เนื้องอกแองจิโอไมโอลิโปมาของไตซ้ายและขวา

เนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงมักมีเนื้องอกเฉพาะ เช่น แองจิโอไมโอลิโปมา ซึ่งอาจตรวจพบโดยบังเอิญขณะตรวจดูอวัยวะในช่องท้อง แม้ว่าเมื่อเนื้องอกมีขนาดใหญ่ขึ้น เนื้องอกชนิดนี้อาจทำให้เกิดอาการและภาวะแทรกซ้อนได้หลายประการ

ตำแหน่งที่พบ angiomyolipoma มากที่สุดคือไต [ 1 ] รองลงมาคือตับ ในบางครั้ง เนื้องอกดังกล่าวอาจเกิดขึ้นในม้าม ช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง ปอด เนื้อเยื่ออ่อน รังไข่ และท่อนำไข่

ระบาดวิทยา

Angiomyolipoma ของไตเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงที่พบได้บ่อยที่สุดในอวัยวะนี้ โดยจะพัฒนาขึ้นเป็นครั้งคราวในผู้ป่วย 0.2-0.6% หลังจากอายุ 40 ปี และผู้หญิงเป็นส่วนใหญ่ในกลุ่มผู้ป่วย [ 2 ]

ตามสถิติทางคลินิก พบว่า 80% ของกรณีเกิดการก่อตัวเดี่ยว

เนื้องอกหลอดเลือดแดงในเด็กพบได้น้อยกว่าในผู้ใหญ่ จากการวิจัยพบว่าเด็กที่เป็นโรค Tuberous Sclerosis ร้อยละ 75 เมื่ออายุ 10 ขวบมีเนื้องอกหลอดเลือดแดงในไต และในกว่าร้อยละ 50 ของกรณี เนื้องอกหลอดเลือดแดงในไตจะมีขนาดใหญ่ขึ้น [ 3 ], [ 4 ]

สาเหตุ แองจิโอไมโอลิโปมา

สาเหตุที่แน่ชัดของ angiomyolipoma ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด และสามารถเกิดขึ้นได้เป็นครั้งคราวในผู้ใหญ่วัยกลางคน แต่หลักฐานเกี่ยวกับต้นกำเนิดทางพันธุกรรมของเนื้องอกเหล่านี้มีหลักฐานที่ชัดเจน ดังนั้น ส่วนใหญ่ angiomyolipoma ของไตมักเกี่ยวข้องกับโรคทางพันธุกรรมที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม - tuberous sclerosisซึ่งเกิดจากการกลายพันธุ์ในยีนระงับเนื้องอกหนึ่งในสองยีน ได้แก่ TSC1 (บนแขนยาวของโครโมโซม 9q34) หรือ TSC2 (บนแขนสั้นของโครโมโซม 16p13) และในยีนดังกล่าว - เนื่องมาจากเซลล์มีการแบ่งตัวมากเกินไป - จึงเกิดเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงในตำแหน่งต่างๆ รวมถึง angiomyolipoma ของไตหลายอัน

ตรวจพบเนื้องอกเนื้อเยื่อไตที่มีลักษณะเป็นซีสต์ในคนไข้เกือบหนึ่งในสามรายที่มีโรคระบบที่ลุกลาม เช่น โรคต่อมน้ำเหลือง ในปอด (LAM) รวมถึงโรคที่พบได้บ่อยร่วมกับโรค Tuberous Sclerosis [ 5 ]

ในเด็ก มีการเชื่อมโยงระหว่างการเกิด angiomyolipoma จำนวนมากกับการมี encephalotrigeminal angiomatosis แต่กำเนิด (Sturge-Weber syndrome) ซึ่งเกิดจากการกลายพันธุ์แบบสุ่มของยีน GNAQ (ที่เข้ารหัส guanine nucleotide-binding protein G) หรือ neurofibromatosis ชนิด I ซึ่งเป็นผลจากการกลายพันธุ์ของยีนโปรตีน neurofibromin 1 (NF-1)

ปัจจัยเสี่ยง

ผู้เชี่ยวชาญเชื่อว่าปัจจัยเสี่ยงที่ร้ายแรงที่สุดสำหรับการเกิดเนื้องอกนี้คือ Tuberous Sclerosis: ตรวจพบ Angiomyolipoma สองข้าง – Angiomyolipoma ของไตซ้ายและ Angiomyolipoma ของไตขวาในเวลาเดียวกัน – ในผู้ป่วย 50-80%

ปัจจัยทั่วไปที่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดเนื้องอกเหล่านี้ ได้แก่ การกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมที่ถ่ายทอดหรือเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติในระหว่างการพัฒนาของมดลูก รวมถึงการมีอยู่ของกลุ่มอาการระบบบางอย่าง

กลไกการเกิดโรค

Angiomyolipomas ถูกกำหนดให้เป็นเนื้องอกของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ซึ่งก็คือเนื้องอกของเซลล์ต้นกำเนิดของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันซึ่งก็คือเซลล์ต้นกำเนิดพลูโรหรือเซลล์ต้นกำเนิดที่มีศักยภาพหลายประการของเนื้อเยื่อไขมัน กล้ามเนื้อ และหลอดเลือดในผู้ใหญ่

สันนิษฐานว่าพยาธิสภาพของการก่อตัวของเนื้องอกเกิดจากความสามารถที่เพิ่มขึ้นของเซลล์เหล่านี้ในการเพิ่มจำนวนและสร้างตัวเองใหม่โดยการแบ่งตัวและแยกความแตกต่างเป็นเซลล์ของเนื้อเยื่อต่างๆ (รวมทั้งไขมัน กล้ามเนื้อ และเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน) และลักษณะทางสัณฐานวิทยาของแองจิโอไมโอลิโปมาแบบคลาสสิกคือมีเซลล์เนื้อเยื่อไขมัน (อะดิโปไซต์) เซลล์กล้ามเนื้อเรียบ และหลอดเลือด (ที่มีผนังหนาและช่องว่างผิดปกติ) อยู่ในองค์ประกอบ

นอกจากนี้ เนื้องอกนี้ยังถือเป็นเนื้องอกของเซลล์เยื่อบุผิวรอบหลอดเลือด ซึ่งนักวิจัยหลายคนอ้างว่ามีต้นกำเนิดมาจากเซลล์เยื่อบุผิว (เซลล์เยื่อบุผิว) ที่อยู่ติดกับผนังหลอดเลือด เซลล์เหล่านี้ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของแมคโครฟาจที่ถูกกระตุ้นนั้นมีลักษณะคล้ายกับเซลล์เยื่อบุผิว แต่มีโครงร่างของเซลล์ที่ดัดแปลง เยื่อหุ้มเซลล์ที่หนาแน่นขึ้น และมีความสามารถในการรวมตัวและยึดเกาะที่เพิ่มมากขึ้น [ 6 ]

อาการ แองจิโอไมโอลิโปมา

หากเนื้องอกมีขนาดใหญ่กว่า 30-40 มม. อาการหลักๆ ที่พบได้ในกรณีที่เนื้องอกอยู่ในไต ได้แก่ อาการปวดเฉียบพลัน (บริเวณท้อง ด้านข้าง หรือหลัง) คลื่นไส้และอาเจียน มีไข้ ความดันโลหิตต่ำ/ความดันโลหิตสูง โลหิตจาง บางครั้งเนื้องอกขนาดใหญ่ของหลอดเลือดแดงใหญ่สามารถมีเลือดออกเองได้ ทำให้เกิด ภาวะเลือด ออกในปัสสาวะ

แต่สัญญาณที่ชัดเจนในตอนแรกมักจะแสดงออกมาเป็นอาการปวดท้องที่มีระดับความรุนแรงแตกต่างกัน

เนื้องอกที่หายากมากที่เรียกว่า angiomyolipoma ของตับนั้นไม่มีอาการในผู้ป่วยส่วนใหญ่และตรวจพบได้โดยบังเอิญ อาจมีอาการปวดเล็กน้อยที่บริเวณใต้ชายโครงขวาและไม่สบายท้อง อย่างไรก็ตาม อาจมีเลือดออกภายในเนื้องอกและเลือดออกในช่องท้องได้เช่นกัน [ 7 ]

Angiomyolipoma ของต่อมหมวกไตก็เป็นเนื้องอกที่หายากมากเช่นกัน (มีอุบัติการณ์ 0.5-5%) โดยทั่วไปแล้วเนื้องอกนี้จะไม่แสดงอาการใดๆ แต่เมื่อเนื้องอกมีขนาดใหญ่ขึ้น จะทำให้ปวดท้อง [ 8 ], [ 9 ]

เนื้องอกกล้ามเนื้อเรียบของม้ามอาจแยกได้ แต่ส่วนใหญ่มักเกี่ยวข้องกับเนื้องอกกล้ามเนื้อเรียบของไตและโรคหลอดเลือดแข็ง การก่อตัวจะเติบโตช้าและไม่มีอาการ เนื้องอกกล้ามเนื้อเรียบของช่องกลางทรวงอกจะมีอาการหายใจลำบาก เจ็บหน้าอก คลื่นไส้ อาเจียน และมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด

เนื้องอกกล้ามเนื้อเรียบของเนื้อเยื่ออ่อนมีพฤติกรรมแตกต่างกันออกไป เช่น อาจเกิดขึ้นที่ผนังหน้าท้อง (ในรูปแบบของต่อมน้ำเหลืองหนาแน่น) ในผิวหนังในตำแหน่งใดก็ได้ หรือในเนื้อเยื่อของกล้ามเนื้อส่วนลึก

เนื้องอกหลอดเลือดแดงและการตั้งครรภ์ หากหญิงตั้งครรภ์มีเนื้องอกหลอดเลือดแดงไตที่ตรวจพบไม่ทันท่วงที การแตกของเนื้องอกจนมีเลือดออกอาจส่งผลร้ายแรงต่อทั้งแม่และทารกในครรภ์ได้ [ 10 ], [ 11 ]

รูปแบบ

เนื่องจากไม่มีการจำแนกประเภทแบบเป็นหนึ่งเดียว ประเภทหรือชนิดของ angiomyolipomas จะถูกแยกแยะไม่มากเท่ากับตำแหน่ง แต่โดยเนื้อเยื่อวิทยาและลักษณะที่มองเห็นได้

เนื้องอกหลอดเลือดแดงไตแบ่งออกเป็นแบบเกิดขึ้นเป็นครั้งคราว (แยกตัว) และแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรม (เกี่ยวข้องกับโรคหลอดเลือดแข็ง) โดยพิจารณาจากลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยา เนื้องอกหลอดเลือดแดงไตแบบแยกตัวจะแบ่งออกเป็น 3 ระยะ (ปกติ) และระยะเดียว (ไม่ปกติ)

นอกจากนี้ การใช้คอมพิวเตอร์และวิธีการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ายังแบ่งเนื้องอกแบบสามเฟสออกเป็นเนื้องอกที่มีเนื้อเยื่อไขมันสูง และเนื้องอกที่มีเนื้อเยื่อไขมันต่ำ ตามลำดับ โดยผู้เชี่ยวชาญยังคำนึงถึงการกระจายตัวของเซลล์ไขมันในมวลเนื้องอกด้วย

เนื้องอกที่มีปริมาณเซลล์ไขมันต่ำและมีเซลล์กล้ามเนื้อเรียบเป็นส่วนใหญ่ เรียกว่า เนื้องอกเอพิทีลิออยด์ หรือ เนื้องอกชนิดผิดปกติ ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มเนื้องอกที่อาจเป็นมะเร็งได้

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

ผลที่ตามมาและภาวะแทรกซ้อนหลักของ angiomyolipoma ได้แก่:

• เลือดออกหลังเยื่อบุช่องท้องโดยไม่ทราบสาเหตุซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะช็อกได้
• การขยายตัวของหลอดเลือดเนื้องอก (หลอดเลือดโป่งพอง)
• การทำลายเนื้อไต ส่งผลให้การทำงานของไตลดลงและไตวายระยะสุดท้าย (มีความเสี่ยงที่ต้องฟอกไตหรือผ่าตัดไตออก)

เนื้องอกเอพิเทลิออยด์แองจิโอไมโอลิโปมา – ในบางกรณี – อาจเปลี่ยนเป็นเนื้องอกร้ายที่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง [ 12 ]

การวินิจฉัย แองจิโอไมโอลิโปมา

การสร้างภาพหรือการวินิจฉัยด้วยเครื่องมือมีบทบาทสำคัญในการตรวจหาเนื้องอกหลอดเลือดในไต [ 13 ]

การวิเคราะห์ (การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์) ตัวอย่างเนื้อเยื่อเนื้องอกที่ได้จากการตรวจชิ้นเนื้อไตผ่านผิวหนัง [ 14 ] เป็นสิ่งจำเป็นในการแยกแยะเนื้องอกมีเซนไคมอลที่ไม่ร้ายแรงซึ่งมีอะดิโปไซต์ในปริมาณน้อยจากมะเร็งเซลล์ไต ในกรณีของแองจิโอไมโอลิโปมาของเอพิทีเลียล อาจต้องมีการวิเคราะห์ภูมิคุ้มกันเนื้อเยื่อของตัวอย่างเนื้อเยื่อเนื้องอกเพิ่มเติม [ 15 ]

เนื้องอกหลอดเลือดแบบคลาสสิกที่มีเนื้อเยื่อไขมันจำนวนมากเพียงพอเมื่อตรวจด้วยอัลตราซาวนด์จะแสดงให้เห็นมวลที่มีเสียงสะท้อนสูง และเนื้อเยื่อที่มีขนาดเล็กกว่า 30 มม. อาจทำให้เกิดเสียงสะท้อนได้ ความสามารถในการสะท้อนเสียงจะต่ำลง เซลล์ไขมันในเนื้องอกก็จะยิ่งมีน้อยลง ดังนั้นผู้เชี่ยวชาญจึงสังเกตเห็นว่าการตรวจด้วยอัลตราซาวนด์นั้นไม่น่าเชื่อถือเพียงพอ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับเนื้องอกขนาดเล็ก)

ความหนาแน่นของอะดิโปไซต์ในเนื้องอกของไตแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนโดยแองจิโอไมโอลิโปมาบน CT – ในรูปแบบของจุดสีเข้ม (ความเข้มต่ำ) [ 16 ]

หากเนื้องอกมีเซลล์ไขมันน้อยเกินไป จะทำการตรวจแองจิโอไมโอลิโปมาด้วย MRI ซึ่งช่วยให้มองเห็นบริเวณไขมันในก้อนเนื้อและตำแหน่งได้ โดยเปรียบเทียบภาพ T1-weighted ที่มีและไม่มีการระงับไขมันแบบเลือกความถี่[ 17 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

การวินิจฉัยแยกโรคมีความสำคัญอย่างยิ่ง หากเนื้องอกมีจำนวนเซลล์ไขมันต่ำ เช่น อยู่ใกล้กับการก่อตัวของเอพิทีเลียล ควรแยกโรคแองจิโอไมโอลิโปมาหรือมะเร็งไต (มะเร็งเซลล์ไต เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ฯลฯ)

การแยกความแตกต่างยังเกิดขึ้นกับมะเร็งเนื้อเยื่อเกี่ยวพันชนิดลิโพซาร์โคมาในช่องท้องส่วนหลังที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับไต มะเร็งเม็ดเลือดขาว เนื้องอกวิลเลียมส์ และไมเอโลลิโปมาของต่อมหมวกไต

การรักษา แองจิโอไมโอลิโปมา

สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย การรักษาแองจิโอไมโอลิโปมาจะดำเนินการโดยคำนึงถึงขนาดของเนื้องอกและภาพทางคลินิก เป้าหมายคือปกป้องเนื้อไตในขณะที่ยังคงรักษาการทำงานของเนื้อไตเอาไว้ [ 18 ]

วิธีการต่างๆ แตกต่างกันไปตั้งแต่การเฝ้าระวังเชิงรุก (ตั้งแต่ช่วงที่ตรวจพบเนื้องอก) ไปจนถึงการรักษาด้วยยาและการผ่าตัด การติดตามเนื้องอกไตขนาดเล็ก (ขนาดเล็กกว่า 40 มม.) ได้แก่ การอัลตราซาวนด์ไตเป็นประจำทุกปี และหากเนื้องอกโตขึ้น (โดยปกติจะโตขึ้น 5% ต่อปี) จะทำการตรวจซีทีไต

เกณฑ์ความเหมาะสมสำหรับการรักษาตามคำแนะนำของสมาคมโรคทางเดินปัสสาวะแห่งยุโรป (EAU) คือ เนื้องอกขนาดใหญ่และมีอาการ

แม้ว่าการบำบัดด้วยยาสำหรับ angiomyolipomas ยังอยู่ระหว่างการศึกษาวิจัย แต่ยาหลักที่ใช้สำหรับ angiomyolipoma ของไตที่เกี่ยวข้องกับ tuberous sclerosis และ/หรือ lymphangioleiomyomatosis คือ mTOR inhibitor ของโปรตีน rapamycin (mTOR) ซึ่งจะหยุดการแพร่กระจายของเซลล์ ได้แก่ Rapamycin (Sirolimus), Everolimus (Afinitor), Temsirolimus, Zotarolimus

การใช้ยาเหล่านี้ต้องใช้เวลานาน ดังนั้นควรคำนึงถึงความเสี่ยงสูงของผลข้างเคียงของยา เช่น จำนวนเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดลดลง ระดับคอเลสเตอรอลในเลือดสูงขึ้น ความดันโลหิตสูง อาการปวดท้องและความผิดปกติของลำไส้ ความถี่ของการติดเชื้อ (แบคทีเรีย ไวรัส เชื้อรา) เพิ่มมากขึ้น [ 19 ]

สำหรับเนื้องอกขนาดใหญ่ในไต จะทำการรักษาด้วยการผ่าตัด:

• การอุดหลอดเลือดเฉพาะจุด; [ 20 ]
• คลื่นความถี่วิทยุหรือการทำลายเนื้องอกด้วยความเย็น [ 21 ]
• การผ่าตัดไตออกบางส่วนหรือทั้งหมด

สำหรับผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตลดลง แนะนำให้เสริมโภชนาการบำบัดด้วย – อาหารที่ 7

การป้องกัน

มาตรการป้องกัน ได้แก่ การตรวจพบ angiomyolipoma ในระยะเริ่มต้น และการอุดหลอดเลือดแดงใช้เป็นการรักษาป้องกันสำหรับเนื้องอกที่มีอาการหรือขนาดใหญ่ (เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออก)

พยากรณ์

หากเนื้องอกแองจิโอไมโอลิโปมาไม่ขยายตัวอย่างรวดเร็วและไม่มีหลอดเลือดขยายตัว การพยากรณ์โรคจะดี มิฉะนั้น อาจเกิดภาวะไตวายรุนแรงซึ่งต้องผ่าตัดเอาไตออกหรือฟอกไตอย่างต่อเนื่อง