การคลอดก่อนกำหนด

ตามข้อมูลขององค์การอนามัยโลก การคลอดก่อนกำหนดคือการคลอดบุตรในช่วงสัปดาห์ที่ 22 ถึง 37 สัปดาห์เต็มของการตั้งครรภ์ (หรือ 259 วันนับจากวันที่ประจำเดือนครั้งสุดท้ายมาถึง) ปัจจัยกระตุ้น ได้แก่ ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด การติดเชื้อ และพยาธิสภาพของการตั้งครรภ์ การวินิจฉัยทำได้โดยอาศัยข้อมูลทางคลินิก

การรักษาได้แก่ การนอนพักรักษา ยาแก้ท้องเสีย (หากตั้งครรภ์นาน) และกลูโคคอร์ติคอยด์ (หากอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์) ยาปฏิชีวนะป้องกันเชื้อสเตรปโตค็อกคัสจะให้โดยไม่ต้องรอผลเพาะเชื้อเป็นลบ การคลอดก่อนกำหนดอาจเกิดจากถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด การติดเชื้อในมดลูกส่วนต้น หรือการติดเชื้อในมดลูกส่วนปลาย สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการติดเชื้อดังกล่าวคือเชื้อสเตรปโตค็อกคัสกลุ่มบี การคลอดก่อนกำหนดอาจเกิดขึ้นได้จากการตั้งครรภ์แฝด ครรภ์เป็นพิษหรือครรภ์เป็นพิษ ความผิดปกติของรก ไตอักเสบ หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์บางชนิด โดยมักไม่ทราบสาเหตุ การเพาะเชื้อในปากมดลูกจะดำเนินการเพื่อยืนยันสาเหตุที่ตรวจพบระหว่างการตรวจทางคลินิก

ในประเทศของเรา การคลอดก่อนกำหนดถือเป็นการคลอดบุตรตั้งแต่สัปดาห์ที่ 28 ถึง 37 ของการตั้งครรภ์ (ตั้งแต่วันที่ 196 ถึงวันที่ 259 นับจากวันที่เริ่มมีประจำเดือนครั้งสุดท้าย) การยุติการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติตั้งแต่สัปดาห์ที่ 22 ถึง 27 จะถูกจัดอยู่ในหมวดหมู่แยกต่างหากซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับการคลอดก่อนกำหนด และข้อมูลของเด็กในกรณีเสียชีวิตจะไม่รวมอยู่ในตัวบ่งชี้อัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์หากเด็กไม่รอดชีวิตภายใน 7 วันหลังคลอด ซึ่งทำให้ข้อมูลทางสถิติของผู้เขียนชาวรัสเซียและชาวต่างชาติมีความแตกต่างกัน

การคลอดก่อนกำหนด หมายถึง การคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ (GN) ถือเป็นปัญหาสำคัญทางสูติศาสตร์ และเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดสำหรับการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ ในปี 2011 ทารกที่เกิดในเยอรมนีร้อยละ 9 เกิดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ซึ่งถือเป็นอัตราที่สูงเมื่อเทียบกับประเทศอื่นๆ ในยุโรป (รูป) อัตราดังกล่าวคงที่ตลอด 10 ปีที่ผ่านมา แต่การคลอดก่อนกำหนดอย่างรุนแรง เช่น การคลอดก่อนอายุครรภ์ 28 ปี กลับเพิ่มขึ้นร้อยละ 65 แม้ว่าจะยังไม่สามารถเข้าใจสาเหตุของการพัฒนาดังกล่าวได้อย่างสมบูรณ์ แต่สาเหตุส่วนใหญ่มาจากปัจจัยด้านประชากรที่ทราบ เช่น แนวโน้มที่มารดามีอายุครรภ์เพิ่มมากขึ้นและโรคเบาหวานที่เพิ่มมากขึ้น [ 1 ]

อุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนดคิดเป็น 7-10% ของการคลอดทั้งหมด และตามข้อมูลของผู้เขียนชาวอเมริกัน เด็ก 9-10% เกิดก่อนสัปดาห์ที่ 37, 6% เกิดก่อนสัปดาห์ที่ 36, 2-3% เกิดก่อนสัปดาห์ที่ 33 สาเหตุของการเสียชีวิตของทารกใน 50-70% ของผู้ป่วยเกิดจากภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากการคลอดก่อนกำหนด [4, 53] ในช่วง 30 ปีที่ผ่านมา อุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนดยังคงทรงตัว แต่การพยากรณ์โรคสำหรับทารกแรกเกิดดีขึ้นเนื่องจากการพัฒนายาสำหรับทารกแรกเกิด

ในวรรณคดีต่างประเทศ จะแบ่งกลุ่มของทารกแรกเกิดออกได้ดังนี้:

• โดยมีน้ำหนักตัวตั้งแต่ 2,500 ถึง 1,500 กรัม - ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำ (LВW)
• ที่มีน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม - ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยมาก (VLВW)
• มีน้ำหนักตัวต่ำมาก ถือเป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดอัมพาต โรคทางระบบประสาทรุนแรง ตาบอด หูหนวก โรคทางระบบทางเดินหายใจ ระบบย่อยอาหาร ระบบสืบพันธุ์และระบบทางเดินปัสสาวะ และมีอัตราการเสียชีวิตสูงที่สุด

ตามรายงานของผู้เขียนชาวอเมริกัน พบว่า 50% ของการสูญเสียทารกแรกเกิดเกิดขึ้นกับทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม ซึ่งคิดเป็นเพียง 1.5% ของเด็กที่เกิดมาทั้งหมด ตามรายงานของผู้เขียนชาวอังกฤษ อัตราการรอดชีวิตของเด็กที่เกิดมาที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม ซึ่งได้รับความสำเร็จจากบริการดูแลทารกแรกเกิด อยู่ที่ประมาณ 85% แต่ 25% ของเด็กเหล่านี้มีความผิดปกติทางระบบประสาทอย่างรุนแรง 30% มีปัญหาทางการได้ยินและการมองเห็น และ 40-60% ประสบปัญหาในการเรียนรู้และการศึกษา

ปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด ได้แก่ มาตรฐานการครองชีพทางสังคมและเศรษฐกิจที่ต่ำของสตรี อายุ (ต่ำกว่า 18 ปีและมากกว่า 30 ปี) สภาพการทำงานที่ไม่เอื้ออำนวย การสูบบุหรี่จัด (มากกว่า 10 มวนต่อวัน) การใช้ยา (โดยเฉพาะโคเคน) และประวัติการคลอดบุตร - ประวัติการคลอดก่อนกำหนด 1 ครั้งจะเพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นอีกครั้งในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป 4 เท่า และเกิดก่อนกำหนด 2 ครั้ง - เพิ่มความเสี่ยง 6 เท่า

ภาวะแทรกซ้อนที่ส่งผลต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนด:

• การติดเชื้อในมดลูก (เยื่อหุ้มรกอักเสบ)
• การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนวัยอันควร โดยมีหรือไม่มีภาวะเยื่อหุ้มรกอักเสบก็ได้
• ภาวะคอเอียง-คอไม่สนิท
• การแยกตัวของรกที่ปกติหรือรกที่อยู่ต่ำ
• ปัจจัยที่ทำให้มดลูกขยายตัวมากเกินไป (น้ำคร่ำมากเกิน การตั้งครรภ์แฝด ภาวะตัวโตในเบาหวาน)
• ความผิดปกติของมดลูก, เนื้องอกมดลูก (การรบกวนความสัมพันธ์เชิงพื้นที่, การเปลี่ยนแปลงเสื่อมของต่อมน้ำเหลืองเนื่องจากการขาดเลือด);
• การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน (ไตอักเสบ, การติดเชื้อแบคทีเรียในปัสสาวะโดยไม่มีอาการ)
• การผ่าตัดในระหว่างตั้งครรภ์โดยเฉพาะอวัยวะในช่องท้อง
• การบาดเจ็บ;
• โรคที่เกี่ยวข้องกับอวัยวะสืบพันธุ์ซึ่งทำให้กระบวนการเผาผลาญอาหารในหญิงตั้งครรภ์หยุดชะงักและทำให้ทารกในครรภ์ต้องทนทุกข์ทรมานจากภาวะแทรกซ้อน เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคหอบหืด โรคไทรอยด์เป็นพิษ โรคหัวใจ โรคโลหิตจางที่มีระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่า 90 ก./ล.
• ติดยาเสพติด,สูบบุหรี่จัด.

ประมาณร้อยละ 30 ของกรณีการคลอดก่อนกำหนดตามธรรมชาติมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ และในเด็กที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 30 สัปดาห์ พบภาวะเยื่อหุ้มรกอักเสบซึ่งได้รับการพิสูจน์โดยเนื้อเยื่อวิทยาในร้อยละ 80 ของกรณี

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การคลอดก่อนกำหนดโดยธรรมชาติ

ในด้านกลวิธีการจัดการการคลอดบุตร สิ่งสำคัญคือต้องแยกแยะระหว่างการคลอดก่อนกำหนดโดยธรรมชาติ ซึ่งเริ่มด้วยการคลอดบุตรตามปกติในขณะที่ถุงน้ำคร่ำยังสมบูรณ์ (40–50%) และการคลอดก่อนกำหนด ซึ่งเริ่มด้วยการแตกของน้ำคร่ำในขณะที่ไม่มีการคลอดบุตร (30–40%)

การกระตุ้นการคลอดก่อนกำหนด (20%)

ภาวะดังกล่าวเกิดขึ้นในสถานการณ์ที่ต้องยุติการตั้งครรภ์ด้วยเหตุผลที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของมารดาหรือทารกในครรภ์ อาการบ่งชี้จากมารดาเกี่ยวข้องกับ:

• ที่มีพยาธิสภาพภายนอกอวัยวะเพศรุนแรง ซึ่งการยืดเวลาการตั้งครรภ์ออกไปอาจเป็นอันตรายต่อสุขภาพของสตรี
• ที่มีภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ เช่น ภาวะครรภ์เป็นพิษรุนแรง ตับอักเสบ อวัยวะหลายส่วนล้มเหลว ฯลฯ

ข้อบ่งชี้จากทารกในครรภ์:

• ความผิดปกติของทารกในครรภ์ที่ไม่เหมาะกับการดำรงชีวิต
• การเสียชีวิตของทารกในครรภ์ก่อนคลอด;
• การเสื่อมลงของสภาพทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่องตามข้อมูลอัลตราซาวนด์ CTG และ Doppler ซึ่งจำเป็นต้องทำการคลอด การช่วยชีวิต และการดูแลอย่างเข้มข้น

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

การตรวจวินิจฉัยมีวัตถุประสงค์เพื่อระบุภาวะที่เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด (การติดเชื้อที่เพิ่มขึ้น รกมีปริมาณไม่เพียงพอ การเปลี่ยนแปลงของน้ำคร่ำ ฯลฯ) รวมถึงการประเมินอย่างเป็นรูปธรรมถึงระดับของการคลอดก่อนกำหนดที่ได้เริ่มขึ้นแล้ว (ลักษณะของการหดตัว ผลของอาการหดตัวต่อปากมดลูก ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด) นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องประเมินสภาพของทารกในครรภ์เพื่อตรวจสอบว่ามีความจำเป็นต้องคลอดบุตรหรือไม่

วิธีการสังเกตภาวะคลอดก่อนกำหนด?

[ 13 ]

เป้าหมายของการแทรกแซงทั้งหมดไม่ได้มีไว้เพียงเพื่อยืดอายุการตั้งครรภ์เท่านั้น แต่เพื่อให้ทารกแรกเกิดมีโอกาสรอดชีวิตสูงสุดโดยมีภาวะแทรกซ้อนน้อยที่สุด ดังนั้น ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิกที่เฉพาะเจาะจง วิธีที่เลือกใช้อาจเป็นการยืดอายุการตั้งครรภ์หรือการคลอดบุตร

อย่างไรก็ตาม ตามกฎแล้ว เป้าหมายที่สำคัญคือการยืดระยะเวลาการตั้งครรภ์ออกไปอย่างน้อย 48 ชั่วโมง เพื่อให้สามารถส่งหญิงตั้งครรภ์ไปยังศูนย์ดูแลผู้ป่วยระยะก่อนคลอดระดับสูง และสามารถกระตุ้นให้ปอดของทารกเจริญเติบโตได้ด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ ทั้งสองวิธีนี้ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถปรับปรุงอัตราการรอดชีวิตของทารกที่เกิดก่อนอายุครรภ์ 34 ปีได้

การคลอดก่อนกำหนดจะต้องได้รับการรักษาด้วยวิธีต่อไปนี้:

• การยับยั้งการบีบตัวของมดลูกด้วยยา - tocolysis (สำหรับข้อบ่งชี้และข้อห้าม โปรดดูที่กล่อง)
• การให้กลูโคคอร์ติคอยด์เพื่อกระตุ้นการเจริญเติบโตของปอดของทารกในครรภ์
• การรักษาการติดเชื้อในท้องถิ่นหรือทั่วร่างกายด้วยยาปฏิชีวนะ
• การหลีกเลี่ยงการออกกำลังกาย เช่น การพักผ่อนบนเตียงและการรักษาในโรงพยาบาล

อ่านเพิ่มเติม: คลอดก่อนกำหนด - การรักษา

การป้องกันเบื้องต้น

เป้าหมายของการป้องกันเบื้องต้นคือการลดอุบัติการณ์โดยรวมของการคลอดก่อนกำหนดโดยการปรับปรุงสุขภาพโดยรวมของมารดาและขจัดปัจจัยเสี่ยงก่อนหรือระหว่างการตั้งครรภ์ [ 14 ]

การเลิกบุหรี่เพียงอย่างเดียวช่วยลดความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนดได้อย่างมาก ในทางกลับกัน คุณแม่ที่มีน้ำหนักตัวต่ำกว่าเกณฑ์หรือเป็นโรคอ้วน โดยมีดัชนีมวลกาย (BMI) สูงกว่า 35 มีความเสี่ยงที่จะคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ คุณแม่ควรเข้ารับการปรึกษาทางโภชนาการ แพทย์อาจแนะนำให้ผู้หญิงที่มีงานที่มีความเครียดลดภาระงานลงหรือหยุดงานชั่วคราวเพื่อลดความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนด

เป้าหมายของการป้องกันรองคือการระบุสตรีมีครรภ์ที่มีความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนดในระยะเริ่มแรก เพื่อช่วยให้สตรีเหล่านี้สามารถตั้งครรภ์จนครบกำหนดได้

ปัจจัยเสี่ยงหลัก

• โภชนาการไม่ดีและโภชนาการไม่เพียงพอ
• การตั้งครรภ์แฝด
• อายุแม่
• สถานการณ์ชีวิตที่ไม่เอื้ออำนวย
• ประวัติการคลอดก่อนกำหนด หรือแท้งบุตร

มาตรการป้องกันรอง

การวัดค่า pH ในช่องคลอดด้วยตนเอง

ตามที่ E. Saling ได้อธิบายไว้ในตอนแรก ค่า pH ของช่องคลอดสามารถใช้เป็นเครื่องหมายของแบคทีเรียในช่องคลอด ซึ่งส่งผลให้ความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น 2.4 เท่า [ 15 ] หากค่า pH สูงขึ้น จะต้องได้รับยาปฏิชีวนะ

การวัดความยาวปากมดลูกโดยใช้อัลตราซาวนด์ทางช่องคลอด

ประโยชน์ของการวัดความยาวปากมดลูกผ่านช่องคลอดเพื่อประเมินความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนดนั้นได้รับการบันทึกไว้เป็นอย่างดีในการวิเคราะห์เชิงโครงสร้างจากการศึกษา 14 รายการที่เกี่ยวข้องกับหญิงตั้งครรภ์ทั้งหมด 2,258 ราย[ 16 ] ค่าตัดขาดที่ยอมรับได้สำหรับความยาวปากมดลูกคือ ≤ 25 ถึง 24 ปีของการตั้งครรภ์ ค่าพยากรณ์เชิงลบของการทดสอบเชิงลบนั้นสูง (92%) ซึ่งหมายความว่าหญิงตั้งครรภ์ที่พบว่ามีปากมดลูกสั้นปกติสามารถมั่นใจได้และหลีกเลี่ยงมาตรการการรักษาที่ไม่จำเป็น

การเย็บปิดช่องคลอดให้สนิท

การเย็บปากมดลูกเป็นขั้นตอนที่มักใช้กันทั่วไปเพื่อรักษาเสถียรภาพและปิดปากมดลูกด้วยกลไก ซึ่งคล้ายกับการเย็บกระเป๋าเงิน การปิดช่องคลอดให้สนิทก่อนกำหนดเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่ลุกลาม แต่ประโยชน์จากการปิดช่องคลอดให้สมบูรณ์นั้นไม่ได้รับการบันทึกในงานวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ สมาคมสูติศาสตร์ของเยอรมนีและต่างประเทศไม่ได้ออกคำแนะนำที่มีผลผูกพันใดๆ เกี่ยวกับข้อบ่งชี้และ/หรือเทคนิคของการแทรกแซงทั้งสองอย่างนี้ การวิเคราะห์แบบอภิมานแสดงให้เห็นว่า อย่างน้อยสำหรับกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงบางกลุ่มที่มีประวัติคลอดก่อนกำหนดและปากมดลูกสั้น สามารถลดความเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของสตรีมีครรภ์ได้อย่างมีนัยสำคัญ [ 17 ]

เป้าหมายของการป้องกันรอง คือ การระบุสตรีมีครรภ์ที่มีความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนดในระยะเริ่มแรก เพื่อช่วยให้สตรีเหล่านี้สามารถตั้งครรภ์จนครบกำหนดได้

อาหารเสริมโปรเจสเตอโรน

ความก้าวหน้าที่สำคัญที่สุดในทศวรรษที่ผ่านมาคือการนำอาหารเสริมโปรเจสเตอโรนมาใช้เพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนด โอกาสของการคลอดก่อนกำหนดสามารถลดลงได้มากกว่า 30% ทั้งในผู้หญิงที่มีประวัติการคลอดก่อนกำหนด [ 18 ] และผู้ที่มีปากมดลูกสั้น [ 19 ]

โปรเจสเตอโรนยังใช้ได้ผลดีในการป้องกันรองหลังภาวะมดลูกโป่งพอง แม้ว่าจะยังไม่มีหลักฐานยืนยันประโยชน์ในการตั้งครรภ์แฝดก็ตาม ข้อมูลที่มีอยู่สนับสนุนคำแนะนำที่ว่าสตรีมีครรภ์ทุกรายที่มีประวัติความเสี่ยงเพิ่มขึ้นหรือมีภาวะปากมดลูกทำงานผิดปกติแต่ไม่มีอาการในปัจจุบัน ควรได้รับอาหารเสริมโปรเจสเตอโรนจนกว่าจะสิ้นสุด 34 GA