การวินิจฉัยแยกโรคข้อเข่าเสื่อม

การให้การรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับโรคข้อเข่าเสื่อมและการกำเริบของโรคส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการใช้แนวทางมาตรฐานในการวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค ดังนั้น บทความนี้จึงนำเสนอเกณฑ์และมาตรฐานการวินิจฉัยแยกโรคที่ได้รับการยอมรับโดยทั่วไปสำหรับการประเมินสถานะทางข้อของผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อม (รวมถึงแบบสอบถาม SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp)

การประยุกต์ใช้เกณฑ์และมาตรฐานเหล่านี้ในการแพทย์ปฏิบัติจะทำให้แพทย์หลายสาขา (แพทย์ด้านรูมาโตโลยี นักบำบัด แพทย์ด้านกระดูกและข้อบาดเจ็บ ฯลฯ) สามารถใช้แนวทางแบบรวมในการพิจารณาระยะ ระดับความรุนแรงของอาการทางพยาธิวิทยา และประเมินสถานะการทำงานของระบบโครงกระดูกและกล้ามเนื้อในโรคข้อเสื่อมได้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

อัลกอริธึมการวินิจฉัยโรคข้อเข่าเสื่อม

1. การวิเคราะห์ประวัติโดยคำนึงถึงปัจจัยทางพันธุกรรม การบาดเจ็บ การอักเสบและแผลที่เกิดจากการเผาผลาญของข้อ ปัจจัยการสั่นสะเทือน กิจกรรมกีฬา และลักษณะของกิจกรรมการทำงาน
2. การประเมินสถานะกระดูกและข้อ: เท้าแบน ท่าทาง ความผิดปกติของโครงกระดูก
3. สถานะระบบประสาทต่อมไร้ท่อ ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตในภูมิภาค
4. ลักษณะการดำเนินของโรคข้อ: เป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป
5. ตำแหน่งที่เกิดรอยโรค: ข้อต่อบริเวณขาส่วนล่าง มือ กระดูกสันหลัง
6. การประเมินทางคลินิกของโรคข้อ:
   1. ความเจ็บปวดประเภท “เชิงกล” จะเพิ่มขึ้นเมื่อออกแรง และจะลดลงเมื่อพักผ่อน
   2. การมี "การอุดตัน" ของข้อต่อเป็นระยะๆ
   3. ความผิดปกติของข้อต่อเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของกระดูกเป็นหลัก
7. การเปลี่ยนแปลงทางรังสีวิทยาที่เป็นลักษณะเฉพาะ: กระดูกแข็งใต้กระดูกอ่อน, ช่องข้อแคบ, ซีสต์ในกระดูก, กระดูกงอก
8. ไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในภาพเม็ดเลือดแดง น้ำในข้อ (ในกรณีที่ไม่มีการอักเสบของข้อแบบตอบสนอง)
9. การดำเนินการวินิจฉัยแยกโรคกับโรคข้อต่อไปนี้

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การวินิจฉัยแยกโรคข้อเข่าเสื่อม

ส่วนใหญ่แล้วโรคข้อเข่าเสื่อมมักจะแยกแยะได้จากโรคข้ออักเสบที่มีสาเหตุมาจากหลายสาเหตุ เช่น โรคไขข้ออักเสบ โรคติดเชื้อ โรคเผาผลาญ

1. โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคข้อเข่าเสื่อมและข้อเล็ก ๆ ของมือ (Heberden's nodes และ/หรือ Bouchard's nodes) มักมีภาวะแทรกซ้อนจากอาการเยื่อหุ้มข้ออักเสบแทรกซ้อน ซึ่งในบางรายอาจกลับมาเป็นซ้ำได้ จึงต้องได้รับการวินิจฉัยแยกโรคร่วมกับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

โรคข้อเข่าเสื่อมมีลักษณะอาการเริ่มอย่างช้าๆ บางครั้งไม่เด่นชัด โดยอาการเริ่มแรกมักเป็นแบบเฉียบพลันหรือกึ่งเฉียบพลัน โรคข้อเข่าเสื่อมมักพบในผู้หญิงที่มีรูปร่างผอมบาง

อาการข้อเข่าเสื่อมในตอนเช้ามักจะเป็นอาการไม่รุนแรง และไม่เกิน 30 นาที (ปกติคือ 5-10 นาที)

โรคข้อเข่าเสื่อมมีลักษณะเฉพาะคืออาการปวดแบบ "กลไก" อาการปวดจะเกิดขึ้นหรือเพิ่มขึ้นขณะเดินและช่วงเย็น และจะลดน้อยลงเมื่อพักผ่อน โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์มีลักษณะเฉพาะคืออาการปวดแบบ "อักเสบ" อาการปวดจะเกิดขึ้นหรือเพิ่มขึ้นขณะพักผ่อน ช่วงกลางดึก และช่วงเช้า และจะลดน้อยลงเมื่อเดิน

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์มีลักษณะเด่นคือมีการบาดเจ็บที่ข้อต่อเล็กๆ ของมือและเท้า โดยข้ออักเสบที่ข้อต่อระหว่างกระดูกฝ่ามือและกระดูกนิ้วส่วนต้นของมือเป็นอาการที่บ่งบอกถึงโรคได้ โรคข้อเข่าเสื่อมมักเกิดขึ้นที่ข้อต่อระหว่างกระดูกนิ้วส่วนปลาย (ต่อม Heberden) ส่วนความเสียหายที่ข้อต่อระหว่างกระดูกฝ่ามือและกระดูกนิ้วไม่ใช่ลักษณะทั่วไปของโรคข้อเข่าเสื่อม โรคข้อเข่าเสื่อมมักเกิดขึ้นกับข้อต่อขนาดใหญ่ที่ต้องรับน้ำหนักมากที่สุด ซึ่งก็คือเข่าและสะโพก

การตรวจเอกซเรย์มีความสำคัญอย่างยิ่งในการวินิจฉัยแยกโรคข้อเสื่อมและโรคไขข้ออักเสบรูมาตอยด์ ภาพเอกซเรย์ของข้อที่ได้รับผลกระทบจากโรคข้อเสื่อมจะแสดงให้เห็นสัญญาณของการทำลายของกระดูกอ่อนข้อและการตอบสนองในการซ่อมแซมที่เพิ่มขึ้น ได้แก่ การแข็งตัวของกระดูกใต้กระดูกอ่อน กระดูกงอกบริเวณขอบกระดูก ซีสต์ใต้กระดูกอ่อน และช่องว่างของข้อแคบลง บางครั้งโรคข้อเสื่อมของข้อเล็ก ๆ ของมืออาจเกิดขึ้นพร้อมกับการสึกกร่อนของขอบข้อต่อ ซึ่งทำให้การวินิจฉัยแยกโรคมีความซับซ้อน

โรคข้อเข่าเสื่อมไม่ก่อให้เกิดความผิดปกติแบบเดียวกับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคข้อเข่าเสื่อมมักทำให้ระดับของสารก่อปฏิกิริยาในระยะเฉียบพลัน ( ESR, CRP เป็นต้น) เพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย และโดยทั่วไปจะไม่พบปัจจัยรูมาตอยด์ (RF) ในซีรั่มเลือด

2. โรคข้ออักเสบติดเชื้อ (โรคข้ออักเสบติดเชื้อ โรคข้ออักเสบวัณโรค โรคข้ออักเสบที่อวัยวะสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ) สามารถแยกแยะได้จากภาพทางคลินิกที่ชัดเจน (เริ่มมีอาการเฉียบพลัน ดำเนินไปอย่างรวดเร็วและมีอาการปวดอย่างรุนแรงและมีของเหลวไหลออกตามข้ออย่างชัดเจน มีไข้สูง การเปลี่ยนแปลงของสูตรเลือด และผลของการบำบัดสาเหตุ)
3. โรคข้ออักเสบ/โรคข้อเสื่อมจากการเผาผลาญ (ไมโครคริสตัลไลน์) โรคข้ออักเสบจากเกาต์มีลักษณะเฉพาะคือข้ออักเสบเฉียบพลันเป็นพักๆ โดยแสดงอาการด้วยกิจกรรมเฉพาะที่มาก ตำแหน่งของกระบวนการนี้อยู่ที่ข้อต่อกระดูกฝ่าเท้ากับกระดูกนิ้วมือของนิ้วหัวแม่เท้าข้างแรก และมีการเปลี่ยนแปลงทางรังสีวิทยาที่ชัดเจน

สัญญาณการวินิจฉัยแยกโรคข้อเข่าเสื่อมและโรคเกาต์

เข้าสู่ระบบ	โรคข้อเข่าเสื่อม	โรคเกาต์
พื้น	พบได้บ่อยเท่าๆ กันทั้งในผู้ชายและผู้หญิง	ส่วนใหญ่ในผู้ชาย
การเริ่มต้นของโรค	ค่อยเป็นค่อยไป	เฉียบพลัน, กึ่งเฉียบพลัน
การดำเนินโรค	ค่อย ๆ ก้าวหน้า	กลับมาเป็นซ้ำด้วยอาการข้ออักเสบเฉียบพลัน
การแปลภาษา	ข้อต่อระหว่างกระดูกนิ้วมือ กระดูกสะโพก กระดูกเข่า	ข้อต่อนิ้วเท้าข้อแรก ข้อเท้าเป็นหลัก
โหนดของเฮเบอร์เดน	บ่อยครั้ง	ไม่มี
เต้าหู้	ไม่มี	บ่อยครั้ง
การเปลี่ยนแปลงทางรังสีวิทยา	ข้อแคบ ข้อเสื่อม กระดูกแข็ง ข้องอก	"นักเจาะ"
ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง	ไม่มา	ลักษณะเด่น
ความเสียหายของไต	ไม่ธรรมดา	บ่อยครั้ง
อีเอสอาร์	สามารถเพิ่มได้เล็กน้อย	ในระหว่างการโจมตีมันจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

กรณีที่ตรวจพบสัญญาณทางคลินิกและภาพรังสีของโรคข้อเสื่อมรองในผู้ป่วยโรคเกาต์ เรื้อรัง ควรได้รับความเอาใจใส่เป็นพิเศษและการวินิจฉัยแยกโรค บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการวินิจฉัยผิดพลาดว่าเป็นโรคข้อเสื่อมแบบปฐมภูมิ และอาการกำเริบของโรคเกาต์ โดยเฉพาะในระยะกึ่งเฉียบพลัน มักถูกตีความว่าเป็นโรคข้ออักเสบซ้ำซาก จำเป็นต้องคำนึงว่าอาการปวดจากโรคข้อเสื่อมแบบปฐมภูมิมีลักษณะ "ทางกลไก" อาการกำเริบของโรคข้ออักเสบจะรุนแรงน้อยกว่า หายเร็วเมื่อพักผ่อน ไม่มีอาการกระดูกยื่นและภาพรังสีเอกซ์ที่เป็นลักษณะเฉพาะ เช่น "รอยฟกช้ำ"

การวินิจฉัยแยกโรคข้อเข่าเสื่อมและโรคข้ออักเสบในระยะเริ่มต้นเป็นเรื่องยากมาก โดยอาการที่ตรวจพบช่วยให้เราสามารถแยกโรคเหล่านี้ออกจากกันได้

ปัญหามักเกิดขึ้นในการวินิจฉัยแยกโรคข้อเข่าเสื่อมร่วมกับข้ออักเสบจากปฏิกิริยาและข้ออักเสบแยกที่ข้อเข่า (โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับการพัฒนาของโรคข้อเข่าเสื่อมรอง) เมื่อพิจารณาถึงลักษณะของอาการปวดและอาการทางรังสีวิทยา สิ่งสำคัญคือต้องสังเกตความรุนแรงที่แตกต่างกันของปฏิกิริยาอักเสบในบริเวณนั้น ข้อจำกัดของการเคลื่อนไหว รวมถึงลักษณะเฉพาะของการผิดรูปของข้อ

อาการทางการวินิจฉัยแยกโรคข้อเข่าเสื่อมและข้ออักเสบ

อาการ	โรคข้อเข่าเสื่อม	โรคค็อกซิติส
จุดเริ่มต้นและเส้นทาง	ช้าจนไม่สามารถรับรู้ได้	คมชัดและรวดเร็วยิ่งขึ้น
ธรรมชาติของความเจ็บปวด	เครื่องกล (มีภาระมากขึ้นในตอนเย็น)	การอักเสบ (พักผ่อนมากขึ้นในตอนเช้า)
ข้อจำกัดในการเคลื่อนไหว	ประการแรกคือการหมุนและยกขาขึ้น	ประการแรกคือการงอสะโพก
การเปลี่ยนแปลงของเลือดบ่งชี้ถึงการอักเสบ	ไม่มีหรือเล็กน้อย	แสดงออก
เอกซเรย์	ภาวะกระดูกแข็งเล็กน้อยบริเวณหลังคาของโพรงกระดูกเชิงกราน มีการสะสมของแคลเซียมเป็นจุดๆ บริเวณขอบด้านบน และขอบของโพรงส่วนหัวของกระดูกต้นขาก็แหลมขึ้น	เอกซเรย์แบบปิดบังในบริเวณเนื้อเยื่อรอบข้อ (exudate), กระดูกพรุนรอบข้อ
อีเอสอาร์	ไม่ค่อยบ่อยถึง 30 มม./ชม.	บ่อยครั้งสูง (30-60 มม./ชม.)

อาการวินิจฉัยแยกโรคข้อเสื่อมและโรคข้ออักเสบ

อาการ	โรคข้อเข่าเสื่อม	โรคข้ออักเสบหนองใน
ธรรมชาติของความเจ็บปวด	กลไกหรือการสตาร์ท	การอักเสบ
ปฏิกิริยาอักเสบในบริเวณ	ส่วนน้อย	สำคัญ
ความเจ็บปวดเมื่อถูกคลำ	เล็กน้อยเฉพาะตามช่องว่างข้อต่อ	สำคัญ, กระจาย
การผิดรูปของข้อต่อ	ส่วนใหญ่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของกระดูก	ส่วนใหญ่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อรอบข้ออ่อน
ข้อจำกัดในการเคลื่อนไหว	แสดงออกอย่างอ่อนแอ	แสดงออกอย่างเฉียบขาด บางครั้งถึงขั้นนิ่งสนิท
การเปลี่ยนแปลงการอักเสบในเลือด	ไม่มี	สังเกตได้
เอกซเรย์ข้อ	โรคกระดูกแข็ง กระดูกแข็ง ข้อแคบ	โรคกระดูกพรุน ข้อแคบ ข้อต่อสึกกร่อน กระดูกยึดติดแบบเส้นใยและกระดูกแข็ง

บางครั้งอาจแยกความแตกต่างระหว่างโรคข้อเข่าเสื่อมและข้ออื่นๆ กับโรครอบข้ออักเสบได้ยาก ซึ่งโรคนี้จะมีลักษณะตำแหน่งและอาการเหมือนกันโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงของการอักเสบที่ชัดเจน ในกรณีเหล่านี้ อาการทางคลินิกและรังสีวิทยาของโรครอบข้ออักเสบมีความสำคัญ:

• อาการปวดเฉพาะที่มีการเคลื่อนไหวบางอย่างที่เกี่ยวข้องกับบริเวณเอ็นที่ได้รับผลกระทบ (เช่น การเหยียดแขนออกเป็นหลักในโรคข้ออักเสบบริเวณสะบักและกระดูกไหปลาร้า)
• การจำกัดการเคลื่อนไหวที่กระตือรือร้นเท่านั้น ในขณะที่การเคลื่อนไหวแบบพาสซีฟจะยังคงอยู่ในระยะเต็มที่
• อาการปวดจำกัดเมื่อคลำ (คือ มีจุดปวดอยู่)
• ไม่มีสัญญาณความเสียหายของข้อต่อนี้ในภาพถ่ายเอกซเรย์
• การมีแคลเซียมเกาะในเนื้อเยื่อรอบข้ออ่อนและเยื่อหุ้มกระดูกอักเสบ

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]