การรักษาโรคปอดบวม

การรักษาโรคปอดบวมที่ซับซ้อนควรมีเป้าหมายในการระงับการติดเชื้อ ฟื้นฟูความต้านทานของปอดและโดยทั่วไป ปรับปรุงการทำงานของการระบายน้ำของหลอดลม และขจัดภาวะแทรกซ้อนของโรค

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

คำถามแรกที่แพทย์ต้องตัดสินใจคือผู้ป่วยโรคปอดอักเสบจากชุมชนควรได้รับการรักษาที่ไหน: ในโรงพยาบาลหรือที่บ้าน ตามแนวคิดสมัยใหม่ ผู้ป่วยโรคปอดอักเสบจากชุมชนที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนส่วนใหญ่สามารถรักษาที่บ้านได้

อ่านเพิ่มเติม: โรคปอดบวม - การรักษาและโภชนาการ ยาต้านแบคทีเรียสำหรับรักษาโรคปอดบวม การรักษาโรคปอดบวมโดยวิธีพยาธิวิทยา การรักษาตามอาการของโรคปอดบวม การรับมือกับภาวะแทรกซ้อนของโรคปอดบวมเฉียบพลัน กายภาพบำบัด การออกกำลังกาย การบริหารการหายใจ ผู้ป่วยโรคปอดบวม การรักษาและฟื้นฟูผู้ป่วยโรคปอดบวมในสถานพยาบาลและรีสอร์ท

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของผู้ป่วยโรคปอดอักเสบจากชุมชน (European Respiratory Society, 1997)

• ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ
• PaO2 < 60 mmHg หรือ PaCO2 _> 50 mmHg เมื่อหายใจ_{อากาศ ภายในห้อง}
• เม็ดเลือดขาวต่ำ < 4 x 70 ⁹ /l หรือ เม็ดเลือดขาวสูง > 20 x 10 ⁹ /l
• ภาวะโลหิตจาง (ฮีโมโกลบิน < 90 กรัม/ลิตร หรือ ฮีมาโตคริต < 30%)
• ไตวาย (ยูเรีย > 7 มิลลิโมล/ลิตร)
• ข้อบ่งชี้ทางสังคม (ไม่สามารถดูแลผู้ป่วยที่บ้านได้)

ปัจจัยหลักในการตัดสินใจเลือกสถานที่รักษาผู้ป่วยโรคปอดบวม ได้แก่ ความรุนแรงของโรค ภาวะแทรกซ้อน ตลอดจนปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคที่ไม่พึงประสงค์และผลเสียชีวิต อย่างไรก็ตาม ควรจำไว้ว่าการตัดสินใจขั้นสุดท้ายเกี่ยวกับการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอาจได้รับอิทธิพลจากปัจจัยทางสังคมและในชีวิตประจำวัน เช่น ความเป็นไปไม่ได้ในการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน

ในกรณีปอดอักเสบรุนแรงซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตสูง ผู้ป่วยควรเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤตหรือหอผู้ป่วยช่วยชีวิต (ICU) ปัจจุบัน ข้อบ่งชี้หลักในการเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤตของผู้ป่วยมีดังนี้

• อัตราการหายใจ> 30;
• ความจำเป็นในการระบายอากาศเทียม
• อาการทางรังสีวิทยาของการดำเนินโรคปอดบวมอย่างรวดเร็ว (ขนาดของการแทรกซึมของโรคปอดบวมเพิ่มขึ้น > 50% ภายใน 48 ชั่วโมง)
• ช็อกจากการติดเชื้อ (ข้อบ่งชี้แน่นอน);
• ความจำเป็นในการให้ยาเพิ่มความดันโลหิตเพื่อรักษาระดับความดันโลหิตทั่วร่างกาย
• ภาวะหายใจล้มเหลวอย่างรุนแรง โดยเฉพาะอัตราส่วนของแรงตึงออกซิเจนในหลอดเลือดแดงต่อเศษส่วนของออกซิเจนในส่วนผสมก๊าซที่หายใจเข้า (PaO2/PCO2) < 250 (หรือ < 200 ใน COPD) และสัญญาณของความเมื่อยล้าของกล้ามเนื้อทางเดินหายใจ
• ภาวะไตวายเฉียบพลัน;
• ขับปัสสาวะ < 30 มล./ชม.
• ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ของโรคปอดบวม ได้แก่ กลุ่มอาการการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดกระจาย เยื่อหุ้มสมองอักเสบ เป็นต้น

การรักษาโรคปอดอักเสบจากสาเหตุต่างๆ

ยาปฏิชีวนะเป็นพื้นฐานของการรักษาโรคปอดบวม การเลือกยาที่มีประสิทธิผลมากที่สุดขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย โดยหลักๆ แล้วคือความแม่นยำในการระบุเชื้อก่อโรคปอดบวม การตรวจสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะ และการเริ่มต้นการรักษาโรคปอดบวมด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมในระยะเริ่มต้น อย่างไรก็ตาม แม้จะมีห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยาที่มีอุปกรณ์ครบครัน ก็สามารถระบุสาเหตุของโรคปอดบวมได้เพียง 50-60% ของผู้ป่วยเท่านั้น นอกจากนี้ ยังต้องใช้เวลาอย่างน้อย 24-48 ชั่วโมงในการรับผลการวิเคราะห์ทางจุลชีววิทยา ในขณะที่การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับโรคปอดบวมควรได้รับการสั่งจ่ายทันทีหลังจากวินิจฉัยโรคปอดบวมแล้ว

นอกจากนี้ ควรทราบด้วยว่าใน 10-20% ของกรณี โรคปอดบวมเกิดจากการรวมกันของแบคทีเรีย (การติดเชื้อแบบผสม) เช่น เชื้อก่อโรค "ทั่วไป" และ "ไม่ปกติ" (ภายในเซลล์) (ไมโคพลาสมา คลาไมเดีย ลีเจียนเนลลา เป็นต้น) อย่างที่ทราบกันดีว่า ไม่สามารถตรวจพบเชื้อก่อโรคชนิดหลังได้ด้วยวิธีการทั่วไปแบบคลาสสิกของการวิจัยทางจุลชีววิทยา ซึ่งทำให้การเลือกการรักษาที่เหมาะสมนั้นยากขึ้นอย่างมาก

ในเรื่องนี้ การเลือกยาปฏิชีวนะเบื้องต้นมักเป็นไปตามหลักประสบการณ์ และจะขึ้นอยู่กับการวิเคราะห์สถานการณ์ทางคลินิกและระบาดวิทยาที่เฉพาะซึ่งผู้ป่วยรายหนึ่งๆ ป่วยเป็นโรคปอดบวม และคำนึงถึงปัจจัยต่างๆ ที่เพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อจากเชื้อก่อโรคบางชนิดด้วย

การเลือกยาปฏิชีวนะสำหรับการรักษาเชิงประจักษ์ของโรคปอดอักเสบที่เกิดในชุมชน

เราควรระลึกไว้ว่าเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดของโรคปอดบวมที่เกิดในชุมชน ได้แก่:

• โรคปอดบวม (Streptococcus pneumoniae);
• เชื้อฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนเซ;
• เห็ดโมราเซลลา (Moraxella catarrhalis)
• ไมโคพลาสมา (Mycoplasma spp.);
• หนองใน (Chlamydophila หรือ Chlamydia pneumoniae)
• แบคทีเรียลีจิโอเนลลา (Legionella spp.)

นอกจากนี้ การติดเชื้อนิวโมคอคคัสคิดเป็นมากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยโรคปอดบวมในชุมชน และอีก 25% ของผู้ป่วยโรคปอดบวมเกิดจากเชื้อ Haemophilus influenzae, Moraxella หรือจุลินทรีย์ภายในเซลล์ เชื้อแบคทีเรียแกรมลบบางชนิดในวงศ์ Enterobakteriaceae, Staphylococcus aureus, แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน, Pseudomonas aeruginosa และอื่นๆ เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมในชุมชนน้อยกว่ามาก (5-15% ของผู้ป่วย) ควรจำไว้ว่าในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา จำนวนเชื้อนิวโมคอคคัสที่ดื้อยาและเชื้อก่อโรคอื่นๆ เพิ่มขึ้นอย่างมาก ซึ่งทำให้การเลือกใช้ยาต้านแบคทีเรียที่เหมาะสมสำหรับการรักษาโรคปอดบวมในชุมชนมีความซับซ้อนมากขึ้นอย่างมาก

ตารางแสดงปัจจัยปรับเปลี่ยนที่สำคัญที่สุดที่เพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อนิวโมคอคคัสที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ เชื้อแบคทีเรียแกรมลบ และ Pseudomonas aeruginosa

ปัจจัยปรับเปลี่ยนที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากเชื้อโรคบางชนิด (ตาม H. Cossiere et al., 2000)

เชื้อโรคร้ายแรง	ปัจจัยปรับเปลี่ยน
เชื้อนิวโมคอคคัสที่ดื้อต่อเพนนิซิลลินและดื้อต่อยา	อายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป การสั่งยาปฏิชีวนะเบต้าแลกแทมในช่วง | 3 เดือนที่ผ่านมา พิษสุราเรื้อรัง ภาวะและโรคที่กดภูมิคุ้มกัน (รวมถึงการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์) การมีโรคร่วมหลายชนิด เด็กที่เข้าเรียนในโรงเรียนอนุบาล
แบคทีเรียแกรมลบ	ผู้ที่อาศัยอยู่ในบ้านพักคนชรา โรคที่เกิดร่วมของปอดและหัวใจ การมีโรคร่วมหลายชนิด การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะล่าสุดสำหรับโรคปอดบวม
ซูโดโมแนสแอรูจิโนซา	โรคที่มีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของปอด เช่น โรคหลอดลมโป่งพอง การบำบัดด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ (เพรดนิโซโลนมากกว่า 10 มก. ต่อวัน) การรับประทานยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมเกิน 7 วันในเดือนที่ผ่านมา โภชนาการไม่ดี

ปัจจุบันมีการเสนอแผนการรักษาเชิงประจักษ์จำนวนมากสำหรับโรคปอดอักเสบที่เกิดในชุมชน โดยให้ความสำคัญกับยาปฏิชีวนะบางชนิดเป็นพิเศษ

ตามคำแนะนำในประเทศและในยุโรปส่วนใหญ่ ยาที่เลือกใช้สำหรับรักษาโรคปอดบวมที่ติดเชื้อในชุมชนที่มีความรุนแรงระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ได้แก่ อะมิโนเพนิซิลลิน (อะม็อกซีซิลลิน อะม็อกซีซิลลิน/กรดคลาวูแลนิก อะม็อกซีซิลลิน) และแมโครไลด์สมัยใหม่ (คลาริโทรไมซิน อะซิโทรไมซิน โรซิโทรไมซิน สไปราไมซิน เป็นต้น) ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง แนะนำให้กำหนดให้รักษาโรคปอดบวมร่วมกันด้วยเบตาแลกแทม (เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สองและสาม อะม็อกซีซิลลิน เป็นต้น) ร่วมกับแมโครไลด์ "ใหม่" นอกจากนี้ ยังอาจใช้ฟลูออโรควิโนโลน "ทางเดินหายใจ" รุ่นที่สามและสี่ (เลโวฟลอกซาซิน โมซิฟลอกซาซิน) เป็นยาเดี่ยวได้เช่นกัน

อะม็อกซิลินเป็นยาสมัยใหม่จากกลุ่มอะมิโนเพปติกซิลลิป ออกฤทธิ์กับจุลินทรีย์แกรมบวกและแกรมลบ (สเตรปโตค็อกคัส นิวโมคอคคัส ฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนซา อีโคไล โพรเทียส เลจิโอเนลลา เฮลิโคแบคเตอร์ ฯลฯ) ซูโดโมนาส แอรูจิโนซา เคล็บเซียลลา เอนเทอโรแบคเตอร์ ฯลฯ ไม่ไวต่ออะม็อกซิลิน

อะม็อกซีซิลลินเป็นอนุพันธ์ของแอมพิซิลลิน แต่มีคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ที่เหนือกว่าอย่างเห็นได้ชัด และออกฤทธิ์ต่อเชื้อนิวโมคอคคัสได้ดีกว่า เนื่องจากมีปริมาณการดูดซึมทางชีวภาพสูง (ประมาณ 85-90%) อะม็อกซีซิลลินจึงถือเป็นยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานที่ดีที่สุดในโลก ขนาดยาปกติสำหรับผู้ใหญ่เมื่อรับประทานทางปากคือ 0.5-1.0 กรัม 3 ครั้งต่อวัน และเมื่อให้ทางหลอดเลือด (เข้าเส้นเลือดดำหรือเข้ากล้ามเนื้อ) คือ 1 กรัม ทุก 8-12 ชั่วโมง

อะม็อกซิซิลลิน/คลาวูลาเนต (Amoxiclov, Augmentin) เป็นยาผสมระหว่างอะม็อกซิซิลลินและ PA และกรดคลาวูลานิก ซึ่งเป็นสารยับยั้งเบตาแลกทาเมสที่ผลิตโดยสแตฟิโลค็อกคัสสายพันธุ์ใหม่หลายสายพันธุ์ แบคทีเรียแกรมลบ และแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนบางชนิด และทำลายวงแหวนเบตาแลกทาเมสของเปพิซิลิน เซฟาโลสปอริน และโมโนแบคแทม เนื่องจากกรดคลาวูลานิกมีความสามารถในการยับยั้งผลเชิงลบของเบตาแลกทาเมสของแบคทีเรีย จึงทำให้ขอบเขตการออกฤทธิ์ขยายออกไปอย่างมาก และกิจกรรมของอะม็อกซิซิลลินต่อสแตฟิโลค็อกคัสส่วนใหญ่ แบคทีเรียแกรมลบ แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนที่ไม่สร้างสปอร์ และแบคทีเรียบางชนิดของ Klebsiella spp. และ E. coli เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

การทำงานของอะม็อกซิคลาฟต่อเชื้อนิวโมคอคคัสไม่ต่างจากการทำงานของอะม็อกซิคลิน (ที่ไม่มีคลาวูลาเนต) เนื่องจากเชื้อนิวโมคอคคัสไม่หลั่งเบต้าแลกทาเมส เช่นเดียวกับอะม็อกซิคลิน อะม็อกซิคลาฟไม่มีประสิทธิภาพในการรักษาการติดเชื้อที่เกิดจากเชื้อ Pseudomonas aeruginosa อะม็อกซิคลาฟกำหนดให้รับประทานทางปากในขนาด 375-625 มก. (สำหรับอะม็อกซิคลิน) วันละ 3 ครั้งในรูปแบบเม็ดหรือผงสำหรับแขวนลอย สำหรับการฉีดเข้าเส้นเลือด ให้ยาในขนาด 1.2 กรัม ทุก 6-8 ชั่วโมง

แอมพิซิลลินยังจัดอยู่ในกลุ่มอะมิโนเปพิซิลินและมีลักษณะการออกฤทธิ์คล้ายกับอะม็อกซีซิลลิน โดยออกฤทธิ์กับแบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบในระดับที่น้อยกว่า ได้แก่ สเตรปโตค็อกคัส นิวโมคอคคัส อีโคไล โพรเทียส มอแรกเซลลา เป็นต้น ยานี้ออกฤทธิ์น้อยกว่าอะม็อกซีซิลลิน แต่สามารถทนต่อยาได้ดี และการใช้ยานี้แทบไม่ก่อให้เกิดปฏิกิริยาที่เป็นพิษ แม้จะใช้ยาในปริมาณสูงเป็นเวลานานก็ตาม แอมพิซิลลินฉีดเข้าเส้นเลือดถูกกำหนดให้รับประทานวันละ 2-4 กรัม แบ่งเป็น 3-4 ครั้ง เชื้อสแตฟิโลค็อกคัสส่วนใหญ่ไม่ไวต่อแอมพิซิลลิน อย่างไรก็ตาม เมื่อใช้แอมพิซิลลิน "ที่ได้รับการปกป้อง" (แอมพิซิลลิน/ซัลแบคแทม) ขอบเขตการออกฤทธิ์จะขยายกว้างขึ้น และยาจะออกฤทธิ์กับเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสออเรียสและสแตฟิโลค็อกคัสเอพิเดอร์มิดิสหลายสายพันธุ์

ในทางการแพทย์ ยาผสมแอมพิอ็อกซ์ที่มีอัตราส่วนคงที่ของแอมพิซิลลินและออกซาซิลลิน (2:1 สำหรับการให้ทางหลอดเลือด) ได้รับความนิยมอย่างแพร่หลาย ในทางทฤษฎี แอมพิอ็อกซ์มีคุณสมบัติโดยธรรมชาติในส่วนประกอบทั้งสอง ออกซาซิลลินเป็นที่ทราบกันว่าเป็นหนึ่งในยาต้านเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสที่มีประสิทธิภาพ โดยแสดงฤทธิ์ต่อเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสดื้อต่อเพนนิซิลลิน (PRSA) ซึ่งดื้อต่อแอมพิซิลลินและอะมิโนเพนิซิลลิน "ที่ไม่ได้รับการป้องกัน" อื่นๆ ในขณะเดียวกัน ฤทธิ์ของออกซาซิลลินต่อเชื้อนิวโมคอคคัสและสเตรปโตคอคคัสค่อนข้างต่ำ ยานี้ไม่มีฤทธิ์ต่อแบคทีเรียแกรมลบแอโรบ เอนเทอโรคอคคัส แบคทีเรียแอนแอโรบทั้งหมด และเชื้อก่อโรคภายในเซลล์

อย่างไรก็ตาม คุณสมบัติที่สำคัญของออกซาซิลลินซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของแอมพิอ็อกซ์ จนถึงปัจจุบันนี้ ถือเป็นความสามารถในการจับกับเพนิซิลลิเนส (β-แล็กทาเมส) ของแบคทีเรียแกรมลบ และด้วยเหตุนี้ จึงป้องกันไม่ให้แบคทีเรียเหล่านี้ทำลายวงแหวนเบตาแล็กทามของแอมพิอ็อกซ์ อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบัน คุณสมบัติเชิงบวกของออกซาซิลลินนี้ดูน่าสงสัยมาก เนื่องจากจุลินทรีย์แกรมลบส่วนใหญ่ผลิตเบตาแล็กทาเมส ซึ่งในความเป็นจริงแล้วทำลายส่วนประกอบทั้งสองของแอมพิอ็อกซ์ กล่าวอีกนัยหนึ่ง ประสิทธิภาพของแอมพิอ็อกซ์ในการต่อต้านเชื้อก่อโรคแกรมลบในกรณีส่วนใหญ่ไม่สูงนัก นอกจากนี้ ปริมาณออกซาซิลลินในแอมพิอ็อกซ์ (เพียง 1/3 ของยาผสม) ไม่เพียงพออย่างชัดเจนสำหรับการออกฤทธิ์อย่างมีประสิทธิผลต่อสแตฟิโลค็อกคัส

ดังนั้น ในปัจจุบัน การใช้แอมพิซิลลินและออกซาซิลลินร่วมกันในแอมพิอ็อกซ์จึงถือว่าไม่มีเหตุผลและล้าสมัยโดยสิ้นเชิง การใช้แอมพิซิลลิน/ซัลแบคแทมหรืออะม็อกซิคลาฟที่ได้รับการ "ปกป้อง" นั้นมีประสิทธิผลมากกว่ามาก โดยหากจำเป็น ก็สามารถใช้ร่วมกับออกซาซิลลิน "บริสุทธิ์" อะมิโนไกลโคไซด์ (เจนตามัยซิน อะมิคาซิน) หรือยาต้านสแตฟิโลค็อกคัสชนิดอื่นในปริมาณที่เหมาะสมได้

ยาปฏิชีวนะกลุ่มแมโครไลด์ (Macrolide) เป็นกลุ่มยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์แรงต่อแบคทีเรียแกรมบวก (Streptococci, Pneumococci, Staphylococcus aureus และ Staphylococcus epidermidis) แบคทีเรียแกรมลบบางชนิด (Haemophilus influenzae) แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนบางชนิด (B./ragilis, clostridia เป็นต้น) และเชื้อก่อโรคภายในเซลล์ (Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Campylobacter, Rickettsia เป็นต้น) ยาปฏิชีวนะกลุ่มแมโครไลด์ไม่มีประสิทธิภาพต่อแบคทีเรียแกรมลบในตระกูล E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococci และแบคทีเรียอื่นๆ บางชนิด

ปัจจุบัน ยาที่เรียกว่า "ใหม่" รุ่น III-IV ส่วนใหญ่ใช้ในการรักษาโรคปอดบวม:

• คลาริโทรไมซิน;
• โรซิโทรไมซิน;
• อะซิโธรมัยซิน;
• สไปรามัยซิน

ไม่แนะนำให้รับประทานยา "ชนิดเก่า" (อีริโทรไมซิน โอลีแอนโดไมซิน) ทางปาก เนื่องจากขาดข้อมูลที่เชื่อถือได้เกี่ยวกับประสิทธิผลและการดูดซึมของยาอีริโทรไมซินที่วางจำหน่ายในท้องตลาด หากจำเป็น สามารถใช้อีริโทรไมซินฉีดเข้าเส้นเลือดได้ โดยให้ยาทางเส้นเลือดดำโดยใช้กระแสลมเจ็ทสตรีมหรือการให้ทางเส้นเลือดดำในปริมาณ 0.2-0.5 กรัม วันละ 4 ครั้ง ตาราง 3.19 แสดงปริมาณยา "ชนิดใหม่" โดยประมาณต่อวัน ซึ่งแนะนำให้ใช้ในการรักษาโรคปอดบวมจากการติดเชื้อในชุมชน

ขนาดของยา "ใหม่" มาโครไลด์ในการรักษาโรคปอดบวมในผู้ใหญ่ (ตาม Yu.B. Belousov และ SM Shotunov, 2001)

ยามาโครไลด์	ปริมาณยา
	เมื่อรับประทานเข้าไป	เมื่อให้ทางเส้นเลือด
สไปราไมซิน	6-9 ล้าน IU (2-3 กรัม) ต่อวัน แบ่งรับประทาน 2 ครั้ง โดยไม่คำนึงถึงมื้ออาหาร	4.5-9 ล้าน IU ต่อวัน แบ่งเป็น 2 โดส
โรซิโทรไมซิน	0.15-0.3 วันละ 2 ครั้ง ก่อนอาหาร	-
คลาริโทรไมซิน	0.25-0.5 วันละ 2 ครั้ง โดยไม่คำนึงถึงปริมาณอาหารที่รับประทาน	500 มก. ต่อวันเป็นเวลา 5 วัน จากนั้นรับประทานอีก 5 วัน
เอโทรไมซิน	0.5-1.0 กรัม วันละครั้ง หลังอาหาร 1 ชั่วโมงหรือ 2 ชั่วโมง
	หลักสูตร 5 วัน: วันที่ 1 - 0.5-1 กรัม ครั้งเดียวต่อวัน; วันถัดไป: 0.25-0.5 กรัมต่อวัน
	หลักสูตร 3 วัน: วันละ 0.5-1 กรัม 1 ครั้งต่อวัน

เซฟาโลสปอรินจัดอยู่ในกลุ่มยาปฏิชีวนะกลุ่มเบตาแลกแทมและมีฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรียหลากหลาย โดยออกฤทธิ์กับแบคทีเรียแกรมลบและแกรมบวก และทำให้เกิดอาการแพ้ได้น้อยกว่า 5-10 เท่า ในโรคปอดบวมที่ติดเชื้อในชุมชน มักใช้เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สองและสาม

ในกรณีปอดบวมที่ไม่รุนแรง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อรักษาผู้ป่วยที่บ้าน แนะนำให้ใช้ยาเซฟูร็อกซิม (Ketocef, Zinacef) ซึ่งเป็นยาที่มีฤทธิ์ต้านเชื้อนิวโมคอคคัสและแบคทีเรียแกรมลบบางชนิด เช่น Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli เป็นต้น โดยให้รับประทานยาในขนาด 250-500 มก. วันละ 2 ครั้งหลังอาหาร ในกรณีที่โรครุนแรงมากขึ้น ให้รับประทานเซฟูร็อกซิมทางเส้นเลือดดำหรือเข้ากล้ามเนื้อในขนาด 750-1500 มก. วันละ 3 ครั้ง

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา เมื่อจำเป็นต้องให้เซฟาโลสปอรินทางเส้นเลือด มักจะใช้ยาเจเนอเรชันที่ 3 บ่อยขึ้น ได้แก่ เซโฟแทกซิมและเซฟไตรแอกโซน ยาทั้งสองชนิดนี้มีประสิทธิภาพเหนือกว่ายาปฏิชีวนะอื่นๆ ในกลุ่มนี้ในด้านความรุนแรงของการออกฤทธิ์ต่อเชื้อก่อโรคแกรมลบและสเตรปโตค็อกคัสส่วนใหญ่ เซฟไตรแอกโซน (Rocefii, Lendacin) มีฤทธิ์ต้านเชื้อ Haemophilus influenzae และ pneumococcus ได้ดีเป็นพิเศษ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ยานี้ได้รับความนิยมเนื่องจากมีอายุครึ่งชีวิตที่ยาวนาน จึงสามารถให้ยาได้ครั้งละ 1-2 กรัม วันละครั้ง เซโฟแทกซิมมีประสิทธิภาพในการออกฤทธิ์ต่อแบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบน้อยกว่าเซฟไตรแอกโซนเล็กน้อย โดยให้ยาครั้งละ 3-6 กรัมต่อวัน

ยาเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 4 ได้แก่ เซเฟพิมและเซฟพิโรม ยาเหล่านี้มีฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรียแกรมลบได้สูงมาก รวมถึงสายพันธุ์ที่ต้านทานเซฟาโลสปอรินชนิดอื่น และออกฤทธิ์ต่อเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ยาเหล่านี้ยังมีประสิทธิภาพสูงต่อเชื้อแบคทีเรียแกรมบวก รวมถึงสเตรปโตค็อกคัสและสแตฟิโลค็อกคัส ยาเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 4 มีฤทธิ์ต้านเชื้อ Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella และแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนได้สูงมาก ยาเซเฟพิมให้ทางกล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดดำ 1 กรัม วันละ 2 ครั้ง และยาเซฟพิโรมให้ทางหลอดเลือดดำ 1-2 กรัม ทุก ๆ 12 ชั่วโมง แนะนำให้ใช้ยาเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 4 เฉพาะในกรณีที่มีอาการปอดอักเสบจากชุมชนรุนแรง และ/หรือมีอาการป่วยร่วมและปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ที่เพิ่มโอกาสเกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของโรค

ฟลูออโรควิโนโลนเป็นกลุ่มยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียแกรมลบและแกรมบวกได้อย่างชัดเจน อย่างไรก็ตาม ควรจำไว้ว่าซิโปรฟลอกซาซิน (ฟลูออโรควิโนโลนรุ่นที่สอง) ซึ่งใช้กันอย่างแพร่หลายในทางคลินิก มีฤทธิ์ต้านเชื้อนิวโมคอคคัส ไมโคพลาสมา และคลาไมเดียค่อนข้างต่ำ

ปัจจุบัน แนะนำให้ใช้ฟลูออโรควิโนโลนสำหรับโรคปอดบวมที่เรียกว่า "ทางเดินหายใจ" รุ่นที่ 3 และ 4 (เลโวฟลอกซาซิน โมซิฟลอกซาซิน เป็นต้น) ซึ่งมีฤทธิ์ต้านเชื้อนิวโมคอคคัส คลาไมเดีย ไมโคพลาสมา และเชื้อก่อโรคแกรมลบได้สูงมาก นอกจากนี้ โมซิฟลอกซาซินยังมีฤทธิ์ต้านเชื้อก่อโรคที่ไม่ใช้ออกซิเจนซึ่งไม่สร้างสปอร์ (B. fragilis เป็นต้น) อีกด้วย

Levofloxacin (Tavanic) - ยาเจเนอเรชันที่ 3 - ใช้ขนาดยา 250-500 มก. วันละครั้งเมื่อรับประทานทางปาก และ 0.5-1.0 กรัมต่อวันเมื่อฉีดเข้าเส้นเลือด Moxifloxacin - (ยาเจเนอเรชันที่ 4) รับประทานทางปากในขนาดยา 400 มก. วันละครั้ง

ควรเสริมด้วยว่ายาปฏิชีวนะบางชนิดซึ่งยังคงใช้กันอย่างแพร่หลายในทางการแพทย์เพื่อรักษาโรคปอดบวมจากชุมชน (เจนตามัยซิน อะมิคาซิน โคไตรม็อกซาโซล เป็นต้น) ถึงแม้ว่าจะเป็นยาต้านจุลชีพที่มีประสิทธิภาพสูง แต่ก็มีขอบเขตการออกฤทธิ์ที่ค่อนข้างแคบ โดยมุ่งเป้าไปที่แบคทีเรียแกรมลบ แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน สแตฟิโลค็อกคัส เป็นต้น เป็นหลัก โดยทั่วไปแล้ว ยาปฏิชีวนะเหล่านี้มีฤทธิ์ต่อเชื้อนิวโมคอคคัส แบคทีเรียฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนซา และเชื้อก่อโรคภายในเซลล์ต่ำมาก กล่าวคือ ต่อปัจจัยก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดของโรคปอดบวมจากชุมชน การใช้ยาเหล่านี้แนะนำเฉพาะในกรณีที่เป็นโรคปอดบวมรุนแรงหรือมีโรคร่วมและปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง ซึ่งเกี่ยวข้องกับจุลินทรีย์แกรมลบและแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน ในกรณีโรคปอดอักเสบที่ได้มาในชุมชนที่ไม่รุนแรงถึงปานกลาง การใช้ยาเหล่านี้ในกรณีส่วนใหญ่ไม่มีประโยชน์และอาจเป็นอันตรายได้ เนื่องจากยาจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์และภาวะแทรกซ้อนจากการบำบัดดังกล่าว (อาการแพ้ที่เกิดขึ้นบ่อย ลำไส้ใหญ่มีเยื่อเทียม กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน กลุ่มอาการไลเยลล์ เป็นต้น)

ตามที่ระบุไว้ข้างต้น ในกรณีส่วนใหญ่ การรักษาโรคปอดบวมตามหลักประจักษ์นิยมนั้นได้แก่ การใช้ยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิผลชนิดใดชนิดหนึ่งที่ระบุไว้ (ยาเดี่ยวร่วมกับอะม็อกซิลลิน แมโครไลด์สมัยใหม่ เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สองและที่สาม ฟลูออโรควิโนโลน "สำหรับทางเดินหายใจ")

ในกรณีปอดอักเสบจากชุมชนที่ไม่รุนแรงซึ่งไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (รักษาที่บ้าน) และไม่มีปัจจัยเสี่ยง อนุญาตให้รับประทานยาอะม็อกซิลิน อะม็อกซิคลาฟ หรือแมโครไลด์สมัยใหม่ได้ หากจำเป็น แพทย์จะสั่งจ่ายยารับประทานชนิดอื่น (อะม็อกซิคลาฟ เซฟูร็อกซิม เลโวฟลอกซาซิน โมซิฟลอกซาซิน)

การรักษาโรคปอดอักเสบในชุมชนที่มีความรุนแรงปานกลางและผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงที่ร้ายแรง ควรเริ่มในโรงพยาบาล (หรือหากเป็นไปได้ ให้เริ่มที่บ้าน) โดยให้ยาอะมิโนเพนิซิลลินหรือแมโครไลด์สมัยใหม่ที่ "ป้องกัน" ทางเส้นเลือด (เข้าเส้นเลือดดำหรือเข้ากล้ามเนื้อ) และใช้ร่วมกันหากจำเป็น หากการรักษาโรคปอดอักเสบดังกล่าวไม่ได้ผล แพทย์จะสั่งจ่ายยาอื่นแทน:

• เซฟาโลสปอรินของรุ่นที่สองและสาม (เซฟูร็อกซิมแบบฉีด เซฟไตรแอกโซน หรือ เซโฟแทกซิม) โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้ร่วมกับแมโครไลด์สมัยใหม่
• การรักษาเดี่ยวด้วยยาฟลูออโรควิโนโลน "ทางเดินหายใจ" ของรุ่น III-IV (เลโวฟลอกซาซินแบบฉีด)

ควรจำไว้ว่าประสิทธิภาพของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับโรคปอดบวมนั้นประเมินโดยหลักจากสภาพทางคลินิกของผู้ป่วยและผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการบางอย่าง ซึ่งเมื่อเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมสำหรับโรคปอดบวม ควรปรับปรุงให้ดีขึ้นภายใน 48-72 ชั่วโมงข้างหน้า ในช่วงเวลานี้ การเปลี่ยนการรักษาโรคปอดบวมด้วยยาปฏิชีวนะ รวมถึงการแต่งตั้งยาทางเลือก ในกรณีส่วนใหญ่ของโรคปอดบวมจากชุมชนนั้นไม่เหมาะสม เนื่องจากได้รับการพิสูจน์แล้วว่าแม้จะได้รับการรักษาที่เหมาะสมแล้ว ไข้ก็อาจคงอยู่ได้นาน 2-4 วัน และเม็ดเลือดขาวก็อาจเพิ่มขึ้นได้ 4-5 วัน ข้อยกเว้นคือกรณีที่อาการของผู้ป่วยแย่ลงอย่างรวดเร็วและชัดเจน: ไข้และอาการมึนเมาเพิ่มขึ้น ภาวะหายใจล้มเหลวดำเนินไป อาการของโรคปอดบวมจากการฟังเสียงและเอกซเรย์เพิ่มขึ้น เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นและนิวเคลียสเคลื่อนไปทางซ้ายเพิ่มขึ้น ในกรณีดังกล่าว จำเป็นต้องทำการตรวจเพิ่มเติมอย่างละเอียด (การเอกซเรย์ทรวงอกซ้ำ การส่องกล้องหลอดลมพร้อมการเก็บตัวอย่างจากทางเดินหายใจส่วนล่าง การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ เป็นต้น) ซึ่งจะช่วยให้มองเห็นบริเวณที่มีการทำลายเนื้อเยื่อปอด เยื่อหุ้มปอดมีน้ำ และการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาอื่นๆ ที่ไม่มีอยู่ในระหว่างการตรวจครั้งแรก การตรวจทางจุลชีววิทยาของเสมหะและตัวอย่างที่ได้จากการส่องกล้องหลอดลมสามารถเผยให้เห็นเชื้อก่อโรคที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะหรือผิดปกติ เช่น เชื้อวัณโรค เชื้อรา เป็นต้น

โดยทั่วไปแล้ว หากโรคปอดอักเสบจากชุมชนรุนแรงและมีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง จำเป็นต้องให้การรักษาแบบผสมผสานสำหรับโรคปอดอักเสบ โดยมุ่งเน้นไปที่กลุ่มเชื้อก่อโรคที่มีจุลินทรีย์หลายชนิดร่วมกัน ซึ่งมักตรวจพบได้บ่อยในผู้ป่วยเหล่านี้ โดยมักใช้วิธีการรักษาต่อไปนี้:

• ยาอะม็อกซิคลาฟชนิดฉีดร่วมกับยาแมโครไลด์ชนิดฉีด (สไปรามัยซิน, คลาริโทรไมซิน, อีริโทรไมซิน)
• เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สาม (เซโฟแทกซิมหรือเซฟไตรแอกโซน) ร่วมกับแมโครไลด์ที่ฉีดเข้าเส้นเลือด
• เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สี่ (เซเฟพิม) ร่วมกับแมโครไลด์
• การรักษาเดี่ยวด้วยฟลูออโรควิโนโลน "ทางเดินหายใจ" (เลโวฟลอกซาซินทางเส้นเลือด)

การใช้ยาเซฟาโลสปอรินร่วมกับแมโครไลด์จะช่วยเพิ่มฤทธิ์ต้านเชื้อนิวโมคอคคัสได้ การใช้ยาร่วมกันดังกล่าวจะ "ครอบคลุม" เชื้อก่อโรคปอดบวมในชุมชนได้เกือบทั้งหมด การใช้ยาเดี่ยวร่วมกับฟลูออโรควิโนโลนฉีดเข้าเส้นเลือด "ทางเดินหายใจ" ที่มีฤทธิ์ต้านเชื้อนิวโมคอคคัสเพิ่มขึ้นก็มีประสิทธิภาพไม่แพ้กัน ควรทราบว่าการใช้ฟลูออโรควิโนโลน "ชนิดเก่า" (ซิโปรฟลอกซาซิน) ไม่มีข้อได้เปรียบมากนักเมื่อเทียบกับยาปฏิชีวนะเบต้าแลกแทม

การให้คาร์บาเพเนม (อิมิพีเมม เมโรพีเนม) เข้าทางเส้นเลือด รวมทั้งการใช้ร่วมกับแมโครไลด์สมัยใหม่ สามารถใช้เป็นทางเลือกในการรักษาโรคปอดอักเสบที่ติดเชื้อในชุมชนอย่างรุนแรงได้

คาร์บาเพเนมเป็นยาปฏิชีวนะกลุ่มเบตาแลกแทมที่มีขอบเขตการออกฤทธิ์กว้างมาก มีฤทธิ์ต้านจุลินทรีย์แอโรบิกและแอนแอโรบิกทั้งแกรมบวกและแกรมลบ เช่น Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococci, Staphylococci, Listeria, Mycobacteria เป็นต้น อิมิเพเนม (tienam) มีประสิทธิภาพในการต้านเชื้อก่อโรคแกรมบวกมากกว่า เมโรเพเนมมีฤทธิ์ต้านเชื้อก่อโรคแกรมลบได้สูงกว่า โดยเฉพาะ Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter เป็นต้น

คาร์บาพีเนมไม่มีฤทธิ์ต่อเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสดื้อเมธิซิลลิน (S. aureus, S. epidermalis) เชื้อ Enterococcus faecium บางสายพันธุ์ และเชื้อก่อโรคภายในเซลล์ สถานการณ์หลังเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการใช้คาร์บาพีเนมร่วมกับแมโครไลด์สมัยใหม่ที่ฉีดเข้าเส้นเลือด

ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษในการรักษาโรคปอดบวมฝี ซึ่งสาเหตุมักเป็นเชื้อแบคทีเรียผสม ได้แก่ เชื้อแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน (มักเป็น Prevotella melaninogenlca) และเชื้อแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน (มักเป็น Staphylococcus aureus และพบน้อยกว่านั้นคือ เชื้อแบคทีเรียแกรมลบ รวมทั้ง Pseudomonas aeruginosa)

หากสงสัยว่าจุลินทรีย์แกรมลบ เช่น Pseudomonas aeruginosa มีส่วนทำให้เกิดโรคปอดบวมฝี ควรใช้ยาปฏิชีวนะที่เรียกว่า antipseudomonas β-lactam (cefazidime, cefepime, imipepem, meropenem) ร่วมกับยาฉีดแมโครไลด์และซิโปรฟลอกซาซิน ในการรักษาปอดบวมฝี มักใช้ยาปฏิชีวนะต้านเชื้อแบคทีเรียชนิดไม่ใช้ออกซิเจน (metronidazole) ร่วมกับยาที่มีฤทธิ์ต้านเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส (เซฟาโลสปอรินรุ่นแรก) การบำบัดด้วยยาฟลูออโรควิโนโลนแบบฉีดของรุ่นที่ 3 และ 4 เพียงอย่างเดียวก็มีประสิทธิภาพเช่นกัน การใช้ยาปฏิชีวนะในโรคปอดบวมฝีควรใช้เฉพาะทาง และในกรณีส่วนใหญ่ควรใช้ต่อเนื่องอย่างน้อย 6-8 สัปดาห์

ตารางแสดงระยะเวลาเฉลี่ยของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับผู้ป่วยโรคปอดบวมขึ้นอยู่กับเชื้อก่อโรค ในกรณีส่วนใหญ่ หากเลือกใช้ยาปฏิชีวนะอย่างเหมาะสม ระยะเวลาในการรักษา 7-10 วันก็เพียงพอ สำหรับโรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อก่อโรคที่ไม่ปกติ ระยะเวลาในการรักษาที่เหมาะสมคือ 14 วัน และสำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียเลจิโอเนลลาหรือสแตฟิโลค็อกคัสคือ สูงสุด 21 วัน การรักษาโรคปอดบวมที่เกิดจากแบคทีเรียแกรมลบหรือ Pseudomonas aeruginosa ควรใช้เวลาอย่างน้อย 21-42 วัน

ระยะเวลาเฉลี่ยของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะขึ้นอยู่กับสาเหตุของโรคปอดบวม (ตาม Yu.K. Novikov)

การกระตุ้น	ระยะเวลาการบำบัด
เชื้อนิวโมคอคคัส	3 วันหลังปรับอุณหภูมิให้ปกติ (อย่างน้อย 5-7 วัน)
แบคทีเรีย Enterobacteria และ Pseudomonas aeruginosa	21-42 วัน
สแตฟิโลค็อกคัส	21 วัน
ปอดบวมจากเชื้อนิวโมซิสติส	14-21 วัน
เลจิโอเนลลา	21 วัน
โรคปอดบวมมีฝีหนองร่วมด้วย	42-56 วัน

แนวทางที่เชื่อถือได้มากที่สุดสำหรับการหยุดใช้ยาปฏิชีวนะนอกเหนือจากพลวัตเชิงบวกของภาพทางคลินิกของโรคแล้วก็คือการทำให้ภาพเอกซเรย์ ฮีโมแกรม และเสมหะเป็นปกติ ควรจำไว้ว่าในผู้ป่วยโรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมคอคคัสส่วนใหญ่ การ "ฟื้นตัวจากผลเอกซเรย์" อย่างสมบูรณ์จะเกิดขึ้นภายใน 4-5 สัปดาห์ แม้ว่าในผู้ป่วยบางรายจะล่าช้าไป 2-3 เดือนก็ตาม ในกรณีของโรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมคอคคัสที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในกระแสเลือด พบว่าการลุกลามของเชื้อนิวโมคอคคัสอย่างสมบูรณ์ภายใน 8 สัปดาห์พบได้ในผู้ป่วยเพียง 70% เท่านั้น และในผู้ป่วยที่เหลือเพียง 14-18 สัปดาห์เท่านั้น เวลาที่การฟื้นตัวจากผลเอกซเรย์จากโรคปอดบวมที่ติดเชื้อในชุมชนได้รับผลกระทบมากที่สุดจากความชุกของการลุกลามของเชื้อนิวโมคอคคัส ลักษณะของเชื้อก่อโรค และอายุของผู้ป่วย

โรคปอดอักเสบเรื้อรังที่หายช้าจะมีลักษณะเป็นการเปลี่ยนแปลงทางรังสีที่เกิดขึ้นอย่างช้าๆ (ขนาดของการแทรกซึมของปอดลดลงน้อยกว่า 50% ในระยะเวลา 4 สัปดาห์) โรคปอดอักเสบเรื้อรังไม่ควรสับสนกับโรคที่ดื้อต่อการรักษา ปัจจัยเสี่ยงหลักสำหรับโรคปอดอักเสบเรื้อรัง ได้แก่:

• อายุมากกว่า 55 ปี;
• โรคพิษสุราเรื้อรัง
• โรคที่เกิดร่วม (โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง, หัวใจล้มเหลว, ไตวาย, มะเร็ง, เบาหวาน);
• ปอดอักเสบรุนแรง;
• การติดเชื้อปอดแบบหลายกลีบ
• โรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อก่อโรคที่มีพิษร้ายแรง (Legionella, Staphylococcus, Enterobacteria แกรมลบ ฯลฯ)
• การสูบบุหรี่;
• ภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือด

การเลือกยาปฏิชีวนะเพื่อการบำบัดเชิงประจักษ์ของโรคปอดอักเสบที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล

โรคปอดอักเสบในโรงพยาบาล (nosocomial pneumoniae) เป็นโรคที่มีอาการรุนแรงที่สุดและมีอัตราการเสียชีวิตสูง โดยเฉลี่ยอยู่ที่ 10-20% และในกรณีที่ติดเชื้อ Pseudomonas aeruginosa จะอยู่ที่ 70-80% จำไว้ว่าสาเหตุหลักของโรคปอดอักเสบในโรงพยาบาล ได้แก่:

• โรคปอดบวม {Streptococcus pneumoniae);
• สแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส;
• เชื้อแบคทีเรีย Klebsiella pneumoniae;
• อีโคไล;
• โพรตีอุส (Proteus vulgaris);
• เชื้อแบคทีเรีย Pseudomonas aeruginosa
• เลจิโอเนลลา (Legionella pneumophila)]
• แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

ดังนั้น ในบรรดาเชื้อก่อโรคปอดบวมในโรงพยาบาล สัดส่วนของจุลินทรีย์แกรมลบ สแตฟิโลค็อกคัส และแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนมีสูงมาก ปอดบวมในโรงพยาบาลที่ไม่เกี่ยวข้องกับการใส่ท่อช่วยหายใจหรือ ICL เชื้อก่อโรคปอดบวมในโรงพยาบาลที่พบบ่อยที่สุด ซึ่งการเกิดขึ้นไม่ได้เกี่ยวข้องกับการใช้ท่อช่วยหายใจหรือการช่วยหายใจแบบเทียม ได้แก่ Haemophilus influenzae, Klebsiella, enterococci แกรมลบ, pneumococci และ Staphylococcus aureus ในกรณีเหล่านี้ การรักษาปอดบวมปานกลางตามประสบการณ์จะเริ่มด้วยการให้ยาต้านแบคทีเรียต่อไปนี้ทางเส้นเลือด:

• อะมิโนเพนิซิลลิน "ที่ได้รับการคุ้มครอง" (อะม็อกซิคลาฟ, แอมพิซิลลิน/ซัลแบคแทม)
• เซฟาโลสปอรินรุ่น II-IV (เซฟูร็อกซิม เซโฟแท็กซิม เซฟไตรแอกโซน เซฟไพโรมี เซเฟพิม)
• ฟลูออโรควิโนโลน "ในระบบทางเดินหายใจ" (เลโวฟลอกซาซิน)

หากไม่มีผลหรืออาการปอดอักเสบรุนแรง แนะนำให้ใช้การรักษาแบบผสมผสานดังต่อไปนี้:

• การรวมกันของอะมิโนเพนิซิลลิน "ที่ได้รับการปกป้อง" (อะม็อกซิคลาฟ, แอมพิซิลลิน/ซัลแบคแทม) กับอะมิโนไกลโคไซด์รุ่นที่สองและสาม (อะมิคาซิน, เจนตาไมซิน)
• การรวมกันของเซฟาโลสปอรินของรุ่น II-IV (เซฟูร็อกซิม เซโฟแท็กซิม เซฟไตรแอกโซน เซฟไพโรมี เซเฟพิม) กับอะมิคาซินหรือเจนตามัยซิน
• การรวมกันของยูริโดเพนิซิลลินที่ได้รับการ “ปกป้อง” (แอนติเพนิซิลลินซูโดโมแนส) กับอะมิโนไกลโคไซด์ของรุ่นที่สองและที่สาม
• การรวมกันของฟลูออโรควิโนโลน "ทางเดินหายใจ" (เลโวฟลอกซาซิน) กับอะมิโนไกลโคไซด์รุ่นที่สองและที่สาม

ในโครงการข้างต้นทั้งหมด การรักษาโรคปอดบวมด้วยยาต้านจุลชีพแบบผสมผสานจะรวมถึงอะมิโนไกลโคไซด์รุ่นที่สองและสาม เนื่องจากอะมิโนไกลโคไซด์สมัยใหม่ (เจนตามัยซิน อะมิคาซิน เป็นต้น) มีประสิทธิภาพในการรักษาการติดเชื้อรุนแรง อะมิโนไกลโคไซด์ออกฤทธิ์สูงต่อเชื้อก่อโรคแกรมบวกบางชนิด (สแตฟิโลค็อกคัสและ/หรือ ฟีคาลิส) และเชื้อก่อโรคแกรมลบส่วนใหญ่ รวมถึงเชื้อในกลุ่มเอนเทอโรค็อกคัส (อี.โคไล เคล็บเซียลลา โพรทีอัส เอนเทอโรแบคเตอร์ เป็นต้น) เจนตามัยซินและอะมิคาซินออกฤทธิ์สูงต่อเชื้อ Haemophilus influenzae ไมโคพลาสมา และ Pseudomonas aeruginosa ดังนั้น ข้อบ่งชี้หลักในการใช้คือโรคปอดบวมในโรงพยาบาล ในขณะที่ในกรณีของโรคปอดบวมที่ติดเชื้อในชุมชนที่มีความรุนแรงเล็กน้อยถึงปานกลาง การใช้จึงไม่เหมาะสม

ควรเน้นย้ำว่าอะมิคาซินมีขอบเขตการออกฤทธิ์ที่กว้างกว่าเจนตาไมซินแบบคลาสสิกเล็กน้อย เจนตาไมซินถูกกำหนดให้รับประทานในขนาด 1.0-2.5 มก./ชม. ทุก 8-12 ชั่วโมง และอะมิคาซิน - 500 มก. ทุก 8-12 ชั่วโมง

หากไม่มีผลใดๆ ควรใช้คาร์บาพีเพมเป็นยาเดี่ยว โดยอาจใช้ร่วมกับอะมิโนไกลโคไซด์รุ่นที่สองและสามได้

หากผู้ป่วยปอดบวมในโรงพยาบาลมีโอกาสติดเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจนมากขึ้น ควรใช้เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 2 และ 3 ร่วมกับแมโครไลด์สมัยใหม่ หรืออาจใช้อะมิโนไกลโคไซด์ร่วมกับซิโปรฟลอกซาซินหรือฟลูออโรควิโนโลนสำหรับ "ทางเดินหายใจ" ร่วมกันก็ได้ นอกจากนี้ ควรใช้ยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมร่วมกับเมโทรนิดาโซลด้วย

ตัวอย่างเช่น ในผู้ป่วยที่มี OHMC ผู้ป่วยหลังการผ่าตัดทรวงอกและช่องท้อง หรือผู้ป่วยที่ใช้ท่อให้อาหารทางจมูก เมื่อปัจจัยก่อโรคหลักในการพัฒนาของโรคปอดบวมจากไอโซโคเมียคือการดูดจุลินทรีย์ในช่องปากและคอหอย เชื้อที่ทำให้เกิดโรคปอดบวมในโรงพยาบาลคือจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจน (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (มักเป็นสายพันธุ์ที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ), แบคทีเรียแกรมลบ (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli) เช่นเดียวกับ Pseudomonas aeruginosa และ Proteus vulgaris ในกรณีเหล่านี้ จะมีการใช้อะมิโนเพนิซิลลิน "ที่ได้รับการปกป้อง" เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สองและที่สาม คาร์บาเพเนม และเมโทรนิดาโซลร่วมกับฟลูออโรควิโนโลน

สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคพิษสุราเรื้อรัง ซึ่งปอดบวมมักเกิดจากเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella เป็นต้น) ให้เลือกยาดังต่อไปนี้

• ฟลูออโรควิโนโลน "ระบบทางเดินหายใจ"
• การรวมกันของเซฟาโลสปอรินของรุ่น II-III กับแมโครไลด์สมัยใหม่ โรคปอดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับการใช้เครื่องช่วยหายใจในโรงพยาบาล (BAII)

โรคปอดอักเสบที่เกิดในโรงพยาบาลซึ่งเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือโรคปอดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจ (VAP) มีลักษณะอาการรุนแรงเป็นพิเศษและมีอัตราการเสียชีวิตสูง เชื้อที่ทำให้เกิด VAP ในระยะเริ่มต้นมักเป็นเชื้อนิวโมคอคคัส ฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนซา สแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส และแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน เชื้อที่ทำให้เกิด VAP ในระยะหลังได้แก่ แบคทีเรียเอนเทอโรแบคทีเรียที่ดื้อยา ซูโดโมนาส แอรูจิโนซา เคล็บเซียลลา โพรเทียส อะซิเนโตแบคเตอร์spp.และสแตฟิโลค็อกคัส ออเรียสที่ดื้อเมธิซิลลิน (MRSA)

ในกรณีหลังนี้ ขอแนะนำให้กำหนดยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์ต้านเชื้อซูโดโมนสูง:

• การรวมกันของยาเซฟาโลสปอรินที่เป็นสารต้านซูโดโมนัล (เซฟตาซิดีม) กับอะมิโนไกลโคไซด์รุ่นที่สาม (อะมิคาซิน)
• การใช้ยาเซฟตาซิดีมร่วมกับยาฟลูออโรควิโนโลนที่ออกฤทธิ์ต่อระบบทางเดินหายใจ
• การรวมกันของ "การป้องกัน" ยูริโดเพนิซิลลิน (ติคาร์ซิลลิน/กรดคลาวูลานิก, ไพเพอราซิลลิน/ทาโซแบคแทม) กับอะมิคาซิน
• การรักษาแบบเดี่ยวสำหรับเนื้องอกเซฟาโลสพอร์นิโอมาจากการฉายรังสีทางเส้นเลือด (เซเฟพิม)
• การบำบัดเดี่ยวด้วยคาร์บาเนเน็ม (อิมิเปเพม, เมโรเปเพม)
• ส่วนผสม: เซฟตาซิดีม เซเฟพิม เมโรเพม หรือ อิมิเพม
• + ฟลูออโรควิโนโลนรุ่นที่สอง (ซิโปรฟลอกซาซิน)
• + แมโครไลด์สมัยใหม่

โรคปอดอักเสบจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส หากสงสัยว่าเป็นโรคปอดอักเสบจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส อาจใช้การรักษาด้วยการฉีดเข้าเส้นเลือดต่อไปนี้เพื่อรักษาโรคปอดอักเสบ:

• ออกซาซิลลินในปริมาณสูงสุดที่อนุญาต (อย่าใช้ "แอมพิอ็อกซ์"!);
• อะมิโนเพนิซิลลิน "ที่ได้รับการคุ้มครอง" (อะม็อกซิคลาฟ, แอมพิซิลลิน/ซัลแบคแทม)
• เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 1, 2 และ 4 (เซฟาโซลิน, เซฟูร็อกซิม, เซเฟพิม); เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 (เซโฟแท็กซิม, เซฟไตรแอกโซน, เซฟตาซิดีม เป็นต้น) ไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสได้
• คาร์บาเปเพม
• ลินโคซาไมด์ (คลินดาไมซิน);
• กรดฟิวซิดิก
• ฟลูออโรควิโนโลน "ระบบทางเดินหายใจ"

การรักษาโรคปอดบวมแบบผสมผสานยังแนะนำด้วย:

• การรวมกันของเบต้าแลกแทมกับอะมิโนไกลโคไซด์รุ่นที่สาม (อะมิคาซิน)
• การรวมกันของคลินดาไมซินหรือลินโคไมซินกับอะมิคาซิน
• การรวมกันของเบต้าแลกแทมกับริแฟมพิซิน
• การรวมกันของเบต้าแลกแทมกับกรดฟิวซิดิก
• การรวมกันของกรดฟูซิดิกกับริแฟมพิซิน

หากการรักษาไม่ได้ผล แนะนำให้ใช้แวนโคไมซินไกลโคเปปไทด์ ซึ่งออกฤทธิ์ต่อเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสที่ดื้อต่อเมธิซิลลินและออกซาซิลลิน การใช้ยาแวนโคไมซินร่วมกับเบตาแลกแทม อะมิโนไกลโคไซด์รุ่นที่สองและสาม ริแฟมพิซิน หรือเลโวฟลอกซาซินร่วมกันอย่างได้ผลก็เป็นไปได้

เมื่อยืนยันสาเหตุของโรคปอดบวมทางจุลชีววิทยาแล้ว การบำบัดเพื่อป้องกันโรคจะถูกปรับโดยคำนึงถึงการพิจารณาความไวต่อยาปฏิชีวนะของแต่ละบุคคล ตารางนี้แสดงรายการยาต้านแบคทีเรียโดยประมาณที่ออกฤทธิ์ต่อเชื้อก่อโรคปอดบวมแต่ละชนิด ยาต้านจุลินทรีย์ที่มีประสิทธิภาพต่ำและไม่มีประสิทธิผลจะถูกเน้นแยกกัน

ฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรียต่อเชื้อก่อโรคปอดบวมที่มีแนวโน้มจะเป็นไปได้มากที่สุด

ฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนเซ

ซูโดโมแนสแอรูจิโนซา

ยาต้านแบคทีเรียที่มีฤทธิ์สูง	ยาที่ไม่ได้ผลและประสิทธิภาพต่ำ
โรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมคอคคัส
อะมิโนเพนิซิลลิน (อะม็อกซีซิลลิน, อะม็อกซิคลาฟ, แอมพิซิลลิน/ซัลแบคแทม ฯลฯ)	ฟลูออโรควิโนโลน "เก่า" (ออฟลอกซาซิน, ซิโปรฟลอกซาซิน)
มาโครไลด์สมัยใหม่ (คลาริโทรไมซิน, โรซิโทรไมซิน, อะซิโทรไมซิน, สไปราไมซิน)	อะมิโนไกลโคไซด์ (เจนตามัยซิน, อะมิคาซิน)
เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 1-4 (เซฟาโซลิน เซฟูร็อกซิม เซโฟแท็กซิม เซฟไตรแอกโซน เซฟาซิดีม เซเฟลิม ฯลฯ)
ฟลูออโรควิโนโลน "สำหรับระบบทางเดินหายใจ" (เลโวฟลอกซาซิน, โมซิฟลอกซาซิน)
คาร์บาเพเนม (อิมิเพเนม, เมโรเพเนม)
แวนโคไมซิน
ยูริโดเพนิซิลลิน "ที่ได้รับการปกป้อง" (พิคาร์ซิลลิน/คลาวูลาเนต, ไพเพอราซิลลิน/ทาโซแบคแทม)
ลินโคซาไมด์ (คลินดาไมซิน, ลินโคไมซิน)
อะมิโนเพนิซิลลิน (อะม็อกซิลลิน, อะม็อกซิคลาฟ, แอมพิซิลลิน/ซัลแบคแทม)	เซฟาโลสปอรินรุ่นแรก (เซฟาโซลิน)
เซฟาโลสปอรินรุ่น II-IV (เซฟูร็อกซิม เซโฟแท็กซิม เซฟไตรแอกโซน เซฟาซิดีม เซเฟพิม ฯลฯ)	ลินโคซาไมด์ (ลินโคไมซิน, คลาริโทรไมซิน)
ฟลูออโรควิโนโลน "สำหรับระบบทางเดินหายใจ" (เลโวฟลอกซาซิน, โมซิฟลอกซาซิน)
มาโครไลด์สมัยใหม่ (อะซิโธรมัยซิน, คลาริโทรมัยซิน, สไปรามัยซิน, โรซิโธรมัยซิน)
มอร์ราเซลลา
อะมิโนเพนิซิลลิน (อะม็อกซิลลิน, อะม็อกซิคลาฟ, แอมพิซิลลิน/ซัลแบคแทม)	ลินโคซาไมด์
เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สอง (เซฟูร็อกซิม ฯลฯ)
ฟลูออโรควิโนโลน
มาโครไลด์
เชื้อสแตฟิโลค็อกคัส (เชื้อสีทอง เชื้อหนังกำพร้า ฯลฯ)
ออกซาซิลลิน	เซฟาโลสปอรินชนิดรับประทานรุ่นที่ 3 (เซโฟแทกซิม เซฟไตรแอกโซน ฯลฯ)
อะมิโนเพนิซิลลิน "ที่ได้รับการปกป้อง" (อะม็อกซิคลาฟ แอมพิซิลลิน/ซัลแบคแทม ฯลฯ)	อะม็อกซิลิน (อะมิโนเพนิซิลลิน 'ที่ไม่ได้รับการป้องกัน')
อะมิโนไกลโคไซด์ของรุ่นที่ 2 และ 3 (เจนตามัยซิน, อะมิคาซิน)
เซฟาโลสปอรินของรุ่นที่ 1, 2 และ 4
ฟลูออโรควิโนโลน
มาโครไลด์
จีพิโคเปปไทด์ (แวนโคไมซิน)
โคไตรม็อกซาโซล
ลินโคซาไมด์ (ลินโคไมซิน, คลาริโทรไมซิน)
ดอกซีไซคลิน
คาร์บาเพเนม
กรดฟิวซิดิก
เชื้อสแตฟิโลค็อกคัสที่ดื้อต่อเมธิซิลลิน
ไกลโคเลปไทด์ (แวนโคไมซิน)	เบต้า-แล็กแทมทั้งหมด
ฟลูออโรควิโนนรุ่น III-IV	ลินโคซาไมด์
กรดฟิวซิดิก
โคไตรม็อกซาโซล
เชื้อก่อโรคภายในเซลล์ (ไมโคพลาสมา คลาไมเดีย ลีเจียนเนลลา)
มาโครไลด์ (คลาริโทรไมซิน, โรซิโทรไมซิน, อะซิโทรไมซิน, สไปราไมซิน)	อะมิโนเพนิซิลลิน
ดอกซีไซคลิน	เซฟาโลสปอริน รุ่นที่ 1-4
ฟลูออโรควิโนโลน "ใหม่"	ซิโปรฟลอกซาซิน
ริแฟมพิซิน	อะมิโนไกลโคไซด์
	ยูไรโดเพนิซิลลิน
แบคทีเรียแกรมลบเอนเทอโรคอคคัส (กลุ่มลำไส้)
เซฟาโลสปอรินของรุ่นที่ 3 และ 4 (เซฟไตรแอกโซน เซโฟแทกซิม เซเฟพิม)	อะมิโนเพนิซิลลิน "ที่ไม่ได้รับการป้องกัน"
คาร์บาเพเนม	มาโครไลด์
ฟลูออโรควิโนโลน	ปากกาเซฟาโลสปอริน 1 และ 2
อะมิโนเพนิซิลลิน "ที่ได้รับการปกป้อง" (อะม็อกซิคลาฟ แอมพิซิพิน/ซับแบคแทม ฯลฯ)	ลินโคซาไมด์
โคไตรม็อกซาโซล
อะมิโนไกลโคไซด์ของรุ่นที่ 2 และ 3 (อะมิคาซิน, เจนตามัยซิน)
แอนแอโรบส์
เซฟาโลสปอรินรุ่น III-IV (เซโฟแทกซิม เซเฟพิม)	อะมิโนไกลโคไซด์ 11-111 รุ่น
มาโครไลด์
ยูไรโดเพนิซิลลิน
ลินโคซาไมด์
เซฟตาซิดีม
อะมิโนไกลโคไซด์ (อะมิคาซิน)
เซฟาโลสปอริน IV เพนนี (เซเฟพิม)
คาร์บาเพเนม (อิมิเพเนม, เมโรเพเนม)
ฟลูออโรควิโนโลน
ยูรีโดเพนิซิลลิน (แอนติพซูโดโมแนส) ที่ได้รับการ "ปกป้อง" (ทิคาร์ซิลลิน/คลาวูลาเนต, ไพเพอราซิลลิน/ทาโซแบคแทม)

ควรเสริมว่าเมื่อเลือกการรักษาแบบสาเหตุสำหรับโรคปอดบวม ควรพยายามกำหนดให้ใช้ยาปฏิชีวนะชนิดเดียวที่มีประสิทธิผลเมื่อเป็นไปได้ ในกรณีดังกล่าว ฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรีย ความเป็นพิษที่อาจเกิดขึ้น และค่าใช้จ่ายในการรักษาจะลดลง

[ 1 ], [ 2 ]

การปรับปรุงการทำงานของการระบายน้ำของหลอดลม

การปรับปรุงการทำงานของการระบายน้ำของหลอดลมเป็นหนึ่งในเงื่อนไขที่สำคัญที่สุดสำหรับการรักษาโรคปอดบวมอย่างมีประสิทธิภาพ ความผิดปกติของความสามารถในการเปิดของหลอดลมในโรคนี้เกิดจากกลไกหลายประการ:

• ปริมาณของเหลวที่มีความหนืดเป็นหนองจำนวนมากที่ไหลออกมาจากถุงลมไปยังหลอดลม
• อาการบวมน้ำอักเสบของเยื่อบุหลอดลมที่ระบายของเหลวจากบริเวณที่มีการอักเสบของเนื้อปอด
• ความเสียหายต่อเยื่อบุผิวที่มีขนของเยื่อบุหลอดลมและการหยุดชะงักของกลไกการขนส่งขนเมือก
• การเพิ่มขึ้นของการผลิตสารคัดหลั่งจากหลอดลมซึ่งเกิดจากการมีส่วนร่วมของเยื่อบุหลอดลมในกระบวนการอักเสบ (ภาวะเสียงครวญครางมากเกินไป)
• การเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในความหนืดของเสมหะ (dyscrinia)
• กล้ามเนื้อเรียบของหลอดลมเล็กมีโทนเพิ่มขึ้น และมีแนวโน้มที่จะเกิดหลอดลมหดเกร็ง ซึ่งจะทำให้แยกเสมหะได้ยากยิ่งขึ้น

ดังนั้นการอุดตันของหลอดลมในผู้ป่วยปอดบวมนั้นไม่เพียงแต่เกี่ยวข้องกับการระบายน้ำตามธรรมชาติของบริเวณที่อักเสบและการที่ของเหลวหนืดจากถุงลมเข้าไปในหลอดลมเท่านั้น แต่ยังเกี่ยวข้องกับการที่หลอดลมเองเข้าไปเกี่ยวข้องในกระบวนการอักเสบบ่อยครั้งอีกด้วย กลไกนี้มีความสำคัญโดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคปอดบวมจากสาเหตุต่างๆ รวมถึงในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดลมเรื้อรังร่วมด้วย (หลอดลมอักเสบจากการอุดกั้นเรื้อรัง หลอดลมโป่งพอง โรคซีสต์ไฟบรซีส เป็นต้น)

ความสามารถในการเปิดของหลอดลมลดลง ซึ่งพบได้อย่างน้อยในผู้ป่วยปอดบวมบางราย ส่งผลให้กระบวนการป้องกันและภูมิคุ้มกันในร่างกายหยุดชะงักมากขึ้น ทางเดินหายใจไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ และป้องกันไม่ให้จุดอักเสบในเนื้อเยื่อปอดหาย และไม่สามารถฟื้นฟูการระบายอากาศในปอดได้ ความสามารถในการเปิดของหลอดลมลดลงทำให้ความสัมพันธ์ระหว่างการระบายอากาศกับการไหลเวียนของเลือดในปอดแย่ลง และอาจทำให้ระบบทางเดินหายใจล้มเหลวได้ ดังนั้น การรักษาผู้ป่วยปอดบวมที่ซับซ้อนจึงรวมถึงการให้ยาที่มีฤทธิ์ขับเสมหะ ละลายเสมหะ และขยายหลอดลม

เป็นที่ทราบกันดีว่าเสมหะที่อยู่ในลูเมนของหลอดลมในผู้ป่วยปอดบวมประกอบด้วยสองชั้น ได้แก่ ชั้นบนซึ่งมีความหนืดและหนาแน่นกว่า (เจล) ซึ่งอยู่เหนือซิเลีย และชั้นของเหลวชั้นล่าง (โซล) ซึ่งซิเลียดูเหมือนจะลอยและหดตัว เจลประกอบด้วยโมเลกุลขนาดใหญ่ของไกลโคโปรตีนที่เชื่อมกันด้วยพันธะไดซัลไฟด์และไฮโดรเจน ซึ่งทำให้มีคุณสมบัติหนืดและยืดหยุ่น เมื่อปริมาณน้ำในเจลลดลง ความหนืดของเสมหะจะเพิ่มขึ้นและการเคลื่อนตัวของสารคัดหลั่งจากหลอดลมไปยังช่องคอหอยจะช้าลงหรือหยุดลงด้วยซ้ำ ความเร็วในการเคลื่อนตัวดังกล่าวจะช้าลงอีกหากชั้นของชั้นของเหลว (โซล) ซึ่งในระดับหนึ่งป้องกันไม่ให้เสมหะเกาะติดกับผนังหลอดลมบางลง ส่งผลให้เกิดการสะสมของเมือกและหนองในช่องของหลอดลมเล็ก ซึ่งการเอาออกนั้นทำได้ยากมากด้วยกระแสอากาศออกที่แรงเท่านั้นในระหว่างที่มีอาการไออย่างรุนแรง

ดังนั้น ความสามารถในการกำจัดเสมหะออกจากทางเดินหายใจโดยไม่มีสิ่งกีดขวางนั้นถูกกำหนดโดยคุณสมบัติทางรีโอโลยี ปริมาณน้ำในทั้งสองเฟสของการหลั่งของหลอดลม (เจลและโซล) รวมถึงความเข้มข้นและการประสานงานของกิจกรรมของซิเลียของเยื่อบุผิวที่มีซิเลีย การใช้ยาละลายเสมหะและควบคุมเสมหะมีจุดมุ่งหมายเพื่อฟื้นฟูอัตราส่วนของโซลและเจล ทำให้เสมหะเหลว ให้ความชุ่มชื้น และกระตุ้นกิจกรรมของซิเลียของเยื่อบุผิวที่มีซิเลีย

โรคปอดบวม: การรักษาด้วยวิธีที่ไม่ใช้ยา

วิธีการที่ไม่ใช้ยาในการปรับปรุงการทำงานของการระบายน้ำของหลอดลมเป็นองค์ประกอบสำคัญในการรักษาผู้ป่วยโรคปอดบวมที่ซับซ้อน

การดื่มน้ำอุ่นในปริมาณมาก (น้ำแร่ที่มีฤทธิ์เป็นด่าง นมผสมโซเดียมไบคาร์บอเนตเล็กน้อย น้ำผึ้ง ฯลฯ) จะช่วยเพิ่มปริมาณน้ำในชั้นเจล และลดความหนืดของเสมหะได้ นอกจากนี้ การเติมน้ำในหลอดลมตามธรรมชาติยังทำให้ชั้นของเหลวในหลอดลมมีความหนาเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ซึ่งช่วยให้ซิเลียเคลื่อนที่ได้และเสมหะเคลื่อนที่ในหลอดลมได้ง่ายขึ้น

การนวดหน้าอก (การเคาะ การสั่น การดูด) ยังใช้เพื่อปรับปรุงการระบายน้ำของหลอดลม การนวดแบบเคาะจะทำโดยใช้ขอบฝ่ามือแตะผนังหน้าอกของผู้ป่วยด้วยความถี่ 40-60 ครั้งต่อนาที ขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วย การนวดจะใช้เวลา 10-20 นาที โดยแบ่งเป็นรอบละ 1-2 นาที หลังจากนั้นจะหยุดพักและขอให้ผู้ป่วยไอ

การนวดแบบสั่นสะเทือนจะทำโดยใช้เครื่องนวดแบบสั่นสะเทือนพิเศษที่มีความถี่และแอมพลิจูดของการสั่นสะเทือนที่ปรับได้

การนวดด้วยสูญญากาศ (การครอบแก้ว) บริเวณหน้าอกยังคงมีความสำคัญอยู่ โดยผสมผสานองค์ประกอบของการระคายเคืองทางกลและการตอบสนอง การปรับปรุงการไหลเวียนเลือดในปอด และการบำบัดด้วยเลือดอัตโนมัติชนิดหนึ่งอันเนื่องมาจากการเกิดเลือดออกในเนื้อเยื่อ ในเวลาเดียวกัน การระบายน้ำของปอดก็ง่ายขึ้น และความรุนแรงของการเปลี่ยนแปลงของการอักเสบในเนื้อเยื่อปอดก็ลดลง

ควรจำไว้ว่าการนวดหน้าอกทุกประเภทนั้นมีข้อห้ามในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อเลือดออกในปอด การเกิดฝี การบาดเจ็บที่หน้าอก หรือสงสัยว่ามีเนื้องอกในปอด

การหายใจเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการฟื้นฟูการทำงานของระบบระบายน้ำของหลอดลม การหายใจเข้าลึกๆ จะกระตุ้นปฏิกิริยาการไอ และการหายใจโดยสร้างแรงต้านทานเทียมระหว่างการหายใจออก (ผ่านริมฝีปากที่ปิด การกระพือปีกแบบพิเศษ หรืออุปกรณ์อื่นๆ) จะป้องกันไม่ให้หลอดลมเล็กยุบตัวขณะหายใจออกและป้องกันไม่ให้เกิดภาวะปอดแฟบ

ควรทำการฝึกหายใจด้วยความระมัดระวังหากมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะปอดรั่วโดยไม่ตั้งใจ

ยาขับเสมหะ

ยาขับเสมหะในความหมายแคบๆ เป็นกลุ่มของสารยาที่มีผลต่อคุณสมบัติการไหลของเสมหะและช่วยให้ขับเสมหะออกมาได้ง่ายขึ้น โดยทั่วไปยาขับเสมหะจะแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่

1. สารขับเสมหะ:
   • ยาออกฤทธิ์สะท้อน;
   • ยาที่ดูดซึมกลับได้
2. ยาละลายเสมหะและควบคุมเสมหะ

ยาขับเสมหะจะเพิ่มการทำงานของเยื่อบุผิวที่มีขนและการเคลื่อนไหวแบบบีบตัวของหลอดลม ทำให้เสมหะเคลื่อนตัวไปยังทางเดินหายใจส่วนบนได้ง่ายขึ้น นอกจากนี้ เมื่อใช้ยาเหล่านี้ ต่อมหลอดลมจะหลั่งสารคัดหลั่งเพิ่มขึ้นและความหนืดของเสมหะจะลดลงบ้าง

ยาขับเสมหะที่มีฤทธิ์กระตุ้นการอาเจียน (สมุนไพรเทอร์มอปซิส รากอิเปคาค เทอร์ปินไฮเดรต รากไลโคเปอร์ซิคัม ฯลฯ) เมื่อรับประทานเข้าไปจะมีผลระคายเคืองเล็กน้อยต่อตัวรับของเยื่อบุกระเพาะอาหาร ส่งผลให้การทำงานของศูนย์ประสาทเวกัสเพิ่มขึ้น ส่งผลให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดลมหดตัวแบบบีบตัว การหลั่งของต่อมหลอดลมเพิ่มขึ้น และปริมาณของของเหลวที่หลั่งจากหลอดลมจะเพิ่มขึ้น ความหนืดของเสมหะลดลงพร้อมกับการขับถ่ายที่ง่ายขึ้น

ผลข้างเคียงอย่างหนึ่งของยาเหล่านี้ต่อเส้นประสาทเวกัสคืออาการคลื่นไส้และอาเจียน ดังนั้น ควรใช้ยาตามรายการในขนาดยาที่กำหนดเป็นรายบุคคลอย่างน้อย 5-6 ครั้งต่อวัน

ยาขับเสมหะที่มีฤทธิ์ในการดูดซึมกลับ (โพแทสเซียมไอโอไดด์ เป็นต้น) ยังช่วยเพิ่มการหลั่งของต่อมหลอดลม แต่ไม่ใช่โดยปฏิกิริยาตอบสนอง แต่โดยการหลั่งของเยื่อเมือกของทางเดินหายใจหลังจากรับประทานเข้าไป การกระตุ้นการหลั่งของต่อมหลอดลมจะมาพร้อมกับเสมหะเหลวขึ้นเล็กน้อยและการขับเสมหะดีขึ้น

ยาละลายเสมหะและยาควบคุมเสมหะถูกกำหนดให้ใช้เพื่อปรับปรุงคุณสมบัติการไหลของเสมหะเป็นหลัก โดยช่วยให้เสมหะแยกตัวได้ง่ายขึ้น ปัจจุบัน ยาละลายเสมหะที่มีประสิทธิภาพสูงสุด ได้แก่ อะเซทิลซิสเทอีน เมซิอู บรอมเฮกซีน และแอมบรอกซอล

อะเซทิลซิสเทอีน (ACC, flumucil) เป็นอนุพันธ์ N ของกรดอะมิโน L-cysteine ตามธรรมชาติ ในโครงสร้างของโมเลกุล อะเซทิลซิสเทอีนประกอบด้วยกลุ่มซัลฟ์ไฮดริลอิสระ SH ซึ่งทำลายพันธะไดซัลไฟด์ของโมเลกุลใหญ่ไกลโคโปรตีนในเสมหะ ส่งผลให้ความหนืดลดลงอย่างมีนัยสำคัญและเพิ่มปริมาตร นอกจากนี้ ACC ยังมีคุณสมบัติต้านอนุมูลอิสระที่โดดเด่นอีกด้วย

อะเซทิลซิสเทอีนใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคทางเดินหายใจต่างๆ ร่วมกับการแยกเสมหะเป็นหนองที่มีความหนืดสูง (หลอดลมอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรัง ปอดบวม หลอดลมโป่งพอง โรคซีสต์ไฟบรซีส ฯลฯ) อะเซทิลซิสเทอีนใช้ในรูปแบบการสูดดม 2-5 มล. ของสารละลาย 20% โดยปกติจะผสมกับโซเดียมไบคาร์บอเนต 2% ในปริมาณที่เท่ากัน บางครั้งผสมกับยาขยายหลอดลมขนาดมาตรฐาน ระยะเวลาในการสูดดมคือ 15-20 นาที สำหรับวิธีการสูดดม ควรระวังอาการไอเรื้อรัง ซึ่งอาจส่งผลเสียได้หากผู้ป่วยมีอาการไอน้อยลง (IP Zamotayev)

ในผู้ป่วยที่ป่วยหนักและมีภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวในห้องไอซียู สามารถใช้อะเซทิลซิสเทอีนในรูปแบบการหยอดยาทางหลอดลมด้วยสารละลาย 10% ปริมาตร 1 มล. รวมถึงใช้ล้างหลอดลมระหว่างการส่องกล้องตรวจหลอดลมเพื่อการรักษาได้

หากจำเป็น ให้ยาฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 5-10 มิลลิลิตรของสารละลาย 10% หรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 1-2 มิลลิลิตรของสารละลาย 10% วันละ 2-3 ครั้ง ยาจะเริ่มออกฤทธิ์หลังจาก 30-90 นาทีและคงอยู่ประมาณ 2-4 ชั่วโมง

อะเซทิลซิสเทอีนรับประทานในรูปแบบแคปซูลหรือเม็ด 200 มก. วันละ 3 ครั้ง

ยาตัวนี้ได้รับการยอมรับได้ดี แต่การใช้ยานี้ต้องใช้ความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดลมหดเกร็งหรือมีเลือดออกในปอด

เมสนา (มิสตาบรอน) มีฤทธิ์ละลายเสมหะคล้ายกับอะเซทิลซิสเทอีน โดยทำให้เสมหะเหลวลงและแยกตัวได้ง่ายขึ้น

ยานี้ใช้ในรูปแบบการสูดดม 3-6 มิลลิลิตรของสารละลาย 20% วันละ 2-3 ครั้ง มีผลใน 30-60 นาทีและคงอยู่ 2-4 ชั่วโมง

บรอมเฮกซีนไฮโดรคลอไรด์ (ไบโซลวอน) มีฤทธิ์ละลายเสมหะและขับเสมหะ โดยเกี่ยวข้องกับการสลายและการทำลายมิวโคโปรตีนและมิวโคโพลีแซ็กคาไรด์ที่ประกอบเป็นเจลเมือกหลอดลม นอกจากนี้ บรอมเฮกซีนยังสามารถกระตุ้นการสร้างสารลดแรงตึงผิวโดยเซลล์ถุงลมชนิดที่ 2 ได้อีกด้วย

เมื่อรับประทานทางปาก ฤทธิ์ขับเสมหะจะเกิดขึ้นในผู้ใหญ่ภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มการรักษา และจะเกิดขึ้นได้เมื่อใช้บรอมเฮกซีน 8-16 มก. วันละ 3 ครั้ง ในรายที่มีอาการไม่รุนแรง อาจลดขนาดยาประจำวันลงเหลือ 8 มก. วันละ 3 ครั้ง และในเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปี ลดเหลือ 4 มก. วันละ 3 ครั้ง

โดยทั่วไปยานี้มักจะทนได้ดี แต่บางครั้งอาจมีอาการไม่สบายท้องเล็กน้อย

แอมบรอกซอลไฮโดรคลอไรด์ (ลาโซลแวน) เป็นเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ของบรอมเฮกซีน โดยมีคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาและกลไกการออกฤทธิ์ที่แตกต่างกันเล็กน้อยจากบรอมเฮกซีน แอมบรอกซอลกระตุ้นการสร้างสารคัดหลั่งจากหลอดลมและหลอดลมฝอยที่มีความหนืดต่ำเนื่องจากการทำลายของมิวโคโพลีแซ็กคาไรด์ในเสมหะ ยานี้ช่วยปรับปรุงการขนส่งมิวซิเลียรีโดยกระตุ้นการทำงานของระบบขนตา คุณสมบัติที่สำคัญอย่างหนึ่งของลาโซลแวนคือการกระตุ้นการสังเคราะห์สารลดแรงตึงผิว

ผู้ใหญ่ จะได้รับการกำหนดยาในขนาด 30 มก. (1 เม็ด) วันละ 3 ครั้งใน 3 วันแรก จากนั้นจึงใช้ 30 มก. วันละ 2 ครั้ง

ดังนั้น แอมบรอกซอลและบรอมเฮกซีนจึงไม่เพียงแต่มีคุณสมบัติละลายเสมหะเท่านั้น แต่ยังมีคุณสมบัติควบคุมเสมหะที่สำคัญอีกด้วย

[ 3 ]

ยาขยายหลอดลม

ในผู้ป่วยโรคปอดบวมบางราย โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงหรือผู้ที่มีแนวโน้มเป็นโรคหลอดลมหดเกร็ง ควรใช้ยาขยายหลอดลม ยาขยายหลอดลมชนิดสูดพ่น ได้แก่ ยากระตุ้นเบต้า-2-อะดรีเนอร์จิก (berotek, berodual เป็นต้น) ยาต้านโคลิเนอร์จิกแบบ M (atrovent) และยาฉีดเข้าเส้นเลือดดำที่มียูฟิลลิน 2.4% จะดีกว่า

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

การบำบัดด้วยการล้างพิษ

ในกรณีปอดบวมรุนแรง จะทำการบำบัดด้วยการล้างพิษ โดยให้น้ำเกลือเข้าทางเส้นเลือดดำ (เช่น สารละลายโซเดียมไฮดรอกไซด์ 1-2 ลิตรต่อวัน) สารละลายกลูโคส 5% 400-800 มล. ต่อวัน โพลิไวนิลไพร์โรลิโดน 400 มล. ต่อวัน อัลบูมิน 100-200 มล. ต่อวัน

การให้สารละลายทั้งหมดจะต้องอยู่ภายใต้การควบคุมอย่างเข้มงวดของความดันเลือดแดง ความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง (CVP) และการขับปัสสาวะ ในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจและหัวใจล้มเหลวร่วมด้วย ควรให้ของเหลวด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง โดยควรอยู่ภายใต้การควบคุมของ PAWP และ CVP

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

การบำบัดด้วยเฮปาริน

เฮปารินเป็นยารักษาโรคปอดบวมที่มีประสิทธิผลชนิดหนึ่ง เฮปารินเป็นมิวโคโพลีแซ็กคาไรด์ที่มีปริมาณกำมะถันสูง มีประจุลบมาก และสามารถโต้ตอบกับสารเบสและแอมโฟเทอริกต่างๆ ได้ ความสามารถในการสร้างสารประกอบของเฮปารินทำให้มีคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาที่หลากหลาย

เฮปารินมีผลดีต่อระบบการแข็งตัวของเลือด โดยช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดฝอยในปอด ลดอาการบวมของเยื่อบุหลอดลม และปรับปรุงการระบายน้ำของหลอดลม เฮปารินส่งผลต่อคุณสมบัติการไหลของเสมหะ จึงมีผลในการละลายเสมหะ ในเวลาเดียวกัน ยังส่งผลต่อองค์ประกอบที่กลับคืนได้ของการอุดตันของหลอดลมเนื่องจากการจับกันของไอออนแคลเซียมที่เสริมกัน การรักษาเสถียรภาพของเยื่อไลโซโซม และการปิดกั้นตัวรับอิโนซิทอลไตรฟอสเฟต

ในกรณีของภาวะแทรกซ้อนของโรคปอดบวมที่มีภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลว เฮปารินมีฤทธิ์ลดภาวะขาดออกซิเจน แอนติเซโรโทนิน แอนติอัลโดสเตอโรน และขับปัสสาวะ

ในที่สุด การศึกษาล่าสุดได้แสดงให้เห็นผลของเฮปารินต่อกระบวนการอักเสบที่ออกฤทธิ์ ผลกระทบนี้ได้รับการอธิบายโดยการยับยั้งการเคลื่อนไหวทางเคมีของนิวโทรฟิล การเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของแมคโครฟาจ การทำให้ฮีสตามีนและเซโรโทนินไม่ทำงาน การเพิ่มขึ้นของกิจกรรมต่อต้านแบคทีเรียของสารเคมีบำบัด และผลกระทบที่เป็นพิษลดลง

ในกรณีปอดบวมรุนแรง แพทย์จะจ่ายเฮปาริน 5,000-10,000 ยูนิต 4 ครั้งต่อวัน โดยฉีดใต้ผิวหนัง จะดีกว่าหากใช้เฮปารินโมเลกุลต่ำสมัยใหม่

การบำบัดภูมิคุ้มกันและทดแทนภูมิคุ้มกันสำหรับโรคปอดบวม

การรักษาโรคปอดบวมเกี่ยวข้องกับการให้พลาสมาภูมิคุ้มกันสูงทางเส้นเลือดดำ (4-6 มล./กก.) และอิมมูโนโกลบูลิน 3 ในปริมาณชีวภาพทางกล้ามเนื้อทุกวันในช่วง 7-10 วันแรกของโรค กำหนดให้ใช้ยาปรับภูมิคุ้มกัน (เมธิลยูราซิล โซเดียมนิวคลีเนต ที-แอคติวิน ไทมาลิน เดคาริส เป็นต้น) ตลอดระยะเวลาของโรค การให้พลาสมาธรรมชาติและ/หรือแช่แข็งสด (1,000-2,000 มล. เป็นเวลา 3 วัน) หรืออิมมูโนโกลบูลิน 6-10 กรัมทางเส้นเลือดดำวันละครั้งเมื่อเป็นไปได้