การกลับเป็นซ้ำของมะเร็งต่อมลูกหมากหลังการรักษาแบบรุนแรง

ความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งต่อมลูกหมาก (ในประเทศหรือระบบ) ภายใน 10 ปีหลังผ่าตัดต่อมลูกหมากหรือการฉายรังสี 27-53%. В เป็นเวลา 5 ปีหลังจากการรักษาครั้งแรก 16 ถึง 35% ของผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส.

ก่อนหน้านี้การกำเริบของโรคได้รับการยอมรับว่าเป็นเนื้องอกที่เห็นได้ชัดผ่านทางทวารหนักเช่นเดียวกับการแพร่กระจายที่ห่างไกล ตอนนี้การกำเริบของโรคถือเป็นการเติบโต ระดับ PSA. เกณฑ์สำหรับการกลับเป็นซ้ำหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากมักจะถือว่าเป็นระดับ PSA ที่ 0.2 ng / ml หรือมากกว่าในการวัดสองครั้งต่อเนื่อง การกำเริบหลังการฉายรังสีตามเกณฑ์ ASTRO, เราสามารถพูดกับสามเพิ่มขึ้นต่อเนื่องใน PSA.

[1], [2],

การกำเริบของโรคมะเร็งต่อมลูกหมากในระบบและในระบบ

ถ้าพบว่าระดับ PSA เพิ่มมากขึ้นเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องกำหนดลักษณะของการกำเริบของโรค - ในท้องถิ่นหรือในระบบ หลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากอาจมีอาการกำเริบในท้องที่ในกรณีอื่น ๆ เพียงการกำเริบของระบบอย่างเดียวหรือการรวมกันของโรคดังกล่าว

การกำเริบของโรคในท้องถิ่นที่เกิดขึ้นจากระบบช่วยให้เวลาในการเพิ่มระดับ PSA อัตราการเติบโตและเวลาในการเพิ่มเนื้อหา PSA เป็นสองเท่าเกณฑ์พื้นฐานและดัชนี Gleason

การเพิ่ม PSA ในช่วงครึ่งแรกของปีหลังการผ่าตัดมักบ่งบอกถึงการกำเริบของโรคในระบบ เวลามัธยฐานของการเพิ่มขึ้นของระดับ PSA ในการกำเริบที่เป็นระบบได้เป็นทวีคูณคือ 4.3 ที่ระดับท้องถิ่น - 11.7 เดือน อัตราการเพิ่มระดับ PSA ต่ำกว่า 0.75 ng / ml ต่อปีพบได้ในผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบในท้องถิ่นมากกว่า 0.7 ng / ml ต่อปีในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายระยะไกล

เกี่ยวกับการกำเริบของโรคในท้องถิ่นหลังการฉายรังสีบ่งชี้ว่าการเพิ่มขึ้นของระดับ PSA ช้าลง การยืนยันการเกิดซ้ำในท้องถิ่นเป็นผลบวกของการตรวจชิ้นเนื้อที่ทำใน 18 เดือน หลังการฉายรังสีและภายหลัง (ในกรณีที่ไม่มีการแพร่กระจายระยะไกลตามข้อมูล CT, MRI และ scintigraphy)

ความน่าจะเป็นของการเกิดซ้ำในท้องถิ่นหลังจากที่ต่อมลูกหมากเป็น 80% ที่เพิ่มขึ้นในช่วงปลายระดับ PSA (นานกว่า 3 ปี) เวลาสองเท่าของ PSA มานานกว่า 11 เดือน, Gleason คะแนนน้อยกว่า 6 และขั้นตอนกระบวนการด้านล่าง PT _3a N ₀และ PT _x R ₁น่าจะเกิดขึ้นอีกระบบหลังจากที่ต่อมลูกหมากสูงกว่า 80% ที่เพิ่มขึ้นในช่วงต้นระดับ PSA (น้อยกว่าหนึ่งปี), PSA เป็นสองเท่าของเวลา 4-6 เดือนที่ดัชนี Gleason 8-10 PT เวที_3bและ PT _x N 1การเกิดซ้ำในพื้นที่หลังจากการรักษาด้วยรังสีและ HIFU การวินิจฉัยที่มีผลบวกในกรณีที่ไม่มีการแพร่กระจายที่ห่างไกลการตรวจชิ้นเนื้อ การตรวจชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากแสดงเฉพาะเมื่อมีการวางแผนผู้ป่วยแต่ละซ้ำการรักษาเฉพาะ (เช่นต่อมลูกหมากหรือ re เซสชั่น HIFU)

การตรวจสำหรับการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งต่อมลูกหมาก

เพื่อยืนยันการกำเริบของการเพิ่มระดับ PSA การตรวจร่างกายอัลตราซาวด์ CT หรือ MRI ของกระดูกเชิงกรานการตรวจชิ้นเนื้อของเตียงเนื้องอกและพื้นที่ anastomosis มักทำได้ ในกรณีที่ไม่มีอาการการศึกษาเหล่านี้ไม่ค่อยแสดงเนื้องอกเนื่องจากการเพิ่มระดับ PSA มักเกิดขึ้น 6-48 เดือนก่อนการกลับตัวที่ชัดเจน

การตรวจทางทวารหนักนิ้วมือที่ระดับศูนย์หรือต่ำมาก PSA มักไม่ทำงาน ด้วยการเพิ่มระดับของ PSA MRI ของกระดูกเชิงกรานขนาดเล็ก CT กำหนดให้ช่องท้องและมีการกำหนดค่า Scintigraphy ของกระดูก แต่เนื่องจากความไวและความจำเพาะต่ำสำหรับการกลับเป็นซ้ำในช่วงต้นการศึกษาเหล่านี้มีข้อมูลไม่ดี การเพิ่มขึ้นของ PSA หลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากมักเป็นผลบวกในผู้ป่วย 4.1% เท่านั้น ความเป็นไปได้ที่จะมีผลต่อการเป็น scintigraphy บวกไม่เกิน 5% จนกระทั่งระดับ PSA ถึง 40 ng / ml ระดับ PSA โดยเฉลี่ยที่ scintigraphy ตรวจพบการแพร่กระจายควรเกิน 60 ng / ml และอัตราการเพิ่ม PSA คือ 22 ng / ml ต่อปี ระดับและอัตราการเพิ่มขึ้นในเนื้อหา PSA อนุญาตให้ทำนายผลของการ scintigraphy และอัตราการเจริญเติบโต PSA เป็นผลมาจาก CT ด้วยเหตุที่ระดับ PSA น้อยกว่า 20 ng / ml หรืออัตราการเพิ่ม PSA ที่น้อยกว่า 20 ng / ml ต่อปีการทำ scintigraphy และ CT จึงไม่นำข้อมูลเพิ่มเติม MRI endorectal พบการกลับเป็นซ้ำในท้องถิ่นที่ 81% ของผู้ป่วยที่มีระดับ PSA เฉลี่ย 2 ng / ml

แนะนำให้ใช้ PET เพื่อวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งในระยะเริ่มต้นหรือไม่

Scintigraphy ที่มีแอนติบอดีต่อแอนติเจนต่อมลูกหมาก prostatic (prostoscintis) เป็นหนึ่งในวิธีการใหม่ในการตรวจหาอาการกำเริบ ความแม่นยำในการตรวจวิเคราะห์ถึง 81% โดยไม่คำนึงถึงระดับ PSA วิธีการดังกล่าวแสดงให้เห็นถึงการเกิดการกำเริบของโรคใน 60-80% ของผู้ป่วยซึ่งสามารถช่วยในการเลือกกลวิธีในการรักษาได้ การทำ SCintigraphy กับแอนติบอดีเหล่านี้เป็นบวกในผู้ป่วย 72 รายจาก 255 คนที่มีระดับ PSA 0.1-4 ng / ml หลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากและการสะสมไอโซโทปในทุกระดับ PSA

ตรวจชิ้นเนื้อของโซน anastomosis สามารถตรวจจับการกำเริบของเพียง 54% ของผู้ป่วย เพียง แต่ในการปรากฏตัวของเห็นได้ชัดหรือ hypoechoic น่าจะเป็นรูปแบบของผลบวกใกล้กับสูงสุด 80% - 70% ของผู้ป่วยในมุมมองของข้อมูลเหล่านี้การตรวจชิ้นเนื้อของพื้นที่ anastomosis ที่มักจะไม่ได้เนื้อหา PSA น้อยกว่า 0.5 ng / ผลบวกมล. ใน 28% ของผู้ป่วยที่มีระดับ PSA มากกว่า 2 ng / ml: มีความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างตัวแทนและ PSA คือ ต้องใช้เวลาและถูกชี้นำโดย PSA ระดับและเพิ่มขึ้นอัตรา นอกจากนี้ยังมีชีวิตอยู่รอดได้รับการพิสูจน์อาการกำเริบประมาณเช่นเดียวกับเมื่อลงทะเบียนแยก PSA ที่เพิ่มขึ้น

ตามคำแนะนำของ ASTRO ที่มีระดับ PSA เพิ่มขึ้นหลังการฉายรังสีไม่ได้ระบุการตรวจชิ้นเนื้อของต่อมลูกหมาก อย่างไรก็ตามการตรวจชิ้นเนื้อมีความสำคัญอย่างยิ่งในการแก้ไขปัญหาของต่อมลูกหมากหรือ HIFU ในผู้ป่วยรายดังกล่าว หลังจากการฉายรังสี (ระยะไกลหรือ brachytherapy) การตรวจชิ้นเนื้อโดยปกติจะทำได้ไม่น้อยกว่า 18 เดือนหลังจากการแช่แข็งหรือ 6 เดือนหลังจากการทำลายอัลตราซาวนด์

[3], [4], [5]

การรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก

การรักษามะเร็งต่อมลูกหมากหลังเกิดมะเร็งต่อมลูกหมากโต

ระยะเวลาและกลยุทธ์ในการรักษาด้วยการเพิ่มขึ้นของระดับ PSA หลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากหรือการฉายรังสีทำให้เกิดการอภิปราย ในกรณีที่มีการกำเริบของโรคหลังการผ่าตัดสามารถชมการฉายรังสีจากเตียงเนื้องอก HIFU บำบัดเกิดขึ้นอีกhormonotherapy ของมะเร็งต่อมลูกหมาก (รวมถึงการรวมการใช้งานสม่ำเสมอหรือรวมของ finasteride และ antiandrogens) เช่นเดียวกับการรวมกันของยาเคมีบำบัดและ hormonotherapy วิธีการเหล่านี้สามารถใช้สำหรับการกลับเป็นซ้ำหลังจากการรักษาด้วยรังสีด้วย

การรักษาด้วยฮอร์โมน

ที่ PSA ก่อนการผ่าตัดสูง (20 ng / เมตร Gleason คะแนนมากกว่า 7 การดำเนินการและไม่รุนแรง mestnorasprostranonnyh เนื้องอก PT _3b, PT _x N ₁ ) เหมาะฮอร์โมนที่เก่าแก่ที่สุด อย่างไรก็ตามผลของการรอดตายยังไม่ได้รับการจัดตั้งขึ้น กับการรักษาด้วยฮอร์โมนในช่วงต้นการแพร่กระจายพบได้น้อยกว่าที่มีความล่าช้าการรอดชีวิตในทั้งสองกรณีมีความใกล้เคียงกัน จำเป็นที่จะต้องทดสอบฮอร์โมนยืนยัน MRS ขัดแย้งการกำเริบของโรคพบว่าในผู้ป่วยทุกคนที่ได้รับการรักษาด้วยการฉายรังสีการเจริญเติบโตของ PSA ต่อไปนี้ต่อมลูกหมากเนื้องอก PT _3b, PT _x N ₁และ Gleason คะแนน 8

การรักษาด้วย monotherapy กับผู้ป่วยยาต้านโรคดื้อต่อยาเสพติดมีความสามารถในการทนต่อยาได้ดีกว่ายาที่ใช้ร่วมกัน (กระแสน้ำที่ลดลงลดประสิทธิภาพการสูญเสียความต้องการทางเพศ) แต่ antiandrogens ทำให้เกิด gynecomastia และปวดหัวในหัวนม ในผู้ป่วยที่ไม่มีการแพร่กระจายระยะไกล bicalutamide (150 มก. / วัน) จะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคได้อย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้น antiandrogens อาจเป็นทางเลือกหนึ่งที่จะมีการเพิ่มระดับ PSA หลังจากได้รับการรักษาอย่างรุนแรง (โดยเฉพาะในคนไข้ที่อายุน้อย ๆ ที่ไม่เป็นโรคเดียวกัน)

ข้อสังเกตการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งต่อมลูกหมาก

การสังเกตแบบไดนามิกมักจะดำเนินการที่ดัชนี Gleason ที่ต่ำกว่า 7 ปลาย (2 ปีหลังจากการผ่าตัด) ที่เพิ่มขึ้นในระดับ PSA และเวลาที่เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่ามากกว่า 10 เดือน ในกรณีดังกล่าวระยะเวลาเฉลี่ยที่เริ่มมีอาการของการแพร่กระจายคือ 8 ปีและระยะเวลามัธยฐานจากการเริ่มแพร่กระจายไปสู่การตายก็คืออีก 5 ปี

HIFU บำบัด

เมื่อเร็ว ๆ นี้มีข้อมูลมากขึ้นเกี่ยวกับผลลัพธ์ของการบำบัดด้วย HIFU ของการกลับเป็นซ้ำในท้องถิ่นหลังจากมีการระบาดครั้งใหญ่ บ่อยที่สุดการกำเริบของโรคจะถูกตรวจพบด้วย TRUS และได้รับการยืนยันโดย histologically (biopsy) อย่างไรก็ตามการบำบัดแบบ HIFU เป็นการเทเวลาที่จะได้รับการแต่งตั้งฮอร์โมนบำบัด ไม่มีข้อมูลที่ถูกต้องเกี่ยวกับการอยู่รอด

คำแนะนำทางคลินิกสำหรับการรักษาอาการกำเริบหลังจากผ่าตัดต่อมลูกหมาก

ด้วยการกำเริบของโรคในท้องถิ่นและระดับ PSA ที่น้อยกว่า 1.5 ng / ml การฉายรังสีถึง 64-66 Gy,

หากผู้ป่วยอ่อนแอหรือคัดค้านการฉายรังสีการกำเริบของโรคในท้องถิ่นอาจส่งผลให้มีการสังเกตแบบไดนามิก

กับการเจริญเติบโตของระดับของ PSA ที่ระบุการกำเริบของระบบการรักษาด้วยฮอร์โมนจะแสดงเป็นจะช่วยลดความเสี่ยงของการแพร่กระจาย

ในฐานะที่เป็นยาฮอร์โมนสามารถใช้ analogues ของ gonadoliberin, castration หรือ bicalutamide (150 มก. / วัน)

การรักษาอาการกำเริบหลังการรักษาด้วยรังสี

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการกำเริบหลังการฉายรังสีได้รับการบำบัดฮอร์โมน (สูงถึง 92%) ระยะเวลาตั้งแต่การเพิ่ม PSA จนถึงการกลับมาเป็นซ้ำก็ประมาณ 3 ปี นอกจากการรักษาด้วยฮอร์โมนในกรณีที่มีอาการกำเริบหลังจากฉายรังสีแล้วการรักษาในพื้นที่ก็เป็นไปได้เช่นการทำ prostatectomy, HIFU-therapy, cryotherapy, brachytherapy (ภาวะปัสสาวะไม่หยุดยั้งความเสียหายทางทวารหนัก) และเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อการกลับเป็นซ้ำในท้องถิ่น อย่างไรก็ตามด้วยการเลือกผู้ป่วยอย่างรอบคอบการผ่าตัดนี้สามารถให้ระยะเวลานานโดยไม่มีการกำเริบของโรค,

ตามข้อมูลล่าสุด การรอดชีวิตไม่เกิดขึ้นเมื่อ 5 ปีหลังจากการรักษาด้วยรังสีสอดคล้องกับการรักษาที่หลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากขั้นแรกในระยะเดียวกันของโรคอัตราการรอดตาย 10 ปี 60-66% ภายใน 10 ปีจากความคืบหน้าของเนื้องอก 25-30% ของผู้ป่วยตาย เนื้องอกในท้องถิ่นเซลล์เนื้องอกในกรณีที่ไม่มีขอบชำแหละบุกถุงน้ำเชื้อและต่อมน้ำเหลืองในการแพร่กระจายอัตราการรอดปลอดโรคถึง 70-80% เมื่อเทียบกับ 40-60% ณ เนื้องอก mestnorasprostranonnyh

การผ่าตัดต่อมลูกหมากด้วยการกลับเป็นซ้ำในท้องถิ่นเป็นเรื่องที่เป็นธรรมในกรณีที่ไม่มีโรคร่วมอย่างรุนแรงชีวิตที่คาดว่าจะเป็นอย่างน้อย 10 ปีเนื้องอก Gleason index น้อยกว่า 7 และระดับ PSA น้อยกว่า 10 ng / ml ในกรณีอื่น ๆ ก่อนการผ่าตัดเป็นการยากที่จะกำหนดความชุกของเนื้องอกซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการกำเริบของโรคซ้ำอีกครั้งหรือทั้งหมด

การตรวจสอบแบบไดนามิกของผู้ป่วยที่มีความเป็นไปได้ที่จะเกิดซ้ำในท้องถิ่น (จากกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำซึ่งมีอาการกำเริบของโรคในระยะหลัง ๆ และเพิ่มระดับ PSA ในระดับที่ช้าลง) การวิเคราะห์ย้อนหลังไม่พบข้อดีของการรักษาด้วยฮอร์โมนเทียบกับการสังเกตแบบไดนามิกในขณะที่มีการเพิ่มระดับ PSA เป็นสองเท่าเป็นเวลามากกว่า 12 เดือน การรอดชีวิต 5 ปีโดยไม่มีการแพร่กระจายคือ 88% สำหรับการรักษาด้วยฮอร์โมนและ 92% สำหรับการสังเกตการณ์

คำแนะนำทางคลินิกสำหรับการสำรวจความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งต่อมลูกหมาก

หลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากหากระดับ PSA มีค่าน้อยกว่า 20 ng / ml และอัตราการเจริญเติบโตน้อยกว่า 20 ng / ml ต่อปี CT ของช่องท้องและอุ้งเชิงกรานมีน้อย

MRI จาก Endorectal ช่วยตรวจหาการกลับเป็นซ้ำในคนที่มีระดับ PSA ต่ำ (1-2 ng / ml) PET ยังไม่แพร่หลายมากนัก

แอนติบอดีที่มีป้ายชื่อกับแอนติบอดีต่อมลูกหมากมีผลต่อการเกิดซ้ำของผู้ป่วย 60-80% โดยไม่คำนึงถึงระดับ PSA

การตรวจชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันการกลับเป็นซ้ำในท้องถิ่นจะเกิดขึ้นหลังการฉายรังสี 18 เดือนขึ้นไป

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

คำแนะนำทางคลินิกสำหรับการรักษาอาการกำเริบหลังการฉายรังสี

ในผู้ป่วยบางรายที่มีการกลับเป็นซ้ำในท้องถิ่นการผ่าตัดต่อมลูกหมากเป็นไปได้

ข้อห้ามในการผ่าตัดอาจใช้การรักษาด้วยการฟอกเลือด, การรักษาด้วย HIFU หรือการทำ cryodestruction

กับการกลับมาของระบบที่เป็นไปได้ที่เป็นไปได้การรักษาด้วยฮอร์โมนสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากเป็นไปได้

คำแนะนำทางคลินิกสำหรับการรักษาอาการกำเริบหลังการรักษาอย่างรุนแรง

การเกิดซ้ำในท้องถิ่นหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมาก	รังสีรักษาที่เป็นไปได้ในขนาดอย่างน้อย 64 Gy ควรเริ่มด้วยระดับ PSA ที่น้อยกว่า 1.5 ng / ml ในกรณีอื่น ๆ การติดตามการรักษาด้วยฮอร์โมนในภายหลังเป็นที่นิยมกว่า
การกลับเป็นซ้ำในท้องถิ่นหลังการฉายรังสี	ในบางกรณีการผ่าตัดต่อมลูกหมากเป็นไปได้ แต่ผู้ป่วยควรได้รับความรู้เกี่ยวกับความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่ค่อนข้างสูง ในกรณีอื่น ๆ ควรใช้การตรวจด้วยฮอร์โมนบำบัดในเวลาต่อมา
การกำเริบของโรคที่อาจเกิดขึ้น	การรักษาด้วยฮอร์โมนในระยะเริ่มต้นช้าลงและอาจเพิ่มอัตรารอดชีวิตเมื่อเทียบกับความล่าช้า การรักษาเฉพาะที่ดำเนินการเฉพาะเพื่อบรรเทาทุกข์

[12], [13], [14]