การบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง

การบาดเจ็บบริเวณช่องท้องแบบปิดเกิดจากการสัมผัสกับคลื่นกระแทก การตกจากที่สูง การกระแทกที่ช่องท้อง การกดทับลำตัวด้วยวัตถุหนัก ความรุนแรงของการบาดเจ็บขึ้นอยู่กับระดับความกดทับที่มากเกินไปของคลื่นกระแทกหรือแรงกระแทกที่ช่องท้องจากวัตถุที่กำลังเคลื่อนไหว

อาการบาดเจ็บเล็กน้อยจะมาพร้อมกับความเสียหายเฉพาะที่บริเวณผนังหน้าท้อง และแสดงออกโดยรอยถลอกและรอยฟกช้ำของผิวหนัง มีอาการปวดเล็กน้อย บวม และตึงในกล้ามเนื้อหน้าท้อง

รหัส ICD-10

S30-S39 การบาดเจ็บของช่องท้อง หลังส่วนล่าง กระดูกสันหลังส่วนเอว และกระดูกเชิงกราน

ระบาดวิทยาของการบาดเจ็บที่ช่องท้อง

การบาดเจ็บที่ช่องท้องทั้งแบบปิดและแบบเปิดคิดเป็น 6-7% ของการสูญเสียด้านสุขอนามัยในความขัดแย้งทางทหารในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ในสภาวะสงบ การบาดเจ็บที่อวัยวะในช่องท้องอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุทางถนน (RTA) มักเกิดขึ้นบ่อยครั้ง ควรสังเกตว่าความถี่ที่แท้จริงของการบาดเจ็บที่ช่องท้องนั้นไม่ทราบแน่ชัด อาจเป็นเพราะศูนย์การแพทย์เฉพาะทาง (สำหรับการรักษาผู้บาดเจ็บ) เผยแพร่ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยที่รักษา ในขณะที่โรงพยาบาลอื่นๆ (ไม่ใช่แผนกบาดเจ็บ) ไม่ให้ข้อมูลของตน

ดังนั้น ตามข้อมูลของ National Pediatric Trauma Registry โดย Cooper (สหรัฐอเมริกา) การบาดเจ็บที่ช่องท้องคิดเป็น 8% ของการบาดเจ็บทั้งหมดในเด็ก (รวมทั้งหมด 25,000 ราย) โดย 83% ของเด็กมีบาดแผลปิด การบาดเจ็บที่ช่องท้องที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุทางรถยนต์คิดเป็น 59% ของการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุประเภทอื่น

บทวิจารณ์ที่คล้ายกันจากฐานข้อมูลทางการแพทย์สำหรับผู้ใหญ่แสดงให้เห็นว่าการบาดเจ็บบริเวณช่องท้องอย่างรุนแรงเป็นสาเหตุหลักของการบาดเจ็บภายในช่องท้อง โดยอุบัติเหตุทางถนนถือเป็นกลไกหลัก

การบาดเจ็บจากอวัยวะกลวงมักเกี่ยวข้องกับความเสียหายของอวัยวะที่มีเนื้อใน โดยเฉพาะตับอ่อน ผู้ป่วยประมาณ 2 ใน 3 รายที่ได้รับบาดเจ็บจากอวัยวะกลวงจะประสบกับอุบัติเหตุทางถนน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

ข้อมูลระหว่างประเทศ

ข้อมูลของ WHO ระบุว่าอุบัติเหตุทางถนนเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการบาดเจ็บประเภทนี้

ข้อมูลทั่วไปจากเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ระบุว่าการบาดเจ็บเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในกลุ่มอายุ 1-44 ปี อุบัติเหตุทางถนน การบาดเจ็บจากแรงกระแทก และการตกจากที่สูง ถือเป็นสาเหตุหลักของการบาดเจ็บที่ช่องท้อง จากข้อมูลพบว่า การบาดเจ็บที่ช่องท้องแบบปิดคิดเป็นร้อยละ 79 ของเหยื่อทั้งหมดที่ได้รับบาดเจ็บที่ช่องท้อง

การเจ็บป่วยและการเสียชีวิต

การบาดเจ็บบริเวณช่องท้องแบบปิดเกิดขึ้นจากอุบัติเหตุทางถนนถึง 85% ของกรณี อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 6%

พื้น

ตามข้อมูลระหว่างประเทศ อัตราส่วนชายต่อหญิงที่ได้รับบาดเจ็บที่ช่องท้องคือ 60/40

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

อายุ

การศึกษาส่วนใหญ่ระบุว่าการบาดเจ็บบริเวณช่องท้องมักเกิดขึ้นในคนอายุ 14-30 ปี

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

อิทธิพลของกลไกการบาดเจ็บที่ช่องท้อง

ข้อมูลที่ครบถ้วนเกี่ยวกับกลไกการบาดเจ็บช่วยให้วินิจฉัยได้ถูกต้องและรวดเร็วยิ่งขึ้น ดังนั้นในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บที่หน้าอกส่วนล่าง สงสัยว่าอาจเกิดการกระทบกระแทกที่ช่องท้องส่วนบนหรือในทางกลับกัน หากเกิดอุบัติเหตุ อาจเกิดการบาดเจ็บจากการคาดเข็มขัดนิรภัยได้ ("การบาดเจ็บจากเข็มขัด") ซึ่งมีโอกาสสูงที่ม้ามและตับจะได้รับความเสียหาย ซึ่งต้องนำมาพิจารณาเมื่อวินิจฉัยสาเหตุของภาวะวิกฤต (ช็อก ความดันโลหิตต่ำ)

ในกรณีของบาดแผลจากกระสุนปืน ลักษณะของบาดแผลขึ้นอยู่กับขนาดและความเร็วของกระสุนปืน รวมถึงวิถีการเคลื่อนที่ของกระสุนในร่างกายของเหยื่อด้วย

ในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บรุนแรงถึงขั้นรุนแรงมากต่ออวัยวะในช่องท้องและช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง ความสมบูรณ์ของตับ ม้าม ไต และลำไส้จะได้รับความเสียหายมากที่สุด

กลุ่มอาการช่องท้อง

กลุ่มอาการช่องท้อง (ACS) เกิดขึ้นเมื่ออวัยวะภายในของช่องท้องถูกกดทับภายในช่องท้องเอง สภาวะทางคลินิกที่ชัดเจนซึ่งนำไปสู่การพัฒนาของกลุ่มอาการนี้ยังคงเป็นที่ถกเถียงและไม่ชัดเจน ความผิดปกติของอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับความดันโลหิตสูงในช่องท้องมีความเกี่ยวข้องกับการเกิด ACS ความผิดปกติดังกล่าวถูกกำหนดล่วงหน้าโดยภาวะขาดออกซิเจนรองเนื่องจากการไหลเวียนของเลือดบกพร่องและการผลิตปัสสาวะลดลงซึ่งเกิดจากการไหลเวียนของเลือดในไตบกพร่อง กลุ่มอาการนี้ได้รับการอธิบายครั้งแรกในศตวรรษที่ 19 (Mareu และ Bert) ในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 ความสัมพันธ์ระหว่าง ACS และความดันโลหิตสูงในช่องท้องได้รับการอธิบายเป็นครั้งแรกเมื่อสามารถวัดความดันในช่องท้องได้

แบ่งได้ดังนี้:

• ACS ขั้นต้น - มีการพัฒนาของพยาธิวิทยาภายในช่องท้องซึ่งรับผิดชอบโดยตรงต่อการพัฒนาของความดันโลหิตสูง
• รองลงมา - เมื่อไม่มีความเสียหายที่มองเห็นได้ แต่มีการสะสมของของเหลวเนื่องจากความเสียหายภายนอกอวัยวะในช่องท้อง
• เรื้อรัง - เกิดขึ้นร่วมกับโรคตับแข็งและภาวะท้องมานในระยะต่อมาของโรค ไม่ใช่ลักษณะเฉพาะของการบาดเจ็บที่ช่องท้อง

ในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก (ที่มีการพัฒนาของกรดเมตาบอลิกแอซิโดซิสในระหว่างการศึกษาสมดุลกรด-ด่าง) อัตราการขับปัสสาวะที่ลดลงอาจบ่งบอกถึงอาการทางหัวใจในผู้ป่วยสูงอายุได้ ในกรณีที่ไม่มีความรู้เกี่ยวกับความผิดปกติประเภทนี้ ภาวะที่เกิดขึ้นจะถูกมองว่าเป็นภาวะทางพยาธิวิทยาอื่นๆ (เช่น ภาวะเลือดน้อย) ในเรื่องนี้ เราจะเจาะลึกถึงภาวะแทรกซ้อนประเภทนี้ในรายละเอียดเพิ่มเติม

พยาธิสรีรวิทยาเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของอวัยวะอันเป็นผลจากการสัมผัสกับความดันโลหิตสูงในช่องท้องโดยตรง ปัญหาเริ่มต้นที่อวัยวะที่เป็นเนื้อในรูปแบบของลิ่มเลือดหรืออาการบวมน้ำของผนังลำไส้ ซึ่งนำไปสู่การเคลื่อนย้ายของผลิตภัณฑ์แบคทีเรียและสารพิษ การสะสมของของเหลวเพิ่มเติม และความดันโลหิตสูงที่เพิ่มขึ้น ในระดับเซลล์ การส่งออกซิเจนจะถูกขัดขวาง ส่งผลให้เกิดภาวะขาดเลือดและการเผาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจน สารที่มีฤทธิ์ต่อหลอดเลือด เช่น ฮีสตามีน จะเพิ่มการสูญเสียของเยื่อบุผนังหลอดเลือด ซึ่งนำไปสู่ "เหงื่อ" ของเซลล์เม็ดเลือดแดงและภาวะขาดเลือดรุนแรงขึ้น แม้ว่าช่องท้องจะยืดหยุ่นได้มากกว่าปลายแขนปลายขา แต่ในสถานการณ์เฉียบพลัน กระบวนการทางพยาธิวิทยาจะดูไม่รุนแรงน้อยไปกว่ากัน และถือเป็นสาเหตุของการเสื่อมสภาพในภาวะวิกฤตใดๆ ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

ความถี่

จากข้อมูลวรรณกรรมในสหรัฐอเมริกา พบว่าอัตราการเกิดโรคในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักอยู่ที่ 5 ถึง 15% และในหน่วยเฉพาะทางอยู่ที่ประมาณ 1% ข้อมูลระหว่างประเทศไม่ได้ถูกเปิดเผย

การเจ็บป่วยและการเสียชีวิต

ความรุนแรงของ ACS เกี่ยวข้องกับผลกระทบต่ออวัยวะและระบบ ซึ่งเป็นสาเหตุว่าทำไมจึงมีอัตราการเสียชีวิตสูง

อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 25-75% ความดันภายในช่องท้องตั้งแต่ 25 มม.ปรอทขึ้นไป จะทำให้การทำงานของอวัยวะภายในหยุดชะงัก

สำรวจ

อาการปวด (อาจเกิดขึ้นก่อนการเกิด ACS) เกี่ยวข้องโดยตรงกับการบาดเจ็บที่ช่องท้องและตับอ่อนอักเสบหลังการบาดเจ็บ

อาการเป็นลมหรืออ่อนแรงอาจเป็นสัญญาณของภาวะเลือดน้อย ผู้ป่วยอาจไม่รู้สึกเจ็บปวด อาการปัสสาวะไม่ออกหรือปัสสาวะน้อยอาจเป็นสัญญาณแรกของการบีบตัวภายในช่องท้องที่เพิ่มมากขึ้น

อาการทางคลินิกที่เป็นเป้าหมาย (ในกรณีที่ไม่มีการสัมผัสที่เกิดผล):

• การเพิ่มขึ้นของเส้นรอบวงหน้าท้อง
• หายใจไม่สะดวก
• ภาวะปัสสาวะน้อย
• ทรุด,
• เมเลน่า,
• อาการคลื่นไส้และอาเจียน
• ภาพทางคลินิกของโรคตับอ่อนอักเสบ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ

การตรวจร่างกายของ ACS มักบ่งชี้ว่าปริมาตรของช่องท้องเพิ่มขึ้น หากการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ช่องท้องจะขยายและเจ็บปวด อย่างไรก็ตาม อาการนี้พบได้ยากในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเกิน นอกจากนี้ยังพบอาการหอบหืดในปอด เขียวคล้ำ และซีด

สาเหตุของ ACS เกิดขึ้นเมื่อความดันภายในช่องท้องสูงเกินไป คล้ายกับกลุ่มอาการช่องเปิดในการบาดเจ็บที่แขนขา เมื่อเกิดอาการที่ช่องท้อง ACS แบ่งเป็น 2 ประเภท ซึ่งมีสาเหตุที่แตกต่างกันและบางครั้งอาจรวมกัน:

• ขั้นต้น (เฉียบพลัน)
• การบาดเจ็บแบบทะลุทะลวง
• เลือดออกภายในช่องท้อง
• โรคตับอ่อนอักเสบ
• การกดทับของอวัยวะช่องท้องอันเนื่องมาจากการกดทับทางกล (ตามกลไกการบาดเจ็บ)
• ภาวะกระดูกเชิงกรานหัก
• การแตกของหลอดเลือดใหญ่ส่วนท้อง
• การเจาะทะลุของแผลที่มีข้อบกพร่อง
• อาการแทรกซ้อนสามารถเกิดขึ้นได้ในเหยื่อที่ไม่มีอาการบาดเจ็บที่ช่องท้อง เมื่อของเหลวสะสมในปริมาณเพียงพอที่จะทำให้เกิดความดันโลหิตสูงภายในช่องท้อง
• การบำบัดด้วยการฉีดสารเข้าเส้นเลือดมากเกินไปในภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ
• ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
• ลำไส้อุดตันเรื้อรังเรื้อรัง

การวินิจฉัยแยกโรคจะดำเนินการกับการบาดเจ็บและรอยโรคของอวัยวะในช่องท้องทุกประเภท เช่น กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน, ARDS, ไตวาย, ภาวะกรดคีโตนในเลือด รวมถึงภาวะแอลกอฮอล์, อาการแพ้อย่างรุนแรง, ไส้ติ่งอักเสบ, ถุงน้ำดีอักเสบ, อาการท้องผูก, โรคคลั่งอาหาร, กลุ่มอาการคุชชิง, อาการบาดเจ็บที่กระบังลม, อาการบาดเจ็บจากไฟฟ้า, โรคกระเพาะลำไส้อักเสบ, ไส้ใหญ่โป่งพอง, โรคเนื้อตายในลำไส้, กลุ่มอาการ vena cava inferior, ปัสสาวะคั่ง, เยื่อบุช่องท้องอักเสบ, เกล็ดเลือดต่ำ ฯลฯ

[ 18 ]

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ

• การตรวจเลือดทั่วไปพร้อมคำนวณจำนวนเม็ดเลือด
• เวลาโปรทรอมบิน, APTT, PTI,
• อะไมเลสและไลเปส
• การทดสอบเครื่องหมายความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจ
• การตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะ,
• ปริมาณแลคเตตในพลาสมา
• ก๊าซในเลือดแดง

การวินิจฉัยเครื่องมือ

• รังสีเอกซ์ไม่ได้ให้ข้อมูลอะไร
• CT (การตรวจดูอัตราส่วนของขนาดด้านหน้า-ด้านหลังและด้านขวาง ความหนาของผนังลำไส้ การขยายตัวของวงแหวนบริเวณขาหนีบทั้งสองข้าง)
• อัลตร้าซาวด์(ทำได้ยากเนื่องจากท้องอืด)
• การวัดความดันในกระเพาะปัสสาวะด้วยระบบพิเศษผ่านสายสวนโฟลีย์

การรักษา

• โรคพื้นฐานจะได้รับการรักษาโรคนี้ โดยใช้วิธีการผ่าตัดต่างๆ เพื่อป้องกันโรค ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดกลุ่มอาการ ACS ได้ โดยจะทำการบำบัดด้วยการให้สารละลายเกลือในปริมาณที่เหมาะสม โดยไม่ใช้ยาละลายลิ่มเลือด สิ่งสำคัญที่ต้องจำไว้คือ ACS ที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยอาจถึงแก่ชีวิตได้ในเกือบ 100% ของกรณี เนื่องจากอาจเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน ตับวายเฉียบพลัน ARDS และเนื้อตายในลำไส้
• เมื่อทำการวินิจฉัย จำเป็นต้องปลดผ้าพันแผลหรือเสื้อผ้าที่รัดแน่นบริเวณช่องท้องออกก่อนเป็นอันดับแรก แพทย์จะสั่งจ่ายยาเพื่อลดอาการปวดท้อง โดยจะใช้ยาฟูโรเซไมด์และยาขับปัสสาวะชนิดอื่น ซึ่งมีประสิทธิภาพน้อยกว่าการผ่าตัด
• การระบายของเหลวผ่านผิวหนัง (การเจาะ) มีข้อมูลมากมายที่พิสูจน์ถึงประสิทธิผลใน ACS สามารถทำการผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อคลายแรงกดได้
• การลดความกดทับโดยการส่องกล้อง

ภาวะติดเชื้อในช่องท้อง ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ

การบาดเจ็บจากการผ่าตัดช่องท้องมักมาพร้อมกับภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ การใช้ยาปฏิชีวนะโดยไม่ฆ่าเชื้อบริเวณที่ติดเชื้อจะไม่มีประสิทธิภาพ

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

ภาวะลำไส้ล้มเหลว

ภาวะลำไส้ทำงานไม่เพียงพอ (กลุ่มอาการอาหารไม่ย่อย การดูดซึมผิดปกติ อัมพาตของลำไส้ ฯลฯ) เป็นภาวะที่มักเกิดร่วมกับผู้ป่วยที่มีอวัยวะในช่องท้องได้รับความเสียหาย (ลำไส้ ตับ ถุงน้ำดี ตับอ่อน และมีเลือดออกในช่องท้องด้านหลัง) ความถี่ของภาวะนี้สูงถึง 40% ของกรณี เมื่อพยาธิสภาพของลำไส้พัฒนาไป สารอาหารที่รับประทานเข้าไปก็จะกลายเป็นสิ่งที่ไม่สามารถรับได้ (หากลำไส้ทำงานผิดปกติอย่างต่อเนื่อง กระบวนการดูดซึมจะหยุดชะงัก) ในเรื่องนี้ เมื่อเทียบกับหลอดเลือดในเยื่อบุผิวที่บกพร่อง ได้มีการระบุปรากฏการณ์การเคลื่อนย้ายของจุลินทรีย์ ความสำคัญของสิ่งนี้ในการพัฒนาภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อยังคงได้รับการศึกษาอย่างต่อเนื่อง การดูดซึมสารอาหารเข้าสู่ร่างกายจะดำเนินการในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

การจำแนกประเภทของการบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง

การจำแนกประเภทโดย B.V. Petrovsky (1972)

โดยลักษณะความเสียหาย:

• เปิด,
• ปิด.

โดยธรรมชาติของความเสียหายต่ออวัยวะอื่นและปัจจัยที่ก่อให้เกิดความเสียหาย:

• แยกและรวมกัน (รวมกับความเสียหายต่ออวัยวะอื่น)
• รวมกัน - เมื่อร่างกายสัมผัสกับปัจจัยทำลายสองอย่างหรือมากกว่า

ตามชนิดของอาวุธทำร้าย:

• แทงและตัด
• เสียงปืน

โดยธรรมชาติของช่องแผล:

• ผ่าน,
• เส้นสัมผัส
• ตาบอด.

นอกจากนี้ บาดแผลบริเวณช่องท้องอาจจะทะลุหรือไม่ทะลุ มีหรือไม่มีความเสียหายต่ออวัยวะภายใน มีหรือไม่มีเลือดออกในช่องท้องก็ได้

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

ภาวะแทรกซ้อนจากการบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง

การรักษาและการวินิจฉัยโรคแบบผสมผสานนี้ไม่เพียงแต่มุ่งเป้าไปที่การวินิจฉัยโรคพื้นฐานเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการระบุลักษณะของความเสียหายด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งการตรวจพบภาวะแทรกซ้อนจากการบาดเจ็บที่ช่องท้องอย่างทันท่วงที ซึ่งภาวะแทรกซ้อนที่เฉพาะเจาะจงที่สุด ได้แก่:

• เสียเลือดจำนวนมากและช็อกจนมีเลือดออก
• กลุ่มอาการ DIC และ MODS
• ตับอ่อนอักเสบหลังการบาดเจ็บ
• โรคความดันโลหิตสูงในช่องท้อง (abdominal hypertension syndrome)
• ภาวะติดเชื้อในช่องท้อง, ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ,
• ภาวะการไม่เพียงพอของระบบทางเดินอาหาร

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

เสียเลือดจำนวนมากและช็อกจนมีเลือดออก

การเสียเลือดจำนวนมากคือการสูญเสีย BCC หนึ่งอันภายใน 24 ชั่วโมงหรือปริมาณ BCC 0.5 อันภายใน 3 ชั่วโมง ในกรณีบาดเจ็บ การเสียเลือดจำนวนมากอาจส่งผลให้เสียชีวิตได้ 30-40% ในคำอธิบายของส่วนนี้ เราจะเน้นที่ปัจจัยที่ส่งผลต่อการวินิจฉัยในระยะเริ่มต้นและวิธีการแก้ไขภาวะโลหิตจางและภาวะเลือดน้อยในเหยื่อประเภทนี้ โดยใช้แนวทางการจัดการเลือดออกหลังเกิดการบาดเจ็บสาหัสของยุโรป โปรโตคอลปี 2007 เมื่อทำการช่วยชีวิตในเหยื่อที่มีแหล่งเลือดออกที่ตรวจไม่พบ จำเป็นต้องวินิจฉัยแหล่งเลือดออกอย่างรวดเร็วเพื่อขจัดแหล่งเลือดออก ฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือด และบรรลุเสถียรภาพของระบบไหลเวียนเลือด

• การลดระยะเวลาตั้งแต่การบาดเจ็บจนถึงการผ่าตัดจะช่วยให้การพยากรณ์โรคดีขึ้น (ระดับ A)
• ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกจากการมีเลือดออกและสามารถระบุแหล่งที่มาของเลือดออกได้ ควรได้รับการผ่าตัดทันทีเพื่อหยุดเลือดให้หายขาด (ระดับ B)
• ผู้ป่วยที่มีอาการช็อกจากเลือดออกและมีเลือดออกโดยไม่ทราบสาเหตุ จะต้องได้รับการวินิจฉัยเพิ่มเติมอย่างเร่งด่วน (ระดับ B)
• ผู้ป่วยที่มีของเหลวสะสมในช่องท้องมาก (ตามข้อมูลอัลตราซาวนด์) และการไหลเวียนโลหิตไม่คงที่ จะต้องเข้ารับการผ่าตัดฉุกเฉิน (ระดับ C)
• ในผู้ป่วยที่มีระบบไหลเวียนเลือดที่มีเสถียรภาพพร้อมกับรูปแบบการบาดเจ็บร่วมกันและ/หรือมีเลือดออกในช่องท้อง จำเป็นต้องใช้การสแกน CT (ระดับ C)
• ไม่แนะนำให้ใช้ค่าฮีมาโตคริตเป็นเครื่องหมายทางห้องปฏิบัติการเพียงอย่างเดียวในการตรวจวัดระดับการเสียเลือด (ระดับ B)
• แนะนำให้ใช้การตรวจวัดแลคเตตในพลาสมาแบบไดนามิกเป็นการทดสอบการวินิจฉัยในกรณีที่เสียเลือดมากและ/หรือช็อกจากการมีเลือดออก (ระดับ B)
• พิจารณาถึงการขาดเหตุผลในการวินิจฉัยเพิ่มเติมของผลที่ตามมาจากการเสียเลือดจำนวนมาก (ระดับ C)
• ระดับความดันซิสโตลิกควรคงไว้ในช่วง 80-100 มม.ปรอท (ในผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่สมอง) จนกว่าจะต้องผ่าตัดหยุดเลือดในระยะเฉียบพลันของการบาดเจ็บ (ระดับ E)
• แนะนำให้ใช้คริสตัลลอยด์สำหรับการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดในผู้ป่วยที่ยังมีเลือดออกอยู่ การให้คอลลอยด์จะต้องทำเป็นรายบุคคล (ระดับ E)
• แนะนำให้ทำการอุ่นผู้ป่วยเพื่อให้อุณหภูมิร่างกายปกติ (ระดับ C)
• ปริมาณฮีโมโกลบินที่ต้องการคือ 70-90 กรัม/ลิตร (ระดับ C)
• พลาสมาแช่แข็งสดจะถูกกำหนดให้ใช้กับผู้ป่วยที่มีการเสียเลือดจำนวนมากร่วมกับภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (APTT สูงกว่าหรือ PTI ต่ำกว่าปกติ 1.5 เท่า) ขนาดพลาสมาเริ่มต้นคือ 10-15 มล./กก. โดยอาจมีการแก้ไขในภายหลัง (ระดับ C)
• รักษาระดับเกล็ดเลือดให้สูงกว่า 50x10 ⁹ /l (ระดับ C)
• แนะนำให้ใช้ไฟบริโนเจนเข้มข้นหรือไครโอพรีซิพิเตตในกรณีที่เสียเลือดมากและมีระดับไฟบริโนเจนในซีรั่มลดลงต่ำกว่า 1 กรัม/ลิตร ขนาดเริ่มต้นของไฟบริโนเจนเข้มข้นคือ 3-4 กรัมหรือไครโอพรีซิพิเตต 50 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ซึ่งเทียบเท่ากับ 15-20 ยูนิตในผู้ใหญ่ที่มีน้ำหนัก 70 กิโลกรัม การให้ยาซ้ำต้องอาศัยข้อมูลจากห้องปฏิบัติการ (เกรด C)
• การให้ยาต้านการสลายไฟบรินจะถูกกำหนดจนกว่าจะหยุดเลือดด้วยการผ่าตัดครั้งสุดท้าย (ระดับ E)
• ขอแนะนำให้ใช้แฟกเตอร์ VII ที่ถูกกระตุ้นด้วยรีคอมบิแนนท์สำหรับการบำบัดการหยุดเลือดอย่างมีประสิทธิภาพในกรณีที่เกิดการกระทบกระแทกอย่างรุนแรง (ระดับ C)
• แอนติธรอมบิน III ไม่ใช้ในผู้ป่วยวิกฤตที่ได้รับบาดเจ็บ (ระดับ C)

โรคการแข็งตัวของเลือดผิดปกติและกลุ่มอาการ DIC

คำอธิบายและการพัฒนาของโรค DIC จะอธิบายไว้โดยละเอียดเพิ่มเติมในบทอื่นๆ ของคู่มือ ไม่มีหลักฐานว่าระดับการเสียเลือดหรือระดับความดันโลหิตซิสโตลิกเป็นตัวกำหนดการพัฒนาของโรคการแข็งตัวของเลือดในภายหลัง การดูแลอย่างเข้มข้นที่เหมาะสมโดยเน้นที่สถานะปริมาตรที่ต้องการ การบำบัดด้วยการให้สารน้ำในปริมาณที่สมดุลจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดโรค DIC การพยากรณ์โรคของผู้ป่วยที่เป็นโรคการแข็งตัวของเลือดผิดปกติจะแย่กว่าผู้ป่วยที่มีโรคเดียวกันแต่ไม่มีโรคการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

ตับอ่อนอักเสบหลังการบาดเจ็บ

ในโครงสร้างของตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ตับอ่อนอักเสบหลังการบาดเจ็บคิดเป็น 5-10% ลักษณะเฉพาะของเส้นทางการรักษาคืออัตราการเกิดเนื้อตายสูง (มากกว่า 30%) (ในตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันจากสาเหตุอื่น - ไม่เกิน 15%) และอัตราการเกิดการติดเชื้อสูง (มากถึง 80%) ปัญหาของภาพทางคลินิก การรักษาภาวะแทรกซ้อนมีรายละเอียดอยู่ในบทที่เกี่ยวข้องของคู่มือ การเกิดตับอ่อนอักเสบทำให้การพยากรณ์โรคของการบาดเจ็บที่ช่องท้องแย่ลง ใน 15-20% ของกรณี ถือเป็นสาเหตุโดยตรงของการเสียชีวิต

คำแนะนำสำหรับการวินิจฉัยผู้ป่วยบาดเจ็บที่ช่องท้อง

• ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับบาดเจ็บจากการจราจรบนท้องถนน อุตสาหกรรม หรือกีฬา ควรหลีกเลี่ยงอาการบาดเจ็บที่ช่องท้อง แม้แต่การบาดเจ็บเล็กน้อยก็อาจมาพร้อมกับความเสียหายร้ายแรงต่ออวัยวะในช่องท้องได้
• การวินิจฉัยอาการบาดเจ็บที่ช่องท้องแบบปิดเป็นเรื่องยาก อาการบางครั้งอาจไม่ปรากฏทันที และเมื่ออวัยวะหรือระบบต่างๆ เสียหาย อาการบางอย่างอาจถูกบดบังด้วยอาการอื่นๆ
• ภาพทางคลินิกมักจะบิดเบือนจากความเสียหายที่เกิดขึ้นพร้อมกันกับบริเวณกายวิภาคอื่นๆ การมีสติสัมปชัญญะบกพร่องและการบาดเจ็บของไขสันหลังทำให้การตรวจร่างกายทำได้ยากอย่างยิ่ง
• หากไม่ตรวจพบความเสียหายบริเวณช่องท้องระหว่างการตรวจครั้งแรก จำเป็นต้องตรวจซ้ำหลังจากผ่านไประยะเวลาหนึ่ง
• การแตกของอวัยวะกลวงมักมาพร้อมกับอาการระคายเคืองในช่องท้องและไม่มีเสียงลำไส้ อาการเหล่านี้อาจไม่ปรากฏในระหว่างการตรวจเบื้องต้น ดังนั้น หากลำไส้เล็กและกระเพาะปัสสาวะได้รับความเสียหาย อาการในระยะเริ่มแรกมักจะไม่รุนแรง ดังนั้น การตรวจติดตามผลจึงมีความจำเป็น
• เมื่ออวัยวะที่เป็นเนื้อใน (ตับ ม้าม ไต) เสียหาย มักจะเกิดเลือดออก ในกรณีที่เกิดอาการช็อกโดยไม่ทราบสาเหตุซึ่งเกิดขึ้นหลังจากได้รับบาดเจ็บ สันนิษฐานว่าอวัยวะในช่องท้องได้รับความเสียหายเป็นหลัก ซึ่งสาเหตุหลักเกิดจากลักษณะทางกายวิภาคของอวัยวะที่เป็นเนื้อใน คือ มีหลอดเลือดมากผิดปกติ
• ในกรณีที่เกิดการบาดเจ็บที่ช่องท้อง กระเพาะปัสสาวะที่ล้นเกินและมดลูกที่ตั้งครรภ์จะไวต่อความเสียหายเป็นพิเศษ

การวินิจฉัยการบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง

ในบางกรณี การวินิจฉัย "บาดแผลในช่องท้อง" นั้นไม่มีข้อสงสัยใดๆ (ช่องแผลที่ยื่นออกมาในช่องท้อง เลือดออกในช่องท้อง อวัยวะในช่องท้องเคลื่อน) เพื่อแยกแยะความเสียหายของอวัยวะภายใน จึงต้องตรวจร่างกาย เครื่องมือ และห้องปฏิบัติการ

การตรวจร่างกายและ/หรือการประเมินเบื้องต้นเกี่ยวกับความรุนแรงของผู้ป่วยควรทำควบคู่ไปกับการดูแลผู้ป่วยหนักทันที ไม่ควรประเมินอาการโดยละเอียดจนกว่าจะระบุโรคที่คุกคามชีวิตได้ทั้งหมด ข้อมูลประวัติการรักษาจากบุคลากรที่ไปด้วยหรือพยาน รวมถึงผลการสอดท่อช่วยหายใจในกระเพาะและการสวนปัสสาวะมีประโยชน์มาก

การตรวจร่างกายไม่ถือเป็นวิธีวินิจฉัยขั้นต่ำสำหรับการบาดเจ็บที่ช่องท้อง แนะนำให้ทำการล้างช่องท้อง เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และ/หรืออัลตราซาวนด์เพื่อวินิจฉัย มีการกำหนดอัลกอริธึมการวินิจฉัยที่อนุญาตให้ใช้แต่ละวิธีได้อย่างเหมาะสมที่สุด การเลือกนั้นได้รับอิทธิพลจาก:

• ประเภทของโรงพยาบาล (เฉพาะทางด้านการรักษาผู้บาดเจ็บหรือไม่)
• อุปกรณ์ทางเทคนิค,
• ประสบการณ์ของแพทย์ผู้ทำการรักษาในแต่ละกรณี

สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าวิธีการวินิจฉัยใดๆ จะต้องมีความยืดหยุ่นและคล่องตัว

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

ประวัติและการตรวจร่างกาย

เป้าหมายหลักของการตรวจเบื้องต้นคือการระบุภาวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิตได้ทันที ยกเว้นผู้ป่วยที่มีภาวะพลศาสตร์เลือดไม่คงที่ ความสำคัญหลักในการตรวจผู้ป่วยประเภทนี้คือการพิจารณาถึงระดับความบกพร่องของการทำงานที่สำคัญ และปริมาณการรักษาในห้องไอซียู

ในการเก็บรวบรวมประวัติทางการแพทย์ จำเป็นต้องคำนึงถึงอาการแพ้ การผ่าตัดก่อนหน้านี้ โรคเรื้อรัง เวลารับประทานอาหารมื้อสุดท้าย และสถานการณ์การบาดเจ็บ

เรื่องต่อไปนี้:

• ตำแหน่งทางกายวิภาคของบาดแผลและประเภทของกระสุนปืน เวลาของการกระทบ (ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับวิถีกระสุน ตำแหน่งของร่างกาย)
• ระยะทางที่กระสุนถูกยิงออกไป (ความสูงของการตก ฯลฯ) ในกรณีของบาดแผลจากกระสุนปืน จำเป็นต้องจำไว้ว่าการยิงในระยะใกล้จะถ่ายโอนพลังงานจลน์ได้มากกว่า
• การประเมินปริมาณเลือดที่เสียก่อนถึงโรงพยาบาลโดยบุคลากรที่ติดตาม
• ระดับจิตสำนึกเริ่มต้น (ตามมาตรา Glasgow Coma Scale) ระหว่างการขนส่งจากระยะก่อนถึงโรงพยาบาล จำเป็นต้องกำหนดขอบเขตการช่วยเหลือและการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการบำบัดที่ได้รับ

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

การตรวจสอบอย่างต่อเนื่องเพิ่มเติม

• ระดับความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจในไดนามิก
• อุณหภูมิร่างกาย, อุณหภูมิทางทวารหนัก
• การวัดออกซิเจนในเลือด (S _p O ₂ )
• การประเมินระดับจิตสำนึก

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

การวินิจฉัยเพิ่มเติม

• เอกซเรย์ทรวงอกและช่องท้อง โดยยืนหากเป็นไปได้
• การตรวจอัลตราซาวด์ช่องท้องและช่องเชิงกราน
• การวิเคราะห์ก๊าซในเลือดแดงและดำ (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2) ตัวบ่งชี้สมดุลกรด-เบส
• ปริมาณแลคเตตในพลาสมา ภาวะขาดเบสเป็นเกณฑ์ในการวัดภาวะเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ
• การแข็งตัวของเลือด (APTT, PTI)
• ระดับน้ำตาลในเลือด
• ปริมาณครีเอตินินและไนโตรเจนที่เหลืออยู่
• การกำหนดหมู่เลือด
• แคลเซียมและแมกนีเซียมในซีรั่มเลือด

การแทรกแซงและการศึกษาเพิ่มเติม (ดำเนินการเมื่อผู้ป่วยมีเสถียรภาพด้านการไหลเวียนโลหิต)

• การเจาะช่องท้องเพื่อวินิจฉัย (laparocentesis)
• การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

การตรวจสอบอย่างละเอียด

การตรวจสอบที่ละเอียดมากขึ้นและการทดสอบในห้องปฏิบัติการอย่างครบถ้วนซึ่งมีจุดมุ่งหมายเพื่อระบุการบาดเจ็บทั้งหมดและการวางแผนการวินิจฉัยและการรักษาเพิ่มเติมนั้น ในบางสถานการณ์จะดำเนินการร่วมกับมาตรการช่วยชีวิต

[ 61 ]

การตรวจร่างกาย

• การตรวจร่างกายเป็นเครื่องมือหลักในการวินิจฉัยการบาดเจ็บที่ช่องท้อง การตรวจร่างกายใช้เวลาประมาณ 5 นาที โดยต้องจัดเตรียมการตรวจอย่างเหมาะสมและมีทักษะเฉพาะทาง เพื่อประหยัดเวลาและค่าใช้จ่าย จากมุมมองของความสำคัญต่อสภาพทางคลินิกของเหยื่อ ขอแนะนำให้ทำการตรวจเป็นลำดับ
• ทางเดินหายใจ ตรวจสอบความสามารถในการเปิดผ่าน การรักษาปฏิกิริยาป้องกัน การไม่มีสิ่งแปลกปลอมในช่องปาก การหลั่ง ความเสียหายต่อทางเดินหายใจ
• การหายใจ การมีหรือไม่มีการหายใจโดยธรรมชาติ การกำหนดอัตราการหายใจ การประเมินเชิงอัตวิสัยของความลึกและความพยายามในการหายใจ
• การไหลเวียนโลหิต การตรวจการไหลเวียนโลหิตเริ่มต้นด้วยการประเมินผิวหนัง สถานะจิตใจของเหยื่อ อุณหภูมิของผิวหนัง และความสมบูรณ์ของเส้นเลือดบริเวณปลายแขนปลายขา ในเหยื่อที่อยู่ในภาวะช็อกจากเลือดออก สถานะจิตใจอาจเปลี่ยนแปลงไปจากความวิตกกังวลเป็นโคม่าได้ ตัวบ่งชี้แบบดั้งเดิมของความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ และอัตราการหายใจมีความสำคัญมาก แต่ไม่ถือว่าละเอียดอ่อนมากนักในการกำหนดระดับของช็อกจากเลือดออก (จำเป็นต้องมีข้อมูลเกี่ยวกับการขนส่งออกซิเจน สมดุลกรด-ด่าง และแลคเตตในพลาสมาของเลือด)
• ภาวะทางระบบประสาท (ความบกพร่องทางระบบประสาท) จำเป็นต้องประเมินระดับความบกพร่องทางระบบประสาทอย่างเป็นรูปธรรม (โดยเร็วที่สุดก่อนการให้ยาระงับประสาทหรือยาแก้ปวด)
• ผิวหนัง (เยื่อเมือกที่มองเห็นได้) การตรวจดูทุกอย่างตั้งแต่ท้ายทอยจนถึงปลายเท้าเป็นสิ่งสำคัญมาก เนื่องจากบาดแผลอาจเป็นได้ทั้งแบบทุติยภูมิและตติยภูมิ และยังสามารถระบุการดำเนินไปของโรคและการพยากรณ์โรคจากการบาดเจ็บได้อีกด้วย

ผลการตรวจร่างกายแบบคลาสสิก

หลังจากการตรวจเบื้องต้น การตรวจร่างกายจะดำเนินการเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจอย่างละเอียด ซึ่งรวมถึงวิธีการทางห้องปฏิบัติการและเครื่องมือ การตรวจอย่างละเอียดอาจถูกเลื่อนออกไปเป็นช่วงการผ่าตัด ซึ่งดำเนินการเพื่อขจัดความเสียหายที่คุกคามชีวิตในที่สุด

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

การวัดระดับฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตเพื่อประเมินสภาพของผู้ป่วยและปริมาณเลือดที่เสียทันทีหลังจากเข้ารับการรักษาถือเป็นข้อมูลที่มีน้อย แต่หากเลือดออกอย่างต่อเนื่อง ข้อมูลที่ได้มาจะมีความสำคัญมากสำหรับการติดตามแบบไดนามิก

ภาวะเม็ดเลือดขาวสูง (มากกว่า 20x10 ⁹ /l) โดยไม่มีอาการติดเชื้อ บ่งชี้ถึงการเสียเลือดจำนวนมากหรือม้ามแตก (สัญญาณเริ่มต้น)

การเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของเอนไซม์อะมิเลสในซีรั่ม (ทดสอบเฉพาะ - อะมิเลสของตับอ่อน) เป็นสัญญาณของความเสียหายของตับอ่อนหรือลำไส้แตก ส่วนการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของอะมิโนทรานสเฟอเรสในซีรั่มเป็นลักษณะเฉพาะของความเสียหายของตับ

การวิจัยเชิงเครื่องมือ

• การตรวจเอกซเรย์ทางช่องท้อง ควบคู่ไปกับการรักษาด้วยการฉีดสารเข้าเส้นเลือด จะทำการตรวจเอกซเรย์ทางช่องท้องและทรวงอก โดยจะสังเกตอาการต่างๆ ดังต่อไปนี้: มีก๊าซในช่องท้องและช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง (โดยเฉพาะบริเวณใกล้ลำไส้เล็กส่วนต้น) ตำแหน่งของโดมกะบังลมอยู่สูง ไม่มีเงาของกล้ามเนื้อเอว ฟองก๊าซในกระเพาะอาหารเคลื่อนตัว ตำแหน่งของห่วงลำไส้เปลี่ยนไป สิ่งแปลกปลอม ในกรณีที่ซี่โครงส่วนล่างหัก ตับ ม้าม และไตอาจได้รับความเสียหาย
• CT การใช้สารทึบรังสี (ฉีดเข้าเส้นเลือดหรือรับประทาน) ช่วยเพิ่มศักยภาพของวิธีการนี้และทำให้มองเห็นเนื้อและอวัยวะกลวงของช่องท้องได้พร้อมกัน ยังไม่มีฉันทามติเกี่ยวกับข้อดีของ CT เมื่อเทียบกับการล้างช่องท้อง: CT ตรวจพบอวัยวะที่เสียหาย (แหล่งเลือดออกที่เป็นไปได้) ในขณะที่การล้างช่องท้องตรวจพบเลือดในช่องท้อง
• การตรวจเอกซเรย์คอนทราสต์ของทางเดินปัสสาวะ ภาวะปัสสาวะมีเลือดปน ตำแหน่งผิดปกติของต่อมลูกหมากหรือการเคลื่อนไหวของต่อมลูกหมากระหว่างการตรวจทางทวารหนักด้วยนิ้ว ภาวะเลือดออกในปัสสาวะ เป็นสัญญาณของความเสียหายต่อทางเดินปัสสาวะหรืออวัยวะเพศ การตรวจปัสสาวะใช้เพื่อวินิจฉัยความเสียหายของท่อปัสสาวะ สามารถตรวจพบการแตกของกระเพาะปัสสาวะในช่องท้องและนอกช่องท้องได้โดยใช้การตรวจซีสโตกราฟี โดยจะใส่สารทึบรังสีเข้าไปในสายสวนโฟลีย์ การวินิจฉัยความเสียหายของไตและเลือดออกในช่องท้องโดยใช้การตรวจซีทีช่องท้อง ซึ่งจะทำกับผู้ป่วยทุกรายที่มีภาวะปัสสาวะมีเลือดปนและการไหลเวียนเลือดคงที่ ในกรณีที่มีบาดแผลทะลุในช่องท้อง แพทย์จะสั่งให้ตรวจการขับถ่ายปัสสาวะ ซึ่งใช้เพื่อประเมินสภาพของไตและท่อไต หากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บที่สมองร่วมด้วย ควรเลื่อนการตรวจการขับถ่ายปัสสาวะออกไปจนกว่าจะทำการตรวจซีทีของศีรษะ
• การถ่ายภาพหลอดเลือด ดำเนินการกับผู้ป่วยที่มีระบบไหลเวียนเลือดคงที่เพื่อวินิจฉัยอาการบาดเจ็บเพิ่มเติม (เช่น การบาดเจ็บที่หลอดเลือดใหญ่ทรวงอกและช่องท้อง)

การศึกษาวิจัยอื่น ๆ

การล้างช่องท้องเพื่อวินิจฉัยโรคด้วยการตรวจเลือดที่ดูดออกมาทางห้องปฏิบัติการ เลือดที่ดูดออกมาเป็นสัญญาณของการมีเลือดออกในช่องท้อง ซึ่งอาจเป็นสาเหตุของความดันโลหิตต่ำ ปริมาณเม็ดเลือดแดงในน้ำล้างเท่ากับ 100,000 ใน 1 มิลลิลิตร เทียบเท่ากับเลือด 20 มิลลิลิตรต่อของเหลว 1 ลิตร และบ่งชี้ว่ามีเลือดออกในช่องท้อง

อัลตราซาวนด์เป็นวิธีที่ให้ข้อมูลได้ดีกว่าสำหรับการวินิจฉัยเลือดออกในช่องท้องเมื่อเทียบกับการล้างช่องท้อง

หากมีเลือดออกจากทวารหนักหรือยังมีเลือดออกอยู่บนถุงมือระหว่างการตรวจทางทวารหนัก จะมีการส่องกล้องตรวจทวารหนักเพื่อวินิจฉัยความเสียหายของทวารหนัก

ผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บที่ช่องท้องจะต้องใส่ท่อให้อาหารทางจมูกและสายสวนปัสสาวะ (ในกรณีที่เกิดการบาดเจ็บร่วมกับการแตกของกะโหลกศีรษะบริเวณฐาน ให้ใส่ท่อผ่านทางปาก) เลือดในของเหลวที่เกิดขึ้นเป็นสัญญาณของความเสียหายต่อทางเดินอาหารส่วนบนหรือทางเดินปัสสาวะ

ตามโปรโตคอลสำหรับการวินิจฉัยและการรักษาการบาดเจ็บที่ช่องท้องจากของแข็ง (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001)

ระดับ A1

• การผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อวินิจฉัยจะดำเนินการกับผู้ป่วยทุกรายที่มีการล้างช่องท้องในเชิงบวก
• แนะนำให้ใช้ CT ในการประเมินผู้ป่วยที่มีภาวะไดนามิกของระบบไหลเวียนเลือดที่มีผลการตรวจร่างกายไม่ชัดเจน โดยเฉพาะในกรณีที่มีการบาดเจ็บร่วมกับการบาดเจ็บที่ระบบประสาทส่วนกลาง ในสถานการณ์เช่นนี้ ควรติดตามผลการรักษาผู้ป่วยที่มีผล CT เป็นลบ
• CT เป็นเครื่องมือวินิจฉัยที่เลือกใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บของอวัยวะภายในเพียงแห่งเดียวที่ได้รับการบำบัดแบบอนุรักษ์
• ในผู้ป่วยที่มีระบบไดนามิกของระบบไหลเวียนเลือดคงที่ การล้างช่องท้องเพื่อวินิจฉัยและ CT เป็นวิธีการวินิจฉัยเพิ่มเติม

ในระดับ 2

• กำหนดให้ใช้อัลตราซาวนด์เป็นเครื่องมือวินิจฉัยเบื้องต้นเพื่อแยกเลือดออกในช่องท้อง หากผลอัลตราซาวนด์เป็นลบหรือไม่ชัดเจน กำหนดให้ใช้การล้างช่องท้องเพื่อวินิจฉัยและการตรวจซีทีเป็นวิธีเพิ่มเติม
• เมื่อใช้การล้างช่องท้องเพื่อวินิจฉัย การตัดสินใจทางคลินิกควรขึ้นอยู่กับการมีอยู่ของเลือด (10 มล.) หรือการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ของสิ่งที่ดูดออกมา
• ในผู้ป่วยที่มีภาวะไดนามิกของระบบไหลเวียนเลือดที่มีเสถียรภาพและผลการวินิจฉัยการล้างช่องท้องเป็นบวก ขั้นตอนต่อไปควรเป็นการตรวจ CT โดยเฉพาะหากมีการหักของกระดูกเชิงกรานหรือสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของอวัยวะสืบพันธุ์และระบบทางเดินปัสสาวะ กะบังลมหรือตับอ่อน
• การผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อวินิจฉัยโรคจะกำหนดให้กับผู้ป่วยที่มีระบบไหลเวียนเลือดไม่เสถียร ส่วนผู้ป่วยที่มีภาวะคงที่จะใช้การอัลตราซาวนด์ ผู้ป่วยที่มีภาวะคงที่ของระบบไหลเวียนเลือดและผลอัลตราซาวนด์เป็นบวกจะต้องเข้ารับการตรวจซีที ซึ่งจะช่วยให้สามารถเลือกวิธีการอื่นๆ ต่อไปได้
• การตรวจ (การล้างช่องท้องเพื่อวินิจฉัย, CT, อัลตราซาวนด์ซ้ำ) ในผู้ป่วยที่มีภาวะไดนามิกของระบบไหลเวียนเลือดที่คงที่ขึ้นอยู่กับผลอัลตราซาวนด์เบื้องต้น

ซี ระดับ 3

• การศึกษาการวินิจฉัยเชิงวัตถุประสงค์ (อัลตราซาวนด์ การล้างช่องท้องเพื่อวินิจฉัย CT) จะดำเนินการกับผู้ป่วยที่มีภาวะสมองเสื่อม ข้อมูลที่น่าสงสัยซึ่งได้รับระหว่างการตรวจร่างกาย การบาดเจ็บร่วมกัน หรือภาวะเลือดออกในปัสสาวะ
• เหยื่อที่ได้รับบาดเจ็บจาก "เข็มขัด" จำเป็นต้องได้รับการสังเกตอาการและการตรวจร่างกายอย่างละเอียด หากตรวจพบของเหลวในช่องท้อง (ด้วยอัลตราซาวนด์หรือซีที) จะต้องพิจารณาวิธีการอื่น ๆ เช่น การล้างช่องท้องเพื่อวินิจฉัยหรือการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง
• การตรวจ CT จะทำกับผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยว่าไตได้รับความเสียหาย
• หากผลอัลตราซาวนด์เป็นลบ ควรทำการสแกน CT ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บภายในช่องท้อง (เช่น การบาดเจ็บที่แขนขาที่ซับซ้อน การบาดเจ็บที่หน้าอกอย่างรุนแรง และอาการทางระบบประสาทที่เป็นลบ)
• การตรวจหลอดเลือดของอวัยวะภายในจะทำเพื่อวินิจฉัยการบาดเจ็บเพิ่มเติม (การบาดเจ็บที่หลอดเลือดใหญ่บริเวณทรวงอกและ/หรือช่องท้อง)

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

อาการบาดเจ็บที่ช่องท้องทุกประเภท รวมถึงอาการบาดเจ็บที่ผิวหนัง ต้องได้รับการรักษาจากแพทย์ การรักษาที่ล่าช้าอาจส่งผลให้เกิดความพิการเพิ่มมากขึ้น

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

เพื่อให้การรักษาและการวินิจฉัยประสบความสำเร็จ จำเป็นต้องมีการทำงานร่วมกันของทีมจากแผนกผู้ป่วยหนัก แผนกศัลยกรรมทรวงอกและช่องท้อง รวมไปถึงหน่วยวินิจฉัย (อัลตราซาวนด์ CT การผ่าตัดขยายหลอดเลือด ห้องส่องกล้อง)

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

การรักษาอาการบาดเจ็บที่ช่องท้อง

การบาดเจ็บที่ช่องท้องจากการเจาะทะลุ (กระสุน มีด ลูกซอง ฯลฯ) ถือเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดเปิดหน้าท้องและการผ่าตัดแก้ไขช่องท้อง การผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อวินิจฉัยจะเริ่มทันทีหากเกิดอาการช็อกหรือท้องอืด ในกรณีอื่น ๆ ขอแนะนำให้ทำการศึกษาตามรายการข้างต้นก่อน

การรักษาแบบประคับประคองสามารถทำได้เฉพาะกับแผลเล็ก ๆ ของผนังหน้าท้องด้านหน้าเท่านั้น ซึ่งไม่น่าจะเกิดความเสียหายต่อเยื่อบุช่องท้อง หากมีอาการระคายเคืองเยื่อบุช่องท้อง (ปวดเมื่อคลำ ตึงของกล้ามเนื้อผนังหน้าท้องด้านหน้า) และเสียงลำไส้หายไป จำเป็นต้องทำการผ่าตัด วิธีการรักษาที่ปลอดภัยที่สุดคือการแก้ไขแผลภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่ หากตรวจพบแผลทะลุ จะทำการผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อวินิจฉัยภายใต้การดมยาสลบ อย่างไรก็ตาม ในกรณีส่วนใหญ่ หากไม่มีอาการระคายเคืองเยื่อบุช่องท้อง แม้จะมีแผลถูกแทงที่ผนังหน้าท้องด้านหน้า การสังเกตอาการก็อาจเพียงพอ

แนวทางการรักษาบาดแผลที่ช่องท้องจากของแข็งขึ้นอยู่กับภาพทางคลินิกและผลการตรวจวินิจฉัย หากอาการไม่รุนแรงและสงสัยว่าอวัยวะช่องท้องได้รับความเสียหายอย่างรุนแรง ผู้ป่วยจะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ติดตามอาการ และตรวจเอกซเรย์ช่องท้องซ้ำหลายครั้ง แพทย์คนเดิมควรทำการตรวจติดตามผลการรักษาเป็นประจำ

ข้อบ่งชี้ในการวินิจฉัยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องในกรณีที่เกิดการบาดเจ็บบริเวณช่องท้องแบบปิด:

• ความตึงเครียดอย่างต่อเนื่องในกล้ามเนื้อบริเวณผนังหน้าท้องหรือความเจ็บปวดเมื่อคลำ
• อาการใดๆ ที่ไม่สามารถอธิบายได้ซึ่งได้รับการวินิจฉัยด้วยการตรวจช่องท้องแต่ละครั้ง
• อาการช็อกและเสียเลือด
• การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาบนภาพเอกซเรย์ช่องท้องและข้อมูลทางห้องปฏิบัติการ

ในกรณีกระดูกเชิงกรานหักและมีเลือดออกมาก การบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดมักไม่ได้ผล ในกรณีนี้ จะใช้ชุดป้องกันการกระแทกแบบใช้ลม หากผู้ป่วยที่สงสัยว่าได้รับบาดเจ็บที่ช่องท้องต้องเข้ารับการรักษาโดยสวมชุดป้องกันการกระแทก จะต้องปล่อยลมออกจากห้องที่อยู่บนช่องท้องเพื่อทำการล้างช่องท้องหรืออัลตราซาวนด์

การรักษาด้วยยา

ส่วนประกอบหลักของการบำบัดสำหรับผู้ป่วยที่มีบาดแผลที่ช่องท้อง:

• ยาแก้ปวด (มอร์ฟีน เฟนทานิล) สำหรับการบรรเทาปวดที่เหมาะสม (หากไม่มีข้อห้าม) แนะนำให้ใช้การบรรเทาปวดแบบฉีดเข้าช่องไขสันหลัง
• ยาคลายความวิตกกังวล (เบนโซไดอะซีพีน, ฮาโลเพอริดอล)
• ยาต้านเชื้อแบคทีเรีย,
• การบำบัดด้วยการฉีดและการถ่ายเลือด

[ 70 ]

คำแนะนำสำหรับการบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียในผู้ป่วยที่มีแผลทะลุบริเวณช่องท้อง (กลุ่มงานแนวทางการจัดการการปฏิบัติ EAST)

ระดับ A1

จากหลักฐานที่มีอยู่ (ข้อมูลระดับ I และ II) แนะนำให้ป้องกันก่อนการผ่าตัดด้วยยาต้านแบคทีเรียชนิดกว้างสเปกตรัม (ต่อต้านเชื้อแอโรบและแอนแอโรบ) เป็นมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บจากการเจาะ

หากไม่มีความเสียหายต่ออวัยวะภายในก็จะหยุดการให้ยาต่อไป

ในระดับ 2

จากหลักฐานที่มีอยู่ (ข้อมูลระดับ I และ II) แนะนำให้ให้ยาต้านแบคทีเรียเพื่อการป้องกันการบาดเจ็บของอวัยวะภายในต่างๆ เป็นเวลา 24 ชั่วโมง

ซี ระดับ 3

ยังไม่มีการศึกษาวิจัยทางคลินิกเพียงพอที่จะพัฒนาแนวทางในการลดความเสี่ยงของการติดเชื้อในผู้ป่วยที่ช็อกจากเลือดออก การหดตัวของหลอดเลือดทำให้การกระจายตัวของยาปฏิชีวนะตามปกติเปลี่ยนแปลงไป ทำให้ยาปฏิชีวนะแทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อน้อยลง เพื่อแก้ปัญหานี้ แนะนำให้เพิ่มขนาดยาปฏิชีวนะขึ้น 2-3 เท่าจนกว่าเลือดจะหยุดไหล เมื่อเสถียรภาพของระบบไหลเวียนเลือดดีขึ้นแล้ว แพทย์จะจ่ายยาต้านแบคทีเรียที่มีฤทธิ์สูงต่อแบคทีเรียที่ไม่ต้องการออกซิเจนเป็นระยะเวลาหนึ่ง ซึ่งขึ้นอยู่กับระดับของการปนเปื้อนของบาดแผล เพื่อจุดประสงค์นี้ จึงมีการใช้ยาอะมิโนไกลโคไซด์ ซึ่งมีฤทธิ์ต่ำกว่ามาตรฐานในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บสาหัส ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงทางเภสัชจลนศาสตร์

ยาคลายกล้ามเนื้อใช้ในสถานการณ์ที่จำเป็นต้องผ่อนคลายระหว่างการบำบัดด้วยยาระงับประสาทเพื่อให้แน่ใจว่ามีการระบายอากาศที่เพียงพอ (แนะนำให้ใช้ยาคลายกล้ามเนื้อที่ไม่ทำให้เกิดภาวะโพลาไรซ์)

การป้องกันภูมิคุ้มกัน นอกจากเซรั่มแล้ว ในกรณีที่มีบาดแผลทะลุในช่องท้อง แนะนำให้ใช้อิมมูโนโกลบูลินโพลีวาเลนต์เพื่อให้ผลการรักษาในระยะยาวดีขึ้น

ยากลุ่มอื่นๆ ใช้เพื่อการบำบัดตามอาการ ควรสังเกตว่าการใช้ยาแผนโบราณหลายชนิดไม่ได้พิสูจน์ประสิทธิผลในการศึกษาวิจัย

[ 71 ], [ 72 ]

การให้การสนับสนุนการดมยาสลบ

การวางยาสลบต้องปฏิบัติตามกฎของการวางยาสลบทุกประการ เพื่อความปลอดภัยและประสิทธิภาพ ควรคำนึงว่าควรหลีกเลี่ยงการใช้ไนตรัสออกไซด์ระหว่างการผ่าตัด เนื่องจากอาจทำให้ลำไส้ขยายได้

ขอแนะนำให้ใส่สายสวนไขสันหลังในระดับที่ต้องการ (ขึ้นอยู่กับระดับความเสียหาย) เพื่อการบรรเทาปวดที่เพียงพอในช่วงหลังการผ่าตัด

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับการบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง

การผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อวินิจฉัยฉุกเฉิน

นอกเหนือจากมาตรการที่จำเป็นในการเตรียมผู้ป่วยสำหรับการผ่าตัดที่วางแผนไว้แล้ว ยังดำเนินการต่อไปนี้ก่อนการผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อวินิจฉัย:

• การใส่ท่อให้อาหารทางจมูกและสายสวนปัสสาวะแบบถาวร
• การให้ยาปฏิชีวนะทางเส้นเลือด (หากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บที่กระเพาะหรือลำไส้ ช็อกรุนแรง มีความเสียหายอย่างกว้างขวาง)
• การระบายน้ำของช่องเยื่อหุ้มปอด (ในกรณีที่มีบาดแผลทะลุและบาดแผลที่หน้าอกปิดที่มีอาการปอดรั่วหรือมีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด)
• การรับรองการเข้าถึงหลอดเลือดที่เชื่อถือได้ รวมถึงการติดตามการไหลเวียนโลหิตในลักษณะรุกราน

การผ่าตัดเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้องบริเวณกลางลำตัว แผลควรยาวเพื่อให้ตรวจดูช่องท้องทั้งหมดได้อย่างรวดเร็ว

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

วิธีการ

• การตรวจช่องท้องอย่างรวดเร็วเพื่อตรวจหาแหล่งที่มาของเลือดออก
• การหยุดเลือดชั่วคราว: การบีบรัด - ในกรณีที่อวัยวะเนื้อเลือดได้รับความเสียหาย, การใส่ที่หนีบ - ในกรณีที่หลอดเลือดแดงหลักได้รับความเสียหาย, การกดนิ้ว - ในกรณีที่หลอดเลือดดำขนาดใหญ่ได้รับความเสียหาย
• การเติม BCC จะเริ่มขึ้นหลังจากเลือดหยุดไหลชั่วคราว หากไม่ทำเช่นนี้ การผ่าตัดจะไม่สามารถดำเนินต่อไปได้ ซึ่งอาจส่งผลให้เสียเลือดมากขึ้น
• ห่อห่วงลำไส้ที่เสียหายด้วยผ้าเช็ดปากแล้วนำออกมาที่ผนังช่องท้องเพื่อป้องกันการติดเชื้อเพิ่มเติมในช่องท้องจากเนื้อหาในลำไส้ เลือดออกในช่องท้องส่วนหลังที่มีขนาดใหญ่หรือกำลังเติบโตจะต้องถูกเปิดออก ต้องระบุแหล่งที่มาและหยุดเลือด
• การหยุดเลือดขั้นสุดท้าย: การเย็บหลอดเลือด การผูกหลอดเลือด การเย็บแผล การตัดตับ การตัดหรือเอาไต ม้ามออก ในกรณีร้ายแรง จะมีการรัดปิดที่ต้นเหตุของเลือดและทำการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง
• การเย็บแผลหรือการตัดกระเพาะอาหารและลำไส้
• การล้างช่องท้องด้วยสารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิกจำนวนมากหากช่องท้องปนเปื้อนเนื้อหาในลำไส้
• การตรวจช่องท้อง รวมถึงการเปิดถุงเยื่อหุ้มถุงน้ำดีและการตรวจตับอ่อน หากตรวจพบเลือดออกหรือบวมน้ำ จะทำการเคลื่อนไหวและตรวจตับอ่อนทั้งหมด การตรวจผนังด้านหลังของลำไส้เล็กส่วนต้นจะทำการเคลื่อนไหวตามแนวทางของโคเชอร์
• การตรวจสอบอวัยวะที่เสียหายทั้งหมดซ้ำ การเย็บแผล ฯลฯ ห้องน้ำของช่องท้อง การติดตั้งท่อระบายน้ำ (ถ้าจำเป็น) การเย็บแผลที่ผนังช่องท้องทีละชั้น
• หากช่องท้องถูกปนเปื้อนด้วยเนื้อหาในลำไส้ ไม่ต้องเย็บผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

การพยากรณ์โรคบาดเจ็บที่ช่องท้อง

ตามข้อมูลทั่วโลก ระดับการพยากรณ์ถือเป็นคะแนนบนมาตรา TRISS ในกรณีนี้ การพยากรณ์สำหรับการบาดเจ็บแบบเจาะทะลุและแบบปิดจะถูกนำมาพิจารณาแยกกัน

[ 89 ], [ 90 ]