โรคเริม (การติดเชื้อเริม)

การติดเชื้อเริม (เริมซิมเพล็กซ์) เป็นโรคไวรัสที่เกิดกับอวัยวะต่างๆ อย่างกว้างขวาง โดยมีกลไกการแพร่เชื้อโดยการสัมผัสเป็นหลัก มีลักษณะคือ ทำลายผิวหนังภายนอก ระบบประสาท และมีอาการกำเริบเรื้อรัง

ไวรัสเริม (ชนิด 1 และ 2) ทำให้เกิดการติดเชื้อซ้ำๆ โดยมีลักษณะเป็นรอยโรคที่ผิวหนัง ปาก ริมฝีปาก ตา และอวัยวะเพศ การติดเชื้อรุนแรงอาจทำให้เกิดโรคสมองอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ เริมในทารกแรกเกิด และในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาจเกิดโรคเริมแบบแพร่กระจายได้ ตุ่มน้ำใสขนาดเล็กหนึ่งหรือหลายกลุ่มจะปรากฎขึ้นบนผิวหนังหรือเยื่อเมือกบนฐานที่บวมขึ้นเล็กน้อยและอักเสบการวินิจฉัยโรคเริม (การติดเชื้อเริม) ทำได้ในทางคลินิก การยืนยันการวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การเพาะเชื้อ ปฏิกิริยาลูกโซ่พอลิเมอเรสแบบ PCR การเรืองแสงภูมิคุ้มกันโดยตรง หรือวิธีการตรวจทางซีรั่ม การรักษาโรคเริม (การติดเชื้อเริม) ทำได้ตามอาการ สำหรับการติดเชื้อรุนแรง อะไซโคลเวียร์ วาลาไซโคลเวียร์ และแฟมไซโคลเวียร์มีประโยชน์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากการติดเชื้อเริ่มเร็วพอ หรือในกรณีที่กำเริบหรือติดเชื้อครั้งแรก

รหัส ICD-10

• B00.0. โรคผิวหนังอักเสบจากเริม
• B00.1. ผิวหนังอักเสบจากตุ่มน้ำเริม
• B00.2. โรคเหงือกอักเสบและปากอักเสบจากไวรัสเริม
• B00.3. เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากไวรัสเริม (G02.0)
• B00.4. โรคสมองอักเสบจากไวรัสเริม (G05.1)
• B00.5. โรคตาจากไวรัสเริม
• B00.7. โรคไวรัสเริมแพร่กระจาย
• B00.8. การติดเชื้อไวรัสเริมรูปแบบอื่น
• B00.9. การติดเชื้อไวรัสเริม ไม่ระบุรายละเอียด

อะไรทำให้เกิดโรคเริม (การติดเชื้อเริม)?

โรคเริมชนิดธรรมดา (การติดเชื้อเริม) เกิดจากไวรัสเริม (HSV) โดยไวรัสชนิดนี้มี 2 ชนิดที่ทำให้เกิดภูมิคุ้มกัน ได้แก่ HSV-1 ซึ่งมักทำให้เกิดโรคเริมที่ริมฝีปากและกระจกตาอักเสบ HSV-2 ซึ่งมักส่งผลต่ออวัยวะเพศและผิวหนัง การติดเชื้อมักเกิดขึ้นจากการสัมผัสโดยตรงกับบริเวณที่ได้รับผลกระทบ โดยส่วนใหญ่เกิดจากการสัมผัสใกล้ชิด

ไวรัสเริมจะคงอยู่ในสถานะแฝงในปมประสาท ผื่นเริมจะกลับมาเป็นซ้ำอีกเนื่องจากถูกแสงแดดมากเกินไป โรคที่เกิดจากอุณหภูมิร่างกายที่สูง ความเครียดทางร่างกายหรืออารมณ์ และระบบภูมิคุ้มกันที่อ่อนแอลง โดยมักไม่ทราบสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการ การกำเริบของโรคมักจะไม่รุนแรงและมักจะเกิดขึ้นน้อยลงเมื่อเวลาผ่านไป

อาการของโรคเริม (การติดเชื้อเริม) มีอะไรบ้าง?

อาการของโรคเริม (การติดเชื้อเริม) และการดำเนินของโรคจะขึ้นอยู่กับตำแหน่งของกระบวนการ อายุของผู้ป่วย สถานะของภูมิคุ้มกัน และรูปแบบแอนติเจนของไวรัส

รอยโรคที่พบได้บ่อยที่สุดคือรอยโรคที่ผิวหนังและเยื่อเมือก รอยโรคที่ตา (กระจกตาอักเสบจากเริม) การติดเชื้อที่ระบบประสาทส่วนกลาง และเริมในทารกแรกเกิดพบได้น้อย แต่มีอาการทางคลินิกที่รุนแรงมาก HSV ที่ไม่มีอาการทางผิวหนังมักไม่ก่อให้เกิดโรคตับอักเสบรุนแรง การติดเชื้อเริมมักรุนแรงโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV อาจเกิดหลอดอาหารอักเสบ ลำไส้ใหญ่อักเสบ แผลรอบทวารหนัก ปอดบวม สมองอักเสบ และเยื่อหุ้มสมองอักเสบแบบลุกลามและต่อเนื่อง HSV อาจเริ่มด้วยอาการอีริทีมามัลติฟอร์ม ซึ่งอาจเป็นผลมาจากการตอบสนองของภูมิคุ้มกันต่อไวรัส กลากที่เกิดจากเริมเป็นภาวะแทรกซ้อนของการติดเชื้อ HSV ในผู้ป่วยกลากเมื่อเริมส่งผลต่อบริเวณที่เป็นกลาก

ผื่นที่ผิวหนังและเยื่อเมือก ผื่นอาจปรากฏที่ใดก็ได้บนผิวหนังและเยื่อเมือก แต่ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นรอบๆ ปาก ริมฝีปาก เยื่อบุตาและกระจกตา และอวัยวะเพศ หลังจากระยะเริ่มต้นสั้นๆ (โดยปกติไม่เกิน 6 ชั่วโมงหากเกิด HSV-1 ขึ้นใหม่) เมื่อรู้สึกเสียวซ่าและคัน ตุ่มน้ำเล็กๆ ตึงจะปรากฏขึ้นบนฐานสีแดง ตุ่มน้ำแต่ละตุ่มจะมีเส้นผ่านศูนย์กลางตั้งแต่ 0.5 ถึง 1.5 ซม. บางครั้งอาจรวมกันเป็นกลุ่ม ตุ่มน้ำที่ผิวหนังติดกันแน่นกับเนื้อเยื่อข้างใต้ (เช่น ที่จมูก หู นิ้ว) อาจเจ็บปวดได้ หลังจากนั้นไม่กี่วัน ตุ่มน้ำจะเริ่มแห้งและกลายเป็นสะเก็ดสีเหลืองบางๆ การรักษาจะเกิดขึ้นภายใน 8-12 วันหลังจากเริ่มมีโรค ตุ่มน้ำจากเริมแต่ละตุ่มมักจะหายสนิท แต่หากผื่นขึ้นซ้ำในบริเวณเดิม อาจเกิดการฝ่อและเป็นแผลเป็นได้ การติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนอาจเกิดขึ้นได้ในบางครั้ง ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันเซลล์ลดลงเนื่องจากการติดเชื้อเอชไอวีหรือสาเหตุอื่นๆ รอยโรคบนผิวหนังอาจคงอยู่เป็นเวลาหลายสัปดาห์หรือมากกว่านั้น การติดเชื้อเฉพาะที่อาจแพร่กระจายบ่อยครั้งและรุนแรงในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง

โรคเหงือกอักเสบเฉียบพลันจากไวรัสเริมมักเกิดจากการติดเชื้อไวรัสเริมชนิดที่ 1 และมักเกิดขึ้นกับเด็ก บางครั้งไวรัสเริมชนิดที่ 2 อาจทำให้เกิดโรคได้ผ่านการสัมผัสระหว่างช่องปากกับอวัยวะเพศ ตุ่มน้ำภายในช่องปากและเหงือกจะแตกออกภายในไม่กี่ชั่วโมงหรือไม่กี่วัน ทำให้เกิดแผลในปาก อาการไข้และปวดเป็นเรื่องปกติ การกินและดื่มลำบากอาจนำไปสู่ภาวะขาดน้ำ เมื่อหายแล้ว ไวรัสจะยังคงอยู่ในปมประสาทเซมิลูนาร์

โรคเริมที่ริมฝีปากมักเกิดจากการกลับมาของไวรัสเริม โดยจะพัฒนาเป็นแผลที่ขอบริมฝีปากสีแดง หรือพบได้น้อยครั้งกว่านั้น จะเป็นแผลที่เยื่อเมือกที่เพดาน
แข็ง โรคเริมที่ริมฝีปากแดงเป็นแผลที่บริเวณปลายกระดูกนิ้วโป้ง บวม เจ็บปวด และแดง ซึ่งเกิดจากการที่ไวรัสเริมแทรกซึมผ่านผิวหนัง และมักพบในบุคลากรทางการแพทย์

โรคเริมที่อวัยวะเพศเป็นโรคแผลเรื้อรังที่พบได้บ่อยที่สุดในประเทศที่พัฒนาแล้ว โดยติดต่อผ่านทางเพศสัมพันธ์ มักเกิดจาก HSV-2 แม้ว่าจะมี HSV-1 เพียง 10-30% ก็ตาม แผลที่เกิดขึ้นในระยะแรกจะเกิดขึ้นภายใน 4-7 วันหลังจากการสัมผัส แผลพุพองมักจะเปิดออกจนกลายเป็นแผลเรื้อรังที่อาจรวมเข้าด้วยกันได้ ในผู้ชาย แผลพุพองบริเวณ frenulum หัว และลำตัวขององคชาตจะได้รับผลกระทบ ส่วนในผู้หญิง แผลพุพองอาจเกิดบริเวณรอบทวารหนักและทวารหนักระหว่างมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก โรคเริมที่อวัยวะเพศอาจทำให้เกิดความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ ปัสสาวะลำบาก กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ และท้องผูก อาจเกิดอาการปวดเส้นประสาทที่กระดูกสันหลังอย่างรุนแรงได้ หลังจากหายดีแล้ว อาจมีแผลเป็นขึ้น และพบอาการกำเริบอีกใน 80% ของกรณีที่มี HSV-2 และ 50% ของกรณีที่มี HSV-1 แผลที่อวัยวะเพศในระยะแรกมักจะเจ็บปวดมากกว่า (เมื่อเทียบกับอาการกำเริบ) เป็นเวลานานและแพร่หลาย โดยทั่วไปอาการจะเกิดทั้งสองข้าง โดยเกี่ยวข้องกับต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้นและมีอาการทั่วร่างกายด้วย อาการกำเริบอาจมีอาการเริ่มต้นที่ชัดเจนและอาจเกี่ยวข้องกับก้น ขาหนีบ และต้นขา

โรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อไวรัสเริม การติดเชื้อไวรัส HSV ของเยื่อบุกระจกตาทำให้เกิดอาการปวด น้ำตาไหล กลัวแสง และเป็นแผลที่กระจกตา ซึ่งมักมีรูปแบบแตกแขนง (กระจกตาอักเสบแบบเดนไดรต์)

โรคเริมในทารกแรกเกิด การติดเชื้อเกิดขึ้นในทารกแรกเกิด รวมถึงทารกที่แม่ไม่ทราบว่าตนเองเคยติดเชื้อเริมมาก่อน การติดเชื้อมักเกิดขึ้นระหว่างการคลอดบุตร โดยเกิดจากไวรัสชนิดที่ 2 โรคนี้มักเกิดขึ้นในช่วงสัปดาห์ที่ 1 ถึง 4 ของชีวิต ทำให้เกิดตุ่มน้ำที่ผิวหนังและเมือก หรือเกิดการอักเสบของระบบประสาทส่วนกลาง โรคนี้เป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิต

การติดเชื้อไวรัสเริมที่ระบบประสาทส่วนกลาง โรคสมองอักเสบจากไวรัสเริมเกิดขึ้นเป็นครั้งคราวและอาจรุนแรงได้ โดยทั่วไปจะมีอาการชักหลายครั้ง เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้ออาจเกิดจากการติดเชื้อไวรัสเริมชนิดที่ 2 เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อมักจะหายได้เอง แต่โรคเรดิคูไลติสบริเวณเอวและกระดูกสันหลังอาจพัฒนาขึ้นได้ ซึ่งอาจนำไปสู่การกักเก็บปัสสาวะและอาการท้องผูกอย่างรุนแรง

โรคเริม (การติดเชื้อเริม) ได้รับการวินิจฉัยอย่างไร?

การติดเชื้อเริม (herpes simplex) ได้รับการยืนยันจากอาการทั่วไป การยืนยันในห้องปฏิบัติการมีประโยชน์ในการติดเชื้อรุนแรง ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ในหญิงตั้งครรภ์ หรือในรอยโรคที่ไม่ปกติ เพื่อยืนยันการวินิจฉัย จะทำการทดสอบ Tzanck โดยขูดฐานของรอยโรคที่สงสัยว่าเป็นเริมเบาๆ แล้ววางเซลล์ผิวหนังหรือเยื่อเมือกที่เกิดขึ้นบนแผ่นสไลด์บางๆ เซลล์จะถูกย้อม (Wright-Giemsa) และตรวจสอบด้วยกล้องจุลทรรศน์เพื่อดูว่ามีการเปลี่ยนแปลงทางเซลล์วิทยาที่เกิดจากไวรัสหรือไม่ ซึ่งรวมถึงเซลล์ยักษ์ที่มีนิวเคลียสหลายนิวเคลียสที่มีลักษณะเฉพาะ การวินิจฉัยจะชัดเจนเมื่อได้รับการยืนยันด้วยวิธีการเพาะเลี้ยง การเพิ่มระดับของแอนติบอดีต่อซีโรไทป์ที่สอดคล้องกัน (ในการติดเชื้อขั้นต้น) และการตัดชิ้นเนื้อ วัสดุสำหรับการเพาะเลี้ยงจะได้รับจากเนื้อหาของถุงน้ำหรือจากแผลสด บางครั้งสามารถระบุ HSV ได้โดยใช้การเรืองแสงภูมิคุ้มกันของวัสดุที่ได้จากการขูดจากรอยโรค เพื่อวินิจฉัยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเริม จะใช้เทคนิค PCR ในน้ำไขสันหลังและ MRI

โรคเริมมักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นงูสวัด (herpes zoster) แต่โรคหลังมักไม่กลับมาเป็นอีกและมีลักษณะเฉพาะคือมีอาการปวดมากขึ้นและมีรอยโรคที่กว้างกว่าซึ่งอยู่ตามเส้นประสาทรับความรู้สึกการวินิจฉัย แยก โรคเริม (การติดเชื้อเริม) ยังรวมถึงแผลที่อวัยวะเพศจากสาเหตุอื่นๆ ด้วย

ในผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบบ่อยและไม่ตอบสนองต่อยาต้านไวรัส ควรสงสัยว่ามีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อ HIV

โรคเริม (การติดเชื้อเริม) รักษาได้อย่างไร?

การรักษาโรคเริม (การติดเชื้อเริม) จะถูกกำหนดโดยคำนึงถึงรูปแบบทางคลินิกของโรค

รอยโรคที่ผิวหนังและเยื่อเมือก รอยโรคที่แยกกันมักไม่ได้รับการรักษาโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน อะไซโคลเวียร์ วาลาไซโคลเวียร์ หรือแฟมไซโคลเวียร์ใช้รักษาโรคเริม (โดยเฉพาะในระยะเริ่มต้น) การติดเชื้อที่ดื้อต่ออะไซโคลเวียร์พบได้น้อยและมักเกิดขึ้นในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ฟอสการ์เน็ตมีประสิทธิผล การติดเชื้อแบคทีเรียในระยะที่สองรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ (เช่น มูพิราซินหรือนีโอไมซิน-บาซิทราซิน) หรือในรอยโรคที่รุนแรง ให้ใช้ยาปฏิชีวนะแบบระบบ (เช่น เบต้าแลกแทมที่ดื้อต่อเพนิซิลลิเนส) รอยโรคที่ผิวหนังและเยื่อเมือกจากโรคเริมทุกประเภทจะรักษาตามอาการ ยาแก้ปวดแบบระบบอาจมีประโยชน์

โดยทั่วไปโรคเหงือกอักเสบจะต้องใช้ยาชาเฉพาะที่โดยป้ายสำลี (เช่น ไดโคลนีน 0.5% หรือขี้ผึ้งเบนโซเคน 2-20% ทุก 2 ชั่วโมง) หากบริเวณที่ได้รับผลกระทบเป็นบริเวณกว้าง ให้ทาลิโดเคนหนืด 5% รอบปาก 5 นาทีก่อนรับประทานอาหาร (หมายเหตุ: ไม่ควรกลืนลิโดเคนเพราะยาจะไประงับความรู้สึกที่ช่องคอ กล่องเสียง และกล่องเสียง เด็กๆ ต้องได้รับการสังเกตอาการเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการสำลัก) ในรายที่มีอาการรุนแรง ให้ใช้อะไซโคลเวียร์ วาลาไซโคลเวียร์ และแฟมไซโคลเวียร์

การรักษาโรคเริมที่ริมฝีปากจะรักษาด้วยอะไซโคลเวียร์แบบทาและแบบใช้ทั่วร่างกาย สามารถลดระยะเวลาของผื่นได้โดยทาครีมเพนไซโคลเวียร์ 1% ทุก 2 ชั่วโมงหลังจากตื่นนอนเป็นเวลา 4 วัน โดยเริ่มตั้งแต่ระยะเริ่มต้นและทันทีหลังจากผื่นแรกปรากฏขึ้น พิษมีน้อยมาก อาการแพ้ร่วมกับอะไซโคลเวียร์จะเกิดขึ้นได้ ครีมที่มีโดโคซานอล 10% จะได้ผลเมื่อทา 5 ครั้งต่อวัน

โรคเริมที่อวัยวะเพศจะรักษาด้วยยาต้านไวรัส สำหรับผื่นที่เกิดขึ้นในระยะเริ่มต้น ให้ใช้อะไซโคลเวียร์ในขนาด 200 มก. รับประทาน 5 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 10 วัน วาลาไซโคลเวียร์ 1 กรัม รับประทาน 2 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 10 วัน แฟมไซโคลเวียร์ 250 มก. รับประทาน 3 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7-10 วัน ยาเหล่านี้มีประโยชน์สำหรับการติดเชื้อที่รุนแรง อย่างไรก็ตาม การให้ยาในระยะเริ่มต้นก็ไม่สามารถป้องกันการกำเริบของโรคได้

ในกรณีที่เป็นโรคเริมที่กลับมาเป็นซ้ำ ผื่นและความรุนแรงจะลดลงอย่างเห็นได้ชัดด้วยการใช้ยาต้านไวรัส อะไซโคลเวียร์ใช้ขนาด 200 มก. รับประทานทุก 4 ชั่วโมงเป็นเวลา 5 วัน วาลาไซโคลเวียร์ 500 มก. รับประทาน 2 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 3 วัน แฟมไซโคลเวียร์ 125 มก. รับประทาน 2 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 5 วัน ในช่วงแรก เมื่ออาการกำเริบครั้งแรกปรากฏขึ้น ผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบบ่อยครั้ง (มากกว่า 6 ครั้งต่อปี) ควรได้รับอะไซโคลเวียร์ขนาด 400 มก. รับประทาน 2 ครั้งต่อวัน วาลาไซโคลเวียร์ 500-1,000 มก. รับประทาน 1 ครั้งต่อวัน แฟมไซโคลเวียร์ 250 มก. รับประทาน 2 ครั้งต่อวัน ขนาดยาควรขึ้นอยู่กับการรักษาการทำงานของไต ผลข้างเคียงเมื่อรับประทานทางปากไม่ค่อยพบ แต่ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดศีรษะ ผื่น

โรคกระจกตาอักเสบจากเริม การรักษาจะใช้ยาต้านไวรัสเฉพาะที่ เช่น ไอดอกซูริดีนหรือไตรฟลูริดีน ภายใต้การดูแลของจักษุแพทย์
โรคเริมในทารกแรกเกิด ให้ใช้อะไซโคลเวียร์ 20 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 14-21 วัน การติดเชื้อระบบประสาทส่วนกลางและรูปแบบแพร่กระจายได้รับการรักษาด้วยยาขนาดเดียวกันเป็นเวลา 21 วัน

การติดเชื้อเริมของระบบประสาทส่วนกลาง สำหรับการรักษาโรคสมองอักเสบ ให้ใช้อะไซโคลเวียร์ 10 มก./กก. ทางเส้นเลือดดำทุก ๆ 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 14-21 วัน สำหรับโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบแบบปลอดเชื้อ ให้ใช้ยาอะไซโคลเวียร์ทางเส้นเลือดดำ ผลข้างเคียง ได้แก่ หลอดเลือดดำอักเสบ ผื่น พิษต่อระบบประสาท (ง่วงซึม สับสน ชัก โคม่า)