1972) แบ่งภาวะไฮเปอร์ไลโปโปรตีนในเลือดต่ำประเภทนี้ออกเป็น 5 ประเภท

ภาวะไฮเปอร์ไลโปโปรตีนในเลือดชนิดที่ 1 - ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดขั้นต้น หรือภาวะไฮเปอร์ไคโลไมครอนในเลือด เป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อย เกิดจากการขาดหรือไม่มีไลโปโปรตีนไลเปส ซึ่งเป็นโรคที่พบได้น้อยและมักเกิดขึ้นในวัยเด็ก

ภาวะไฮเปอร์ไลโปโปรตีนในเลือดชนิดที่ 2 เป็นโรคทางพันธุกรรมที่มีลักษณะเฉพาะคือมีคอเลสเตอรอลชนิดที่ 2 ในเลือดเพิ่มขึ้นในขณะที่ไตรกลีเซอไรด์อยู่ในระดับปกติ (ชนิดที่ 2a) หรือไตรกลีเซอไรด์เพิ่มขึ้น (ชนิดที่ 2b) ข้อบกพร่องหลักคือการกลายพันธุ์ของยีนที่เข้ารหัสตัวรับสำหรับไลโปโปรตีนความหนาแน่นต่ำ ภาพทางคลินิกเด่นชัดที่สุดในกลุ่มโฮโมไซโกต มักเกิดขึ้นในวัยเด็ก โดยมีลักษณะเป็นตุ่ม เอ็น แบน และแซนโธมาระหว่างไทรจินัส ซึ่งมีแนวโน้มว่าจะรุนแรงกว่า

ภาวะไฮเปอร์ไลโปโปรตีนในเลือดชนิดที่ 3 ถ่ายทอดทางพันธุกรรมทั้งแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อยและแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเด่น ข้อบกพร่องหลักคือการเปลี่ยนแปลงหรือไม่มีอะโพโปรตีน E2 ระดับคอเลสเตอรอลและไตรกลีเซอไรด์ในเลือดเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว มีรอยโรคบนผิวหนังในรูปแบบของแซนโทมาแบนๆ บนฝ่ามือ แต่พบได้น้อย คือ แซนโทมาแบบมีหัว แซนโทมาแบบมีเส้นเอ็น และแซนเทลาสมา

ภาวะไฮเปอร์ไลโปโปรตีนในเลือดสูงประเภท IV อาจเกิดจากคาร์โบไฮเดรตหรือถ่ายทอดทางพันธุกรรม โดยถ่ายทอดทางยีนแบบออโตโซมัลโดมิแนนต์ ภาวะนี้มีลักษณะเฉพาะคือระดับไตรกลีเซอไรด์เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและมีแซนโธมาปะทุ

ภาวะไฮเปอร์ไลโปโปรตีนในเลือดชนิด V มีลักษณะเฉพาะคือมีไคลโอไมครอนและไตรกลีเซอไรด์สะสมในพลาสมา ภาพทางคลินิกคล้ายกับภาวะไฮเปอร์ไลโปโปรตีนในเลือดชนิด I ลักษณะของการถ่ายทอดทางพันธุกรรมยังไม่ชัดเจน ไม่สามารถตัดปัจจัยหลายอย่างออกไปได้

ในภาวะไฮเปอร์ไลโปโปรตีนในเลือดสูงขั้นต้น จะมีการพบการสะสมของไขมันในผิวหนังและทำให้เกิดแซนโทมาหลายประเภท การสะสมของไขมันจะทำให้เกิดปฏิกิริยาอักเสบเล็กน้อยและเส้นใยคอลลาเจนจะก่อตัวขึ้นใหม่

รูปแบบของ xanthoma ต่อไปนี้จะถูกจำแนกออก: แบน (รวมถึง xanthelasma), ก้อนเนื้อจำนวนมาก (ผื่นแดง), แพร่กระจาย, xanthogranuloma ที่ยังเยาว์วัย, หัวเป็นปุ่ม, เป็นเส้นเอ็น

แซนโทมาชนิดแบนอาจมีจำนวนจำกัดหรือกระจายเป็นวงกว้าง แซนโทมาชนิดจำกัดมักพบที่ผิวหนังบริเวณเปลือกตา (แซนเทลาสมา) มีลักษณะเป็นรอยโรคแบนๆ สีเหลือง มีรูปร่างเป็นวงรีหรือคล้ายริบบิ้น ในกรณีของแซนโทมาชนิดแบนๆ ทั่วไป หากตรวจไม่พบไขมันในเลือดสูง จำเป็นต้องแยกโรคลิมโฟโปรลิเฟอเรทีฟ ไมอีโลม่า และโรคระบบอื่นๆ ออก

พยาธิสรีรวิทยา ในส่วนบนของหนังแท้จะพบกลุ่มเซลล์ที่มีฟอง กระจายตัวเป็นเส้นกว้าง ไซโทพลาซึมของเซลล์จะเต็มไปด้วยลิปิดแบบรีฟริงเจนต์ ซึ่งทำให้เมื่อย้อมด้วยเฮมาทอกซิลินและอีโอซิน เซลล์จะดูสว่าง และเมื่อย้อมด้วยซูดาน เซลล์จะดูเป็นสีส้ม เซลล์ Xatom มักจะมีนิวเคลียสหนึ่งตัว แต่ก็มีเซลล์หลายนิวเคลียสด้วย เช่น เซลล์จากสิ่งแปลกปลอม (เซลล์ Touton) ในจำนวนนี้ อาจมีเซลล์ฮิสทิโอไซต์และเซลล์ลิมฟอยด์ โดยปกติจะไม่พบพังผืด

เนื้องอกต่อมไขมันหลายจุด (ผื่นแดง) มีลักษณะเป็นเนื้องอกจำนวนมากขึ้นโดยไม่มีอาการเจ็บปวด มักเป็นทรงครึ่งซีก ขนาดเท่าเม็ดถั่วเลนทิล สีเหลืองหรือส้มอมเหลือง และมีผื่นแดงรอบๆ เนื้องอก มีรายงานการเกิดเนื้องอกต่อมไขมันรอบรูขุมขนและรูขุมขนที่มีการเปลี่ยนแปลงเป็นซีสต์ในรูขุมขน

พยาธิสรีรวิทยา ในระยะเริ่มแรกของการพัฒนา จะพบคลัสเตอร์ของเซลล์แซนโทมา เซลล์ฮิสติโอไซต์ และเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิล เซลล์โฟมพบได้น้อย เซลล์ฮิสติโอไซต์ประกอบด้วยกรดไขมันและไตรกลีเซอไรด์จำนวนมาก และเอสเทอร์คอเลสเตอรอลในปริมาณที่น้อยกว่า

เนื้องอกที่แพร่กระจายมีลักษณะคล้ายคลึงกับเนื้องอกที่ลุกลาม ผื่นมักเกิดขึ้นเป็นกลุ่มตามรอยพับของผิวหนัง ร่วมกับเนื้องอกในช่องปาก ทางเดินหายใจส่วนบน เปลือกแข็งและกระจกตา และเยื่อหุ้มสมอง คำถามเกี่ยวกับความเกี่ยวข้องกับโรคยังไม่ได้รับการแก้ไข สันนิษฐานว่ากระบวนการดังกล่าวเกิดจากการแพร่กระจายอย่างรวดเร็วของระบบแมคโครฟาจ-ฮิสทิโอไซต์ซึ่งไม่ทราบสาเหตุพร้อมกับการสร้างเนื้องอกรอง ผู้เขียนบางคนเชื่อมโยงโรคนี้กับฮิสทิโอไซต์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับโรคแฮนด์-ชูลเลอร์-คริสเตียน

Xanthogranuloma ในวัยเด็กมีอยู่ตั้งแต่แรกเกิดหรือปรากฏขึ้นในช่วงเดือนแรกของชีวิตในรูปแบบผื่นจำนวนมาก มักกระจัดกระจาย มีขนาดสูงสุด 2 ซม. (ไม่ค่อยใหญ่กว่านี้) มีความหนาแน่น สีเหลืองหรือเหลืองน้ำตาล ในกรณีส่วนใหญ่ กระบวนการนี้จะจำกัดอยู่แค่ผิวหนัง แต่ยังอาจมีการเปลี่ยนแปลงทั่วร่างกาย เช่น ความเสียหายต่อม้าม ตับ ตา ปอด และเลือด อาจรวมกับเนื้องอกเส้นประสาท คำถามเกี่ยวกับสาระสำคัญของโรคนี้ยังไม่ได้รับการแก้ไข

พยาธิสภาพยังไม่ชัดเจน ผู้เขียนบางคนถือว่าเกิดจากการขยายตัวของเซลล์ฮิสติโอไซต์แบบตอบสนอง ในขณะที่ผู้เขียนคนอื่น ๆ แสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับลักษณะเนวอยด์ของเซลล์นี้ รวมถึงความใกล้ชิดกับฮิสติโอไซโทซิส X แต่ข้อมูลที่ได้จากกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนกลับขัดแย้งกับข้อเท็จจริงนี้ ซึ่งไม่พบแกรนูลของ Lalgertans ในเซลล์ของแซนโธแกรนูโลมาในวัยเยาว์

พยาธิสรีรวิทยา ในระยะเริ่มต้นจะพบคลัสเตอร์ขนาดใหญ่ของฮิสทิโอไซต์และแมคโครฟาจที่มีการแทรกซึมของลิพิด เซลล์ลิมฟอยด์ และแกรนูโลไซต์อีโอซิโนฟิล ลิพิดพบได้ในหมู่ฮิสทิโอไซต์และแมคโครฟาจ รวมถึงในไซโทพลาซึมที่มีช่องว่างของเซลล์โฟม ในองค์ประกอบที่โตเต็มที่จะมีจุดโฟกัสของโครงสร้างแกรนูโลมารวมเข้ากับการแทรกซึมของฮิสทิโอไซต์ ลิมโฟไซต์ แกรนูโลไซต์อีโอซิโนฟิล เซลล์โฟม และเซลล์ยักษ์ประเภททูตอง ในจำนวนนี้ มีเซลล์ยักษ์ที่นิวเคลียสเรียงตัวเป็นรูปมงกุฎ ซึ่งมักพบในแซนโธแกรนูโลมาในวัยเยาว์ ในจุดโฟกัสเก่า จะสังเกตเห็นการแพร่กระจายของไฟโบรบลาสต์และพังผืด

เซลล์ Xanthogranuloma ในวัยเด็กจะแตกต่างจากระยะเริ่มต้นของโรค Hand-Schüller-Christian ซึ่งแสดงให้เห็นการสะสมของเนื้อเยื่อโมโนมอร์ฟิกจำนวนมาก และจากระยะเนื้อเยื่อเป็นก้อนที่เรียกว่า dermatofibroma with lipidation ในระยะหลังนี้ จะไม่มีเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดอีโอซิโนฟิลและเซลล์ขนาดใหญ่ที่มีนิวเคลียสเรียงตัวเป็นกลีบดอก ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของ xanthogranuloma

หัวเนื้องอก xanthoma เป็นกลุ่มเนื้องอกขนาดค่อนข้างใหญ่ มีขนาดตั้งแต่ 1 ถึง 5 ซม. ยื่นออกมาเหนือผิวหนัง มีสีเหลืองหรือสีส้ม

พยาธิสรีรวิทยา ในจุดโฟกัสที่มีมายาวนาน จะพบการสะสมของเซลล์แซนโทมาแบบกระจายหรือเฉพาะจุด ทำให้ชั้นหนังแท้หนาเกือบหมด เมื่อเวลาผ่านไป ไฟโบรบลาสต์และเส้นใยคอลลาเจนที่เพิ่งก่อตัวจะครอบงำ โดยล้อมรอบกลุ่มเซลล์โฟม จากนั้นจึงเข้ามาแทนที่เซลล์โฟมทั้งหมด ในบางครั้ง อาจพบการสะสมของเกลือแคลเซียมร่วมกับการเปลี่ยนแปลงของเส้นใย

เนื้องอกที่เอ็นเป็นเนื้องอกที่มีความหนาแน่นและเติบโตช้า มีลักษณะเหมือนเนื้องอก ตั้งอยู่ในบริเวณเอ็นที่ติดกับกระดูกอัลนา กระดูกสะบ้า และกระดูกส้นเท้า ในบางกรณี เนื้องอกที่เอ็นอาจเป็นกลุ่มอาการของเนื้องอกที่สมองและเอ็น ซึ่งเป็นโรคทางพันธุกรรมที่ถ่ายทอดทางยีนลักษณะด้อยที่พบได้น้อย โดยมีลักษณะเฉพาะคือมีคอเลสเตอรอลสะสมในสมอง หัวใจ ปอด จอประสาทตา เป็นต้น และอาจทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทและต่อมไร้ท่อ การเปลี่ยนแปลงทางจิต โรคหลอดเลือดหัวใจแข็ง ต้อกระจก เป็นต้น

Xanthoma ชนิดที่พบได้ยากมากชนิดหนึ่งคือ Xanthoma ที่เรียกว่า Perineural Xanthoma โดยอาการทางคลินิกจะมีลักษณะเป็นแผ่นเล็กๆ เจ็บปวด มีสีแดง หนาแน่น และนูนขึ้นเล็กน้อยที่เท้า โดยมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นถุงน้ำดีอักเสบ โรคตับอักเสบ โรคเบาหวาน และภาวะไลโปโปรตีนในเลือดสูง

จากการศึกษาทางเนื้อเยื่อวิทยา พบว่ากลุ่มเซลล์โฟมมีการเรียงตัวเป็นวงกลมซ้อนกันรอบ ๆ เส้นประสาทผิวหนัง

การเกิดเนื้อเยื่อ เซลล์แซนโทมาทุกประเภทมีกลุ่มเซลล์ที่มีไซโทพลาสซึมเป็นฟองที่มีลิปิด (sudanophilic inclusions) เซลล์เหล่านี้เป็นแมคโครฟาจในระยะต่างๆ ของการพัฒนา ซึ่งพิสูจน์ได้จากวิธีการทางนิรุกติศาสตร์ เซลล์เหล่านี้มีเอนไซม์ไฮโดรไลติกสูง (leucine aminopeptidase, nonspecific esterase และ acid phosphate) และไม่มีกิจกรรมของ peroxidase เนื่องจากการสะสมของไลโปโปรตีน แมคโครฟาจที่ทำงานอยู่จึงเปลี่ยนเป็นเซลล์โฟมประเภทต่างๆ ขึ้นอยู่กับระยะการเปลี่ยนแปลง ดังนั้น ในระยะแรกของกระบวนการ แมคโครฟาจจะยังไม่เปลี่ยนแปลง แต่มีคอเลสเตอรอลและลิปิดอยู่ (เซลล์ประเภท 1) ในระยะที่สอง เซลล์โฟมคลาสสิกที่มีเม็ดเล็กและนิวเคลียสหนาแน่นจะปรากฏขึ้น (เซลล์ประเภท II) จากนั้นจึงมาถึงระยะที่สาม ซึ่งเป็นการก่อตัวของเซลล์โฟมขนาดยักษ์ โดยพบไลโซโซมและฟาโกไลโซโซมระหว่างกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน ซึ่งบ่งชี้ถึงกิจกรรมการทำงานของเซลล์เหล่านี้ พวกมันสังเคราะห์ไลโปโปรตีนและฟอสโฟลิปิด

นอกจากนี้ เพอริไซต์ของหลอดเลือดยังมีส่วนร่วมในกระบวนการทางพยาธิวิทยา ซึ่งอาจทำให้เกิดเซลล์โฟมทั่วไปได้ ร่วมกับเซลล์โฟม ยังตรวจพบเบโซฟิลของเนื้อเยื่อจำนวนมากในโฟกัสอีกด้วย จากการวิเคราะห์ทางฮิสโตเคมี สามารถระบุไตรกลีเซอไรด์ กรดไขมัน ฟอสโฟลิปิด และคอเลสเตอรอลในเซลล์แซนโทมาทัสได้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]