มะเร็งต่อมลูกหมากกลับมาเป็นซ้ำหลังการรักษาแบบรุนแรง

ความเสี่ยงที่มะเร็งต่อมลูกหมากจะกลับมาเป็นซ้ำ (เฉพาะที่หรือทั่วร่างกาย) ภายใน 10 ปีหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากหรือการฉายรังสีอยู่ที่ 27-53% ภายใน 5 ปีหลังการรักษาเบื้องต้น ผู้ป่วย 16-35% จะได้รับการรักษาเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ

ก่อนหน้านี้ การกำเริบของโรคจะหมายถึงเนื้องอกที่สัมผัสได้ทางทวารหนัก รวมถึงการแพร่กระจายไปยังบริเวณอื่น ปัจจุบัน การกำเริบของโรคจะหมายถึงระดับ PSA ที่เพิ่มขึ้น เกณฑ์สำหรับการกำเริบของโรคหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากมักจะพิจารณาจากระดับ PSA 0.2 ng/ml หรือมากกว่าในการวัด 2 ครั้งติดต่อกัน ตามเกณฑ์ของ ASTRO การกำเริบของโรคหลังการฉายรังสีสามารถพิจารณาได้โดยมีระดับ PSA เพิ่มขึ้น 3 ครั้งติดต่อกัน

[ 1 ], [ 2 ]

การเกิดซ้ำของมะเร็งต่อมลูกหมากทั้งในระดับท้องถิ่นและระดับระบบ

หากตรวจพบค่า PSA สูงขึ้น สิ่งสำคัญคือต้องระบุลักษณะของการกำเริบของโรค - เฉพาะที่หรือทั้งระบบ หลังการผ่าตัดต่อมลูกหมาก เราอาจพูดถึงการกำเริบของโรคเฉพาะที่ ในกรณีอื่นๆ - เป็นการกำเริบของโรคทั่วร่างกายเท่านั้น หรืออาจเป็นทั้งสองอย่างรวมกัน

ระยะเวลาจนกว่าระดับ PSA จะเพิ่มขึ้น อัตราการเพิ่มขึ้น และเวลาเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าของปริมาณ PSA ระดับเริ่มต้น และดัชนี Gleason จะช่วยแยกแยะการกลับเป็นซ้ำในบริเวณจากการกลับเป็นซ้ำในระบบ

ระดับ PSA ที่เพิ่มขึ้นในช่วง 6 เดือนแรกหลังการผ่าตัดมักบ่งชี้ถึงการกลับเป็นซ้ำของระบบ เวลาเฉลี่ยที่ระดับ PSA เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าในการกลับเป็นซ้ำของระบบอาจอยู่ที่ 4.3 เดือน ในขณะที่การกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่อยู่ที่ 11.7 เดือน อัตราการเพิ่มขึ้นของระดับ PSA น้อยกว่า 0.75 ng/ml ต่อปีพบในผู้ป่วยที่กลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ มากกว่า 0.7 ng/ml ต่อปีในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปยังที่ไกลออกไป

การเกิดซ้ำในบริเวณที่เกิดหลังการฉายรังสีจะระบุได้จากระดับ PSA ที่เพิ่มขึ้นอย่างช้าๆ และล่าช้า การเกิดซ้ำในบริเวณที่เกิดซ้ำจะได้รับการยืนยันโดยผลการตรวจชิ้นเนื้อที่เป็นบวกซึ่งทำหลังการฉายรังสี 18 เดือนและหลังจากนั้น (ในกรณีที่ไม่มีการแพร่กระจายไปยังบริเวณอื่นตามผล CT, MRI และการตรวจด้วยรังสี)

โอกาสที่มะเร็งจะกลับมาเป็นซ้ำในบริเวณเดิมหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากคือ 80% โดยค่า PSA สูงขึ้นในภายหลัง (มากกว่า 3 ปี) เวลา PSA เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่ามากกว่า 11 เดือน คะแนน Gleason น้อยกว่า 6 และระยะของโรคต่ำกว่า pT _3a N ₀และ pT _x R ₁โอกาสที่มะเร็งจะกลับมาเป็นซ้ำในระบบหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากจะเกิน 80% โดยค่า PSA สูงขึ้นในระยะเริ่มต้น (น้อยกว่า 1 ปี) เวลา PSA เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่า 4-6 เดือน คะแนน Gleason 8-10 และระยะ pT _3bและ pT _x N ₁มะเร็งจะกลับมาเป็นซ้ำในบริเวณเดิมหลังการฉายรังสีและการตรวจด้วยเครื่อง HIFU จะได้รับการวินิจฉัยโดยผลการตรวจชิ้นเนื้อเป็นบวกในกรณีที่ไม่มีการแพร่กระจายไปยังบริเวณอื่น การตรวจชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากจะระบุไว้เฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกเมื่อวางแผนการรักษาซ้ำในบริเวณเดิม (เช่น การผ่าตัดต่อมลูกหมากหรือการเข้ารับการตรวจด้วยเครื่อง HIFU ซ้ำ)

การตรวจวินิจฉัยมะเร็งต่อมลูกหมากที่สงสัยจะกลับมาเป็นซ้ำ

โดยปกติแล้วการตรวจร่างกาย อัลตราซาวนด์ ซีทีหรือเอ็มอาร์ไอของอุ้งเชิงกราน และการตรวจชิ้นเนื้อบริเวณเนื้องอกและบริเวณต่อหลอดเลือดเพื่อยืนยันการเกิดซ้ำเมื่อระดับ PSA เพิ่มขึ้น จะทำการตรวจด้วย ในกรณีที่ไม่มีอาการ การศึกษาเหล่านี้มักตรวจพบเนื้องอกได้ยาก เนื่องจากระดับ PSA มักจะเพิ่มขึ้น 6-48 เดือนก่อนที่จะเกิดซ้ำอย่างชัดเจน

การตรวจทางทวารหนักด้วยนิ้วโดยพบว่าระดับ PSA อยู่ที่ศูนย์หรือต่ำมากมักจะไม่ได้ผล เมื่อระดับ PSA เพิ่มขึ้น แพทย์จะสั่งให้ทำการตรวจ MRI ของอุ้งเชิงกราน การตรวจ CT ของช่องท้อง และการตรวจด้วยแสงเลเซอร์ที่กระดูก แต่เนื่องจากความไวและความจำเพาะต่ำในการกำเริบในระยะเริ่มต้น การศึกษาเหล่านี้จึงมีข้อมูลน้อยมาก เมื่อระดับ PSA เพิ่มขึ้นหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมาก ผลการตรวจด้วยแสงเลเซอร์จึงเป็นบวกในผู้ป่วยเพียง 4.1% ความน่าจะเป็นของผลการตรวจด้วยแสงเลเซอร์ที่เป็นบวกจะไม่เกิน 5% จนกว่าระดับ PSA จะถึง 40 นาโนกรัม/มล. ระดับ PSA เฉลี่ยที่การตรวจด้วยแสงเลเซอร์ตรวจพบการแพร่กระจายควรเกิน 60 นาโนกรัม/มล. และอัตราการเพิ่มของระดับ PSA ควรอยู่ที่ 22 นาโนกรัม/มล. ต่อปี ระดับและอัตราการเพิ่มของปริมาณ PSA ช่วยให้สามารถทำนายผลการตรวจด้วยแสงเลเซอร์ได้ และอัตราการเพิ่มของระดับ PSA ซึ่งก็คือผลการตรวจ CT ดังนั้น หากระดับ PSA ต่ำกว่า 20 ng/ml หรืออัตราการเติบโตของ PSA ต่ำกว่า 20 ng/ml ต่อปี การทำ Scintigraphy และ CT จะไม่สามารถให้ข้อมูลเพิ่มเติมได้ MRI ของช่องทวารหนักสามารถตรวจพบการเกิดซ้ำในบริเวณนั้นได้ 81% ในผู้ป่วยที่มีระดับ PSA เฉลี่ย 2 ng/ml

PET เหมาะสำหรับการวินิจฉัยการกลับมาเป็นซ้ำของเนื้องอกต่างๆ ในระยะเริ่มต้น

การตรวจด้วยสซินติกราฟีโดยใช้แอนติบอดีต่อแอนติเจนเยื่อหุ้มต่อมลูกหมาก (prostascint) ถือเป็นวิธีการใหม่วิธีหนึ่งในการตรวจหาการกำเริบของโรค โดยสามารถวินิจฉัยได้แม่นยำถึง 81% ไม่ว่าค่า PSA จะอยู่ที่เท่าใด วิธีนี้สามารถตรวจพบการเกิดการกำเริบของโรคได้ 60-80% ในผู้ป่วย ซึ่งสามารถช่วยในการเลือกวิธีการรักษาได้ การตรวจด้วยสซินติกราฟีโดยใช้แอนติบอดีเหล่านี้ให้ผลบวกในผู้ป่วย 72 รายจาก 255 รายที่มีระดับ PSA 0.1-4 ng/ml หลังการผ่าตัดต่อมลูกหมาก และพบการสะสมของไอโซโทปที่ระดับ PSA ใดก็ได้

การตรวจชิ้นเนื้อบริเวณต่อหลอดเลือดสามารถตรวจพบการกำเริบของโรคได้เพียง 54% ของผู้ป่วยเท่านั้น โอกาสที่ผลการตรวจจะออกมาเป็นบวกจะอยู่ที่ประมาณ 80% เฉพาะในกรณีที่มีการคลำพบก้อนเนื้อหรือเสียงสะท้อนต่ำเท่านั้น ตัวบ่งชี้นี้สัมพันธ์กับระดับ PSA อย่างชัดเจน โดยหากค่า PSA น้อยกว่า 0.5 นาโนกรัม/มิลลิลิตร ผลการตรวจจะเป็นบวกในผู้ป่วย 28% และหากค่า PSA สูงกว่า 2 นาโนกรัม/มิลลิลิตร จะพบในผู้ป่วย 70% จากข้อมูลเหล่านี้ มักจะไม่ทำการตรวจชิ้นเนื้อจากบริเวณต่อหลอดเลือด โดยจะพิจารณาจากค่า PSA และอัตราการเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่า นอกจากนี้ อัตราการรอดชีวิตในกรณีที่พิสูจน์แล้วว่าเกิดการกำเริบของโรคจะใกล้เคียงกับเมื่อตรวจพบการเพิ่มขึ้นของ PSA เพียงอย่างเดียว

ตามคำแนะนำของ ASTRO หากระดับ PSA เพิ่มขึ้นหลังการฉายรังสี ไม่จำเป็นต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อต่อมลูกหมาก อย่างไรก็ตาม การตรวจชิ้นเนื้อเป็นสิ่งสำคัญในการตัดสินใจผ่าตัดต่อมลูกหมากหรือการรักษาด้วยวิธี HIFU ในผู้ป่วยดังกล่าว หลังจากการฉายรังสี (การรักษาแบบระยะไกลหรือการรักษาด้วยรังสีภายใน) โดยปกติจะทำการตรวจชิ้นเนื้อไม่เร็วกว่า 18 เดือนหลังการทำลายด้วยความเย็น หรือ 6 เดือนหลังการทำลายด้วยอัลตราซาวนด์

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

การรักษามะเร็งต่อมลูกหมากที่กลับมาเป็นซ้ำ

การรักษามะเร็งต่อมลูกหมากที่กลับมาเป็นซ้ำหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง

ระยะเวลาและวิธีการรักษาระดับ PSA สูงหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากหรือการฉายรังสียังคงเป็นที่ถกเถียงกัน ในกรณีของการกลับเป็นซ้ำหลังการผ่าตัด อาจมีการสังเกตอาการ การฉายรังสีบริเวณก้อนเนื้องอก การรักษาด้วย HIFU สำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากที่กลับเป็นซ้ำการบำบัดด้วยฮอร์โมนสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมาก (รวมถึงการใช้ฟินาสเตอไรด์และยาต้านแอนโดรเจนร่วมกัน เป็นระยะๆ หรือร่วมกัน) รวมถึงการใช้ฮอร์โมนและเคมีบำบัดร่วมกัน วิธีการเหล่านี้ยังสามารถใช้ได้กับการกลับเป็นซ้ำหลังการฉายรังสีอีกด้วย

การบำบัดด้วยฮอร์โมน

ในกรณีที่ระดับ PSA ก่อนการผ่าตัดสูง (มากกว่า 20 ng/m, ดัชนี Gleason มากกว่า 7, การผ่าตัดแบบไม่รุนแรง และเนื้องอกที่ลุกลามเฉพาะที่ pT _3b, pT _x N ₁ ) แนะนำให้ใช้การบำบัดด้วยฮอร์โมนในระยะเริ่มต้น อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการพิสูจน์ผลกระทบต่อการอยู่รอด การบำบัดด้วยฮอร์โมนในระยะเริ่มต้นมักเกิดการแพร่กระจายน้อยกว่าการบำบัดแบบล่าช้า อัตราการอยู่รอดในทั้งสองกรณีใกล้เคียงกัน ความจำเป็นในการบำบัดด้วยฮอร์โมนได้รับการยืนยันจากการทดลองของ MRC ซึ่งพบการกลับเป็นซ้ำในผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับรังสีรักษาสำหรับระดับ PSA ที่สูงขึ้นหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากสำหรับเนื้องอก pT _3b, pT _x N ₁และดัชนี Gleason 8

ผู้ป่วยสามารถทนต่อการบำบัดด้วยยาต้านแอนโดรเจนชนิดเดียวได้ดีกว่าการบำบัดแบบผสม (อาการร้อนวูบวาบ สมรรถภาพทางเพศลดลง ความต้องการทางเพศลดลงเกิดขึ้นน้อยกว่า) แต่ยาต้านแอนโดรเจนทำให้เกิดอาการไจเนโคมาสเตียและปวดหัวนม ในผู้ป่วยที่ไม่มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะอื่น ไบคาลูทามายด์ (150 มก./วัน) จะช่วยลดความเสี่ยงของการดำเนินของโรคได้อย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้น ยาต้านแอนโดรเจนจึงเป็นทางเลือกแทนการตอนเมื่อระดับ PSA เพิ่มขึ้นหลังการบำบัดแบบรุนแรง (โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ค่อนข้างอายุน้อยและไม่มีโรคร่วมด้วย)

การเฝ้าระวังมะเร็งต่อมลูกหมากที่กลับมาเป็นซ้ำ

การสังเกตแบบไดนามิกมักดำเนินการเมื่อดัชนี Gleason ต่ำกว่า 7 ระดับ PSA เพิ่มขึ้นในภายหลัง (2 ปีหลังการผ่าตัด) และเวลาเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่ามากกว่า 10 เดือน ในกรณีดังกล่าว เวลาเฉลี่ยในการเกิดการแพร่กระจายคือ 8 ปี และเวลาเฉลี่ยจากการเกิดการแพร่กระจายจนถึงการเสียชีวิตคืออีก 5 ปี

การรักษาด้วย HIFU

เมื่อไม่นานมานี้ มีข้อมูลมากขึ้นเรื่อยๆ เกี่ยวกับผลของการรักษาด้วย HIFU สำหรับการเกิดซ้ำในบริเวณที่เกิดหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากโต โดยส่วนใหญ่มักตรวจพบการเกิดซ้ำด้วย TRUS และยืนยันด้วยการตรวจชิ้นเนื้อ อย่างไรก็ตาม การรักษาด้วย HIFU มักจะทำให้ระยะเวลาของการรักษาด้วยฮอร์โมนล่าช้าออกไป ไม่มีข้อมูลการรอดชีวิตที่แน่นอน

แนวทางการรักษาการกลับมาเป็นซ้ำหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมาก

ในกรณีที่เกิดการกลับเป็นซ้ำในบริเวณเดิมและระดับ PSA น้อยกว่า 1.5 ng/ml แนะนำให้ใช้การฉายรังสีที่มีค่า SOD 64-66 Gy

หากผู้ป่วยมีอาการอ่อนแรงหรือไม่ต้องการการฉายรังสี สามารถทำการตรวจติดตามแบบไดนามิกได้ในกรณีที่มีอาการกำเริบในบริเวณนั้น

หากระดับ PSA เพิ่มขึ้น ซึ่งบ่งบอกถึงการกลับเป็นซ้ำของระบบ แสดงว่าอาจต้องรับการบำบัดด้วยฮอร์โมน เนื่องจากจะช่วยลดความเสี่ยงในการแพร่กระจาย

การบำบัดด้วยฮอร์โมนอาจรวมถึงการใช้ฮอร์โมนแอนะล็อกที่กระตุ้นโกนาโดโทรปิน การตอน หรือไบคาลูตาไมด์ (150 มก./วัน)

การรักษาอาการกำเริบหลังการฉายรังสี

ส่วนใหญ่แล้วผู้ป่วยที่กลับมาเป็นซ้ำหลังการฉายรังสีจะได้รับการบำบัดด้วยฮอร์โมน (มากถึง 92%) โดยไม่ได้รับการรักษา ระยะเวลาตั้งแต่ระดับ PSA เพิ่มขึ้นจนถึงการกลับมาเป็นซ้ำอยู่ที่ประมาณ 3 ปี นอกจากการบำบัดด้วยฮอร์โมนแล้ว การรักษาเฉพาะที่สำหรับอาการกำเริบหลังการฉายรังสีก็สามารถทำได้เช่นกัน เช่น การผ่าตัดต่อมลูกหมาก การรักษาด้วย HIFU การรักษาด้วยความเย็น การรักษาด้วยรังสีภายใน การผ่าตัดต่อมลูกหมากยังไม่ได้รับการใช้กันอย่างแพร่หลายเนื่องจากมักเกิดภาวะแทรกซ้อน (กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ทวารหนักได้รับความเสียหาย) รวมถึงมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอาการกำเริบในบริเวณนั้น อย่างไรก็ตาม หากคัดเลือกผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง การผ่าตัดนี้จะช่วยให้ไม่มีอาการกำเริบได้นาน

จากข้อมูลล่าสุด อัตราการรอดชีวิต 5 ปีโดยไม่มีอาการกำเริบหลังการฉายรังสีสอดคล้องกับอัตราการรอดชีวิต 10 ปีหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากขั้นต้นซึ่งดำเนินการในระยะเดียวกันของโรค อยู่ที่ 60-66% ภายใน 10 ปี ผู้ป่วย 25-30% เสียชีวิตจากการลุกลามของเนื้องอก ในเนื้องอกเฉพาะที่ การไม่มีเซลล์เนื้องอกที่ขอบของการตัดออก การบุกรุกของถุงน้ำอสุจิ และการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง อัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีอาการกำเริบอยู่ที่ 70-80% เมื่อเทียบกับ 40-60% ในเนื้องอกที่ลุกลามเฉพาะที่

การผ่าตัดต่อมลูกหมากเพื่อรักษาอาการที่กลับมาเป็นซ้ำในบริเวณเดิมนั้นเหมาะสมในกรณีที่ไม่มีโรคร้ายแรงร่วมด้วย อายุขัยอย่างน้อย 10 ปี เนื้องอกมีค่าดัชนี Gleason น้อยกว่า 7 และระดับ PSA น้อยกว่า 10 ng/ml ในกรณีอื่นๆ การระบุขอบเขตของเนื้องอกก่อนการผ่าตัดทำได้ยาก ซึ่งจะทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดเนื้องอกออกทางด้านหน้าหรือทั้งหมด ภาวะแทรกซ้อน และการเกิดซ้ำ

แนะนำให้สังเกตแบบไดนามิกสำหรับผู้ป่วยที่มีแนวโน้มว่าจะกลับมาเป็นซ้ำในบริเวณเดิม (จากกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ โดยกลับมาเป็นซ้ำในภายหลังและระดับ PSA เติบโตช้า) ซึ่งไม่เห็นด้วยกับการรักษาแบบรุนแรงซ้ำ การวิเคราะห์แบบย้อนหลังไม่พบข้อดีใดๆ ของการบำบัดด้วยฮอร์โมนเมื่อเทียบกับการสังเกตแบบไดนามิกเมื่อเวลาเพิ่มเป็นสองเท่าของ PSA มากกว่า 12 เดือน อัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีการแพร่กระจายเป็นเวลา 5 ปีอยู่ที่ 88% เมื่อใช้การบำบัดด้วยฮอร์โมน และ 92% เมื่อใช้การสังเกต

แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับการตรวจสอบมะเร็งต่อมลูกหมากที่สงสัยว่าจะกลับมาเป็นซ้ำ

หลังการผ่าตัดต่อมลูกหมาก หากระดับ PSA ต่ำกว่า 20 ng/ml และมีอัตราการเติบโตต่ำกว่า 20 ng/ml ต่อปี CT ของช่องท้องและอุ้งเชิงกรานจะมีข้อมูลไม่มากนัก

การถ่ายภาพด้วย MRI ของช่องทวารหนักช่วยตรวจจับการเกิดซ้ำในบริเวณที่ระดับ PSA ต่ำ (1-2 นาโนกรัม/มล.) PET ยังไม่ได้รับความนิยมอย่างแพร่หลาย

การตรวจด้วยสซินติกราฟีที่มีฉลากแอนติบอดีต่อแอนติเจนเยื่อหุ้มต่อมลูกหมากช่วยให้ตรวจพบการกำเริบของโรคได้ร้อยละ 60-80 ของผู้ป่วยไม่ว่าระดับ PSA จะเป็นเท่าใด

การตรวจชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันการกลับมาเป็นซ้ำในบริเวณเดิมจะดำเนินการ 18 เดือนขึ้นไปหลังจากการฉายรังสี

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

แนวทางการรักษาทางคลินิกสำหรับการรักษาอาการกำเริบหลังการฉายรังสี

ในผู้ป่วยบางรายที่กลับมาเป็นซ้ำในบริเวณเดิม อาจต้องทำการผ่าตัดต่อมลูกหมากออก

หากมีข้อห้ามในการผ่าตัด การรักษาด้วยรังสีภายใน การรักษาด้วย HIFU หรือการทำลายเนื้อเยื่อด้วยความเย็นอาจทำได้

ในกรณีที่มีแนวโน้มว่าจะมีการเกิดซ้ำของระบบ การบำบัดด้วยฮอร์โมนสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากก็เป็นไปได้

แนวทางการรักษาทางคลินิกสำหรับการรักษาอาการกำเริบหลังการรักษาแบบรุนแรง

มีโอกาสเกิดซ้ำบริเวณเดิมหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมาก	การรักษาด้วยรังสีในปริมาณอย่างน้อย 64 Gy สามารถทำได้ และควรเริ่มเมื่อระดับ PSA ต่ำกว่า 1.5 ng/ml ในกรณีอื่น ๆ ควรสังเกตอาการแล้วจึงให้การรักษาด้วยฮอร์โมน
มีโอกาสเกิดซ้ำในบริเวณเดิมหลังการฉายรังสี	ในบางกรณีการผ่าตัดต่อมลูกหมากอาจทำได้ แต่ควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่ค่อนข้างสูง ในกรณีอื่น ๆ ควรสังเกตอาการก่อนแล้วจึงให้การรักษาด้วยฮอร์โมน
มีโอกาสเกิดอาการกำเริบของระบบ	การบำบัดด้วยฮอร์โมนในระยะเริ่มต้นจะช่วยชะลอการดำเนินของโรคและอาจช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตเมื่อเทียบกับการบำบัดที่ล่าช้า การรักษาเฉพาะจุดจะใช้เพื่อวัตถุประสงค์ในการบำบัดแบบประคับประคองเท่านั้น

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]