โรคลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด

สเตนต์ เช่นเดียวกับสิ่งแปลกปลอมที่สัมผัสกับเลือด อาจทำให้เกิดลิ่มเลือดที่บริเวณที่ใส่สเตนต์ พื้นผิวของสเตนต์มีความสามารถในการ "ดึงดูด" เกล็ดเลือด แต่หลังจากช่วงเวลาสั้นๆ พื้นผิวโลหะจะถูกปกคลุมด้วยโปรตีนที่ตกตะกอน ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดในสเตนต์ได้บ้าง หลังจาก 2-4 สัปดาห์หลังการใส่ HTIC และหลายเดือนหลังการใส่ DES ฟิล์มโปรตีนจะถูกปกคลุมด้วยนีโออินติมา ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดในสเตนต์ได้อย่างมาก

ลักษณะทางเวลาของการอุดตันของสเตนต์

ชนิดของภาวะลิ่มเลือดอุดตัน	เวลาแห่งการพัฒนา
เผ็ด	0 24 ชม.
กึ่งเฉียบพลัน	24 ชม. - 30 วัน
ช้า	30 วัน 1 ปี
สายมาก	หลังจาก 1 ปีขึ้นไป

[ 1 ], [ 2 ]

สาเหตุของการอุดตันของสเตนต์

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในสเตนต์เฉียบพลัน ได้แก่ การใส่สเตนต์ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน การแทรกแซงการทำบายพาสหลอดเลือดดำ การไม่รับประทาน ASA โคลพิโดเกรลในวันก่อนทำหัตถการ รวมถึงการแข็งตัวของเลือดไม่เพียงพอระหว่างการทำ PCI และการแยกส่วนหลอดเลือดที่เหลือออกอย่างต่อเนื่อง ปัจจัยเสี่ยงหลักต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในสเตนต์แบบกึ่งเฉียบพลัน ได้แก่ การคงอยู่ของการแยกส่วนหลอดเลือดที่เหลือ ลิ่มเลือด เนื้อเยื่อยื่นผ่านเซลล์สเตนต์เข้าไปในช่องว่างของหลอดเลือด การใส่สเตนต์ในรอยโรคขนาดใหญ่และซับซ้อน ตลอดจนการวางสเตนต์ไม่เพียงพอ และการหยุดใช้ยาต้านเกล็ดเลือด

ความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดในสเตนต์จะเพิ่มขึ้นในผู้ป่วย ACS และเบาหวานประเภท 2 ในผู้ป่วย ACS ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของการเกิดลิ่มเลือดในสเตนต์คือความรุนแรงของโรคหลอดเลือดหัวใจ ระดับฮีโมโกลบินต่ำ เส้นผ่านศูนย์กลางเล็กของสเตนต์ที่ใส่เข้าไป และการไม่มีไทเอโนไพริดีนก่อนเข้ารับการผ่าตัด

ในบรรดาภาวะลิ่มเลือดอุดตันจากสเตนต์ทั้งหมด ภาวะลิ่มเลือดอุดตันจากสเตนต์แบบกึ่งเฉียบพลัน (41%) และแบบเฉียบพลัน (32%) ถือเป็นภาวะที่พบบ่อยที่สุด โดยภาวะลิ่มเลือดอุดตันจากสเตนต์ในระยะหลังและระยะหลังมากคิดเป็นประมาณ 26% ของกรณีทั้งหมด เมื่อเทียบกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันในระยะหลัง อุบัติการณ์ภาวะลิ่มเลือดอุดตันจากสเตนต์แบบเฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลันจะคล้ายคลึงกันใน LES และ DES จากการศึกษาอย่างน้อยหนึ่งกรณี พบว่าสเตนต์เคลือบเฮปารินช่วยลดอุบัติการณ์ภาวะลิ่มเลือดอุดตันจากสเตนต์แบบเฉียบพลันได้เมื่อเปรียบเทียบกับ LES แบบเดิม

จากการศึกษาในระยะเริ่มแรกซึ่งแนะนำให้ใช้ ASA, dipyridamole และ warfarin หลังจากใส่ขดลวด พบว่าอุบัติการณ์ของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในขดลวดสูงถึง 20% และมักมีเลือดออก ต่อมาพบว่าในกรณีส่วนใหญ่ การเกิดลิ่มเลือดอุดตันเฉียบพลันเกิดขึ้นเนื่องจากการใช้ขดลวดไม่เพียงพอ ซึ่งกระตุ้นให้ใช้ความดันสูงเป็นประจำระหว่างการใส่ขดลวด นอกจากนี้ ยังพิสูจน์แล้วว่าการบำบัดด้วยยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิด (ASA + ticlopidine) เป็นเวลา 4 สัปดาห์หลังใส่ขดลวดมีประสิทธิผล มาตรการทั้งหมดนี้ทำให้สามารถลดอุบัติการณ์การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในขดลวดเฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลันลงเหลือต่ำกว่า 1% เวลาเฉลี่ยของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในขดลวดกึ่งเฉียบพลันลดลงจาก 6 วันเหลือ 1-2 วัน ในขณะเดียวกัน การไม่ใส่วาร์ฟารินในแผนการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันตามข้อกำหนดช่วยลดอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออก ในเวลาต่อมา ติโคลพิดีนถูกแทนที่ด้วยโคลพิโดเกรลเกือบทั้งหมด เนื่องจากมีประสิทธิภาพเท่ากัน แต่มีอาการไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นน้อยกว่า

แม้ว่าอุบัติการณ์จะลดลง แต่ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในสเตนต์ยังคงเป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายที่สุดอย่างหนึ่งของการใส่สเตนต์ โดยทั่วไปแล้ว ภาวะดังกล่าวจะแสดงอาการเป็นอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรงร่วมกับการยกตัวของส่วน ST ในการศึกษา STRESS อัตราการเสียชีวิตในภาวะลิ่มเลือดอุดตันในสเตนต์แบบกึ่งเฉียบพลันอยู่ที่ 20% และใน 80% ที่เหลือของผู้ป่วยเกิดภาวะ Q-MI หรือการผ่าตัด CABG ฉุกเฉิน ในการลงทะเบียนล่าสุด อัตราการเสียชีวิตโดยรวมภายใน 30 วันและอัตรา MI ยังคงสูงอยู่ที่ 15% และ 78% ตามลำดับ ในการศึกษา OPTIMIST อัตราการเสียชีวิตแม้ในระหว่าง PCI สำหรับภาวะลิ่มเลือดอุดตันในสเตนต์อยู่ที่ 12% หลังจาก 30 วัน และ 17% หลังจาก 6 เดือน ประเภทของสเตนต์ที่เกิดลิ่มเลือดไม่มีผลต่ออัตราการเสียชีวิตในระยะสั้นและระยะยาว ปัจจัยที่ไม่พึงประสงค์ที่ทำให้การพยากรณ์โรค 6 เดือนในผู้ป่วยดังกล่าวแย่ลง ได้แก่ การขาดการฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดที่เหมาะสม การใส่สเตนต์ตัวที่สองหลังจากสเตนต์เกิดลิ่มเลือดในครั้งแรก โรคของหลอดเลือด 3 เส้น และการที่มีสเตนต์ซ้อนกัน 2 ตัวหรือมากกว่า

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

การรักษาโรคลิ่มเลือดอุดตันในสเตนต์

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดเป็นสถานการณ์ฉุกเฉินที่คุกคามชีวิต ขั้นตอนการเลือกคือการขยายหลอดเลือดแบบปฐมภูมิ ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อขยายหลอดเลือดใหม่ด้วยกลไกของหลอดเลือดที่อุดตัน โดยเฉลี่ยแล้ว การไหลเวียนของเลือดแบบ antegrade จะเกิดขึ้นได้ 90% ของกรณี แต่ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดจะเกิดขึ้นได้เพียง 64% ของกรณีเท่านั้น ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดมักเกิดขึ้นในกรณีของรอยโรค LAD การเกิด CGS รอยโรคในหลอดเลือดหลายเส้น รวมถึงการอุดตันของก้อนเนื้อที่อุดตันที่ปลายหลอดเลือด ระหว่างขั้นตอนนี้ แนะนำให้ใช้ยาบล็อกตัวรับ IIb/IIIa โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ภาวะแข็งตัวของเลือดสูง ภาวะเกล็ดเลือดสูง การใส่ขดลวดยาว รอยโรคแบบแยกสองทาง หลอดเลือดมีเส้นผ่านศูนย์กลางเล็ก มีการแยกส่วนที่เหลืออยู่ และปรากฏการณ์ไม่มีการไหลกลับ ในกรณีส่วนใหญ่ การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนก็เพียงพอ หากเป็นไปได้ โดยใช้เครื่องดูดลิ่มเลือด ควรทำการใส่ขดลวดซ้ำในกรณีที่มีแผลฉีกขาดจำนวนมากเท่านั้น ตามทะเบียนของ OPTIMIST พบว่าจำเป็นต้องใส่ขดลวดในเฉลี่ย 45% ของกรณี หากไม่สามารถทำ PCI ได้ จะใช้ TLT

อัตราการเกิด HT ซ้ำโดยรวมใน 6 เดือนข้างหน้านั้นสูง ประมาณ 16.2% (โดยอัตราการเกิด HT ที่พิสูจน์ได้ น่าจะเป็นได้ และเป็นไปได้คือ 6.7, 5.7 และ 3.8% ตามลำดับ ตามการจำแนกประเภท ARC) เวลาเฉลี่ยที่เกิด HT ซ้ำคือ 45 วัน (ช่วง 2–175 วัน) ประเภทของสเตนต์ไม่มีผลต่ออัตราการเกิด HT ซ้ำ ในกรณีที่ใส่สเตนต์ซ้ำในระหว่างการทำ PCI ฉุกเฉิน ความเสี่ยงของการเกิด HT ซ้ำจะเพิ่มขึ้น 4 เท่า การรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในสเตนต์ซ้ำจะเหมือนกับการรักษาเบื้องต้น ในกรณีที่เกล็ดเลือดเกาะกันไม่เพียงพอในขณะที่รับการบำบัดด้วยยาต้านเกล็ดเลือดมาตรฐาน 2 ชนิด (น้อยกว่า 50% ของปกติ) ควรเพิ่มขนาดยาโคลพิโดเกรลเป็น 150 มก./วัน

ดังนั้นสามารถสรุปภาวะลิ่มเลือดอุดตันจากสเตนต์ได้ดังนี้:

• อุบัติการณ์โดยรวมของภาวะลิ่มเลือดอุดตันจากสเตนต์อยู่ที่ประมาณ 1.5%
• ขึ้นอยู่กับเวลาที่เกิดขึ้นหลัง PCI TS ที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน ระยะหลัง และระยะหลังมาก
• TS ที่พบได้บ่อยที่สุดคือ TS เฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลัน หลังจากการปลูกถ่าย LES TS ในระยะหลังจะเกิดขึ้นได้น้อยมาก โดยจะพบได้บ่อยกว่าสำหรับ DES
• TS แสดงออกโดยการโจมตีของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบอย่างรุนแรง ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงของเลือดใน ECG (โดยปกติจะมีอาการส่วน ST ยกสูง)
• วิธีการรักษา TS ที่เลือกคือการขยายหลอดเลือดแบบปฐมภูมิ ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อขยายหลอดเลือดใหม่ด้วยกลไกของสเตนต์ที่อุดตัน หากไม่สามารถทำ PCI ได้ จะทำ TLT
• ในการทำ PCI สำหรับ TS จะมีการใส่สเตนต์ตัวที่สองในกรณีที่มีแผลผ่าตัดเหลืออยู่มากเท่านั้น แนะนำให้ใช้ยาบล็อกตัวรับ IIb/IIIa ในระหว่างขั้นตอนการรักษา
• อัตราการเกิดซ้ำของ TS อยู่ในระดับสูง (ประมาณ 16%) และไม่ได้ขึ้นอยู่กับประเภทของสเตนต์
• มาตรการหลักในการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดจากสเตนต์ คือ ให้แน่ใจว่าสเตนต์ถูกใส่จนเต็มและปฏิบัติตามเวลาของการบำบัดด้วยยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิด