Myasthenic Lambert-Eaton syndrome: สาเหตุอาการการวินิจฉัยการรักษา

Myasthenic Lambert-Eaton ดาวน์ซินโดรม เป็นลักษณะความเมื่อยล้าและความเมื่อยล้าของกล้ามเนื้อในระหว่างการออกกำลังกายซึ่งส่วนใหญ่จะเด่นชัดในส่วนต้นของขาด้านล่างและลำตัวและบางครั้งจะมาพร้อมกับ myalgias การมีส่วนร่วมของแขนขาด้านนอกและกล้ามเนื้อภายนอกของดวงตาในกลุ่มอาการ myasthenic ของ Lambert-Eaton พบได้น้อยกว่าที่มี myasthenia gravis.

ผู้ป่วยที่มีอาการ myasthenic syndrome Lambert-Eaton อาจเป็นเรื่องยากที่จะลุกขึ้นจากท่านั่งหรือนอน อย่างไรก็ตามความตึงเครียดของกล้ามเนื้อโดยสมัครใจในระยะสั้นจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทำงานได้เป็นอย่างดี ถึงแม้ว่าความอ่อนแอของกล้ามเนื้ออย่างรุนแรงทางเดินหายใจมีอาการของโรค myasthenic Lambert-Eaton เป็นของหายากการรับรู้ของภาวะแทรกซ้อนนี้ซึ่งบางครั้งก็เป็นอาการหลักของโรคที่สามารถรักษาชีวิตของผู้ป่วย ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่มีอาการของโรค myasthenic Lambert-Eaton มีการพัฒนาความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางซึ่งปรากฏการลดลงของการหลั่งน้ำลายให้เหงื่อออก, การสูญเสียของการเกิดปฏิกิริยาของนักเรียนต่อแสง, ความดันเลือดต่ำมีพยาธิสภาพและความอ่อนแอ ในส่วนใหญ่ของผู้ป่วยการตอบสนองของเส้นเอ็นลึกจะอ่อนแอหรือหลุดออกไป แต่พวกเขาสามารถทำเป็นปกติหลังจากที่ความตึงเครียดของกล้ามเนื้อสั้นที่สุดบนเส้นเอ็นที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองเกิดจากการสะท้อน.

[1], [2], [3], [4], [5],

ทำให้เกิดอาการ myasthenic Lambert-Eaton syndrome?

Myasthenic Lambert-Eaton syndrome มักเกิดขึ้นในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง ประมาณสองในสามของผู้ป่วยโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ชายอายุเกิน 40 ปีอาการ myasthenic Lambert-Eaton เกิดขึ้นกับเนื้องอกมะเร็ง ประมาณ 80% ของพวกเขามีโรคมะเร็งปอดเซลล์ขนาดเล็กอาการของโรคที่สามารถเห็นได้ชัดในเวลาของการวินิจฉัยโรค myasthenic ของ Lambert Eaton แต่บางครั้งก็เห็นได้ชัดหลังจากหลายปี ไม่ค่อยมีอาการ myasthenic Lambert-Eaton เกิดขึ้นจากความสัมพันธ์กับเนื้องอกมะเร็ง

การเกิดพยาธิสภาพของ myasthenic syndrome Lambert-Eaton

ข้อมูลการทดลองแสดงให้เห็นว่ามีการละเมิดของการส่งผ่านประสาทและกล้ามเนื้อและกล้ามเนื้ออ่อนแอกับ myasthenic ซินโดรมแลมเบิร์-Eaton ที่เกี่ยวข้องกับการเปิดตัวที่ลดลงของ acetylcholine จากเส้นใยมอเตอร์ตอนจบ เป็นที่เชื่อกันว่ากระบวนการทางพยาธิวิทยาเริ่มต้นกลไกภูมิช่องแคลเซียมส่วนใหญ่ต่อต้านที่มีศักยภาพขึ้นอยู่กับโปรตีนหรือที่เกี่ยวข้องที่ปรับเปลี่ยนสัณฐานเมมเบรนจำนวนช่องแคลเซียมหรือแคลเซียมปัจจุบันผ่านช่องทางเหล่านี้

สมมติฐานของบทบาทของกลไกภูมิคุ้มกันในการเกิดโรคของโรค myasthenic Lambert-Eaton ที่ถูกทำขึ้นบนพื้นฐานของการสังเกตการณ์ทางคลินิก นี้ได้รับการเสริมด้วยการรวมกันบ่อย myasthenic ซินโดรมแลมเบิร์-Eaton โรคแพ้ภูมิตัวเอง (ในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับความทรมานจากเนื้องอกมะเร็ง) หรือความสำคัญของกลไกภูมิคุ้มกันในการเกิดโรคของอาการ paraneoplastic (ในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกมะเร็ง) หลักฐานโดยตรงเป็นครั้งแรกที่มีความสำคัญของกลไกภูมิคุ้มกันที่ได้รับโดยการโอน passive ของลักษณะการขาดทางสรีรวิทยาของโรค myasthenic Lambert-Eaton โดย IgG หลังจากฉีดหนู IgG ที่ได้รับจากผู้ป่วยที่มีอาการของโรค myasthenic Lambert-Eaton ให้มีการลดลงของการปล่อย acetylcholine จากปลายประสาทคล้ายกับที่ตรวจพบโดยกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครงขริบของผู้ป่วยที่มีอาการของโรค myasthenic Lambert-Eaton ผลการถ่ายโอน pathophysiological เรื่อย ๆ ก็สังเกตเห็นและในกรณีที่การเปิดตัวของ acetylcholine ที่เกิดจากการกระตุ้นด้วยไฟฟ้าและการสลับขั้วโพแทสเซียมที่เกิดขึ้น เนื่องจากไม่มีการเปลี่ยนแปลง postsynaptic ถูกตรวจพบผลที่ได้มาประกอบกับการหยุดชะงักของการทำงานของปลายมอเตอร์ presynaptic

หลังจากโอน myasthenic เรื่อย ๆ ซินโดรมแลมเบิร์-Eaton ใช้ IgG แคลเซียม extracellular การเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นอาจเพิ่มการเปิดตัวของ acetylcholine จากมอเตอร์เส้นใยตอนจบให้อยู่ในระดับปกติ นี่แสดงให้เห็นว่า IgG รบกวนการไหลผ่านของแคลเซียมผ่านช่องแคลเซียมที่ขึ้นอยู่กับศักยภาพเฉพาะในเมมเบรน presynaptic เพราะช่องทางเหล่านี้เป็นส่วนหนึ่งของอนุภาคแกนก็ไม่น่าแปลกใจว่าสำหรับกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนกับการเปลี่ยนแปลงแช่แข็งแตกหักตรวจพบของสัณฐานวิทยาของอนุภาคแกนในขั้วของเส้นใยประสาทในผู้ป่วย myasthenic ซินโดรมแลมเบิร์-อีตันและยังอยู่ในหนูเฉยๆโอนโรคโดยใช้ IgG . มันสามารถใช้เป็นหลักฐานว่าแรงดันไฟฟ้าขึ้นอยู่กับช่องแคลเซียมเป็นเป้าหมายของการโจมตีภูมิคุ้มกันเมื่อดาวน์ซินโดร myasthenic Lambert-Eaton การศึกษาเพิ่มเติมยืนยันว่า IgG ในกลุ่ม myasthenic Lambert-Eaton ช่วยลดจำนวนของอนุภาคแกนด์โดยการปรับแอนติเจน เฉพาะ myasthenic Lambert-Eaton ดาวน์ซินโดร IgG ยังสามารถส่งผลกระทบต่อการปล่อยสารสื่อประสาทที่ปลายขี้สงสารหรือมีผลกระทบต่อกระซิกการดำเนินงานของหนึ่งหรือมากกว่าหนึ่งชนิดย่อยของแรงดันไฟฟ้าขึ้นอยู่กับช่องแคลเซียม

ในหลอดทดลองแสดงให้เห็นว่าเฉพาะ myasthenic Lambert-Eaton แอนติบอดีดาวน์ซินโดรรบกวนการทำงานของช่องแคลเซียมในเซลล์ของเซลล์มะเร็งปอดขนาดเล็กซึ่งยืนยันความเชื่อมโยงระหว่างการปรากฏตัวของแอนติบอดีช่องแคลเซียมและ myasthenic Lambert-Eaton ซินโดรมเหนี่ยวนำให้เกิด NSCLC ที่ ช่องแคลเซียมที่มีศักยภาพขึ้นอยู่กับผลกระทบต่อการเปิดตัวของ acetylcholine ขั้ว presynaptic เลี้ยงลูกด้วยนมที่อยู่ในส่วนใหญ่จะ P- และ Q-ประเภท ดังนั้นแม้ว่า IgG ที่ myasthenic ซินโดรมแลมเบิร์-Eaton ความสามารถในการทำปฏิกิริยากับประเภทต่างๆของช่องแคลเซียมในเซลล์ของเซลล์มะเร็งปอดขนาดเล็กปล่อยแคลเซียมบกพร่องที่ปลายมอเตอร์ presynaptic myasthenic ซินโดรมแลมเบิร์-อีตันน่าจะเกิดจากปฏิกิริยาของพวกเขาที่มีประเภท P-ช่อง

โดยใช้วิธีการ immunoprecipitation ด้วยสารสกัดจากมนุษย์สมองน้อยแกนด์และช่อง P และ Q-ชนิดที่มีป้ายกำกับ isotopically 1125 (โอเมก้า conotoxin MVIIC) ใน 66 จาก 72 ตัวอย่างซีรั่มที่ได้รับจากผู้ป่วยที่มีอาการของโรค myasthenic Lambert-Eaton แอนติบอดีระบุ voltage- zavivimym ช่องแคลเซียมในขณะที่แอนติบอดี้ช่อง N-ชนิดที่พบในเพียง 24 จาก 72 ราย (33%) ดังนั้นแอนติบอดีเพื่อศักยภาพขึ้นอยู่กับช่องแคลเซียม P และ Q-ประเภทตรวจพบในส่วนที่ดีของผู้ป่วยที่มีอาการของโรค myasthenic Lambert-Eaton และเห็นได้ชัดว่าเป็นสื่อกลางในการละเมิดการส่งผ่านประสาทและกล้ามเนื้อ อย่างไรก็ตามผลที่ได้จากการ immunoprecipitation ด้วยสารสกัดที่มีข้อความและสามารถตีความเพื่อให้เป้าหมายของการเกิดปฏิกิริยาแพ้ภูมิตัวเองที่ myasthenic Lambert-Eaton โปรตีนซินโดรมที่มีการเชื่อมโยงอย่างแน่นหนาในขณะที่ไม่ได้อยู่ในตัวเองช่องแคลเซียม ที่จะปฏิเสธสมมติฐานนี้ก็จะแสดงให้เห็นถึงความสามารถของแอนติบอดีที่จะทำปฏิกิริยากับส่วนประกอบของโปรตีนที่เฉพาะเจาะจงของช่องแคลเซียมและที่ทำ แอนติบอดีต่อหนึ่งหรือทั้งสองเปปไทด์สังเคราะห์ subunit alpha2 ของช่องแคลเซียม P และ Q-ประเภทที่ถูกระบุว่าในรอบ 13 วันที่ 30 ผู้ป่วยที่มีอาการของโรค myasthenic Lambert-Eaton ในการศึกษา 30 ตัวอย่างซีรั่ม 9 ทำปฏิกิริยากับหนึ่ง epitope 6 - อีกด้วยและ 2 - ที่มีทั้ง epitopes ดังนั้นข้อมูลจะถูกสะสมศักยภาพขึ้นอยู่กับช่องแคลเซียม P และ Q-ประเภทเป็นเป้าหมายหลักของการโจมตีภูมิคุ้มกัน อย่างไรก็ตามการวิจัยมากขึ้นเป็นสิ่งจำเป็นในการระบุและแอนติบอดี epitopes ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลง pathophysiological ระหว่างกลุ่มอาการของโรค myasthenic Lambert-Eaton

เช่นเดียวกับโรคภูมิต้านทานเนื้อเยื่ออื่น ๆ แอนติบอดีในกลุ่ม myasthenic Lambert-Eaton สามารถนำไปใช้กับโปรตีนหลายชนิดได้ ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีอาการของโรค myasthenic Lambert-Eaton ยังตรวจพบแอนติบอดีต่อ synaptotagmin ซึ่งสามารถทำให้เกิดรูปแบบการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคดาวน์ซินโดร myasthenic Lambert-Eaton ในหนู แอนติบอดีต่อ synaptotagmin ระบุ แต่เพียงส่วนเล็ก ๆ ของผู้ป่วยที่มีอาการ myasthenic Lambert-Eaton จำเป็นต้องวิจัยเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบว่าแอนติบอดีเล่น synaptotagmin บทบาทใด ๆ ในการเกิดโรคของโรค myasthenic Lambert-Eaton อย่างน้อยในอัตราร้อยละขนาดเล็กนี้ของผู้ป่วยหรือคือการประกาศของ "แอนติเจนทับซ้อน" กับการผลิตแอนติบอดีต่อโปรตีนที่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับแคลเซียมแรงดันไฟฟ้าขึ้นอยู่กับ ช่องทางที่ไม่มีความสำคัญทางเชื้อโรค

อาการของโรค myasthenic Lambert-Eaton

ตัวเลือกที่ไม่ทราบสาเหตุดาวน์ซินโดร myasthenic Lambert-Eaton สามารถเกิดขึ้นได้ทุกเพศทุกวัยเป็นเรื่องธรรมดามากในผู้หญิงและรวมกับโรคภูมิอื่น ๆ รวมถึงความผิดปกติของต่อมไทรอยด์โรคเบาหวานและ myasthenia Myasthenic Lambert-Eaton syndrome มักจะแตกต่างจาก myasthenia โดยการกระจายตัวของกล้ามเนื้ออ่อนแอ ในขณะเดียวกันอาการของโรค myasthenic Lambert-Eaton สามารถจำลอง polyneuropathy ยนต์และแม้กระทั่งโรคของมอเตอร์เซลล์ เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและไม่รวมโรคกล้ามเนื้อหูรูดแบบอื่น ๆ จำเป็นต้องใช้วิธีการวิจัยเพิ่มเติม

การวินิจฉัยโรค myasthenic Lambert-Eaton

ในการวินิจฉัยโรค myasthenic Lambert-Eaton EMG เป็นประโยชน์อย่างยิ่ง การเพิ่มขึ้นของความแข็งแรงของกล้ามเนื้อในระยะสั้นหลังจากที่ภาระสูงสุดของพวกเขากับ EMG สอดคล้องกับการเพิ่มขึ้นของ M-response ที่ความพยายามสูงสุดโดยพลการ ความกว้างของ M-การตอบสนองเมื่อสิ่งเร้ากระตุ้นเส้นประสาท supramaximal เดียวมักจะลดลงซึ่งสอดคล้องกับการเปิดตัว acetylcholine ลดลงไม่เพียงพอสำหรับการสร้างศักยภาพการกระทำในประสาทกล้ามเนื้อจำนวนมาก อย่างไรก็ตามหลังจากความตึงเครียดของกล้ามเนื้อสูงสุดแล้วความกว้างของ M-response เพิ่มขึ้นเป็นระยะเวลา 10-20 วินาทีซึ่งสะท้อนถึงการปล่อยสาร acetylcholine ที่เพิ่มขึ้น เมื่อกระตุ้นที่ความถี่เกิน 10 Hz นาน 5-10 วินาทีความกว้างของ M-response จะเพิ่มขึ้นชั่วคราว การกระตุ้นด้วยความถี่ 2-3 Hz อาจทำให้การลดลงของแอมพลิจูดของ M-response ลดลงขณะที่โหลดการฟื้นตัวและการเพิ่มขึ้นของ M-response ในช่วง 10-300% ด้วยเข็ม EMG จะมีการบันทึกสมรรถนะในช่วงสั้น ๆ ของมอเตอร์ต่ำและมีศักยภาพในการเกิด polyphase เพิ่มขึ้นอย่างหลากหลาย เมื่อเทียบกับ EMG ของเส้นใยแต่ละช่วงเวลาที่มีความสอดแทรกจะเพิ่มขึ้นแม้ในกล้ามเนื้อที่ไม่สมบูรณ์ของทางคลินิกซึ่งสะท้อนถึงการละเมิดการส่งผ่านระบบประสาทและกล้ามเนื้อ การเปลี่ยนแปลงของ EMG หลังจากการออกกำลังกายและการกระตุ้นสูงสุดช่วยแยกแยะความแตกต่างของกลุ่มอาการหัดเยอรมัน Lambert-Eaton จากโรคประจำตัวของมอเตอร์, โรคประจำตัวของเซลล์ประสาทและ myasthenia gravis

การศึกษาเกี่ยวกับการตรวจเนื้อเยื่อของกล้ามเนื้อด้วยโรค myasthenic Lambert-Eaton มักไม่พบพยาธิวิทยา แต่บางครั้งการเปลี่ยนแปลงที่ไม่เป็นไปตามข้อสังเกตเช่นการฝ่อของเส้นใยชนิดที่ 2 อย่างไรก็ตามข้อเท็จจริงที่ว่าข้อมูลที่มีอยู่ระบุถึงบทบาทที่สำคัญของความผิดปกติของระบบประสาทและกล้ามเนื้อโดยส่วนใหญ่อยู่ที่ระดับปลายประสาทสัมผัสก่อนวัยอันควรกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนแบบธรรมดามักไม่เปิดเผยการเปลี่ยนแปลง เฉพาะวิธีการขั้นสูงของกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนที่มีการแช่แข็งและการตัดเย็บพบการเปลี่ยนแปลงเฉพาะ แต่วิธีนี้มักจะไม่ได้ใช้ในห้องปฏิบัติการทางคลินิก

[6], [7], [8], [9]

การรักษา myasthenic syndrome Lambert-Eaton

ด้วยโรค myasthenic Lambert-Eaton syndrome ซึ่งเกิดขึ้นกับพื้นหลังของเนื้องอกมะเร็งควรใช้การรักษาเป็นหลักในการต่อสู้กับเนื้องอก การรักษาเนื้องอกที่ประสบความสำเร็จสามารถนำไปสู่การถดถอยของอาการและ MCLI ด้วยอาการ myasthenic Lambert-Eaton syndrome ไม่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกมะเร็งควรให้การรักษาด้วยกระบวนการภูมิคุ้มกันและปริมาณแคลเซียมที่เพิ่มขึ้น หลังสามารถทำได้โดยการสกัดกั้นการปลดปล่อยโพแทสเซียมจากเซลล์ในระดับปลาย presynaptic เพื่อให้ได้ผลทางสรีรวิทยานี้สามารถใช้ 3,4-diaminopyridine แสดงให้เห็นว่าสารประกอบนี้สามารถลดความรุนแรงของอาการมอเตอร์และอาการ autonomic ของกลุ่มอาการ myasthenic ของ Lambert-Eaton ยาที่มีประสิทธิภาพของ 3,4-diaminopyridine แตกต่างกันไปตั้งแต่ 15 ถึง 45 มก. / วัน การรับประทานยาในปริมาณที่เกิน 60 มก. / วันมีความสัมพันธ์กับอันตรายของโรคลมชัก เมื่อได้รับยาที่ลดลงอาจเกิดผลข้างเคียงเช่น paresthesia การหลั่งของหลอดลมท้องเสียและ palpitations เพิ่มมากขึ้น ขณะนี้ยาไม่ได้ใช้ในการปฏิบัติทางคลินิกกว้าง

การปรับปรุงอาการอาการของ myasthenic Lambert-Eaton syndrome ทำได้ดีขึ้นด้วย guanidine แต่ยานี้เป็นพิษมาก ในขณะเดียวกันมีรายงานว่าการรวมกันของปริมาณต่ำของ guanidine (ด้านล่าง 1000 mg / วัน) กับ pyridostigmine ปลอดภัยและสามารถให้ผลที่มีอาการเป็นเวลานานเมื่อ myasthenic ซินโดรมแลมเบิร์-Eaton

ในการรักษาในระยะยาวของ myasthenic ซินโดรมแลมเบิร์-Eaton ควรจะมุ่งเป้าไปที่การขจัดเหตุผลหลักที่ จำกัด รายการแคลเซียมเข้าไปในเซลล์กล่าวคือในกระบวนการของระบบภูมิคุ้มกันและการผลิตแอนติบอดีต่อศักยภาพขึ้นอยู่กับแคลเซียมแชนแนลขั้ว presynaptic ในกลุ่ม myasthenic ของ Lambert-Eaton แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของ corticosteroids, plasmapheresis และ / หรือ immunoglobulin อย่างไรก็ตามประสบการณ์ในการใช้เครื่องมือเหล่านี้มีจำนวน จำกัด ดังนั้นไม่มีข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ที่เกี่ยวข้องซึ่งจะสามารถเลือกวิธีการรักษาสำหรับผู้ป่วยรายนี้ได้อย่างมีเหตุผล ในแบบ randomized, double-blind, placebo-controlled, 8 สัปดาห์ทดลองข้ามใน 9 ผู้ป่วย / V อิมมูโน (2 กรัม / กิโลกรัมเป็นเวลา 2 วัน) ทำให้เกิดการปรับปรุงหลังจาก 2-4 สัปดาห์ แต่ในตอนท้ายของ 8 สัปดาห์ผลการรักษาค่อยๆหมดลง เป็นที่น่าแปลกใจว่าการปรับปรุงในระยะสั้นเกิดขึ้นกับพื้นหลังของการลดลงของระดับแอนติบอดีไปยังช่องแคลเซียม อย่างไรก็ตามการลดลงนี้เป็นข้อสังเกตมากกว่าเช่นระยะเวลาสั้น ๆ ซึ่งเห็นได้ชัดว่าเป็นเพราะตรงหรือทางอ้อมแอนติบอดี neutralizing อิมมูโนช่องแคลเซียม - นั่นคือมันอาจจะก่อให้เกิดการปรับปรุงทางคลินิก อย่างไรก็ตามอย่างใดอย่างหนึ่งไม่สามารถแยกผลกระทบที่ล่าช้าของแอนติบอดีต่อต้าน idiotypic หรือบางกลไกอื่น ๆ หนึ่งในรายงานรายเดือนการบริหาร / V อิมมูโน (2 กรัม / กิโลกรัมเป็นเวลา 5 วัน) ส่งผลให้ในการปรับปรุงถาวรของผู้ป่วยที่มีอาการของโรค myasthenic Lambert-Eaton ที่เกิดขึ้นในกรณีที่ไม่มีกระบวนการมะเร็งโจ่งแจ้ง ดังกล่าวข้างต้นผลข้างเคียงของ IV immunoglobulin มีขนาดค่อนข้างเล็ก การใช้อิมมูโนโกลบูลินและการเกิดพลาสมาจะถูก จำกัด ด้วยต้นทุนที่สูงและผลกระทบระยะสั้นที่สัมพันธ์กันซึ่งต้องใช้ขั้นตอนการทำซ้ำเป็นประจำ บางที แต่ที่นอกเหนือจากฉัน corticosteroids / อิมมูโนปากเปล่าที่ potentiates ผลกระทบของมันและช่วยในการรักษาผลประโยชน์ทางคลินิกโดยไม่ต้อง resorting บ่อยอีกครั้งแนะนำของเขา