อาการเจ็บหน้าอกก่อนมีประจำเดือน: สิ่งที่คุณควรรู้

อาการปวดเต้านมก่อนมีประจำเดือนมักเป็นอาการของภาวะเต้านมอักเสบตามรอบเดือน ซึ่งเป็นอาการปวดที่รุนแรงขึ้นเป็นประจำในช่วงครึ่งหลังของรอบเดือนและบรรเทาลงเมื่อเริ่มมีประจำเดือน อาการปวดประเภทนี้มักไม่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก แต่เกี่ยวข้องกับความไวต่อฮอร์โมนของเนื้อเยื่อเต้านม [1]

อาการนี้พบได้บ่อยมาก จากการตรวจสอบในปัจจุบันพบว่าผู้หญิงมากถึง 70% ประสบกับอาการปวดเต้านมในช่วงชีวิต และอาการปวดเต้านมตามรอบเดือนคิดเป็นประมาณ 2 ใน 3 ของกรณีอาการปวดเต้านมทั้งหมด เนื่องจากความกลัวโรคมะเร็ง อาการนี้จึงมักนำไปสู่การตรวจที่ไม่จำเป็น แม้ว่าอาการปวดเพียงอย่างเดียวโดยไม่มีสัญญาณเตือนอื่น ๆ ไม่น่าจะบ่งชี้ถึงกระบวนการที่เป็นมะเร็ง [2]

เป็นเรื่องสำคัญทางคลินิกที่จะต้องเข้าใจว่าอาการเจ็บหน้าอกไม่ได้เกิดจากเนื้อเยื่อเต้านมเสมอไป แพทย์มักจะแยกอาการออกเป็น 3 ประเภทหลัก ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอกตามรอบเดือน อาการเจ็บหน้าอกที่ไม่เกี่ยวข้องกับรอบเดือน และอาการเจ็บหน้าอกนอกทรวงอก ซึ่งสาเหตุอาจอยู่ที่ผนังทรวงอก กระดูกซี่โครง กล้ามเนื้อ กระดูกสันหลังส่วนคอ เยื่อหุ้มปอด หัวใจ หรือแม้กระทั่งอวัยวะในช่องท้องส่วนบน [3]

ในการจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับที่ 10 อาการปวดเต้านมจะถูกกำหนดรหัสเป็น N64.4 ในทางปฏิบัติ รหัสนี้ใช้สำหรับอาการปวดเต้านมเมื่อภาพทางคลินิกสอดคล้องกับอาการปวดเต้านม และไม่พบโรคพื้นฐานอื่นใดที่ควรได้รับการกำหนดรหัสแยกต่างหาก [4]

จากมุมมองทางคลินิก งานหลักไม่ใช่การส่งต่อผู้ป่วยทุกคนไปทำการถ่ายภาพโดยอัตโนมัติ แต่เป็นการพิจารณาว่าอาการปวดเป็นรอบตามปกติโดยไม่มีสัญญาณอันตรายหรือไม่ หรือมีเหตุผลให้สงสัยว่ามีพยาธิสภาพอื่นและเปลี่ยนเส้นทางการวินิจฉัยหรือไม่ [5]

ตารางที่ 1. อาการปวดประเภทใดที่พบได้บ่อยที่สุด?

อาการปวดชนิดต่างๆ	ลักษณะทั่วไป	สิ่งที่สำคัญที่ควรจดจำ
อาการปวดเต้านมเป็นรอบๆ	อาการจะรุนแรงขึ้นในช่วงครึ่งหลังของรอบเดือน มักเกิดขึ้นทั้งสองข้าง กระจายไปทั่ว และมีอาการรู้สึกแน่นท้องร่วมด้วย	โดยส่วนใหญ่มักไม่เป็นอันตรายและไม่จำเป็นต้องใช้การตรวจวินิจฉัยด้วยภาพในระหว่างการตรวจร่างกายตามปกติ
อาการปวดเต้านมที่ไม่เกี่ยวข้องกับรอบเดือน	ไม่เกี่ยวข้องกับประจำเดือน มักเกิดขึ้นเฉพาะที่ และมักเกิดขึ้นข้างเดียว	จำเป็นต้องประเมินอย่างละเอียดถี่ถ้วนยิ่งขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากอาการปวดเรื้อรังและเกิดขึ้นเฉพาะจุด
อาการปวดนอกทรวงอก	แหล่งที่มานอกเต้านม: กล้ามเนื้อ กระดูกซี่โครง กระดูกอ่อน กระดูกสันหลัง หัวใจ เยื่อหุ้มปอด	เข้าใจผิดว่าเป็น "อาการเจ็บหน้าอก" แต่ขั้นตอนการตรวจนั้นแตกต่างออกไป

แหล่งที่มาของตาราง: [6]

ระบาดวิทยาและกลไกการพัฒนา

อาการปวดเต้านมตามรอบเดือนพบได้บ่อยในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ และพบได้บ่อยเป็นพิเศษในช่วงก่อนหมดประจำเดือนและช่วงใกล้หมดประจำเดือน ไม่ใช่อาการที่พบได้ยาก "จากคลินิกตรวจเต้านม" แต่เป็นอาการทั่วไปที่แพทย์ทั่วไป แพทย์นรีเวช หรือศัลยแพทย์มักจะพูดคุยกันก่อน [7]

อาการดังกล่าวอาจส่งผลกระทบอย่างมากต่อชีวิตประจำวัน ในการศึกษาประชากร พบว่าความเจ็บปวดส่งผลต่อการนอนหลับ กิจกรรมทางกาย และเรื่องเพศในผู้หญิงบางคน และความวิตกกังวลอย่างรุนแรงเกี่ยวกับโรคมะเร็งที่อาจเกิดขึ้นมักจะทำให้ความรุนแรงของอาการเพิ่มขึ้น แม้ว่าจะไม่มีสาเหตุอันตรายที่ชัดเจนก็ตาม [8]

ความเข้าใจในปัจจุบันเกี่ยวกับกลไกไม่ได้จำกัดอยู่แค่ฮอร์โมน "ตัวการ" เพียงตัวเดียว มีแนวโน้มว่าบทบาทสำคัญจะมาจากความไวของเนื้อเยื่อเต้านมแต่ละบุคคลต่อการเปลี่ยนแปลงตามวัฏจักรปกติของเอสโตรเจน โปรเจสเตอโรน และโปรแลคติน รวมถึงอาการบวมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด และความไวต่อความเจ็บปวดที่เพิ่มขึ้น [9]

อาการปวดเป็นรอบๆ มักจะรุนแรงขึ้นในช่วงระยะลูเตียล ซึ่งก็คือช่วงก่อนมีประจำเดือน เมื่อเนื้อเยื่อเต้านมไวต่อความรู้สึกและตึงตัวมากขึ้น ในผู้ป่วยบางราย อาการจะบรรเทาลงในช่วงตั้งครรภ์ การให้นมบุตร หรือหลังหมดประจำเดือน แต่ในบางราย อาการอาจยังคงอยู่หรือกลับมาเป็นซ้ำเป็นระยะ [10]

ปัจจัยบางอย่างเกี่ยวข้องกับอาการที่รุนแรงกว่า แต่ไม่ใช่ทุกปัจจัยที่มีหลักฐานสนับสนุนที่แข็งแกร่งเท่ากัน การศึกษาต่างๆ กล่าวถึงการสูบบุหรี่ ความเครียด อาการซึมเศร้า รูปแบบรอบเดือน ขนาดเต้านม การออกกำลังกายน้อย และยาฮอร์โมนบางชนิด สำหรับคาเฟอีนและไขมันในอาหาร ข้อมูลยังขัดแย้งกัน จึงยังไม่สามารถสรุปถึงความเชื่อมโยงเชิงสาเหตุโดยตรงได้ [11]

อาการจะดีขึ้นเองได้ จากการตรวจสอบทางคลินิกพบว่า อาการปวดเป็นรอบๆ จะบรรเทาลงโดยไม่ต้องรักษาเฉพาะเจาะจงภายในไม่กี่เดือนในผู้หญิงร้อยละ 20 ถึง 30 อย่างไรก็ตาม อาการกำเริบเป็นเรื่องปกติและอาจเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยประมาณร้อยละ 60 ดังนั้นจึงควรพูดให้ถูกต้องมากกว่าว่าไม่ใช่ปัญหาที่ "หายขาด" แต่เป็นภาวะที่มักจะควบคุมได้ดีและแทบจะไม่ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อมะเร็งเลย [12]

ตารางที่ 2. สิ่งที่เรารู้เกี่ยวกับความชุกและระยะของโรค

ตัวบ่งชี้	ข้อมูลแสดงให้เห็นอะไรบ้าง
ความถี่ของการเจ็บเต้านมตลอดช่วงชีวิต	ผู้หญิงมากถึง 70%
สัดส่วนของอาการเจ็บเต้านมแบบเป็นรอบๆ ในบรรดากรณีเจ็บเต้านมทั้งหมด	ประมาณ 2 ใน 3 กรณี
อาการปวดเป็นรอบๆ หายไปเองโดยธรรมชาติ	ประมาณ 20% ถึง 30%
ผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต	อาจส่งผลกระทบต่อการนอนหลับ การออกกำลังกาย และชีวิตทางเพศ
การกลับมาเป็นซ้ำหลังจากอาการดีขึ้น	มันเกิดขึ้นบ่อยครั้ง

แหล่งที่มาของตาราง: [13]

ภาพทางคลินิก

อาการปวดก่อนมีประจำเดือนโดยทั่วไปมักถูกอธิบายว่าเป็นการปวดแบบปวดแปลบ ปวดเมื่อย ปวดดึง ปวดแสบปวดร้อน หรือปวดหนัก มักเกิดขึ้นทั้งสองข้าง ไม่จำกัดอยู่แค่บริเวณเล็กๆ บริเวณเดียว และบางครั้งอาจสังเกตเห็นได้ชัดเจนเป็นพิเศษที่บริเวณเต้านมส่วนบนด้านนอก ซึ่งโดยทั่วไปจะมีเนื้อเยื่อต่อมมากกว่า [14]

ผู้ป่วยจำนวนมากมีอาการปวดร่วมกับความรู้สึกบวม ความไวต่อการสัมผัสเพิ่มขึ้น ความรู้สึก "เป็นเม็ด" หรือ "เป็นปุ่ม" ของเนื้อเยื่อก่อนมีประจำเดือน ที่สำคัญคือ ความรู้สึกเหล่านี้เพียงอย่างเดียวไม่ได้บ่งชี้ว่ามีเนื้องอกเสมอไป ในกรณีที่เป็นรอบเดือน มักจะอธิบายได้ด้วยการตอบสนองทางสรีรวิทยาของเนื้อเยื่อต่อระยะของรอบเดือน [15]

หากอาการปวดคงที่เดือนแล้วเดือนเล่า โดยจะรุนแรงขึ้นสองสามวันก่อนมีประจำเดือนและบรรเทาลงหลังจากประจำเดือนเริ่มมาแล้ว นี่เป็นข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนของอาการปวดเต้านมตามรอบเดือน อย่างไรก็ตาม ความรุนแรงอาจผันผวนได้ ในบางรอบ อาการปวดแทบจะไม่รบกวนเลย ในขณะที่ในรอบอื่นๆ อาการปวดจะรุนแรงมากและจำกัดกิจกรรมทางกาย [16]

อาการปวดเต้านมตามรอบเดือนที่พบได้ไม่บ่อยนักคือ อาการปวดข้างเดียวที่คงที่และเกิดขึ้นเฉพาะที่ ซึ่งไม่ขึ้นอยู่กับรอบเดือน เกิดขึ้นเฉพาะบริเวณเล็กๆ และไม่เปลี่ยนแปลงความรุนแรงหลังจากเริ่มมีประจำเดือน สถานการณ์นี้ต้องได้รับการประเมินอย่างละเอียดมากขึ้น เนื่องจากถือว่าเป็นอาการปวดที่มีนัยสำคัญทางคลินิก [17]

ความท้าทายทางคลินิกอีกประการหนึ่งคือการระบุแหล่งที่มาของความเจ็บปวดที่ไม่ใช่บริเวณทรวงอก หากความเจ็บปวดเกิดจากการเคลื่อนไหวของแขน การเกร็งกล้ามเนื้อหน้าอก การกดทับซี่โครงหรือช่องว่างระหว่างซี่โครง หรือหากมีการออกกำลังกายอย่างหนัก การบาดเจ็บ หรือการอยู่ในท่าทางที่ไม่เหมาะสมเป็นเวลานาน แหล่งที่มาของความเจ็บปวดอาจไม่ได้อยู่ที่ต่อมน้ำนม แต่อยู่ที่ผนังทรวงอก [18]

สุดท้ายนี้ อาการ "เจ็บหน้าอก" ทั่วไปต้องแยกแยะให้ออกจากอาการเจ็บหน้าอกที่อาจเป็นอันตรายได้ อาการแน่นหน้าอกบริเวณหลังกระดูกอก หายใจถี่ เหงื่อออกเย็น คลื่นไส้ อ่อนแรงฉับพลัน หรืออาการเจ็บหน้าอกขณะออกแรง จำเป็นต้องได้รับการตรวจจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหัวใจหรือแพทย์ทั่วไปโดยทันที ไม่ใช่การตรวจเต้านมด้วยตนเอง

ตารางที่ 3. เมื่ออาการปวดคล้ายกับอาการเต้านมอักเสบตามรอบเดือนทั่วไป และเมื่ออาการปวดไม่เหมือนกัน

เข้าสู่ระบบ	มักพบในอาการปวดเต้านมแบบเป็นรอบๆ	เป็นกรณีที่พบได้ไม่บ่อยนัก จึงต้องประเมินอย่างรอบคอบมากขึ้น
ความเชื่อมโยงกับวัฏจักร	ใช่ค่ะ อาการจะรุนแรงขึ้นก่อนมีประจำเดือน	ไม่มีความเชื่อมโยงที่ชัดเจน
ด้านข้าง	ส่วนใหญ่มาจากทั้งสองฝ่าย	มักจะเกิดขึ้นที่ด้านใดด้านหนึ่งมากกว่า
ความชุก	กระจายตัว มากกว่า 1 ส่วน	เฉพาะจุด พื้นที่เล็ก ๆ
ระยะเวลา	ทำซ้ำเป็นรอบๆ	ติดทนนาน ใช้ได้ทุกวัน
อาการที่เกี่ยวข้อง	อาการบวม, ความไวต่อความรู้สึก	ต่อมน้ำเหลือง, ผิวหนังหดตัว, มีหนองไหล, การอักเสบ

แหล่งที่มาของตาราง: [19]

สัญญาณเตือนภัย

อาการปวดเพียงอย่างเดียวมักไม่ถือเป็นตัวบ่งชี้มะเร็งเต้านม อย่างไรก็ตาม หากอาการปวดเกิดขึ้นพร้อมกับอาการอื่นๆ สถานการณ์จะเปลี่ยนไป โดยจะให้ความสำคัญกับการค้นหาสาเหตุทางโครงสร้างหรือการอักเสบ และบางครั้งก็ตัดความเป็นไปได้ของกระบวนการที่เป็นมะเร็งออกไป [20]

สัญญาณเตือนที่สำคัญที่สุด ได้แก่ ก้อนใหม่ในเต้านมหรือรักแร้ เนื้อเยื่อบริเวณนั้นหนาขึ้น ผิวหนังหดตัว การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของเต้านม หัวนมข้างเดียวหดตัว การไหลของสารคัดหลั่งจากหัวนมผิดปกติ โดยเฉพาะเลือด และความไม่สมมาตรที่คงอยู่ซึ่งไม่หายไปหลังมีประจำเดือน[21]

กลุ่มอาการผิดปกติอีกกลุ่มหนึ่งเกี่ยวข้องกับการอักเสบ ได้แก่ รอยแดงเข้ม ความร้อนเฉพาะที่ บวม ปวดมากขึ้น มีไข้ และไม่ตอบสนองต่อการรักษาเต้านมอักเสบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งนอกช่วงให้นมบุตร จำเป็นต้องได้รับการตรวจร่างกายโดยตรง ในบางกรณี มะเร็งชนิดรุนแรงอาจมีอาการคล้ายกับการอักเสบได้ [22]

ปัจจัยที่ลดเกณฑ์การส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ ได้แก่ ประวัติส่วนตัวของมะเร็งเต้านม ประวัติครอบครัวที่สำคัญของมะเร็งเต้านมหรือมะเร็งรังไข่ การมีซิลิโคนเสริมหน้าอก และการเปลี่ยนแปลงที่น่าสงสัยใหม่ๆ ในการตรวจร่างกาย สถานการณ์เหล่านี้ไม่ได้พิสูจน์ว่าเป็นมะเร็ง แต่จำเป็นต้องมีเกณฑ์ความสงสัยที่ต่ำกว่า [23]

อาการปวดก่อนมีประจำเดือนแบบสองข้างโดยทั่วไปที่ไม่มีสัญญาณอันตรายมักไม่จำเป็นต้องได้รับการประเมินทางมะเร็งวิทยาอย่างเร่งด่วน อย่างไรก็ตาม หากอาการปวดนั้นมาพร้อมกับอาการอย่างน้อยหนึ่งอย่างที่อธิบายไว้ แนวทางการรักษาจะเปลี่ยนไป: ผู้ป่วยจะไม่เพียงแค่ได้รับการสังเกต "ตามคำร้องเรียน" เท่านั้น แต่จะถูกส่งต่อเพื่อประเมินติดตามผลด้วยตนเองตามแนวทางอาการของเต้านม [24]

ตารางที่ 4. อาการที่ต้องได้รับการประเมินโดยแพทย์ทันที

อาการ	ทำไมเรื่องนี้ถึงสำคัญ?
พบก้อนใหม่ในเต้านมหรือรักแร้	ต้องตัดความเป็นไปได้ของเนื้องอกหรือความผิดปกติเฉพาะจุดอื่นๆ ออกไป
มีเลือดหรือสารคัดหลั่งใสไหลออกจากหัวนม	อาจบ่งชี้ถึงความผิดปกติของท่อและจำเป็นต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม
การหดตัวของหัวนม ผิวหนัง การเปลี่ยนแปลงรูปทรง	สงสัยว่าโครงสร้างได้รับความเสียหาย
เนื้อเยื่อบริเวณนั้นหนาตัวขึ้น มีลักษณะคล้ายผิวส้ม	ต้องแยกแยะภาวะอักเสบและเนื้องอกออกให้หมด
รอยแดง ความร้อน ไข้ ปวดมากขึ้น	อาจเกิดจากภาวะเต้านมอักเสบ ฝี หรือสาเหตุที่พบได้ยากอย่างมะเร็ง
อาการปวดเฉพาะที่ข้างเดียวเรื้อรัง	ไม่ใช่ลักษณะปกติของอาการเต้านมอักเสบเป็นรอบๆ ทั่วไป

แหล่งที่มาของตาราง: [25]

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยที่ถูกต้องไม่ได้เริ่มต้นจากการตรวจฮาร์ดแวร์ แต่เริ่มต้นจากการสัมภาษณ์อย่างละเอียด สิ่งสำคัญคือต้องชี้แจงว่าอาการปวดเริ่มขึ้นเมื่อใด เกี่ยวข้องกับการมีประจำเดือนอย่างไร เป็นข้างเดียวหรือสองข้าง กระจายหรือเฉพาะจุด มีอาการร่วมใดบ้าง มีการบาดเจ็บหรือไม่ มีความเป็นไปได้ที่จะตั้งครรภ์หรือไม่ และผู้ป่วยกำลังใช้ยาฮอร์โมน ยาแก้ซึมเศร้า หรือยาอื่นๆ ที่อาจส่งผลต่อความไวต่อความเจ็บปวดหรือไม่ [26]

การตรวจร่างกายควรรวมถึงการตรวจในท่านั่งและท่านอน การประเมินผิวหนัง หัวนม ต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง และการคลำเนื้อเยื่อเต้านมเพื่อพยายามทำให้เกิดอาการปวดซ้ำและทำความเข้าใจตำแหน่งที่แน่นอนของอาการปวด นอกจากนี้ การประเมินซี่โครง ช่องว่างระหว่างซี่โครง และกล้ามเนื้อผนังทรวงอกก็เป็นประโยชน์เช่นกัน เพื่อหลีกเลี่ยงการพลาดสาเหตุที่ไม่ใช่ทรวงอก [27]

หากข้อร้องเรียนทำให้ไม่แน่ชัดว่าอาการปวดเป็นไปตามรอบเดือนจริงหรือไม่ การบันทึกอาการปวดอย่างน้อยสองรอบเดือนจะเป็นประโยชน์ การบันทึกดังกล่าวช่วยระบุรูปแบบ แยกแยะอาการปวดเต้านมตามรอบเดือนออกจากอาการปวดเรื้อรังที่ไม่เกี่ยวข้องกับรอบเดือน และในขณะเดียวกันก็เข้าใจว่าปัจจัยใดที่ทำให้อาการแย่ลง เช่น การออกกำลังกาย ระยะของรอบเดือน หรือการเปลี่ยนแปลงในการรักษา [28]

ในกรณีที่มีอาการปวดแบบกระจายสองข้างเป็นวงจรทั่วไปและการตรวจร่างกายปกติ โดยทั่วไปแล้วไม่แนะนำให้ทำการถ่ายภาพเพิ่มเติม เกณฑ์ทางรังสีวิทยาในปัจจุบันจัดประเภทอาการปวดดังกล่าวว่าไม่มีนัยสำคัญทางคลินิกสำหรับการคัดกรองเนื้องอก ในกรณีนี้ การอธิบาย การติดตามอาการ และการตรวจคัดกรองตามอายุตามปกติโดยพิจารณาจากความเสี่ยงของแต่ละบุคคลก็เพียงพอแล้ว [29]

หากอาการปวดเป็นแบบเฉพาะจุดและไม่เป็นไปตามรอบเดือน จำเป็นต้องใช้วิธีการที่แตกต่างออกไป ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 30 ปี การตรวจอัลตราซาวนด์มักจะเป็นการตรวจวินิจฉัยเบื้องต้น ในผู้ป่วยที่อายุ 30 ปีขึ้นไป การตรวจแมมโมแกรมหรือการตรวจภาพตัดขวางแบบดิจิทัลร่วมกับการตรวจอัลตราซาวนด์มักจะเหมาะสมกว่า โดยทั่วไปแล้ว การตรวจภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ไม่ถือเป็นการรักษาลำดับแรกสำหรับอาการปวดเฉพาะจุดโดยไม่มีอาการน่าสงสัยอื่น ๆ [30]

แม้จะมีอาการปวดเฉพาะที่ โอกาสที่จะเป็นมะเร็งยังคงต่ำ และค่าการทำนายเชิงลบของการตรวจแมมโมแกรมและอัลตราซาวนด์ก็สูง นี่เป็นประเด็นสำคัญ: การตรวจในกรณีดังกล่าวมักจำเป็นเพื่อตัดความเป็นไปได้ของพยาธิสภาพที่สำคัญออกไปอย่างปลอดภัยและลดความวิตกกังวล มากกว่าเพราะอาการปวดเพียงอย่างเดียวเป็นสิ่งที่น่าสงสัยว่าเป็นมะเร็ง [31]

ตารางที่ 5. เส้นทางการสอบภาคปฏิบัติ

สถานการณ์ทางคลินิก	โดยปกติแล้วควรทำอย่างไร
ผื่นขึ้นทั้งสองข้าง กระจายทั่วตัว รุนแรงขึ้นก่อนมีประจำเดือน ตรวจร่างกายปกติ	การชี้แจง การติดตามอาการ การบันทึกอาการปวดเมื่อมีข้อสงสัย โดยไม่ต้องใช้ภาพประกอบเพิ่มเติม
อาการปวดที่ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด	บันทึกอาการปวดเป็นเวลา 2 รอบการรักษา และการประเมินทางคลินิกซ้ำ
อาการปวดเฉพาะจุดที่ไม่เกี่ยวข้องกับรอบเดือน พบในผู้ที่มีอายุไม่เกิน 30 ปี	การตรวจอัลตราซาวนด์
อาการปวดเฉพาะจุดที่ไม่เกี่ยวข้องกับรอบเดือน ในผู้ที่มีอายุ 30 ปีขึ้นไป	การตรวจแมมโมแกรมเพื่อวินิจฉัยโรค หรือการตรวจโทโมซิสแบบดิจิทัล และการตรวจอัลตราซาวนด์
อาการปวดร่วมกับก้อนเนื้อ มีของเหลวไหลออกมา และผิวหนังเปลี่ยนแปลง	แนวทางการตรวจวินิจฉัยโดยพิจารณาจากอาการที่น่าสงสัยหลัก
อาการปวดเพียงอย่างเดียวโดยไม่มีอาการอื่นร่วมด้วย	การตรวจด้วยเครื่องสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) มักไม่ใช่ทางเลือกแรกในการรักษา

แหล่งที่มาของตาราง: [32]

การวินิจฉัยแยกโรค

โดยส่วนใหญ่แล้ว อาการปวดก่อนมีประจำเดือนมักเป็นอาการปวดเต้านมตามรอบเดือนตามธรรมชาติ แต่การเปลี่ยนแปลงที่ไม่ร้ายแรงในต่อมน้ำนมก็อาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ต้องพิจารณาในการวินิจฉัยแยกโรคเช่นกัน ในบรรดาสาเหตุเหล่านี้ การเปลี่ยนแปลงของไฟโบรซิสติก ซีสต์ ไฟโบรอะดีโนมา ท่อขยาย และภาวะที่เกี่ยวข้องกับความตึงเครียดของเอ็นในเต้านมขนาดใหญ่ สาเหตุเหล่านี้อาจเกี่ยวข้องกับการเพิ่มความรุนแรงของอาการปวดตามรอบเดือน ซึ่งบางครั้งอาจทำให้ภาพทางคลินิกซับซ้อนขึ้น [33]

อาการปวดที่ไม่เป็นวัฏจักรมักจะเกิดขึ้นเฉพาะที่และอาจเกี่ยวข้องกับซีสต์ การบาดเจ็บ แผลเป็นจากการผ่าตัด เนื้อเยื่อไขมันตาย การติดเชื้อ ฝี การอักเสบแบบแกรนูโลมา หลอดเลือดดำอักเสบตื้น และกระบวนการเฉพาะที่อื่นๆ ในกรณีเช่นนี้ การตรวจร่างกายและการถ่ายภาพเฉพาะจุดหากจำเป็นมีความสำคัญอย่างยิ่ง [34]

อาการปวดนอกทรวงอกมีความสำคัญเป็นพิเศษ กระดูกอ่อนซี่โครงอักเสบ กลุ่มอาการกล้ามเนื้อและพังผืด กล้ามเนื้อหน้าอกตึง กระดูกอ่อนคอและทรวงอกเสื่อม และเส้นประสาทระหว่างซี่โครงอักเสบ ล้วนสามารถทำให้เกิดความรู้สึก "เจ็บหน้าอก" ได้อย่างน่าเชื่อถือ ดังนั้น ความสามารถในการเกิดอาการปวดซ้ำเมื่อคลำผนังทรวงอกและความสัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวจึงมีคุณค่าในการวินิจฉัยอย่างมาก [35]

ในระหว่างการตั้งครรภ์ การให้นมบุตร วัยหมดประจำเดือน และการบำบัดด้วยฮอร์โมน ลักษณะของอาการปวดอาจเปลี่ยนแปลงไป การเพิ่มขึ้นของหลอดเลือด การเพิ่มขึ้นของปริมาตรเนื้อเยื่อ การเปลี่ยนแปลงของการให้นมบุตร และระดับฮอร์โมนที่ผันผวน อาจทำให้เกิดอาการปวดโดยไม่มีสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก อย่างไรก็ตาม ควรพิจารณาถึงอาการปวดเฉพาะจุด รอยแดง หรือก้อนเนื้อในช่วงเวลาดังกล่าวด้วย ซึ่งอาจบ่งชี้ถึงเต้านมอักเสบ ฝี หรือโรคอื่น ๆ ที่พบได้น้อยมาก [36]

กระบวนการร้ายแรงจะถูกรวมอยู่ในการวินิจฉัยแยกโรคเสมอ แต่สิ่งสำคัญคือต้องประเมินความน่าจะเป็นที่แท้จริงให้ถูกต้อง อาการปวดเพียงอย่างเดียวโดยไม่มีก้อนเนื้อ ไม่มีภาวะผิวหนังผิดรูป และไม่มีสารคัดหลั่งจากหัวนม มักไม่ใช่อาการแสดงเพียงอย่างเดียวของมะเร็ง การรวมกันของอาการปวดกับก้อนเนื้อ บวม ผิดรูป การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังอักเสบ หรือสารคัดหลั่งที่ผิดปกติ มีความสำคัญในการวินิจฉัยมากกว่ามาก [37]

ตารางที่ 6. อะไรอีกบ้างที่อาจทำให้เกิดอาการปวด?

สาเหตุที่เป็นไปได้	เบาะแสเกี่ยวกับสาเหตุนี้
อาการปวดเต้านมเป็นรอบๆ	มีความเชื่อมโยงอย่างชัดเจนกับรอบเดือน ทั้งสองข้าง กระจายทั่วบริเวณ
การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อไฟโบรซิสติก, ซีสต์	อาการบวม เจ็บ และบางครั้งอาจรู้สึกไม่สบายเฉพาะที่
การติดเชื้อ, เต้านมอักเสบ, ฝี	รอยแดง ความร้อน ไข้ เจ็บเฉพาะที่
การบาดเจ็บ แผลเป็น เนื้อเยื่อไขมันตาย	ความสัมพันธ์กับผลกระทบ การดำเนินงาน และความเสียหายในพื้นที่
กระดูกอ่อนซี่โครงอักเสบ ปวดกล้ามเนื้อ	จะเพิ่มขึ้นเมื่อมีการเคลื่อนไหวและคลำบริเวณผนังทรวงอก
เนื้องอกเต้านม	ก้อนเนื้อ, การเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง, ของเหลวไหลออกจากผิวหนัง, หัวนมยุบตัว, ความไม่สมมาตร

แหล่งที่มาของตาราง: [38]

การรักษา

การรักษาเบื้องต้นสำหรับอาการปวดเต้านมตามรอบเดือนทั่วไปเริ่มต้นด้วยการอธิบายลักษณะของอาการ สำหรับผู้ป่วยหลายราย นี่ไม่ใช่ "มาตรการทางจิตวิทยา" แต่เป็นส่วนหนึ่งของการบำบัดอย่างเต็มรูปแบบ เมื่อชัดเจนแล้วว่าอาการปวดก่อนมีประจำเดือนแบบแยกเดี่ยวโดยไม่มีสัญญาณอันตรายมักไม่เกี่ยวข้องกับมะเร็ง ความวิตกกังวลจะลดลง การใส่ใจต่อความรู้สึกมากเกินไปจะลดลง และอาการจะทนได้มากขึ้น [39]

ขั้นตอนต่อไปคือการรองรับทางกลที่เหมาะสม บราพยุงทรงที่พอดีถือเป็นมาตรการมาตรฐานขั้นแรกและมักช่วยบรรเทาอาการปวดได้อย่างมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระหว่างการออกกำลังกายและในผู้ที่มีหน้าอกใหญ่ การแทรกแซงง่ายๆ นี้มีคุณค่าในทางปฏิบัติมากกว่าวิธีการ "ที่บ้าน" ที่เป็นที่นิยมแต่ยังไม่ได้รับการพิสูจน์อย่างเพียงพอ [40]

หากความเจ็บปวดรบกวนชีวิตประจำวัน วรรณกรรมปัจจุบันสนับสนุนการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์เฉพาะที่ เช่น เจลไดโคลฟีแนค เป็นหนึ่งในตัวเลือกเริ่มต้นที่ดีที่สุดสำหรับการรักษาทางการแพทย์ การทบทวนอย่างเป็นระบบแสดงให้เห็นว่ายาเหล่านี้มีประโยชน์สำหรับผู้ป่วยจำนวนมากและมีโปรไฟล์ความปลอดภัยที่ดีกว่าการบำบัดด้วยฮอร์โมน [41]

สมุดบันทึกอาการปวดและตัวกระตุ้นมีประโยชน์ ช่วยแยกแยะวงจรที่แท้จริงออกจากความบังเอิญ และช่วยให้เข้าใจว่าความเครียด การนอนหลับไม่เพียงพอ การสูบบุหรี่ วันใดวันหนึ่งของวงจร หรือการเปลี่ยนแปลงยา เป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดอาการหรือไม่ ไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดว่าการงดคาเฟอีนหรือลดไขมันในอาหารจะช่วยทุกคนได้ แต่ตัวกระตุ้นเฉพาะบุคคลก็ปรากฏขึ้นในผู้ป่วยบางราย [42]

หากมีอาการปวดเกิดขึ้นหรือแย่ลงหลังจากเริ่มใช้ยาคุมกำเนิดแบบฮอร์โมน การบำบัดด้วยฮอร์โมนสำหรับวัยหมดประจำเดือน หรือการรักษาด้วยฮอร์โมนแบบอื่น ควรปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับการปรับการรักษา คุณไม่ควรหยุดหรือเปลี่ยนยาด้วยตนเอง แต่ควรพิจารณาถึงผลกระทบของยาต่ออาการของคุณด้วย [43]

สำหรับอาการปวดรุนแรง เรื้อรัง และเกิดขึ้นซ้ำๆ ซึ่งลดคุณภาพชีวิตลงอย่างมากและไม่ตอบสนองต่อมาตรการง่ายๆ การบำบัดขั้นที่สองภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญเป็นไปได้ Tamoxifen และในกรณีที่ดื้อยา Danazol มีหลักฐานสนับสนุนมากที่สุดในบรรดาสารฮอร์โมนในบทวิจารณ์และการศึกษาทางคลินิก อย่างไรก็ตาม ตัวเลือกทั้งสองมีความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงและไม่ควรใช้เป็นการรักษาที่บ้าน [44]

อาหารเสริมและวิตามินที่เป็นที่นิยมไม่ควรถือเป็นมาตรฐานการดูแลที่เชื่อถือได้ การตรวจสอบสมัยใหม่ประเมินหลักฐานสำหรับน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรส กรดแกมมา-ลิโนเลนิก และวิตามินหลายชนิดว่าอ่อนแอหรือไม่สอดคล้องกัน ดังนั้นจึงไม่ถือเป็นการรักษาลำดับแรก [45]

การส่งต่อผู้ป่วยไปยังผู้เชี่ยวชาญเป็นสิ่งจำเป็นหากอาการปวดไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม มีอาการต่อเนื่องเป็นเวลาหลายเดือน รบกวนกิจกรรมประจำวัน มีสัญญาณอันตรายร่วมด้วย หรือหากมีประวัติส่วนตัวเป็นโรคมะเร็งหรือมีประวัติครอบครัวที่สำคัญ ในกรณีเหล่านี้ เป้าหมายไม่ใช่เพียงแค่บรรเทาอาการ แต่เพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้มองข้ามภาวะพื้นฐานที่สำคัญ [46]

ตารางที่ 7.

ขั้นตอน	ประกอบด้วยอะไรบ้าง?	ความคิดเห็น
1	ความกระจ่างและการลดความวิตกกังวล	หลักการพื้นฐานของการรักษาอาการปวดตามรอบเดือนทั่วไป
2	บราช่วยพยุง	เหมาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ที่มีหน้าอกใหญ่และน้ำหนักมาก
3	บันทึกอาการปวดและสิ่งกระตุ้น	ช่วยยืนยันความเป็นวัฏจักรและประเมินพลวัต
4	ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิดทา	หนึ่งในตัวเลือกยาเริ่มต้นที่ดีที่สุด
5	ปรึกษาเรื่องการรักษาด้วยฮอร์โมนกับแพทย์ของคุณ	เมื่ออาการนั้นเกี่ยวข้องกับยา
6	ส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญ	หากอาการปวดเรื้อรัง รุนแรง หรือมีสัญญาณอันตราย
7	ทาม็อกซิเฟน, ดานาซอล	ต้องใช้ตามใบสั่งแพทย์เท่านั้น ไม่ใช่ยาทางเลือกแรก

แหล่งที่มาของตาราง: [47]

การป้องกันและการพยากรณ์โรค

อาการปวดเต้านมตามรอบเดือนนั้นไม่ถือว่าเป็นภาวะก่อนเป็นมะเร็ง สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ การพยากรณ์โรคเป็นไปในทางที่ดี: มันไม่ใช่โรคอันตราย แต่เป็นกลุ่มอาการที่ไม่ร้ายแรงซึ่งจะหายไปเองในผู้หญิงบางคน และในคนอื่นๆ ก็สามารถควบคุมได้ง่ายด้วยมาตรการและการสังเกตอย่างง่ายๆ [48]

ไม่มี "การป้องกันแบบครอบคลุม" ที่สมบูรณ์แบบ เนื่องจากความไวของเนื้อเยื่อเต้านมแต่ละบุคคลต่อการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนทางสรีรวิทยาเป็นเรื่องพื้นฐาน อย่างไรก็ตาม การพยุงเต้านม การออกกำลังกายในระดับปานกลาง การเลิกสูบบุหรี่ การควบคุมน้ำหนัก และการใส่ใจอย่างระมัดระวังต่อตัวกระตุ้นยา สามารถลดความรุนแรงของอาการในผู้หญิงบางคนได้ [49]

ในทางปฏิบัติ สิ่งสำคัญไม่ได้อยู่ที่เทคนิคการตรวจร่างกายด้วยตนเองอย่างเป็นทางการ แต่เป็นการตระหนักถึงสภาพปกติของตนเอง สิ่งสำคัญคือต้องรู้ว่าเต้านมของคุณมีลักษณะและสัมผัสอย่างไรโดยทั่วไป เพื่อที่จะสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงใหม่ๆ เช่น ก้อนเนื้อ ความไม่สมมาตรที่คงอยู่ การหดตัวของผิวหนัง การมีสารคัดหลั่งผิดปกติ การอักเสบ หรือความตึงเฉพาะที่ การเปลี่ยนแปลงในรูปแบบปกติมากกว่าความเจ็บปวดเอง มักกระตุ้นให้มีการประเมินโดยแพทย์ [50]

หากภาพทางคลินิกมีลักษณะเฉพาะของอาการปวดเป็นรอบๆ และการตรวจร่างกายเป็นปกติ การถ่ายภาพมากเกินไปจะไม่ช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น และอาจทำให้ความวิตกกังวลเพิ่มขึ้น จำนวนการกลับมาพบแพทย์ซ้ำ และผลการตรวจที่ผิดพลาดเพิ่มขึ้นเท่านั้น ดังนั้น แนวทางที่ทันสมัยจึงขึ้นอยู่กับการเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมสำหรับการตรวจ มากกว่าหลักการที่ว่า "หากมีอาการปวด การตรวจแมมโมแกรมก็จำเป็นอย่างแน่นอน" [51]

จำเป็นต้องมีการปรึกษาติดตามผลหากอาการกลายเป็นข้างเดียวและเฉพาะจุด ไม่ขึ้นอยู่กับรอบเดือน แย่ลงทุกเดือน มีก้อนปรากฏขึ้น หรือผิวหนังหรือหัวนมเปลี่ยนแปลง ในกรณีที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว การติดตามอาการและการตรวจคัดกรองตามปกติโดยพิจารณาจากอายุและความเสี่ยงของแต่ละบุคคลมักจะเพียงพอ [52]

คำถามที่พบบ่อย

1. อาการปวดเต้านมก่อนมีประจำเดือนเป็นเรื่องปกติหรือไม่?
ใช่ อาการเจ็บเต้านมเล็กน้อยถึงปานกลางทั้งสองข้างก่อนมีประจำเดือนในผู้หญิงหลายคนถือเป็นอาการเจ็บเต้านมตามวัฏจักรทางสรีรวิทยา สิ่งที่น่ากังวลไม่ใช่ตัวอาการปวดเอง แต่เป็นการปรากฏของก้อน การเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง การมีน้ำนมไหลออกจากหัวนม หรืออาการปวดเฉพาะที่ข้างใดข้างหนึ่งอย่างต่อเนื่อง [53]

2. อาการปวดประเภทนี้เกี่ยวข้องกับมะเร็งบ่อยแค่ไหน?
อาการปวดเพียงอย่างเดียวโดยไม่มีสัญญาณที่น่าสงสัยอื่น ๆ ไม่น่าจะเกี่ยวข้องกับกระบวนการร้ายแรง บทวิจารณ์และแนวทางการตรวจทางรังสีวิทยาในปัจจุบันเน้นย้ำว่าอาการปวดแบบเป็นรอบหรือแบบกระจายตัวโดยทั่วไปนั้นพบได้น้อยในการแสดงออกของมะเร็งเต้านม [54]

3. ทุกคนที่มีอาการเจ็บเต้านมก่อนมีประจำเดือนจำเป็นต้องทำแมมโมแกรมหรือ
ไม่? ไม่จำเป็น ในกรณีที่มีอาการปวดกระจายทั่วเต้านมตามรอบเดือนและการตรวจร่างกายปกติ การถ่ายภาพเพิ่มเติมมักไม่จำเป็น จำเป็นเฉพาะในกรณีที่มีอาการปวดเฉพาะจุดที่ไม่เกี่ยวข้องกับรอบเดือน หรือในกรณีที่มีอาการผิดปกติอื่นๆ ร่วมด้วย [55]

4. อะไรที่ได้ผลดีที่สุดที่บ้าน?
มาตรการเริ่มต้นที่เหมาะสมที่สุดคือการใช้บราที่กระชับพอดี บันทึกอาการปวด ลดกิจกรรมที่กระตุ้นอาการ และใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) เฉพาะที่หลังจากปรึกษาแพทย์แล้ว วิธีการเหล่านี้ได้รับการสนับสนุนมากกว่าอาหารเสริมหลายชนิด [56]

5. วิตามินและน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสช่วยได้หรือไม่?
ไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือสำหรับการใช้เป็นประจำ การทบทวนอย่างเป็นระบบไม่ถือว่าสารเหล่านี้เป็นการรักษาลำดับแรกเนื่องจากผลการศึกษาไม่สอดคล้องกันและผลลัพธ์ก็ไม่สม่ำเสมอ [57]

6. เมื่อใดจึงจำเป็นต้องพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเต้านม?
เมื่อมีอาการปวดเรื้อรัง รุนแรง ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบง่ายๆ เกิดขึ้นเฉพาะจุดและข้างเดียว หรือมีสัญญาณอันตรายร่วมด้วย การส่งต่อผู้ป่วยก็มีความจำเป็นเช่นกันหากมีประวัติส่วนตัวเป็นมะเร็งเต้านมและมีประวัติครอบครัวที่สำคัญ [58]

7. สาเหตุอาจไม่ใช่ต่อมน้ำนม แต่เป็นกล้ามเนื้อหรือกระดูกซี่โครงได้หรือไม่?
ได้ และนี่ไม่ใช่เรื่องผิดปกติ อาการปวดนอกทรวงอกอาจมีต้นกำเนิดมาจากผนังทรวงอก กระดูกอ่อนซี่โครง กล้ามเนื้อ กระดูกสันหลังส่วนคอและทรวงอก และโครงสร้างอื่นๆ ดังนั้น แพทย์จึงควรพิจารณาว่าอาการปวดนั้นเกิดขึ้นซ้ำได้หรือไม่เมื่อคลำ และเกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวหรือความเครียดหรือไม่ [59]

8. คุณควรทำอย่างไรหากอาการเจ็บหน้าอกเกิดขึ้นอย่างฉับพลันและมีอาการหายใจถี่หรือแน่นหน้าอกร่วมด้วย?
ในสถานการณ์เช่นนี้ อาการดังกล่าวไม่ควรถูกมองว่าเป็นเพียง "อาการเกี่ยวกับเต้านม" เท่านั้น ต้องรีบตรวจหาสาเหตุอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับระบบหัวใจและหลอดเลือด รวมถึงสาเหตุเร่งด่วนอื่นๆ ที่ทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอกโดยทันที

ประเด็นสำคัญจากผู้เชี่ยวชาญ

ความเห็นพ้องในปัจจุบันเกี่ยวกับหัวข้อนี้คือ อาการปวดเต้านมก่อนมีประจำเดือนแบบสองข้างโดยไม่มีสัญญาณเตือนอื่น ๆ มักจะเป็นอาการที่ไม่ร้ายแรงและไม่จำเป็นต้องค้นหาเนื้องอกอย่างจริงจัง [60]

เกณฑ์หลักในการเปลี่ยนเส้นทางไม่ได้ขึ้นอยู่กับการมีอาการปวดเพียงอย่างเดียว แต่ยังขึ้นอยู่กับลักษณะของอาการปวดด้วย อาการปวดแบบเป็นวงจรที่กระจายตัวและอาการปวดแบบเฉพาะจุดที่ไม่เป็นวงจรอย่างต่อเนื่องถือเป็นสถานการณ์ทางคลินิกที่แตกต่างกัน และวิธีการตรวจวินิจฉัยก็แตกต่างกันด้วย [61]

หลักการรักษาไม่ได้อยู่ที่ฮอร์โมน แต่เป็นการรักษาแบบค่อยเป็นค่อยไปและอนุรักษ์นิยม การให้ความรู้ การพยุงเต้านม การบันทึกอาการปวด และการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์เฉพาะที่ ควรทำก่อนการรักษาที่เข้มข้นขึ้น [62]

Tamoxifen และ danazol ไม่ใช่ยาที่ใช้ในการรักษาเบื้องต้น ยาเหล่านี้สงวนไว้สำหรับผู้ป่วยจำนวนจำกัดที่มีอาการปวดรุนแรงและเรื้อรัง และควรสั่งจ่ายหลังจากประเมินผลประโยชน์และความเสี่ยงอย่างละเอียดแล้วเท่านั้น [63]

การถ่ายภาพมากเกินไปในกรณีปวดเป็นรอบอาจทำให้เกิดความวิตกกังวลมากกว่าประโยชน์ ดังนั้น การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ในปัจจุบันจึงเน้นการแบ่งกลุ่มทางคลินิกที่เหมาะสมมากกว่าการถ่ายภาพ "เผื่อไว้ก่อน" [64]