การผ่าตัดมดลูก

การผ่าตัดแบ่งออกเป็นการผ่าตัดแบบรุนแรงและแบบอนุรักษ์นิยม (โดยคงไว้ซึ่งการมีประจำเดือนและอาจมีการสร้างเนื้อเยื่อ) การผ่าตัดแบบรุนแรงได้แก่ การตัดมดลูกเหนือช่องคลอดโดยมีหรือไม่มีส่วนประกอบ และการตัดมดลูกโดยมีหรือไม่มีส่วนประกอบ

การผ่าตัดแบบอนุรักษ์นิยม ได้แก่ การเอาต่อมน้ำเหลืองในกล้ามเนื้อมดลูกที่อยู่ใต้ก้านออก การควักเอาต่อมน้ำเหลืองในช่องว่างระหว่างเซลล์หรือต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือกออก การเอาต่อมน้ำเหลืองในกล้ามเนื้อมดลูกที่กำลังพัฒนาออกทางช่องคลอด การตัดเอาส่วนก้นมดลูกออก (defundation) และการตัดมดลูกทิ้งจำนวนมาก

ข้อบ่งใช้: เนื้องอกมดลูก, เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่, เนื้องอกมะเร็งของมดลูกและปากมดลูก, เนื้องอกมะเร็งรังไข่, ความผิดปกติในการพัฒนา

ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดรักษาเนื้องอกในมดลูก: ขนาดของเนื้องอกใหญ่ (อายุครรภ์มากกว่า 13 สัปดาห์) โดยเฉพาะในช่วงหลังวัยหมดประจำเดือน; เนื้องอกเติบโตอย่างรวดเร็ว (มากกว่า 5 สัปดาห์ใน 1 ปี); สงสัยว่าเป็นมะเร็ง; เนื้องอกในปากมดลูก เนื้องอกใต้เยื่อเมือก ต่อมน้ำเหลืองใต้ต่อมน้ำเหลืองบนก้านยาว เลือดออกในมดลูก เช่น เลือดออกในวัยหมดประจำเดือนและเลือดออกในมดลูกร่วมกับโรคโลหิตจางหลังมีเลือดออก อาการปวด ความผิดปกติของอวัยวะที่อยู่ติดกัน ก้านของต่อมน้ำเหลืองในมดลูกบิด เนื้อเยื่อของต่อมน้ำเหลืองตายหรือแตก มีบุตรยากหรือแท้งบุตรบ่อยๆ เนื่องจากมีเนื้องอกในมดลูก ข้อบ่งชี้สำหรับความผิดปกติในการพัฒนา: ความผิดปกติของการพัฒนาของมดลูกที่ทำให้เกิดการละเมิดการทำงานของประจำเดือนและการเจริญพันธุ์

ข้อบ่งใช้สำหรับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่: ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ระดับ I-II ในกรณีที่ไม่มีผลจากการรักษาที่ซับซ้อน; ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ระดับ III; ข้อห้ามสำหรับการบำบัดด้วยฮอร์โมน; ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่กลับเป็นซ้ำ, โรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ร่วมกัน (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่และเนื้องอกมดลูก), ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่บริเวณส่วนปลายของมดลูก

เทคนิคการตัดต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อบุช่องท้อง (myomectomy conservativa per abdomen) โดยเปิดผนังหน้าท้องด้านหน้าด้วยแผลผ่าตัดบริเวณเส้นกึ่งกลางด้านล่างหรือเหนือหัวหน่าว นำมดลูกออกมาในแผลผ่าตัด ผ่าตัดบริเวณฐานของเนื้องอกโดยให้เส้นผ่านสูงขึ้น 1.5 ซม. และมีลักษณะเป็นวงกลม ใช้คีมคีบหัวกระสุนจับต่อมน้ำเหลือง ยกขึ้นและแยกด้วยแคปซูลโดยวิธีทู่ผ่า จากนั้นใช้แคลมป์หนีบกับเส้นใยกล้ามเนื้อมดลูกที่ยืดออก แล้วจึงนำต่อมน้ำเหลืองออกในที่สุด ทำการห้ามเลือดเนื่องจากหลอดเลือดที่เลี้ยงเนื้องอกอยู่ที่ฐานของก้าน การปิดแผลจะทำพร้อมกันกับการเย็บช่องท้องเนื่องจากเยื่อเซรุ่มจะถูกแยกออกจากฐานในการผ่าตัดครั้งแรก

เทคนิคการตัดต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือกออกทางช่องคลอด (myomectomia conservatia transvaginalis) จะทำเมื่อต่อมน้ำเหลืองเกิดในหญิงสาววัยรุ่น โดยมีก้านต่อมน้ำเหลืองยาวบางๆ และไม่มีต่อมน้ำเหลืองในช่องคลอดที่ตำแหน่งอื่นๆ

ริมฝีปากด้านหน้าของปากมดลูกจะถูกตรึงด้วยคีมปากแหลม ขนาดของต่อมน้ำเหลือง ความยาวและความกว้างของก้านจะถูกประเมินโดยใช้การตรวจแบบดิจิทัล ต่อมน้ำเหลืองจะถูกจับด้วยคีมปากแหลมหรือคีมสองง่าม และเคลื่อนไหวแบบหมุนไปในทิศทางเดียวพร้อมกับดึงลงเบาๆ พร้อมกัน หลังจากเอาต่อมน้ำเหลืองออกแล้ว จะทำการตรวจโพรงมดลูกด้วยเครื่องมือเพื่อแยกความเสียหายที่ผนัง การมีต่อมน้ำเหลืองอื่นๆ และเพื่อวัตถุประสงค์ในการขูดมดลูกเพื่อวินิจฉัย เงื่อนไขบังคับสำหรับการผ่าตัดนี้คือต้องมีห้องผ่าตัดที่พร้อมใช้งาน

เทคนิคการควักเอาต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง (myomectomia conservative per abdomen - enucleatio): การผ่าตัดเปิดหน้าท้องจะทำโดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องบริเวณกลางมดลูกตอนล่างหรือตามวิธีของ Pfannenstiel นำมดลูกออกมาในแผล ตรวจดูอย่างระมัดระวัง คลำเพื่อชี้แจงตำแหน่ง จำนวน และขนาดของต่อมน้ำเหลือง เหนือเนื้องอก บริเวณที่ผนังมดลูกยื่นออกมามากที่สุด ทำการกรีดแผลเล็กๆ ผ่านเยื่อบุช่องท้อง กล้ามเนื้อมดลูก และแคปซูลของเนื้องอก ควรกรีดบริเวณมุมก้นมดลูกและมุมท่อนำไข่ในแนวขวางของตัวมดลูก โดยกรีดเฉียงจากล่างขึ้นบน ในบริเวณส่วนล่าง โดยกรีดขวาง กล่าวคือ คำนึงถึงโครงสร้างของหลอดเลือดในมดลูกที่เกี่ยวข้องกับเส้นทางของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท ส่วนของต่อมน้ำเหลืองที่โผล่ออกมาจากเนื้อเยื่อจะถูกจับด้วยคีมคีบหัวกระสุน และเนื้องอกจะถูกควักออกด้วยวิธีทื่อและคมโดยใช้กรรไกร โดยดึงต่อมน้ำเหลืองและหมุนจากด้านหนึ่งไปอีกด้านหนึ่ง หลังจากควักต่อมน้ำเหลืองออกแล้ว จะมีการหยุดเลือดอย่างระมัดระวัง บริเวณแผลจะถูกเย็บด้วยต่อมน้ำเหลืองที่แยกจากกันเป็น 2 แถว ในกรณีที่มีบาดแผลลึก เพื่อไม่ให้มีช่องว่างตายที่ก่อให้เกิดเลือดออกและการรักษาที่แย่ลง จากนั้นจึงเย็บแผลด้วยเอ็นกล้ามเนื้อแบบต่อเนื่อง

การตัดมดลูกและการตัดมดลูกออก (defundatio et amputatio uteri alta): หลังจากนำมดลูกออกมาในแผลแล้ว การแยกส่วนต่อของมดลูกจะเริ่มขึ้น โดยทำการหนีบที่กิ่งที่ยื่นออกมาของหลอดเลือดมดลูกเหนือระดับที่ต้องการตัดออกก่อน จากนั้นจึงตัดหลอดเลือดและรัดหลอดเลือด โดยหนีบที่ปลายท่อนำไข่และเอ็นที่เหมาะสมของรังไข่ ส่วนต่อของมดลูกจะถูกตัดออกจากมดลูก และผูกตอของส่วนต่อของมดลูกด้วยเอ็นยึด การตัดส่วนต่อจะทำโดยการตัดลิ่มเล็กๆ โดยให้ส่วนปลายหันไปทางโพรงมดลูกเหนือตอของกิ่งที่ยื่นออกมาของหลอดเลือดมดลูก ในกรณีที่ต้องตัดมดลูกออกมาก ลิ่มจะถูกตัดออกจากส่วนล่างหรือเหนือส่วนล่างจากตัวมดลูก ใช้คีมคีบปากแหลมจับขอบของรอยแตก หล่อลื่นเยื่อเมือกของโพรงมดลูกที่เปิดออกด้วยทิงเจอร์ไอโอดีน 5% เย็บขอบแผลของตอไม้ด้วยไหมเย็บแยก ตอของส่วนต่อขยายจะติดไว้ที่มุมแผล การทำให้เยื่อบุช่องท้องเข้าที่ทำได้โดยใช้เยื่อบุช่องท้องของรอยพับระหว่างถุงน้ำในมดลูกหรือโดยใช้เอ็นกลม

การตัดมดลูกเหนือช่องคลอด (การตัดตัวมดลูกออกจากระดับมดลูกด้านใน, amputatio uteri supravaginal)

เทคนิคการตัดมดลูกเหนือช่องคลอดโดยไม่มีส่วนต่อขยาย (sine adnexix): เปิดช่องท้องโดยกรีดบริเวณเส้นกึ่งกลางด้านล่างหรือเหนือหัวหน่าว หลังจากนำมดลูกเข้าไปในแผลและแยกอวัยวะในช่องท้องออกแล้ว จะตรวจดูมดลูกและส่วนต่อขยาย นำมดลูกเข้าไปในแผลโดยใช้คีมคีบ Musot จับที่ส่วนล่างของแผล ตัดเอ็นกลมหลังจากใช้ที่หนีบ โดยถอยห่างจากมดลูก 2-3 ซม. แล้วใช้ที่หนีบแบบตรงกันข้ามที่ระดับมดลูก ดึงเอ็นที่เหมาะสมของรังไข่และท่อนำไข่ออก แล้วใช้ที่หนีบในลักษณะเดียวกัน ระหว่างที่หนีบ จะตัดส่วนที่กล่าวข้างต้น ทำแบบเดียวกันอีกด้านหนึ่ง ระหว่างตอของเอ็นกลม รอยพับของถุงน้ำในมดลูกจะถูกผ่าออกตามขวาง ตามด้วยการแยกเยื่อบุช่องท้องออกจากมดลูกด้วยวิธีที่คมหรือทื่อ รอยพับจะถูกลดระดับลงมาทางปากมดลูกต่ำกว่าระดับของกระดูกปากมดลูกส่วนใน

หลอดเลือดจะถูกยึดไว้ที่ระดับของ os ภายในโดยใช้ที่หนีบตั้งฉากกับซี่โครงมดลูก ตัดและผูกด้วยเอ็นยึดปากมดลูก โดยจับเนื้อเยื่อของปากมดลูก (มัดหลอดเลือดจะผูกกับซี่โครงมดลูก) ลำตัวของมดลูกจะถูกตัดออกเป็นรูปกรวย ซึ่งทำให้สามารถจับคู่กับขอบของตอปากมดลูกที่เหลือได้ดี ลูเมนของช่องปากมดลูกจะได้รับการหล่อลื่นด้วยไอโอดีน เย็บเอ็นยึดปากมดลูกแยกกันกับตอปากมดลูกเพื่อเชื่อมต่อส่วนหน้าและส่วนหลังของปากมดลูก การเย็บเยื่อบุช่องท้องทำได้โดยใช้เอ็นกว้างของรอยพับระหว่างช่องคลอดกับผนังมดลูก โดยเย็บบริเวณด้านหลังของปากมดลูก เยื่อบุช่องท้องของท่อนำไข่ และเอ็นที่เหมาะสมของรังไข่ และเอ็นกลมด้วยการเย็บแบบต่อเนื่อง ในกรณีนี้ ส่วนของเยื่อบุช่องท้องที่อยู่ด้านปลายของตอของเอ็นกลม ท่อนำไข่ และเอ็นที่เหมาะสมของรังไข่จะเชื่อมกันด้วยเชือกครึ่งซีก จากนั้นจึงเชื่อมแผ่นหลังและแผ่นหน้าของเอ็นกว้างเข้าด้วยกัน รอยพับระหว่างช่องคลอดกับผนังมดลูกของเยื่อบุช่องท้องจะเย็บด้วยแผ่นหลังของเยื่อบุช่องท้องของส่วนเหนือช่องคลอดของปากมดลูก การเย็บเยื่อบุช่องท้องจะทำในลักษณะเดียวกันอีกด้านหนึ่ง

เทคนิคการตัดมดลูกเหนือช่องคลอดที่มีส่วนต่อพ่วง (cum adnexix) ในการตัดส่วนต่อพ่วงนั้น จะใช้แคลมป์ยึดกับเอ็น infundibulopelvic โดยต้องใช้แหนบดึงท่อออก และปกป้องตัวเองจากการจับยึดท่อไตที่อาจเกิดขึ้นได้

แคลมป์จะถูกวางไว้ใกล้กับส่วนต่อขยาย เอ็นจะถูกไขว้ระหว่างแคลมป์และรัดด้วยเอ็นยึด ขั้นตอนต่อไปของการผ่าตัดจะเหมือนกัน

การตัดมดลูกออก (การตัดตัวและปากมดลูกออก, extirpatio uteri)

เทคนิคการผ่าตัดมดลูกโดยไม่ใช้สิ่งต่อพ่วง (sine adnexix) ระยะแรก (การเอามดลูกออก การหนีบ การผ่าตัดแยก และผูกเอ็นกลม ท่อนำไข่ เอ็นรังไข่ที่เหมาะสม) จะทำเช่นเดียวกับการตัดมดลูกเหนือช่องคลอด หลังจากนั้น เมื่อข้ามรอยพับของถุงน้ำในมดลูกแล้ว กระเพาะปัสสาวะจะถูกแยกออกจนถึงระดับของฟอร์นิกซ์ช่องคลอดด้านหน้า โดยส่วนใหญ่จะใช้วิธีทื่อ มดลูกจะถูกยกขึ้นด้านหน้า และเยื่อบุช่องท้องจะถูกผ่าออกตามพื้นผิวด้านหลังของปากมดลูกเหนือจุดยึดของเอ็นมดลูกและกระดูกสันหลัง เยื่อบุช่องท้องจะถูกลอกออกอย่างทื่อกลับไปที่ขอบของส่วนช่องคลอดของปากมดลูก จากนั้นจึงใช้แคลมป์รัดเอ็นมดลูกและกระดูกสันหลังทั้งสองข้าง ไขว้เอ็นทั้งสองข้างแล้วผูกด้วยเอ็นแมว ในการรัดหลอดเลือดแดงของมดลูก เยื่อบุช่องท้องจะถูกดึงลงมาตามซี่โครงของมดลูกจนถึงระดับของฟอร์นิกซ์ช่องคลอด ที่ระดับของ os ภายใน จะมีการหนีบที่ลำต้นของหลอดเลือดแดงของมดลูก และด้านล่างนั้นจะมีแคลมป์ที่ตรงกันข้าม หลอดเลือดจะถูกตัดกันระหว่างหลอดเลือดทั้งสอง ส่วนปลายของมัดหลอดเลือดที่มีเนื้อเยื่อติดกันจะถูกเลื่อนลงมาด้านข้างและรัดด้วยเอ็นยึด ส่วนล่างของมดลูกจะถูกแยกออกจากเนื้อเยื่อโดยรอบโดยการลอกออกในแคลมป์ที่อยู่เลยปากมดลูก จากนั้นจึงจับฟอร์นิกซ์ด้านหน้าด้วยแคลมป์ ยกขึ้นและเปิดด้วยกรรไกร แถบผ้าก็อซชุบแอลกอฮอล์จะถูกสอดเข้าไปในแผลและสอดเข้าไปในช่องคลอด แคลมป์แบบโคเชอร์จะถูกติดที่ฟอร์นิกซ์ช่องคลอดผ่านช่องเปิดที่เกิดขึ้นในแนวขนานกับแผล หลังจากนั้น มดลูกจะถูกตัดออกจากฟอร์นิกซ์ช่องคลอดเหนือแคลมป์ภายใต้การควบคุมด้วยสายตา ช่องคลอดจะปิดด้วยไหมเย็บแบบตัดขวางที่ปลายเยื่อบุช่องท้องขณะที่นำที่หนีบออก เยื่อบุช่องท้องจะเย็บด้วยไหมเย็บแบบต่อเนื่องที่ปลายเยื่อบุช่องท้องด้านหน้าและด้านหลัง ตอของส่วนต่อขยายจะปิดด้วยไหมเย็บแบบรูดกระเป๋า

หลังจากเย็บผนังหน้าท้องเสร็จแล้ว ให้ดึงแถบผ้าก็อซออกจากช่องคลอด แล้วรักษาช่องคลอดด้วยแอลกอฮอล์

เทคนิคการตัดเอาส่วนต่อของมดลูกออก (cum adnexix) ในการเอาส่วนต่อออก จำเป็นต้องใช้เครื่องมือหนีบที่เอ็นเชิงกรานด้านในก้นมดลูกด้านใดด้านหนึ่งหรือทั้งสองด้าน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]