ปวดในโรคประจำตัวเบาหวาน

ภาวะ polyneuropathy เกี่ยวกับโรคเบาหวานเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นบ่อยของโรคเบาหวาน รูปแบบที่พบบ่อยที่สุดของความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนปลายในผู้ป่วยเบาหวานคือความรู้สึกประสาทหูส่วนปลายและประสาทหูประสาทส่วนปลาย รูปแบบเดียวกันของ polyneuropathy นี้มักมาพร้อมกับอาการปวด โรคประจำตัวโรคเบาหวานเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของอาการปวด neuropathic. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

ระบาดวิทยา

ตามที่ผู้เขียนส่วนใหญ่อุบัติการณ์ของอาการปวดกลุ่มอาการของโรคประจำตัวในผู้ป่วยโรคเบาหวานถึง 18-20%

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

กลไกการเกิดโรค

กลไกการก่อโรคของการพัฒนา polyneuropathy เบาหวานมีความซับซ้อนและหลากหลาย ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่เกิดจากโรคเบาหวานทำให้เกิดการรบกวนการเผาผลาญอาหารเช่นการสะสมของโซเดียมโพแทสเซียมการหลั่งของโปรตีนที่มากเกินไปความเครียดออกซิเดชันซึ่งมีผลต่อโครงสร้างและหน้าที่ของเซลล์ประสาทอย่างมาก เซลล์เยื่อบุภายในเซลล์ยังได้รับความเสียหายซึ่งจะนำไปสู่ความผิดปกติของ microvascular การพัฒนาเป็นผลมาจากการขาดออกซิเจนและภาวะขาดออกซิเจนมากยิ่งขึ้นทำให้กระบวนการของความเครียดและความเสียหายของเส้นประสาทเกิดขึ้น กลไกการก่อโรคที่สำคัญสำหรับการพัฒนาภาวะ polyneuropathy เกี่ยวกับโรคเบาหวานถือเป็นปัจจัยที่ขาดสารอาหารที่เป็นโรคประจำตัว

เกี่ยวกับกลไกของการพัฒนาความเจ็บปวดในโรคประจำตัวที่เป็นโรคเบาหวานปัจจัยหลักคือความเสียหายต่อเส้นใยประสาทละเอียดที่ให้ความไวต่ออาการปวด กลไกที่สำคัญคือกลไกของการสร้างความรู้สึกไวต่อพ่วงและส่วนกลางการสร้างพัลส์จากเซลล์ประสาทที่ได้รับผลกระทบการแสดงออกของช่องโซเดียมมากเกินไปเป็นต้น

[16], [17], [18], [19]

อาการ ปวดในโรคประจำตัวเบาหวาน

อาการปวดในโรคประจำตัวเบาหวานมีลักษณะการรวมกันของปรากฏการณ์ทางประสาทสัมผัสในเชิงบวกและลบ ข้อร้องเรียนทั่วไป - รู้สึกเสียวซ่าและชาในเท้าและขาทวีความรุนแรงขึ้นในเวลากลางคืน ในเวลาเดียวกันผู้ป่วยอาจมีอาการปวดศีรษะปวดหัวและปวดเมื่อยเพลิง ในผู้ป่วยบางรายมีการสังเกต allodynia และ hyperesthesia ความผิดปกติดังกล่าวทั้งหมดเกิดจากอาการประสาทประสาทในเชิงบวกของอาการปวด neuropathic อาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ ความรู้สึกเจ็บปวดและอุณหภูมิที่เกิดขึ้นในช่วงเริ่มต้นของโรคจะแสดงออกมาในระดับปานกลางและอยู่ในส่วนที่ห่างไกลของขา แต่ค่อยๆกระจายไปตามลำตัวและอาจเกิดขึ้นบนแขน การตอบสนองต่อเอ็นเป็นกฎลดลงและความอ่อนแอของกล้ามเนื้อจะ จำกัด เฉพาะกล้ามเนื้อของเท้าเท่านั้น

บ่อยครั้งความเจ็บปวดอาจเกิดขึ้นกับโรคประสาทที่ไม่สมดุลของโรคเบาหวานที่เกิดจากกระบวนการ vasculitic ใน epineurium รูปแบบนี้มักจะพัฒนาในผู้สูงอายุที่มีเบาหวาน (มักจะ undiagnosed) อาการปวดเกิดขึ้นที่บริเวณส่วนหลังส่วนล่างหรือในบริเวณสะโพกและยุบลงที่ขาข้างหนึ่ง ในกรณีนี้ให้สังเกตความอ่อนแอและการสูญเสียน้ำหนักของกล้ามเนื้อบริเวณสะโพกและกระดูกเชิงกรานด้านเดียวกัน การกู้คืนมักจะดี แต่ไม่สมบูรณ์เสมอไป

เบาหวาน thoraco - lumbar radiculopathy เป็นลักษณะความเจ็บปวดร่วมกับ hyperesthesia ผิวหนังและ hypesthesia ในพื้นที่ของ innervation ของรากได้รับผลกระทบ รูปแบบของโรคประจำตัวเบาหวานนี้มักจะพัฒนาในผู้ป่วยสูงอายุที่มีประวัติโรคเบาหวานเป็นเวลานานและโดยปกติจะมีแนวโน้มที่จะชะลอการฟื้นตัวของหน้าที่

เมื่อมีการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของกลูโคสในเลือด (ketoacidosis) ความเจ็บปวดเฉียบพลันของระบบประสาทสามารถพัฒนาได้แสดงออกถึงความเจ็บปวดจากการเผาไหม้อย่างรุนแรงและการลดน้ำหนักตัวลง อาการปวดหัวและปวดศีรษะมากขึ้นและการขาดดุลประสาทและกล้ามเนื้อมีน้อยมาก

การรักษา ปวดในโรคประจำตัวเบาหวาน

การรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวาน polyneuropathy เกี่ยวข้องกับ 2 ทิศทาง - ลดอาการปวด (การรักษาด้วยอาการ) และการฟื้นฟูการทำงานของเส้นประสาทได้รับผลกระทบ (การรักษาด้วยกระบวนการก่อโรค) ในกรณีหลังกรด thioctic, benfotiamine, ปัจจัยการเจริญเติบโตของเส้นประสาทสารยับยั้ง reductase aldose, โปรตีนไคเนสซี et al. การรักษาด้วยกระบวนการก่อโรคที่มีความสำคัญและส่วนใหญ่จะกำหนดพยากรณ์โรค แต่ในขณะเดียวกันก็ไม่ได้มักจะมาพร้อมกับการปรับปรุงทางคลินิกอย่างรวดเร็ว (ต้องใช้หลักสูตรซ้ำยาว ) และมีผลเพียงเล็กน้อยต่อความเจ็บปวดซึ่งมักจะเป็นปัจจัยนำลดคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีอาการปวดขนานบำบัดอาการมุ่งเป้าไปที่การบรรเทาความเจ็บปวด

เพื่อบรรเทาความเจ็บปวดใน polyneuropathy โรคเบาหวานโดยใช้วิธีการที่ไม่ใช่ยาต่างๆ (การบีบอัดการผ่าตัดของเส้นประสาท peroneal, การรักษาด้วยเลเซอร์, การฝังเข็ม, การรักษาด้วยแม่เหล็ก biofeedback, electroneurostimulation transcutaneous) แต่ประสิทธิภาพของพวกเขาเพื่อให้ห่างไกลยังคงพิสูจน์การรักษาฐานเพื่อเป็นยา - ซึมเศร้า anticonvulsants, opioids และ anesthetics เฉพาะที่ มันควรจะเน้นว่ายาแก้ปวดที่เรียบง่ายและ NSAIDs ไม่ได้มีประสิทธิภาพสำหรับอาการปวด neuropathic

• จากอาการซึมเศร้าที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด amitriptyline (25-150 มก. / วัน) แนะนำการรักษาที่เริ่มต้นด้วยขนาดต่ำ (10 มิลลิกรัม / วัน) ซึ่งเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ในเวลาเดียวกันที่นอกเหนือไปจากการปิดกั้น reuptake ของ norepinephrine และ serotonin, amitriptyline (และ tricyclic ซึมเศร้าอื่น ๆ ) บล็อก postsynaptic ผู้รับ M-cholinergic และ alpha1-adrenoceptors และผู้รับ gistaminovge ส่งผลให้จำนวนของผลที่ไม่พึงประสงค์ (ปากแห้งไซนัสอิศวร, ท้องผูก, การเก็บปัสสาวะ, สับสน, ความจำเสื่อม, อาการง่วงซึม, ความดันเลือดต่ำมีพยาธิสภาพอาการวิงเวียนศีรษะ) tricyclic ซึมเศร้าควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจ, โรคต้อหิน, การเก็บปัสสาวะหรือความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง ในผู้สูงอายุพวกเขาอาจทำให้เกิดความไม่สมดุลและความผิดปกติของความรู้ความเข้าใจ serotonin เลือกเก็บโปรตีนมีผลข้างเคียงน้อยลง แต่การทดลองทางคลินิกดำเนินการในผู้ป่วยที่มีอาการปวดประสาทของผู้ป่วยโรคเบาหวาน polyneuropathy (fluoxetine, paroxetine) ได้แสดงให้เห็นเพียง จำกัด ประสิทธิผล ในปีที่ผ่านมามันพิสูจน์ประสิทธิภาพของการเรียนอื่น ๆ ของซึมเศร้าเช่น venlafaxine และ duloxetine
• ประสิทธิภาพของยากันชักรุ่นที่ 1 ในการรักษาอาการปวดเกี่ยวกับระบบประสาทมีความสัมพันธ์กับความสามารถในการปิดกั้นช่องโซเดียมและยับยั้งกิจกรรมนอกระบบในเซลล์ประสาทสัมผัส presynaptic เมื่อความเจ็บปวดแบบฟอร์ม polyneuropathy เบาหวาน carbamazepine มีประสิทธิภาพในการ 63-70% ของกรณี แต่ถ้ามันถูกนำไปใช้มักจะมีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ (วิงเวียน, ซ้อน, ท้องร่วง, โรคทางปัญญา) การศึกษาจำนวนมากได้แสดงให้เห็นถึงผลดีเมื่อใช้ phenytoin และ valproic acid ประสบการณ์เกี่ยวกับโรคประจำตัวที่เป็นโรคเบาหวานของยากันชักในคนรุ่นที่สองโดยรวมมีข้อ จำกัด มาก ข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพของ topiramate, oxcarbazepine, lamotrigine มีน้อยและขัดแย้งกัน ผลลัพธ์ที่เชื่อถือได้ได้มาจาก gabapentin และ pregabalin ประสิทธิภาพของ pregabalin ในการรักษาอาการปวด neuropathic ในผู้ใหญ่แสดงให้เห็นใน 9 การทดลองทางคลินิกที่ควบคุม (ระยะเวลาในการรับเข้า - ถึง 13 สัปดาห์) กลไกการทำงานของ gabapentin และ pregabalin ขึ้นอยู่กับการผูกพันกับยูนิตย่อย₂ sigma ของศักยภาพของช่องทางแคลเซียมที่ขึ้นอยู่กับเซลล์ประสาทประสาทส่วนปลาย สิ่งนี้นำไปสู่การลดแคลเซียมเข้าสู่เซลล์ประสาทส่งผลให้กิจกรรมของ ectopic ลดลงและการปลดปล่อยตัวกลางหลักของความเจ็บปวด (glutamate, norepinephrine และสาร P) ยาทั้งสองมีความสามารถในการทนต่อยาได้ดี ผลข้างเคียงที่พบมากที่สุดคืออาการวิงเวียนศีรษะ (21.1%) และง่วงนอน (16.1%) จากการศึกษาทางคลินิกแบบสุ่มแล้วแนะนำให้ใช้คำแนะนำในการใช้ยาเหล่านี้ในการรักษาอาการปวด neuropathic ควรกำหนด Gabapentin ในขนาด 300 มก. / วันและค่อยๆเพิ่มขึ้นเป็น 1800 มก. / วัน (หากจำเป็น - สูงสุด 3600 มก. / วัน) Pregabalin แตกต่างจากยา gabapentin มีเภสัชจลนศาสตร์เชิงเส้นขนาดเริ่มต้นคือ 150 มก. / วันหากจำเป็นต้องใช้ยาหลังจาก 1 สัปดาห์สามารถเพิ่มเป็น 300 มก. / วัน ปริมาณสูงสุดคือ 600 มก. / วัน
• ความเป็นไปได้ในการใช้ opioids มี จำกัด เนื่องจากความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายรวมถึงการพึ่งพาจิตใจและร่างกาย นั่นคือเหตุผลที่พวกเขาไม่พบการประยุกต์ใช้อย่างกว้างขวางในการรักษาโรคประจำตัวที่เป็นโรคเบาหวานที่เจ็บปวด ในการทดลองแบบสุ่มควบคุม 2 ครั้งประสิทธิภาพของ tramadol (400 มก. / วัน) ได้รับการพิสูจน์ยาลดความเจ็บปวดและเพิ่มกิจกรรมทางสังคมและร่างกายมากขึ้น Tramadol มีความสัมพันธ์ต่ำสำหรับตัวรับ opioid mu และยังเป็นตัวยับยั้งการกลับมาใช้ serotonin และ norepinephrine อีกด้วย ตามที่นักวิจัยหลายคนกล่าวว่าโอกาสที่การใช้ tramadol ในทางที่ผิดจะต่ำกว่ายา opioids อื่น ๆ ผลข้างเคียงที่พบมากที่สุดคืออาการวิงเวียนศีรษะคลื่นไส้ท้องผูกอาการง่วงนอนและความดันเลือดต่ำ orthostatic เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงและการพึ่งพา tramadol ควรเริ่มต้นด้วยปริมาณที่น้อย (50 มก. 1-2 ครั้งต่อวัน) หากจำเป็นให้เพิ่มทุก 3-7 วัน (ขนาดสูงสุดคือ 100 มก. 4 ครั้งต่อวันสำหรับผู้ป่วยสูงอายุ - 300 มก. / วัน)
• ข้อมูลทางคลินิกเกี่ยวกับการใช้ยาชาเฉพาะที่ (เฉพาะกับ lidocaine) ในผู้ป่วยเบาหวานโรคระบบประสาทจะ จำกัด การศึกษาฉลากแบบเปิด ควรระลึกไว้เสมอว่าการใช้ยาชาเฉพาะที่สามารถลดอาการปวดได้เฉพาะในสถานที่ที่ต้องใช้เท่านั้นนั่นคือการใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเล็กน้อย เห็นได้ชัดว่าสำหรับคำแนะนำที่แม่นยำยิ่งขึ้นในการใช้ยาชาเฉพาะที่จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการควบคุม แคปไซซินเป็นยาชาเฉพาะที่ได้จากฝักร้อนของพริกแดงหรือพริก เป็นที่เชื่อกันว่ากลไกการทำงานของแคปไซซินขึ้นอยู่กับการลดลงของสต๊อกของสาร P ในตอนท้ายของเส้นประสาทประสาทส่วนปลาย ในการศึกษาหนึ่งการใช้ capsaicin ในท้องถิ่น (ภายใน 8 สัปดาห์) ช่วยลดความรุนแรงของอาการปวดได้ถึง 40% ควรสังเกตด้วยว่าการใช้แคปไซซินเป็นครั้งแรกความเจ็บปวดมักจะรุนแรงขึ้น ผลข้างเคียงที่พบมากที่สุดคืออาการผื่นแดงความรู้สึกแสบร้อนและการรู้สึกเสียวซ่าที่เกิดขึ้นจากการใช้แคปไซซิน โดยทั่วไปโดยคำนึงถึงเกณฑ์ของยาตามหลักฐานเป็นยาสายแรกในการรักษาอาการปวดในโรคประจำตัวที่เป็นเบาหวาน gabapentin หรือ pregabalin สามารถแนะนำได้ สำหรับยาในบรรทัดที่สองสามารถใช้ยาซึมเศร้า (duloxetine, amitriptyline) และ tramadol ประสบการณ์ในทางปฏิบัติแสดงให้เห็นว่าในบางกรณีการสังเคราะห์เหตุผลมีความเหมาะสม ในเรื่องนี้รวมกันที่ได้รับการยอมรับมากที่สุดของเลป (gabapentin หรือ pregabalin), ซึมเศร้า (duloxetine, venlafaxine หรือ amitriptyline) และ Tramadol

การป้องกัน

เงื่อนไขหลักในการป้องกันการเกิด polyneuropathy ถือว่าเป็นภาวะน้ำตาลในเลือด แต่ก็ไม่สามารถทำได้ในทุกกรณีดังนั้นโรคตามกฎมีความก้าวหน้า 

[20], [21], [22], [23],