มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์ทีของผิวหนัง

ส่วนใหญ่แล้วมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์ทีมักพบในผู้สูงอายุ แม้ว่าจะพบผู้ป่วยรายเดี่ยวของโรคนี้ในเด็กก็ตาม ผู้ชายป่วยบ่อยกว่าผู้หญิงถึงสองเท่า มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์ทีมีลักษณะเป็นเซลล์หนังกำพร้า

สาเหตุ มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์ทีของผิวหนัง

สาเหตุและพยาธิสภาพของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์ทีที่ผิวหนังยังไม่ชัดเจนนัก ปัจจุบันนักวิจัยส่วนใหญ่ถือว่าไวรัสมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเซลล์ทีของมนุษย์ชนิด 1 (HTLV-1) I เป็นปัจจัยก่อโรคหลักที่กระตุ้นให้เกิดมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์ทีที่ร้ายแรงของผิวหนัง นอกจากนี้ ยังมีการหารือถึงบทบาทของไวรัสชนิดอื่นๆ ในการพัฒนามะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์ที ได้แก่ ไวรัส Epstein-Barr และไวรัสเริมชนิด 6 ในผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์ที ไวรัสจะพบในผิวหนัง เลือดส่วนปลาย และเซลล์ Langerhans ผู้ป่วยโรค Mycosis Fungoides จำนวนมากจะตรวจพบแอนติบอดีต่อ HTLV-I

สถานที่สำคัญอย่างหนึ่งในกระบวนการเกิดโรคของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์ทีคือกระบวนการทางภูมิคุ้มกันวิทยาในผิวหนัง ซึ่งกระบวนการหลักคือการแพร่กระจายของเซลล์ลิมโฟไซต์โคลนอย่างไม่สามารถควบคุมได้

ไซโตไคน์ที่ผลิตโดยลิมโฟไซต์ เซลล์เยื่อบุผิว และเซลล์ของระบบแมคโครฟาจมีผลกระตุ้นการอักเสบและแพร่กระจาย (IL-1 ซึ่งมีหน้าที่ในการแบ่งตัวของลิมโฟไซต์ IL-2 คือปัจจัยการเจริญเติบโตของเซลล์ที IL-4 และ IL-5 ซึ่งเพิ่มการไหลเข้าของอีโอซิโนฟิลเข้าไปในรอยโรคและการกระตุ้นของอีโอซิโนฟิล เป็นต้น) จากการที่ลิมโฟไซต์ทีไหลเข้าไปในรอยโรค จะทำให้เกิดฝีหนองใน Pautrier พร้อมกันกับการเพิ่มจำนวนลิมโฟไซต์ กิจกรรมของเซลล์ป้องกันเนื้องอกก็จะถูกระงับ: เซลล์นักฆ่าตามธรรมชาติ ลิมโฟไซต์ที่เป็นพิษต่อลิมโฟไซต์ เซลล์เดนไดรต์ โดยเฉพาะเซลล์ Langerhans รวมถึงไซโตไคน์ (IL-7, IL-15 เป็นต้น) ซึ่งเป็นสารยับยั้งการเจริญเติบโตของเนื้องอก ไม่สามารถตัดบทบาทของปัจจัยทางพันธุกรรมออกไปได้ การมีอยู่ของกรณีทางพันธุกรรม การตรวจพบแอนติเจนที่เข้ากันได้ทางพันธุกรรมบางชนิดบ่อยครั้ง (HLA B-5 และ HLA B-35 - ในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองของผิวหนังที่มีความร้ายแรงมาก HLA A-10 - ในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ไม่รุนแรงมาก และ HLA B-8 - ในรูปแบบเอริโทรเดอร์มิกของโรคไมโคซิสฟันกอยด์) ยืนยันถึงลักษณะทางพันธุกรรมของโรคผิวหนัง

การสังเกตทางคลินิกบ่งชี้ว่าโรคผิวหนังเรื้อรังในระยะยาว (โรคผิวหนังอักเสบจากเส้นประสาท ผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ โรคสะเก็ดเงิน เป็นต้น) อาจเปลี่ยนเป็นเชื้อราในผิวหนังได้ ปัจจัยสำคัญคือการคงอยู่ของลิมโฟไซต์ในจุดที่เกิดการอักเสบเป็นเวลานาน ซึ่งขัดขวางการเฝ้าระวังภูมิคุ้มกันและส่งเสริมการเกิดโคลนของลิมโฟไซต์มะเร็ง และทำให้เกิดกระบวนการแพร่กระจายของมะเร็ง

ผลกระทบของปัจจัยทางกายภาพต่อร่างกาย เช่น แสงแดด รังสีไอออไนซ์ และสารเคมี อาจทำให้เกิดเซลล์ลิมโฟไซต์ที่ก่อให้เกิดบาดแผลที่อวัยวะสืบพันธุ์ ซึ่งมีผลกลายพันธุ์ต่อเซลล์ลิมฟอยด์ และก่อให้เกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมฟอยด์ได้

ดังนั้น มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์ทีจึงถือเป็นโรคที่มีปัจจัยหลายอย่างซึ่งเริ่มต้นจากการกระตุ้นลิมโฟไซต์ภายใต้อิทธิพลของปัจจัยก่อมะเร็งและปัจจัยที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่ออวัยวะสืบพันธุ์ และการเกิดโคลนลิมโฟไซต์ชนิดเด่น ความรุนแรงของความผิดปกติในการเฝ้าระวังภูมิคุ้มกัน โคลนลิมโฟไซต์ชนิดร้ายจะกำหนดอาการทางคลินิก (จุด คราบพลัค หรือองค์ประกอบของเนื้องอก) ของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์ที

กลไกการเกิดโรค

ในระยะเริ่มต้นของโรคเชื้อราในผิวหนัง พบว่ามีผิวหนังหนาและมีกระบวนการกว้างขึ้น เซลล์ผิวหนังชั้นฐานมีการเจริญเติบโตมากเกินไปและมีการอัดตัวกันแน่น เซลล์ผิวหนังชั้นฐานบางชนิดมีช่องว่างเสื่อม การแบ่งตัวผิดปกติในชั้นต่างๆ ของหนังกำพร้าจะสังเกตเห็นการหลั่งของสารที่แทรกซึมเข้าไปพร้อมกับการแทรกซึมของลิมโฟไซต์เข้าไปในหนังกำพร้า ในชั้นหนังแท้จะสังเกตเห็นการแทรกซึมขนาดเล็กรอบหลอดเลือด ซึ่งประกอบด้วยเซลล์โมโนนิวเคลียร์เดี่ยวที่มีนิวเคลียสที่มีสีจางลงหรือเซลล์ "เชื้อรา" ในระยะที่สอง จะสังเกตเห็นความรุนแรงของการแทรกซึมเข้าไปในชั้นหนังแท้และการหลั่งของสารที่แทรกซึม ส่งผลให้ลิมโฟไซต์มะเร็งแทรกซึมเข้าไปในหนังกำพร้าและก่อตัวเป็นกลุ่มในรูปแบบของฝีหนองของ Potrier ในระยะที่สามซึ่งเป็นระยะเนื้องอก จะสังเกตเห็นผิวหนังหนาและหนังกำพร้าฝ่อเล็กน้อย รวมถึงมีการแทรกซึมของลิมโฟไซต์เนื้องอกเข้าไปในหนังกำพร้ามากขึ้น ซึ่งก่อให้เกิดฝีหนองจำนวนมากใน Potrier การแทรกซึมจำนวนมากจะอยู่ทั่วทั้งความหนาของชั้นหนังแท้และปกคลุมส่วนหนึ่งของชั้นใต้ผิวหนัง สังเกตเห็นลิมโฟไซต์แบบบลาสต์

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์ T ขนาดใหญ่ที่ผิวหนัง

เป็นตัวแทนโดยกลุ่มของกระบวนการสร้างเซลล์เม็ดเลือดขาวซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือมีเซลล์ T CD30+ anaplastic ขนาดใหญ่ที่แบ่งตัวแบบโคลนัลที่ไม่ปกติ ตามปกติแล้ว เซลล์นี้จะพัฒนาเป็นลำดับที่สองในระยะเนื้องอกของโรคไมโคซิส ฟังกอยด์ส หรือในกลุ่มอาการเซซารี แต่สามารถพัฒนาได้เองหรือโดยการแพร่กระจายของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประเภทนี้ ในทางคลินิก มะเร็งต่อมน้ำเหลืองดังกล่าวสอดคล้องกับรูปแบบที่เรียกว่าไมโคซิส ฟังกอยด์สแบบหัวขาด ในรูปแบบของต่อมน้ำเหลืองเดี่ยวหรือหลายต่อม มักจะอยู่รวมกันเป็นกลุ่ม

จากการศึกษาทางเนื้อเยื่อวิทยา พบว่าเซลล์ที่ขยายตัวจะครอบครองพื้นที่เกือบทั้งหมดของชั้นหนังแท้ โดยมีหรือไม่มีการตอบสนองต่อการเจริญของหนังกำพร้าในกรณีที่หนังกำพร้าฝ่อหรือไม่ก็ตาม

จากการตรวจทางเซลล์วิทยา เซลล์เนื้องอกอาจมีขนาดและรูปร่างที่แตกต่างกัน โดยพิจารณาจากคุณสมบัติเหล่านี้ เซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด T-cell pleomorphic ที่มีขนาดกลางและขนาดใหญ่ โดยมีนิวเคลียสที่มีรูปร่างไม่สม่ำเสมอต่างๆ กัน ได้แก่ เซลล์แบบม้วนงอ หลายแฉก มีโครมาตินหนาแน่น มีนิวเคลียสที่กำหนดได้ชัดเจน และมีไซโทพลาซึมค่อนข้างมาก อิมมูโนบลาสติก ซึ่งมีนิวเคลียสกลมหรือรีขนาดใหญ่ มีแคริโอพลาซึมใส และมีนิวเคลียสอยู่ตรงกลางเซลล์หนึ่งอัน อะนาพลาสติก ซึ่งมีเซลล์ขนาดใหญ่ที่ดูไม่สวยงาม โดยมีนิวเคลียสที่มีรูปร่างไม่สม่ำเสมอและมีไซโทพลาซึมมาก โดยลักษณะทางฟีโนไทป์ กลุ่มทั้งหมดนี้จัดอยู่ในกลุ่ม T-helper lymphoma และอาจเป็น CD30+ หรือ CD30-

R. Willemze et al. (1994) แสดงให้เห็นว่ามะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด CD30+ มีแนวโน้มดีขึ้น โดยจากลักษณะทางพันธุกรรม จะตรวจพบการจัดเรียงตัวใหม่ของตัวรับทีลิมโฟไซต์

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

อาการ มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์ทีของผิวหนัง

โรคที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์ทีของผิวหนังคือโรคไมโคซิส ฟุงกอยด์ ซึ่งคิดเป็นประมาณ 70% ของผู้ป่วยทั้งหมด โรคนี้แบ่งได้เป็น 3 ประเภท ได้แก่ แบบคลาสสิก แบบเอริโทรเดอร์มิก และแบบมีหัว มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์ทีมีลักษณะเฉพาะคือมีผื่นหลายรูปแบบ เช่น จุด คราบ และเนื้องอก

เชื้อราโรคเชื้อราชนิดผิวหนังแดงมักเริ่มด้วยอาการคันอย่างควบคุมไม่ได้ บวม เลือดคั่งทั่วร่างกาย รอยโรคผิวหนังแดง-สความัสบนผิวหนังของลำตัวและปลายแขนปลายขา ซึ่งมักจะรวมกันและกลายเป็นโรคผิวหนังแดงภายใน 1-2 เดือน ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดมีภาวะผิวหนังหนาขึ้นบริเวณฝ่ามือและฝ่าเท้า และมีผมบางลงทั่วผิวหนัง ต่อมน้ำเหลืองทุกกลุ่มมีขนาดใหญ่ขึ้นมาก ต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ ต้นขา รักแร้ และคิวบิทัลที่ขยายใหญ่ขึ้นจะคลำได้เป็น "ก้อน" ที่มีลักษณะยืดหยุ่นหนาแน่น ไม่ติดกับเนื้อเยื่อโดยรอบ และไม่เจ็บปวด อาการทั่วไปจะแย่ลงอย่างรวดเร็ว: มีไข้ อุณหภูมิร่างกายสูงถึง 38-39 องศาเซลเซียส เหงื่อออกตอนกลางคืน อ่อนแรง และน้ำหนักลด ปัจจุบัน แพทย์ผิวหนังหลายคนมองว่าโรค Sezary syndrome เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดที่พบได้น้อยที่สุดของเชื้อราโรคเชื้อราชนิดผิวหนังแดง-สความัส

เซลล์เซซารีมีเม็ดเลือดขาวสูงอย่างเห็นได้ชัด ซึ่งสังเกตได้จากการตรวจลิมโฟไซต์ เซลล์เซซารีเป็นเซลล์ทีเฮลเปอร์ชนิดร้ายแรง ซึ่งนิวเคลียสจะมีพื้นผิวคล้ายสมองที่พับงอและเยื่อหุ้มนิวเคลียสจะบุ๋มลึกลงไป ผลที่ตามมาคือเสียชีวิตหลังจากผ่านไป 2-5 ปี โดยสาเหตุที่พบบ่อยคือโรคหลอดเลือดหัวใจและพิษ

โรคเชื้อราไมโคซิส ฟุงกอยด์ชนิดหัวขาดมีลักษณะเด่นคือมีรอยโรคคล้ายเนื้องอกขึ้นอย่างรวดเร็วบนผิวหนังที่ดูแข็งแรงโดยไม่มีการสะสมคราบจุลินทรีย์ในระยะยาว โรคนี้มีลักษณะเด่นคือมีความร้ายแรงในระดับรุนแรง ซึ่งถือเป็นอาการแสดงของมะเร็งต่อมน้ำเหลือง โดยอาจเสียชีวิตได้ภายใน 1 ปี

ขั้นตอน

รูปแบบคลาสสิกของโรคเชื้อราชนิดเชื้อราชนิดเชื้อรามีรูปแบบการพัฒนา 3 ระยะ คือ ระยะแดง-สความัส ระยะพลัค และระยะเนื้องอก

ระยะแรกจะคล้ายกับภาพทางคลินิกของโรคผิวหนังอักเสบชนิดไม่ร้ายแรงบางชนิด เช่น กลาก ผิวหนังอักเสบจากไขมัน ผิวหนังอักเสบจากสะเก็ดเงิน ในระยะนี้ของโรค จะสังเกตเห็นจุดที่มีขนาดต่างๆ กัน สีชมพูเข้ม สีชมพูอมแดง มีสีม่วงอ่อน มีขอบกลมหรือวงรี มีขอบเขตค่อนข้างชัดเจน มีการลอกคล้ายรำข้าวหรือแผ่นบางๆ บนพื้นผิว มักพบจุดเหล่านี้ในบริเวณต่างๆ ของผิวหนัง ส่วนใหญ่มักอยู่ที่ลำตัวและใบหน้า จำนวนจุดเหล่านี้จะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เมื่อเวลาผ่านไป กระบวนการดังกล่าวอาจมีลักษณะของโรคผิวหนังอักเสบชนิดไม่ร้ายแรง (ระยะโรคผิวหนังอักเสบชนิดไม่ร้ายแรง) ผื่นอาจคงอยู่เป็นเวลาหลายปีหรือหายไปเองได้ ซึ่งแตกต่างจากโรคผิวหนังอักเสบชนิดไม่ร้ายแรง ผื่นและอาการคันในระยะนี้จะดื้อต่อการรักษา

ระยะการแทรกซึมของคราบพลัคจะเกิดขึ้นภายในเวลาหลายปี แทนที่ผื่นจุดๆ ที่มีอยู่ก่อนหน้านี้ ผื่นพลัคจะมีลักษณะกลมหรือไม่สม่ำเสมอ มีสีม่วงเข้ม แบ่งแยกได้ชัดเจนจากผิวหนังที่แข็งแรง หนาแน่น มีผิวลอกเป็นขุย ลักษณะจะคล้าย "กระดาษแข็งหนา" ผื่นบางผื่นจะหายไปเองโดยทิ้งรอยสีน้ำตาลเข้มและ/หรือผิวหนังฝ่อ (poikiloderma) อาการคันในระยะนี้จะรุนแรงและเจ็บปวดมากขึ้น มีอาการไข้และน้ำหนักลด อาจพบต่อมน้ำเหลืองโตในระยะนี้

ในระยะที่สามซึ่งเป็นระยะเนื้องอก เนื้องอกสีเหลืองแดงไม่เจ็บปวดมีลักษณะยืดหยุ่นหนาแน่น ก่อตัวจากคราบจุลินทรีย์หรือเกิดขึ้นบนผิวหนังที่ดูเหมือนจะแข็งแรง รูปร่างของเนื้องอกเป็นทรงกลมหรือแบน มักคล้ายกับหมวกเห็ด เนื้องอกสามารถเกิดขึ้นได้ทุกที่ จำนวนเนื้องอกแตกต่างกันไปตั้งแต่ก้อนเดียวไปจนถึงหลายสิบก้อน ขนาดตั้งแต่เส้นผ่านศูนย์กลาง 1 ถึง 20 ซม. เมื่อเนื้องอกที่มีอยู่มานานสลายตัว แผลที่มีขอบไม่เรียบและก้นลึกจะก่อตัวขึ้น ไปถึงพังผืดหรือกระดูก ต่อมน้ำเหลือง ม้าม ตับ และปอดมักได้รับผลกระทบ อาการทั่วไปจะแย่ลง อาการมึนเมาปรากฏขึ้นและเพิ่มขึ้น มีอาการอ่อนแรง อายุขัยเฉลี่ยของผู้ป่วยโรคเชื้อราชนิดไมโคซิสแบบคลาสสิกตั้งแต่ช่วงเวลาที่ได้รับการวินิจฉัยคือ 5 ถึง 10 ปี การเสียชีวิตมักสังเกตได้จากโรคแทรกซ้อน เช่น ปอดบวม หลอดเลือดหัวใจล้มเหลว อะไมโลโดซิส ผู้ป่วยจะรู้สึกคัน และเมื่อเนื้องอกสลายตัว จะรู้สึกเจ็บปวดในบริเวณที่ได้รับผลกระทบ

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

การรักษา มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์ทีของผิวหนัง

ในระยะเอริทีมา-สความัส ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องรับการบำบัดป้องกันเนื้องอก แต่จะได้รับคอร์ติโคสเตียรอยด์ทาเฉพาะที่ (เพรดนิโซโลน เบตาเมทาโซน อนุพันธ์ของเดกซาเมทาโซน) อินเตอร์เฟอรอนอัลฟา (3 ล้านหน่วยสากลต่อวัน จากนั้น 3 ครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลา 3-6 เดือน ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกหรือประสิทธิภาพของการรักษา) อินเตอร์เฟอรอนแกมมา (100,000 หน่วยสากลต่อวันเป็นเวลา 10 วัน ทำซ้ำ 12-3 ครั้งโดยเว้น 10 วัน) การบำบัดด้วย PUVA หรือการบำบัดด้วย Re-PUVA ประสิทธิภาพของการบำบัดด้วย PUVA ขึ้นอยู่กับการสร้างพันธะโควาเลนต์แบบเลือกของสารเชื่อมขวางระหว่างเซลล์ Psoralens กับ DNA ในเซลล์ T-helper ที่แบ่งตัว ซึ่งจะยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ ในระยะที่สอง นอกจากตัวแทนที่กล่าวข้างต้นแล้ว ยังมีการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์แบบระบบ (เพรดนิโซโลน 30-40 มก. ต่อวัน เป็นเวลา 1.5-2 เดือน) และไซโตสแตติก (โพรสเพดิน 100 มก. ต่อวัน ฉีดทั้งหมด 4-5 ครั้ง) การรวมอินเตอร์เฟอรอนกับวิธีการรักษาอื่นๆ จะมีผลการรักษาที่ชัดเจนกว่า (อินเตอร์เฟอรอน + PUVA, อินเตอร์เฟอรอน + ไซโตสแตติก, อินเตอร์เฟอรอน + เรตินอยด์อะโรมาติก)

ในระยะเนื้องอก วิธีหลักคือการใช้ยาเคมีบำบัดหลายชนิด การใช้ยาวินคริสติน (0.5-1 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือดวันละครั้ง รวม 4-5 ครั้ง) ร่วมกับเพรดนิโซโลน (40-60 มก. ต่อวัน รับประทานทางปากระหว่างการให้เคมีบำบัด) โพรสพิดิน (100 มก. ต่อวัน รวม 3 ก.) และอินเตอร์เฟอรอน แนะนำให้ใช้การรักษาด้วยแสง การรักษาด้วยลำแสงอิเล็กตรอน และการรักษาด้วยแสง (การรักษาด้วยแสงนอกร่างกาย)