การติดเชื้อ HIV ในหญิงตั้งครรภ์

ไวรัสเอชไอวี (HIV) เป็นโรคติดเชื้อที่เกิดจากภูมิคุ้มกันบกพร่องของมนุษย์ มีลักษณะเด่นคือระบบภูมิคุ้มกันจะถูกทำลายลงเรื่อยๆ จนทำให้เกิดโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (AIDS) และเสียชีวิตจากโรคแทรกซ้อน เชื้อก่อโรคนี้จัดอยู่ในวงศ์เรโทรไวรัส (Retroviridae) ซึ่งเป็นวงศ์ย่อยของไวรัสที่เติบโตช้า (Lentivirus)

ระบาดวิทยา

การติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์กลายเป็นปัญหาสาธารณสุขระดับโลกที่ส่งผลกระทบด้านสุขภาพ เศรษฐกิจ และสังคมอย่างมาก ในปี 2019 มีผู้หญิงประมาณ 19.2 ล้านคนที่ติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งคิดเป็น 52% ของผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อทั้งหมด การติดเชื้อเอชไอวีในระหว่างตั้งครรภ์กลายเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้นๆ ของสตรีวัยเจริญพันธุ์ [ 1 ] แม้ว่าการตั้งครรภ์เองจะส่งผลต่อความก้าวหน้าของเอชไอวีเพียงเล็กน้อยในสตรีที่ไม่มีอาการหรือสตรีที่ติดเชื้อในระยะเริ่มต้น 4 แต่การตั้งครรภ์ก็มีความเสี่ยงอย่างมากต่อทารก ครอบครัว และบุคลากรทางการแพทย์ [ 2 ]

หากไม่ได้รับการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส (ART) หรือการป้องกัน ความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกจะอยู่ที่ประมาณ 15-20% ในยุโรป 15-30% ในสหรัฐอเมริกา และ 25-35% ในแอฟริกา ( MTCT Working Group, 1995, Volmink et al., 2007 ) แม้ว่าอัตราการถ่ายทอดเหล่านี้จะดีขึ้นด้วยการนำการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสมาใช้เพื่อป้องกันการถ่ายทอดจากแม่สู่ลูก (PMTCT) แต่ผู้หญิงเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่ได้รับ PMTCT (WHO, 2008)

กลไกการเกิดโรค

การติดเชื้อ HIV สามารถเกิดขึ้นได้ในรูปแบบต่อไปนี้:

• ทางเพศ (ในระหว่างการติดต่อระหว่างชายหญิงและเพศเดียวกัน)
• การฉีด (เมื่อใช้เข็มและกระบอกฉีดยาร่วมกัน)
• เครื่องมือ (เมื่อใช้เครื่องมือแพทย์ที่ไม่ผ่านการฆ่าเชื้อ เช่น กล้องส่องตรวจ เครื่องมือผ่าตัด กระจกส่องตรวจนรีเวช สว่านเจาะฟัน รวมถึงถุงมือ ฯลฯ)
• การถ่ายเลือด (ในระหว่างการถ่ายเลือดของผู้บริจาคที่ติดเชื้อหรือส่วนประกอบของเลือด)
• การปลูกถ่าย (ระหว่างการปลูกถ่ายอวัยวะจากผู้บริจาค การผสมเทียมด้วยอสุจิจากผู้บริจาคที่อยู่ในช่วง “หน้าต่าง” ของผลการตรวจเลือดเป็นลบ)
• วิชาชีพ (การติดเชื้อของบุคลากรทางการแพทย์ผ่านทางผิวหนังและเยื่อเมือกที่ถูกทำลายเมื่อสัมผัสกับเลือดที่ติดเชื้อหรือสารคัดหลั่งอื่นๆ ของผู้ติดเชื้อ HIV)
• ช่วงรอบคลอด (แนวตั้ง - การถ่ายทอดจากแม่สู่ลูกในระหว่างตั้งครรภ์และคลอดบุตร แนวนอน - ในระหว่างให้นมบุตร รวมถึงการถ่ายทอดเชื้อ HIV จากเด็กที่ติดเชื้อไปยังสตรีที่มีสุขภาพแข็งแรงซึ่งให้นมบุตรแก่เขา)

เส้นทางหลักของการแพร่กระจายเชื้อโรคทั่วโลกคือ ทางเพศสัมพันธ์ ทางฉีด และทางคลอดก่อนกำหนด

การแพร่เชื้อไวรัสจากแม่ที่ติดเชื้อสู่ลูกสามารถเกิดขึ้นได้ดังนี้:

• ก่อนคลอด (ผ่านรก ผ่านเยื่อน้ำคร่ำและน้ำคร่ำ ในระหว่างการผ่าตัดเพื่อวินิจฉัย)
• ในระยะระหว่างคลอด (ระหว่างการคลอดบุตร)
• หลังคลอด(ระหว่างให้นมบุตร)

การติดเชื้อ HIV ในมดลูกสามารถเกิดขึ้นได้ในทุกระยะของการตั้งครรภ์ โดยสามารถแยกเชื้อ HIV ได้จากเนื้อเยื่อของทารกที่ทำแท้งเมื่ออายุครรภ์ได้ 10-15 สัปดาห์ น้ำคร่ำในไตรมาสที่ 1 และ 2 ของการตั้งครรภ์ และจากเนื้อเยื่อรกหลังคลอดครบกำหนด หลักฐานการแพร่เชื้อในมดลูก (เริ่มตั้งแต่สัปดาห์ที่ 8 ของการตั้งครรภ์) อาจรวมถึงการตรวจพบ HIV-1 และแอนติเจนไวรัส (p24) ในตัวอย่างของทารกในครรภ์และเนื้อเยื่อรก การแยกเชื้อไวรัสในทารกที่ติดเชื้อบางรายตั้งแต่แรกเกิด ซึ่งบ่งชี้ว่ามีการแพร่เชื้อก่อนคลอด ความจริงที่ว่าโรคนี้พัฒนาเร็วมากในทารกแรกเกิดที่ติดเชื้อบางราย ซึ่งบ่งชี้ว่าทารกเหล่านี้ได้รับเชื้อในครรภ์ เมื่อเอ็มบริโอติดเชื้อในไตรมาสแรก การตั้งครรภ์มักจะยุติลงเอง และเมื่อติดเชื้อในระยะหลัง การตั้งครรภ์ก็จะยาวนานขึ้น การติดเชื้อในมดลูกส่วนใหญ่เกิดขึ้นในช่วงปลายของการตั้งครรภ์ ไม่นานก่อนคลอด

อย่างไรก็ตาม ช่วงเวลาที่พบบ่อยที่สุดสำหรับการแพร่เชื้อเอชไอวีคือระหว่างการคลอดบุตร ข้อสรุปนี้มาจากการที่ไม่มีอาการผิดปกติทางจิตที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวีและอาการแสดงของการติดเชื้อเอชไอวีตั้งแต่แรกเกิด รวมถึงการสังเกตพบว่าเด็ก 50% ที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวีในสัปดาห์แรกของชีวิตจะติดเชื้อจริงเมื่อได้รับการตรวจในภายหลัง การให้นมบุตรเป็นสาเหตุของการติดเชื้อในเด็กประมาณ 20%

ทุกปี ทารกแรกเกิดประมาณ 600,000-800,000 คนทั่วโลกติดเชื้อจากแม่ที่ป่วย และจำนวนเด็กที่ติดเชื้อ HIV/AIDS มีจำนวนมากกว่า 3 ล้านคน และมีเด็กเสียชีวิตจาก HIV/AIDS ประมาณ 500,000 คนทุกปี

อัตราการแพร่เชื้อ HIV ระหว่างคลอดแตกต่างกันดังนี้:

• จาก 24 เป็น 40 เปอร์เซ็นต์ในประเทศกำลังพัฒนาที่มีการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และไม่มีมาตรการป้องกันอื่นๆ
• จาก 2 เป็น 10 เปอร์เซ็นต์ในประเทศพัฒนาแล้วเมื่อดำเนินมาตรการป้องกันต่างๆ

สาเหตุที่การแพร่เชื้อเอชไอวีในแนวตั้งไม่เกิดขึ้นเสมอไป เป็นเพราะความซับซ้อนและความหลากหลายของปัจจัยที่ส่งผลต่อการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูก ได้แก่ สภาวะทางพยาธิวิทยาต่างๆ ของแม่และทารกในครรภ์ การขัดขวางการทำงานของรก และลักษณะเฉพาะของการคลอดลูก

แน่นอนว่าสุขภาพโดยรวมของแม่มีความสำคัญ การใช้ยาและแอลกอฮอล์ การมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ระวังในระหว่างตั้งครรภ์ และโภชนาการที่ไม่ดี ล้วนส่งผลเสีย ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในครรภ์จะเพิ่มขึ้นในระยะเฉียบพลันของการติดเชื้อเอชไอวีและการดำเนินของโรค เมื่อตรวจพบระดับไวรัสในเลือดสูง - มากกว่า 10,000 สำเนาใน 1 μl ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่าผู้หญิงมากกว่าครึ่งหนึ่งแพร่เชื้อโดยมีปริมาณไวรัสมากกว่า 50,000 สำเนาใน 1 μl ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเมื่อจำนวนลิมโฟไซต์ CD4 ลดลงเหลือต่ำกว่า 500 ในเลือด 1 μl เช่นเดียวกับการมีพยาธิสภาพภายนอกของแม่ (โรคไต โรคหัวใจและหลอดเลือด เบาหวาน) และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

จีโนไทป์และฟีโนไทป์ของไวรัสมีความสำคัญอย่างยิ่ง มีการกำหนดชนิดย่อยของ HIV-1 หลายชนิดที่มีเขตการกระจายทางภูมิศาสตร์ที่แตกต่างกัน ในกรณีของการติดเชื้อ HIV-2 ความถี่ของการถ่ายทอดทางแนวตั้งจะต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ

สิ่งสำคัญอย่างยิ่งคือสภาพของรก ความสมบูรณ์ของรก ความเสียหายของเซลล์ และความไวของเซลล์ต่อไวรัส มีการพิสูจน์แล้วว่าความสัมพันธ์ระหว่างความถี่ของการแพร่เชื้อเอชไอวีที่เพิ่มขึ้นกับการเกิดโรคเยื่อหุ้มรกอักเสบ ภาวะรกเสื่อม รวมถึงภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดและเลือดออก

จำเป็นต้องคำนึงถึงอายุครรภ์ของทารกในครรภ์ด้วย ทารกที่คลอดก่อนกำหนดจะติดเชื้อได้เร็วกว่า การติดเชื้อ HIV อาจเป็นสาเหตุของการคลอดก่อนกำหนดในกรณีที่มีการติดเชื้อก่อนคลอด ในระหว่างการคลอดบุตร ทารกที่คลอดก่อนกำหนดยังเสี่ยงต่อความเสี่ยงที่สูงกว่าเนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันยังไม่สมบูรณ์ การละเมิดความสมบูรณ์ของผิวหนังและเยื่อเมือกของทารกแรกเกิดเป็นปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม

ความผิดปกติของการคลอดบุตร ระยะเวลาการคลอดบุตรนานกว่า 12 ชั่วโมง ภาวะไม่มีน้ำนานกว่า 4 ชั่วโมง การตรวจภายในช่องคลอดจำนวนมาก การใช้ถุงน้ำคร่ำ การตัดฝีเย็บ การผ่าตัดฝีเย็บ การใช้คีมคีบทางสูติกรรม การติดตามตรวจโดยใช้เครื่องมือที่รุกรานระหว่างการคลอดบุตร จะทำให้มีโอกาสแพร่เชื้อไวรัสได้

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

รูปแบบ

การจำแนกประเภทของการติดเชื้อ HIV

ตามการจำแนกประเภทของ VI Pokrovsky (สร้างขึ้นในปี 1989 แก้ไขในปี 2001) ระยะการติดเชื้อ HIV ต่อไปนี้จะแยกแยะ:

1. ระยะฟักตัว คือ ระยะเวลาตั้งแต่มีการติดเชื้อจนกระทั่งเริ่มมีอาการติดเชื้อเฉียบพลัน และ/หรือมีการสร้างแอนติบอดี
2. ระยะเริ่มต้นของการติดเชื้อ HIV เป็นการตอบสนองหลักของร่างกายต่อการติดเชื้อในรูปแบบของอาการทางคลินิกและ/หรือการสร้างแอนติบอดี ตัวเลือกหลักสูตร:
   • การเปลี่ยนแปลงทางซีรัมแบบไม่มีอาการ
   • การติดเชื้อ HIV เฉียบพลันโดยไม่มีอาการแทรกซ้อน
3. ระยะใต้คลินิก - ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องมีการดำเนินไปอย่างช้าๆ โดยระดับลิมโฟไซต์ CD4 ลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป มีการจำลองไวรัสในระดับปานกลาง และต่อมน้ำเหลืองโตเล็กน้อย
4. ระยะของโรคแทรกซ้อนคือการเพิ่มจำนวนเชื้อเอชไอวีอย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด CD4 ตายและจำนวนเซลล์ลดลง ส่งผลให้เกิดโรคแทรกซ้อน (โรคฉวยโอกาส) โรคติดเชื้อ และ/หรือโรคมะเร็ง โดยมีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ระยะ IVA, IVB และ IVB จะแตกต่างกันตามความรุนแรงของโรคแทรกซ้อน
5. ระยะสุดท้าย - โรคแทรกซ้อนกลายเป็นโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ การรักษาไม่ได้ผล ผู้ป่วยเสียชีวิตภายในเวลาไม่กี่เดือน ในผู้ใหญ่ เวลาตั้งแต่ติดเชื้อจนกระทั่งเกิดอาการทางคลินิกของโรคมักจะใช้เวลา 2-4 สัปดาห์ แต่มีรายงานผู้ป่วยบางรายที่มีระยะฟักตัวนานกว่านั้น ซึ่งนานถึง 10 เดือน

การเปลี่ยนแปลงซีรัม—การปรากฏของแอนติบอดีต่อเอชไอวี—เกิดขึ้นภายใน 3–12 สัปดาห์หลังจากการติดเชื้อ

ระยะของอาการทางคลินิกขั้นต้นมีระยะเวลา 5–44 วัน (ในผู้ป่วย 50% ใช้เวลา 1–2 สัปดาห์)

ระยะแฝงหลังจากระยะของอาการทางคลินิกขั้นต้นอาจกินเวลานานหลายปี (ตั้งแต่ 2 ถึง 20 ปีหรือมากกว่า)

ตามคำจำกัดความของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา โรคเอดส์ได้รับการวินิจฉัยในผู้ป่วยที่มีแอนติบอดีต่อเอชไอวี โดยมีจำนวนลิมโฟไซต์ CD4 น้อยกว่า 200 ต่อ 1 ไมโครลิตร และมีโรคที่บ่งชี้ถึงโรคเอดส์ โรคที่บ่งชี้ถึงโรคเอดส์ที่พบได้บ่อยที่สุดในประเทศของเรา ได้แก่:

• วัณโรค;
• โรคติดเชื้อแคนดิดาของหลอดอาหาร หลอดลม หลอดลมฝอย และปอด
• การติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัส
• มะเร็งซาร์โคมาของคาโปซี
• โรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมซิสติส;
• โรคทอกโซพลาสโมซิส

การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์สูงสามารถหยุดการดำเนินไปตามธรรมชาติของการติดเชื้อได้ การปรับปรุงสถานะภูมิคุ้มกันจะช่วยป้องกันหรือรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสได้ และช่วยให้ผู้ป่วยมีอายุยืนยาวขึ้น อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสไม่ได้ตอบสนองต่อการรักษาทั้งหมด ผู้ป่วยอาจมีการดำเนินไปของโรคพร้อมกับการเกิดโรคแทรกซ้อนและโรคฉวยโอกาส

การติดเชื้อ HIVสามารถเกิดขึ้นได้ในรูปแบบต่อไปนี้:

• ทางเพศ (ในระหว่างการติดต่อระหว่างชายหญิงและเพศเดียวกัน)
• การฉีด (เมื่อใช้เข็มและกระบอกฉีดยาร่วมกัน)
• เครื่องมือ (เมื่อใช้เครื่องมือแพทย์ที่ไม่ผ่านการฆ่าเชื้อ เช่น กล้องส่องตรวจ เครื่องมือผ่าตัด กระจกส่องตรวจนรีเวช สว่านเจาะฟัน รวมถึงถุงมือ ฯลฯ)
• การถ่ายเลือด (ในระหว่างการถ่ายเลือดของผู้บริจาคที่ติดเชื้อหรือส่วนประกอบของเลือด)
• การปลูกถ่าย (ระหว่างการปลูกถ่ายอวัยวะจากผู้บริจาค การผสมเทียมด้วยอสุจิจากผู้บริจาคที่อยู่ในช่วง “หน้าต่าง” ของผลการตรวจเลือดเป็นลบ)
• วิชาชีพ (การติดเชื้อของบุคลากรทางการแพทย์ผ่านทางผิวหนังและเยื่อเมือกที่ถูกทำลายเมื่อสัมผัสกับเลือดที่ติดเชื้อหรือสารคัดหลั่งอื่นๆ ของผู้ติดเชื้อ HIV)
• ช่วงรอบคลอด (แนวตั้ง - การถ่ายทอดจากแม่สู่ลูกในระหว่างตั้งครรภ์และคลอดบุตร แนวนอน - ในระหว่างให้นมบุตร รวมถึงการถ่ายทอดเชื้อ HIV จากเด็กที่ติดเชื้อไปยังสตรีที่มีสุขภาพแข็งแรงซึ่งให้นมบุตรแก่เขา)

การติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ - ระบาดวิทยา

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การวินิจฉัย การติดเชื้อ HIV ในหญิงตั้งครรภ์

การวินิจฉัยการติดเชื้อ HIV มี 2 ระยะ คือ

• การตรวจสอบข้อเท็จจริงของการติดเชื้อเอชไอวี
• การกำหนดระยะ ลักษณะการดำเนินโรค และการพยากรณ์โรค

การวินิจฉัยจะทำบนพื้นฐานของการประเมินอย่างครอบคลุมของข้อมูลทางระบาดวิทยา ผลการตรวจทางคลินิก และการทดสอบในห้องปฏิบัติการ

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

• การตรวจเอนไซม์อิมมูโนแอสเซย์เป็นการตรวจคัดกรองที่ตรวจหาแอนติบอดีของเอชไอวีในซีรั่มเลือด โดยจะทำระหว่างการทดสอบโดยสมัครใจ ร่วมกับการทดสอบวินิจฉัยผู้ป่วย และตามข้อบ่งชี้ทางคลินิกด้วย ในกรณีที่ผลเป็นบวก จะมีการตรวจวิเคราะห์ในห้องปฏิบัติการ 2 ครั้ง (โดยใช้ซีรั่มเดียวกัน) และหากได้ผลเป็นบวกอย่างน้อย 1 ครั้ง ซีรั่มจะถูกส่งไปตรวจยืนยัน
  • การตรวจพบแอนติบอดีที่เร็วที่สุดคือ 2 สัปดาห์นับจากวันที่ติดเชื้อ
  • ในผู้ป่วย 90–95% แอนติบอดีจะปรากฏภายใน 3 เดือน
  • ในผู้ป่วย 5–9% – หลังจาก 6 เดือน
  • ในผู้ป่วย 0.5–1% ในภายหลัง
• สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าผลการทดสอบเอนไซม์อิมมูโนแอสเซย์เป็นลบในผู้ที่เพิ่งติดเชื้อซึ่งอยู่ในช่วงเวลาที่เรียกว่า "หน้าต่าง" แต่เป็นแหล่งที่มาของการติดเชื้ออยู่แล้ว
• การตรวจอิมมูโนบล็อตเป็นวิธีการตรวจสอบความจำเพาะของผลการทดสอบเอนไซม์อิมมูโนแอสเซย์ หลักการของวิธีนี้คือการตรวจหาแอนติบอดีต่อโปรตีนไวรัสบางชนิด จนกว่าจะได้ผลบวกและผลการทดสอบเป็นลบ บุคคลนั้นก็ถือว่ามีสุขภาพดี
• ปฏิกิริยาลูกโซ่โพลีเมอเรส (PCR) ใช้เพื่อชี้แจงการพยากรณ์โรคและความรุนแรงของการติดเชื้อเอชไอวี โดยช่วยให้สามารถระบุปริมาณไวรัสได้ ซึ่งก็คือจำนวนสำเนาของกรดไรโบนิวคลีอิก (RNA) ของเอชไอวีในซีรั่มเลือด

ตัวบ่งชี้ปริมาณไวรัสใช้เพื่อประเมินประสิทธิผลของการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสอย่างรวดเร็ว การเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นของอาร์เอ็นเอของไวรัสเอชไอวีอย่างมีนัยสำคัญถือว่ามีความแตกต่างอย่างน้อย 3 เท่า ด้วยการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสที่มีประสิทธิภาพ ระดับอาร์เอ็นเอของไวรัสเอชไอวีจะลดลง 3-5 เท่าภายในสัปดาห์ที่ 4 ถึง 8 และภายในสัปดาห์ที่ 12 ถึง 16 ระดับอาร์เอ็นเอของไวรัสเอชไอวีจะตรวจไม่พบในผู้ป่วยส่วนใหญ่

PCR สามารถนำมาใช้ในการวินิจฉัยการติดเชื้อ HIV ในเด็กที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อ HIV ได้สำเร็จ เนื่องจากแอนติบอดีของมารดาซึ่งตรวจสอบโดยการทดสอบเอนไซม์เชื่อมโยงการดูดซับภูมิคุ้มกันสามารถพบได้ในเด็กอายุน้อยกว่า 18 เดือน

ข้อดีของการทำ PCR คือช่วยให้ตรวจพบไวรัสได้ในช่วงฟักตัวและช่วงเริ่มต้นของคลินิกซึ่งอาจไม่มีแอนติบอดีอยู่

นอกจากวิธีการวินิจฉัยเฉพาะแล้ว ยังมีการใช้วิธีการทางภูมิคุ้มกันเพื่อพิจารณาระยะของโรคโดยอาศัย:

• จำนวนลิมโฟไซต์ทั้งหมด
• จำนวนของ T-helper (CD4)
• จำนวนของสารยับยั้ง T (CD8)
• ดัชนีควบคุมภูมิคุ้มกัน - อัตราส่วน CD4/CD8

ในผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพแข็งแรงส่วนใหญ่ จำนวนลิมโฟไซต์ CD4 ขั้นต่ำอยู่ที่ประมาณ 1,400/μL

• การลดจำนวน T-helper ลงเหลือ 500 ใน 1 μl บ่งชี้ว่ามีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง และในระยะ AIDS อาจมีน้อยกว่า 200
• เนื้อหาของ T-helpers เป็นสัญญาณการพยากรณ์โรคที่สำคัญ: ความเสี่ยงในการเกิดโรคเอดส์และการเสียชีวิตในอีก 24 เดือนข้างหน้าในผู้ป่วยที่มีจำนวนลิมโฟไซต์ CD4 น้อยกว่า 500 ใน 1 μl คือ 5% และในบุคคลที่จำนวนลิมโฟไซต์ CD4 น้อยกว่า 50 ใน 1 μl คือ 70%
• ระดับของ T-helpers ช่วยในการประเมินความต้องการการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส และการเพิ่มขึ้นของปริมาณ T-helpers 1 เดือนหลังจากเริ่มการบำบัดถือเป็นเกณฑ์ในการประเมินประสิทธิผล
• อัตราส่วน CD4/CD8 ในคนสุขภาพดีอยู่ที่ 1.8–2.2 และการลดลงของอัตราส่วนนี้บ่งชี้ถึงภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

ในการวินิจฉัยการติดเชื้อ HIV จะต้องระบุระยะของโรคและอธิบายโรคแทรกซ้อนอย่างละเอียดด้วย

ตามมาตรฐานการดูแลทางการแพทย์ที่ยอมรับกันโดยทั่วไป สตรีมีครรภ์จะได้รับการตรวจครั้งแรกเมื่อลงทะเบียนตั้งครรภ์ (เมื่อเข้ารับการตรวจครั้งแรก) และครั้งที่สองเมื่ออายุครรภ์ 30-32 สัปดาห์ ในโรงพยาบาลสูติศาสตร์บางแห่ง การตรวจครั้งที่สามจะดำเนินการเมื่อสตรีเข้ารับการคลอดบุตร

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

การศึกษาแบบคู่โดยใช้เอนไซม์อิมมูโนแอสเซย์ตามด้วยการยืนยันผลในการทำอิบมูโนบล็อตทำให้สามารถวินิจฉัยการติดเชื้อ HIV ได้ด้วยความแน่นอนเกือบ 100%

การรักษา การติดเชื้อ HIV ในหญิงตั้งครรภ์

เป้าหมายหลักในการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV คือการยืดชีวิตโดยรักษาคุณภาพชีวิตให้คงอยู่สูงสุด

หลักการรักษาเบื้องต้น

• การสร้างระบอบจิตวิทยาการป้องกัน
• การเริ่มต้นการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสอย่างมีประสิทธิภาพและการป้องกันโรคแทรกซ้อนอย่างทันท่วงที
• การคัดเลือกยาอย่างพิถีพิถันให้เพียงพอกับความต้องการขั้นต่ำ
• การวินิจฉัยโรคในระยะเริ่มต้นและการรักษาโรคแทรกซ้อนอย่างทันท่วงที สำหรับการรักษาการติดเชื้อเอชไอวีและโรคเอดส์ ใช้ยากลุ่มต่อไปนี้:
  • สารยับยั้งเอนไซม์ reverse transcriptase ของ HIV;
  • สารยับยั้งโปรตีเอสของ HIV;
  • ยาจากกลุ่มของสารเหนี่ยวนำอินเตอร์เฟอรอน ซึ่งมีฤทธิ์ต้านไวรัสแบบไม่จำเพาะ

คุณสมบัติของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสในระหว่างตั้งครรภ์

ข้อบ่งชี้ในการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสในสตรีมีครรภ์ มีอยู่ 2 กลุ่มหลัก คือ

• การบำบัดด้วยยาต้านไวรัสสำหรับการติดเชื้อ HIV;
• การให้เคมีป้องกันการแพร่เชื้อ HIV ในครรภ์

สิ่งนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งเนื่องจากการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสสำหรับการติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับการพิจารณาให้เป็นการบำบัดตามข้อบ่งชี้ที่สำคัญ เมื่อตัดสินใจเกี่ยวกับการบำบัด จำเป็นต้องปฏิบัติตามหลักการที่ให้ความสำคัญกับการรักษาชีวิตของแม่มากกว่าการรักษาทารกในครรภ์

การให้เคมีป้องกันการแพร่กระจายเชื้อระหว่างคลอดจะดำเนินการเพื่อประโยชน์ของทารกในครรภ์ เนื่องจากสภาพของแม่ในเวลานี้ไม่จำเป็นต้องใช้ยาต้านไวรัส

ในบางกรณี การรักษาการติดเชื้อ HIV ในแม่ยังทำหน้าที่ป้องกันการติดเชื้อของทารกในครรภ์ด้วย

ทางเลือกการรักษาขึ้นอยู่กับสถานะ HIV ของผู้หญิง

1. หากตรวจพบการติดเชื้อเอชไอวีในระยะแรกของการตั้งครรภ์ (ไตรมาสแรก) หากผู้หญิงวางแผนที่จะตั้งครรภ์ต่อไป คำถามเกี่ยวกับการเริ่มการรักษาเป็นเรื่องยากมากเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อตัวอ่อนและผลข้างเคียงต่อทารกในครรภ์ แต่เมื่อมีปริมาณไวรัสสูง การล่าช้าในการจ่ายยาต้านไวรัสจะทำให้การพยากรณ์โรคในแม่แย่ลงและเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในทารกในครรภ์ ดังนั้น ในกรณีดังกล่าว ขอแนะนำให้ผู้หญิงยุติการตั้งครรภ์

ข้อบ่งชี้ในการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสจะถูกพิจารณาโดยคำนึงถึง:

• ระยะของการติดเชื้อ HIV;
• ระดับลิมโฟไซต์ CD4;
• จำนวนสำเนาไวรัส;
• ช่วงการตั้งครรภ์

หากอายุครรภ์เกิน 10 สัปดาห์ ควรเริ่มการรักษาดังนี้

• ในระยะ IIA, IIB และ IIB ที่มีปริมาณไวรัสมากกว่า 100,000 สำเนาใน 1 มล.
• ในระยะที่ III และ IVA โดยมีจำนวน CD4 น้อยกว่า 100 ใน 1 μl และมีปริมาณไวรัสมากกว่า 100,000 สำเนาใน 1 มล.
• ในระยะ IVB โดยไม่คำนึงถึงจำนวน CD4 และระดับปริมาณไวรัส

หากทำการรักษาในช่วง 14 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ ควรใช้การรักษาที่ประกอบด้วยไดดาโนซีนและฟอสฟาไซด์ ซึ่งเป็นยาที่อันตรายต่อทารกในครรภ์น้อยที่สุดในช่วงเวลานี้

ในบรรดาสารยับยั้งโปรตีเอส เนลฟินาเวียร์เป็นที่นิยมมากกว่า ในทางทฤษฎี สารยับยั้งโปรตีเอสที่รู้จักในปัจจุบันทั้งหมดอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคเบาหวานหรืออย่างน้อยก็ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในสตรีมีครรภ์ ดังนั้นสตรีมีครรภ์ที่ได้รับสารยับยั้งโปรตีเอสควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ควรตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดอย่างน้อย 1 ครั้งทุกๆ 2 สัปดาห์

หากเกิดการตั้งครรภ์ขณะที่กำลังรักษาอยู่ แนะนำให้รักษาต่อไปหากการติดเชื้อ HIV อยู่ในระยะ IIB, IIB, IVB และ IVB

ในกรณีนี้จำเป็นต้องคำนึงถึงความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์และปรับแผนการรักษา ผู้หญิงจะต้องได้รับการอธิบายว่ายาที่ใช้ในระยะเริ่มต้นของการสร้างตัวอ่อนมีความเป็นไปได้สูงที่จะเกิดผลข้างเคียงต่อทารกในครรภ์ ทางเลือกที่ดีที่สุดในสถานการณ์นี้ควรพิจารณายุติการตั้งครรภ์

เมื่อดำเนินการรักษาตามที่แพทย์สั่งต่อไป แนะนำให้เปลี่ยนซิโดวูดินหรือสตาวูดินเป็นฟอสฟาไซด์ และเปลี่ยนซัลซิทาบีนหรือลามิวูดินเป็นไดดาโนซีน

ความเข้มข้นของการบำบัดจะพิจารณาจากข้อบ่งชี้ทางคลินิก ภูมิคุ้มกัน และไวรัสวิทยาที่มีอยู่ รวมไปถึงข้อมูลเกี่ยวกับผลเฉพาะของยาต่อร่างกายของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์

ในระยะที่โรคมีประสิทธิผลมากขึ้น หากระดับลิมโฟไซต์ CD4 อยู่ที่อย่างน้อย 200 ใน 1 μl ควรหยุดการรักษาก่อนสิ้นสุดสัปดาห์ที่ 13 ของการตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตาม หากโรคดำเนินไปในช่วงนี้ ควรเริ่มการรักษาอีกครั้ง

สิ่งสำคัญที่ต้องจำไว้คือในกรณีที่วางแผนจะตั้งครรภ์ ควรหยุดใช้ยาต้านไวรัสก่อนที่รอบเดือนของผู้หญิงจะเข้าสู่ช่วงเจริญพันธุ์ เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงจากพิษต่อตัวอ่อน การหยุดยาหลังจากประจำเดือนขาดจะมีประสิทธิภาพน้อยลง เนื่องจากกระบวนการสร้างตัวอ่อนในระยะเริ่มต้นได้เสร็จสิ้นไปแล้ว

การให้เคมีป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก

เพื่อลดความเสี่ยงของการแพร่เชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกในระหว่างการคลอดบุตร จึงได้พัฒนาระบบการป้องกันด้วยเคมีบำบัดหลายวิธี:

1. แผนการรักษาโดยใช้ยาซิโดวูดิน: การป้องกันด้วยเคมีบำบัดจะเริ่มเมื่ออายุครรภ์ได้ 28 สัปดาห์ หากตรวจพบการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ในระยะหลัง การป้องกันด้วยเคมีบำบัดจะเริ่มให้เร็วที่สุด (นับตั้งแต่ได้รับการวินิจฉัย):
   • ซิโดวูดิน รับประทาน 200 มก. วันละ 3 ครั้ง ตลอดระยะเวลาการตั้งครรภ์
   • ในกรณีที่แพ้ยา - ฟอสฟาไซด์ 200 มก. วันละ 3 ครั้ง ตลอดระยะเวลาการตั้งครรภ์
2. แผนการใช้เนวิราพีน: ยาเม็ด 0.02 กรัม ครั้งเดียวในช่วงเริ่มเจ็บครรภ์ (หากผู้ป่วยได้รับซิโดวูดินในระหว่างตั้งครรภ์ จะไม่หยุดรับประทานจนกว่าจะถึงปลายของการเจ็บครรภ์)

แผนการให้ยา zidovudine ทางเส้นเลือดดำ: ในรูปแบบของสารละลายสำหรับให้ทางเส้นเลือดดำ กำหนดไว้เมื่อเริ่มมีอาการเจ็บครรภ์ ภายใน 1 ชั่วโมง ให้ยาในอัตรา 0.002 กรัม / กิโลกรัม จากนั้น (ถ้าจำเป็น) ให้ในอัตรา 0.001 กรัม / (กิโลกรัม × ชั่วโมง) จนกว่าจะถึงกำหนดคลอด

การใช้ยาเนวิราพีนนั้นง่ายกว่าและถูกกว่า นอกจากนี้ การใช้ยาตัวใหม่ คือ เนวิราพีน ยังช่วยเอาชนะการดื้อยาซิโดวูดิน ซึ่งอาจพัฒนาขึ้นได้เมื่อใช้เป็นเวลานานในระหว่างตั้งครรภ์ แนะนำให้ใช้ยาซิโดวูดินทางเส้นเลือดดำในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยานี้ในระหว่างตั้งครรภ์เป็นหลัก รวมถึงผู้ป่วยที่เคยได้รับเนวิราพีนมาก่อน

นอกจากนี้ ยังมีการเสนอแผนสำรองอีกด้วย โดยแนะนำให้ใช้แผนสำรองนี้หากไม่สามารถใช้แผนหลักแผนใดแผนหนึ่งได้ด้วยเหตุผลบางประการ

รูปแบบการให้ยาซิโดวูดินทางปาก: รับประทาน 0.3 กรัมในช่วงเริ่มมีอาการเจ็บครรภ์ จากนั้นรับประทาน 0.3 กรัม ทุก 3 ชั่วโมงจนถึงคลอด

แผนการให้ฟอสฟาไซด์: รับประทาน 0.6 กรัมเมื่อเริ่มมีอาการเจ็บครรภ์ จากนั้น 0.4 กรัมทุก 4 ชั่วโมง หากผู้ป่วยได้รับซิโดวูดินในระหว่างตั้งครรภ์ ควรหยุดใช้ยา

การประเมินประสิทธิผลการรักษา

เกณฑ์ในการป้องกันประสิทธิผลของเคมีป้องกันคือการป้องกันการติดเชื้อในเด็ก

การให้ยาป้องกันการติดเชื้อสามารถลดโอกาสที่เด็กจะติดเชื้อได้ 3-4 เท่า อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่สามารถป้องกันเด็กจากการแพร่เชื้อเอชไอวีได้อย่างสมบูรณ์

เมื่อดำเนินการป้องกันด้วยเคมีบำบัด จำเป็นต้องมีการตรวจควบคุม โดยมีจุดประสงค์เพื่อ:

• ประเมินว่าหญิงตั้งครรภ์ปฏิบัติตามแผนการใช้ยาได้ดีเพียงใด
• ประเมินความปลอดภัย (ระบุผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัด)
• ประเมินการดำเนินโรคของการติดเชื้อ HIV;
• ระบุข้อบ่งชี้ในการสั่งจ่ายการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส

การตรวจตามกำหนดครั้งแรกจะดำเนินการหลังจาก 2 สัปดาห์ ครั้งที่สองจะดำเนินการหลังจาก 4 สัปดาห์นับจากเริ่มการให้เคมีบำบัด จากนั้นจึงทำทุก 4 สัปดาห์ การตรวจทั้งหมดรวมถึงการให้คำปรึกษาผู้ป่วยและการตรวจร่างกาย ในการตรวจควบคุมแต่ละครั้ง จำเป็นต้องทำการตรวจเลือดเพื่อกำหนดระดับของเฮโมโกลบิน เม็ดเลือดแดง เกล็ดเลือด และจำนวนเม็ดเลือดขาว เมื่อสิ้นสุดสัปดาห์ที่ 4, 8, 12 และ 20 ของการรักษา ตลอดจน 4 สัปดาห์ก่อนวันคลอดที่คาดว่าจะเกิดขึ้น ระดับของลิมโฟไซต์ CD4 จะถูกกำหนด

หลังจากการให้ยาเคมีบำบัด 4 และ 12 สัปดาห์ และ 4 สัปดาห์ก่อนวันคลอดตามกำหนด จะมีการตรวจวัดปริมาณไวรัส หากระดับลิมโฟไซต์ CD4 ต่ำกว่า 300 ใน 1 มล. หรือมีปริมาณไวรัสมากกว่า 30,000 สำเนาใน 1 มล. แนะนำให้ทำการศึกษาซ้ำอีกครั้งหลังจาก 2 สัปดาห์ และหากได้ผลลัพธ์เหมือนเดิม ให้เริ่มการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสแบบเข้มข้นสูง ควรเริ่มการบำบัดตามข้อบ่งชี้ทางคลินิกหากผู้ป่วยมีโรคแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อเอชไอวี

ผลข้างเคียงของการรักษา

ความปลอดภัยของยาต้านไวรัสส่วนใหญ่ต่อทารกในครรภ์นั้นไม่ได้รับการพิสูจน์ในช่วง 13 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์

จากการทดลองกับสัตว์ พบว่าดีดาโนซีน, ซิโดวูดิน, ลามิวูดิน, เนวิราพีน, เนลฟินาเวียร์ และซาควินาเวียร์ ไม่มีผลเป็นพิษต่อทารกในครรภ์ แต่การทดลองทางคลินิกยังไม่ได้ดำเนินการ

การศึกษาในสัตว์ทดลองแสดงให้เห็นว่าอินดินาเวียร์และเอฟาวิเรนซ์อาจเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ เอฟาวิเรนซ์มีพิษต่อทารกในครรภ์มากที่สุด

ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่พบบ่อยที่สุดจากการรักษาด้วยซิโดวูดิน ได้แก่ โรคโลหิตจาง เม็ดเลือดขาวต่ำ และ (พบได้น้อย) เกล็ดเลือดต่ำ

เนื่องจากยาดังกล่าวมีพิษต่อทารกในครรภ์อย่างรุนแรง จึงไม่ควรให้สตรีที่วางแผนจะตั้งครรภ์ต่อไปรับยาที่ประกอบด้วยเอฟาวิเรนซ์และอินดินาเวียร์ หากใช้ยาดังกล่าวในการรักษาอยู่แล้ว ควรเปลี่ยนเป็นยาที่มีลักษณะคล้ายกัน

พยากรณ์

จนถึงปัจจุบันยังไม่มีความเป็นไปได้ที่จะรักษาผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ให้หายขาดได้ โรคนี้กินเวลาตั้งแต่ติดเชื้อ HIV-1 จนกระทั่งเสียชีวิตโดยเฉลี่ย 11-13 ปี ผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะผู้ที่ใช้ชีวิตแบบขาดสังคม อาจเสียชีวิตเร็วกว่านั้นมาก ในขณะที่บางรายอาจมีชีวิตอยู่ได้นานถึง 15 ปีหรือมากกว่านั้นนับตั้งแต่ติดเชื้อ

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]