อุดตันหลอดเลือดดำและปอดเส้นเลือดอุดตันในผู้ป่วยโรคมะเร็ง

PE - ปิดของลำต้นของลำต้นหลักหรือสาขาของหลอดเลือดแดงอุดตันหลอดเลือดแดงอุดตัน (thrombus) ซึ่งนำไปสู่การลดลงคมชัดในการไหลเวียนของเลือดในปอด.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

ระบาดวิทยา

การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยมะเร็งภายหลังการผ่าตัดมีพัฒนาการ 5 ครั้งสูงกว่าผู้ป่วยที่มีประวัติผ่าตัดทั่วไป

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

สาเหตุของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ

การแทรกแซงทางศัลยกรรมในผู้ป่วยมะเร็งก่อให้เกิดการเกิดลิ่มเลือดอุดตันโดยไม่คำนึงถึงตำแหน่งของเนื้องอกและปริมาณของการผ่าตัด ในปัจจุบันได้รับการพิสูจน์แล้วว่าเป็นวิธีที่เหมาะสมเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดรักษา

ความน่าจะเป็นของการอุดตันของหลอดเลือดดำขึ้นอยู่กับรูปแบบของเนื้องอก nosological ในผู้ป่วยมะเร็งปอดพบ 28% ของผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งกระเพาะอาหารลำไส้ใหญ่และตับอ่อนมีความถี่ 17, 16 และ 18% ตามลำดับ ในมะเร็งต่อมลูกหมากมะเร็งมดลูกและมะเร็งรังไข่หลอดเลือดดำในเลือดมีการสังเกตใน 7% ของกรณี การเกิดลิ่มเลือดอุดตันของกระดูกสันหลังส่วนล่างและกระดูกเชิงกรานหลังผ่าตัดลดลงพบได้ใน 60-70% ของผู้ป่วยที่ผ่าตัดและใน 70% ของกรณีการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันโดยไม่ได้รับการรักษา

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

อาการของโรคหลอดเลือดดำอุดตันและ PE

ในการอุดตันของหลอดเลือดดำในเส้นเลือดลึกหลังการผ่าตัดการบวมที่ขาจะเพิ่มขึ้นความหนาแน่นของกล้ามเนื้อน่องและความรุนแรงที่เกิดขึ้นตามแนวเส้นเลือดที่ได้รับผลกระทบอาจเป็นไปได้ที่อาการไม่ปรากฏอาการ

ทางการแพทย์PEควรจะสงสัยในลักษณะฉับพลันของอาการหายใจลำบากเจ็บหน้าอก hypoxemia อิศวรและการลดลงของความดันโลหิตจน PATE ช็อตจะมีลักษณะเป็นการปรากฏตัวของความดันเลือดต่ำรุนแรงหรือช็อตในระดับปานกลาง (เมื่อสัญญาณอัลตราโซนิกการลดการหดตัวของหัวใจห้องล่างขวา) และไม่หนัก

การจัดหมวดหมู่

การอุดตันของหลอดเลือดดำในหลอดเลือดดำจัดอยู่ในระดับใกล้เคียง (เหนือกระเพาะปัสสาวะกระเพาะปัสสาวะ) และส่วนปลาย (ใต้กระพุ้งปัสสาวะ)

[24], [25], [26], [27]

การวินิจฉัย

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

การตรวจวัดระดับ O-dimer ในเลือด การศึกษาที่ดำเนินการพบว่าในผู้ป่วยที่มี PE เนื้อหาของ D-dimer เพิ่มขึ้น 10-15 เท่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่เป็นลิ่มเลือดอุดตัน ความเข้มข้นสูงสุดของ D-dimer (12-15 ไมโครกรัม / มล.) พบว่าในผู้ป่วยที่มีภาวะอุดตันขนาดใหญ่, การเกิดลิ่มเลือดในผู้ป่วยที่มีระดับของ D-dimer เป็น 3,8-6,5 mg / ml

การวิจัยเชิงบรรเจิด

เอ็กซ์เรย์หน้าอก, ECG และ EchoCG ในรูปของ PE มีข้อมูลน้อย

Ultrasonic dopplerography ของหลอดเลือดที่ขากรรไกรล่างจะทำครั้งหนึ่งใน 3-4 วันหลังจากการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื่อมเรื้อรัง วิธีนี้มีความไวโดยเฉลี่ยโดยเฉพาะในเส้นเลือดตีบลึก (30-50%)

การหายใจแบบสอดใส่ (perfusion lung scintigraphy) เป็นวิธีการไม่ใช้ข้อมูล (90%) สำหรับการวินิจฉัยภาวะ PE

อัลตราซาวด์ของหลอดเลือดดำของขากรรไกรล่างจะดำเนินการในช่วงก่อนการผ่าตัดด้วย:

• อาการบวมน้ำที่ขาท่อนล่างหรือบริเวณส่วนล่างทั้งมุม,
• ความเจ็บปวดในกล้ามเนื้อลูกวัวเมื่อเดิน,
• การปรากฏตัวของหลอดเลือดดำโป่งขด,
• ความทุกข์ทรมานเมื่อเห็นเส้นเลือดตีบของแขนขาลดลง,
• PE และการอุดตันของหลอดเลือดดำในลึก anamnesis,
• ความอ้วน
• การไหลเวียนโลหิตไม่เพียงพอ

การรักษา

การรักษาที่ไม่เป็นยา

ถ้ามีการตรวจพบการแข็งตัวของหลอดเลือดดำในเส้นเลือดจะมีการแนะนำตัวกรอง cava ก่อนการผ่าตัด

ยา

ในฐานะที่เป็นยารักษาโรคทางหลอดเลือดดำและ thrombolytic จะมีการระบุ

การบำบัดด้วยเลือดโครมาโตสเป็นพื้นฐานของการบำบัดด้วยยาที่ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดดำในหลอดเลือดดำซึ่งช่วยลดผลกระทบของมันป้องกันไม่ให้เกิดความก้าวหน้าและการพัฒนาภาวะแทรกซ้อนต่อไป การแต่งตั้ง anticoagulants ของการกระทำโดยตรงและโดยอ้อมจะแสดง

เป็นยาต้านการแข็งตัวโดยตรง NFH หรือ LMWH ถูกกำหนดไว้

• ยา UFH กำหนดไว้สำหรับการรักษาโรคลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำในปริมาณเริ่มต้นของ 5000 IU / หรือ n / K บริหารที่ตามมาจะดำเนินการใน / หยดถึง 30 000 หน่วยต่อวันปริมาณของยาเสพติดที่ถูกควบคุมหลักมุ่งมั่น APTT ด้วยการอุดตันของหลอดเลือดดำที่ไม่ซับซ้อนการรักษาด้วย UFH ยังคงเป็นเวลา 5 วัน การใช้ยาเสพติดสำหรับ 10-14 วันในผู้ป่วยที่มี DVT และ PE ได้กลายเป็นเรื่องธรรมดาในการปฏิบัติทางคลินิกในสหรัฐอเมริกา ในประเทศในยุโรประยะเวลาการรักษาสั้นลงและโซเดียมเฮคือ 4-5 วัน ในรัสเซียแนะนำโซเดียมเฮยาอย่างน้อย 7 วันตามโครงการ: ยา UFH / วียาลูกกลอนของ 3000-5000 IU แล้ว n / a 250 U / กก. วันละ 2 ครั้งเพียง 5-7 วัน ปริมาณการเลือกดังต่อไปนี้ยา UFH / วียาลูกกลอน 80 U / กก. ตามด้วยการเปิด / แช่ใน 18 IU / kghch) แต่ไม่น้อยกว่า 1,250 U / h 5-7 วัน ยาเสพติดจะต้องได้รับยาเพื่อให้ APTT 1.5-2.5 ครั้งยิ่งใหญ่กว่าค่าปกติสำหรับห้องปฏิบัติการของโรงพยาบาลได้รับ ในระหว่างการเลือกของปริมาณรังสีที่มีความมุ่งมั่น APTT ทุก 6 ชั่วโมงที่มีเสถียรภาพค่าดัชนีการรักษา - 1 ครั้งต่อวัน มันต้องจำได้ว่าจำเป็นที่จะต้องเฮสูงในไม่กี่วันแรกหลังจากการเกิดขึ้นของการเกิดลิ่มเลือด
• การใช้ LMWH ไม่จำเป็นต้องมีการตรวจติดตามในห้องปฏิบัติการ แต่ในการรักษาภาวะ PE อย่างรุนแรงควรให้ UFH เป็นประโยชน์เนื่องจากยังไม่เข้าใจถึงประสิทธิภาพของ LMWH การเตรียม LMW dalteparin sodium, supraparin calcium, enoxaparin sodium Dalteparin โซเดียมฉีดใต้ผิวหนังหน้าท้องกับ 200 ต่อต้าน Xa IU / กกสูงสุด 18,000 ต่อต้าน Xa IU 1 ครั้งต่อวันมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของเลือด 100 ต่อต้าน Xa IU / กก. สองครั้งต่อวัน 5-7 วัน นาโดรพารินแคลเซียมท้องภายใต้ผิวของ 86 ป้องกัน Xa IU / การกก. สองครั้งต่อวันหรือ 171 ต่อต้าน Xa IU / กก. ไม่เกิน 17 100 ครั้งป้องกัน Xa ME วัน 5-7 วันยา enoxaparin โซเดียมใต้ผิวหนังหน้าท้อง 150 ต่อต้าน Xa IU / kg (1.5 มก. / กก. สูงสุด 180 มก.) วันละครั้งหรือ 100 IU / IU / kg (1 มก. / กก.) วันละ 2 ครั้ง 5-7 วัน
• anticoagulants ของการกระทำโดยอ้อมมีการใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาโรคหลอดเลือดดำอุดตันลึกและ PE โดยทั่วไปยาเสพติดยาหลังการรักษาเสถียรภาพใช้ heparins และเฮพร้อมกับการเริ่มต้นหรือในอีกไม่กี่วันข้างหน้าระดับปริมาณรังสีที่ถูกเลือกโดย INR ซึ่งกำหนดเป้าหมายมีค่า 2.0-3.0 การได้รับสารต่อต้านการแข็งตัวของเลือดในซีรีส์ coumarin (warfarin, acenocumarol) โดยอ้อมเนื่องจากคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ที่ดีขึ้นและมีฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดที่คาดการณ์ได้มากกว่า Aceococamarol ใช้ภายใน 2-4 มก. ต่อวัน (ขนาดเริ่มต้น) และปริมาณการบำรุงรักษาจะถูกเลือกเป็นรายบุคคลภายใต้การควบคุมของ INR Warfarin รับประทาน 2.5-5.0 มก. / วัน (ขนาดเริ่มต้น) โดยให้เลือกขนาดยาบำรุงรักษาในทำนองเดียวกัน Heparins จะถูกยกเลิกไม่ช้ากว่า 4 วันหลังจากเริ่มใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดของการกระทำโดยอ้อมและเฉพาะในกรณีที่ค่ารักษาโรคของ INR ยังคงสภาพเดิมไว้เป็นเวลาสองวันติดต่อกัน ระยะเวลาในการใช้สารกันเลือดแข็งตัวของการกระทำโดยอ้อมไม่น้อยกว่า 3-6 เดือน

Thrombolytic บำบัด

ปัจจุบันไม่มีหลักฐานชัดเจนเกี่ยวกับประโยชน์ของการบำบัดด้วยเส้นเลือดบีบก่อนใช้โซเดียมเฮปาริน การรักษาด้วยเส้นเลือดตีบสำหรับการอุดตันของหลอดเลือดดำในหลอดเลือดดำเป็นไปไม่ได้เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนของโรคริดสีดวงทวารในช่วงหลังผ่าตัดทันที ความเสี่ยงดังกล่าวมีความสมเหตุสมผลในกรณีที่เป็นภัยคุกคามต่อชีวิตของผู้ป่วยที่มี PE มากเท่านั้น ยา Thrombolytic จะแสดงในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงและภาวะหลอดเลือดแดงรุนแรงและช็อกภาวะขาดออกซิเจนหรือภาวะหัวใจเต้นผิดด้านขวา บำบัด thrombolytic เร่งฟื้นฟู patency ของหลอดเลือดแดงปอดเกิดการอุดตันลดความรุนแรงของความดันโลหิตสูงในปอดและ afterload กระเป๋าหน้าท้องด้านขวาเมื่อเทียบกับผลกระทบของการบริหารงานของโซเดียมเฮที่ อย่างไรก็ตามไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อว่าการปรับปรุงพารามิเตอร์การไหลเวียนเลือดอย่างรวดเร็วจะช่วยเพิ่มผลลัพธ์ทางคลินิกในระดับ PE ที่รุนแรง ยังไม่ชัดเจนว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคริดสีดวงทวารได้หรือไม่ ระยะเวลาการใช้ thrombolytic therapy อย่างมีประสิทธิภาพคือ 14 วินาทีหลังจากเริ่มมีอาการ Streptokinase และ urokinase ใช้เป็นยา monotherapy บทนำ alteplase รวมกับโซเดียมเฮก็เป็นไปได้ที่จะกำหนด (หรือการบริหารประวัติการทำงาน) หลังจาก thrombolysis เมื่อ prothrombin APTT เวลาหรือจะกลายเป็นน้อยกว่าสองเท่าของค่าปกติ กำหนดสิ่งใดสิ่งหนึ่งต่อไปนี้:

• alteplase ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 100 มก. เป็นเวลา 2 ชั่วโมง,
• streptokinase IV 250,000 หน่วยเป็นเวลา 30 นาทีจากนั้นในอัตรา 100,000 U / h เป็นเวลา 24 ชั่วโมง,
• urokinase IV ที่อัตรา 4400 IU / kghh) เป็นเวลา 10 นาทีจากนั้นในอัตรา 4400 IU / kghh) เป็นเวลา 12-24 ชั่วโมง

การผ่าตัดรักษา

ในผู้ป่วยศัลยกรรมทรวงอกแบบเฉพาะรายในผู้ป่วยที่มีการอุดตันของโคนขาเทียมอุ้งเชิงกรานและรองลงมาคือ vena cava ลักษณะที่รุนแรงของการแทรกแซงหลอดเลือดดำหลักช่วยขจัดความเสี่ยงต่อการเป็น PE และช่วยในการพยากรณ์โรคในระยะยาวได้

ในขณะเดียวกันความรุนแรงของสภาพร่างกายของผู้ป่วยที่มีลักษณะตามธรรมชาติและขอบเขตของการแทรกแซงการผ่าตัดครั้งแรกและโรคที่เกิดขึ้นพร้อมกันทำให้สามารถใช้ขั้นตอนนี้ในกรณีที่มีจำนวน จำกัด ได้ นั่นคือเหตุผลที่การเกิด thrombi ในกระดูกต้นขา, อวัยวะเพศหรือที่ต่ำกว่า vena cava ทำให้เกิดการรักษาด้วยการใช้สารกันเลือดแข็งเพื่อกระตุ้นการบดเคี้ยวบางส่วนของ vena cava ที่ด้อยลง วิธีการเลือกในผู้ป่วยหลังผ่าตัดคือการฝังตัวกรอง cava ถ้าการแทรกแซงนี้ไม่สามารถดำเนินการในผู้ป่วยที่มีการผ่าตัดในช่องท้องสามารถเริ่มต้นด้วยการผสมสีของ vena cava ที่ต่ำกว่าด้วยการเย็บทางกล

การป้องกัน

เพื่อหาข้อบ่งชี้ในการใช้มาตรการป้องกันผู้ป่วยศัลยกรรมแบ่งออกเป็นกลุ่มเสี่ยง ตามข้อมูลของการประชุมประนีประนอมยอมความครั้งที่ 6 เรื่องการบำบัดด้วยโรคเลือดกร่อนของวิทยาลัยศัลยแพทย์ทรวงอกแห่งสหรัฐอเมริกา (2544) ผู้ป่วยโรคมะเร็งมีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ในกรณีที่ไม่มีการป้องกันโรคของการเกิดลิ่มเลือดหลังจากการดำเนินงานพัฒนาใน 40-50% ของผู้ป่วยโรคมะเร็งซึ่ง 10-20% ก็สังเกตเห็นการเกิดลิ่มเลือดใกล้เคียงซึ่งใน 4-10% ของกรณีความซับซ้อนโดยปอดเส้นเลือดร้ายแรงใน 0.2-5% ของกรณี การป้องกันภาวะแทรกซ้อนเป็นลิ่มเลือดอุดตันเป็นสิ่งจำเป็นในทุกขั้นตอนของการผ่าตัด

เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำหลังผ่าตัด (DVT) มีการใช้ตัวแทนทางกายภาพและทางเภสัชวิทยาต่างๆดังนี้

• กลไกหมายถึงการเร่งการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดดำซึ่งช่วยป้องกันความเมื่อยล้าของเลือดในหลอดเลือดดำของแขนขาและการอุดตันดังกล่าวซึ่ง ได้แก่ "เท้าเหยียบ" การบีบอัดที่ยืดหยุ่นและไม่ต่อเนื่อง
• การบีบอัดความยืดหยุ่นของแขนขาส่วนล่างโดยการเล่นกอล์ฟหรือถุงน่องพิเศษ
• pneumocompression เป็นระยะ ๆ ของขาที่มีคอมเพรสเซอร์และข้อมือพิเศษ
• "เท้าเหยียบ" ให้การลด passive ของกล้ามเนื้อ gastrocnemius ระหว่างและหลังการผ่าตัด
• ตัวแทนเภสัชวิทยาสนับสนุน APTT ระหว่างการฉีดยาในระดับที่เกินค่า APTT สำหรับห้องปฏิบัติการของโรงพยาบาลนี้ 1.5 เท่า สำหรับการป้องกันการอุดตันในเลือดการผ่าตัดจะมีการแสดง anticoagulants ยาปฏิชีวนะและยาที่ทำหน้าที่เป็น hemostasis เกร็ดเลือด

Anticoagulants ตรงยาก่อนที่จะผ่าตัดและการบริหารงานอย่างต่อเนื่องในช่วงเวลาหลังการผ่าตัดทันที (7-14 วัน) แต่ในความซับซ้อนอาจต้องใช้ยานาน (เป็นเวลาอย่างน้อย 1 เดือน) โซเดียมเฮไม่ได้เป็นยาในผู้ป่วยก่อนผ่าตัดและต้นระยะเวลาหลังการผ่าตัดในการผ่าตัดโรคมะเร็งหลอดอาหารเนื้องอกโซน hepatopancreatoduodenal และการกำจัดของทวารหนักกับการฉายรังสีก่อนการผ่าตัดและม. พี. การรักษาด้วยยา heparin ป้องกันโรคก่อนการผ่าตัดไม่ได้ใช้ในผู้ป่วยที่มีการสูญเสียเลือดที่ต้องสงสัยว่าขนาดใหญ่ในระหว่างการแทรกแซงการผ่าตัดหรือที่กว้างขวาง พื้นผิวการผ่าตัดและการหลั่งที่อุดมสมบูรณ์จากเนื้อเยื่อที่ได้รับบาดเจ็บ การใช้โซเดียมเฮในปริมาณที่ต่ำลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดหลังการผ่าตัดหลอดเลือดดำลึกประมาณ 2/3 และ PE - 2 ครั้ง

• Heparin sodium s / c ถึง 5000 หน่วยเป็นเวลา 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัดหลังจากนั้น 2-3 ครั้งต่อวันในระหว่างระยะเวลาที่ทำการผ่าตัดปริมาณยาจะปรับขึ้นอยู่กับ APTT
• Dalteparin sodium s / c ถึง 2500 หน่วยสากล XU (IU) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัดและ 12 ชั่วโมงหลังจากนั้นหรือ 5000 IU anti-Ha 12 ชั่วโมงก่อนแล้ว 5000 anti-Ha IU วันละครั้ง
• Nadroparin แคลเซียม sc ใน 38 anti-Ha IU เป็นเวลา 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด 12 ชั่วโมงหลังจากนั้นและ 57 anti-IU I ครั้งต่อวัน
• Enoxaparin sodium n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg เป็นเวลา 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัดแล้ว 1 ครั้งต่อวัน
• Acetylsalicylic acid ไม่ใช่ยาที่เหมาะสำหรับการป้องกันโรคหลอดเลือดดำในหลอดเลือดดำ แต่มีข้อมูลที่น่าเชื่อถือว่าการใช้ยาภายใน 2 สัปดาห์หลังการผ่าตัดลดอุบัติการณ์การเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบลงเหลือ 34 ถึง 25%
• Dextran เป็น glucose polymer ช่วยลดความหนืดของเลือดและมีผลต่อเกล็ดเลือด
• แช่ Reopoliglyukina 400 มิลลิลิตรทุกวันด้วย pentoxifylline 5-7 วันหลังจากการผ่าตัดหรือวิธีการอื่น ๆ ของการที่มีอิทธิพลต่อการแข็งตัวของเลือดเกล็ดเลือด (clopidogrel, dipyridamole ฯลฯ ) ผู้ป่วยเหล่านี้กลุ่ม nosological มีประสิทธิภาพในการใช้ร่วมกับวิธีกล

กับการกำเริบของการอุดตันของเส้นเลือดขอดตื้น ๆ ก่อนที่จะดำเนินการหลักสูตรของการรักษาด้วยยาต้านเชื้อแบคที่และยากันชักจะมีการระบุ

ภาพ

อัตราการเสียชีวิตได้รับการรักษาจาก PE ถึง 25-30% สำหรับการบริหารงานของ anticoagulants จะลดลงไป 8% ความเสี่ยงของการเกิดขึ้นใหม่ของการอุดตันเป็นที่สูงที่สุดใน 4-6 สัปดาห์แรกของ PE สามารถนำไปสู่การกระแทกและการเสียชีวิตจากการหายใจล้มเหลวอย่างรุนแรง ผลในระยะยาวคือความดันโลหิตสูงในปอดเรื้อรังและความล้มเหลวของระบบทางเดินหายใจ

[37], [38]