อาการปวดเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวาน

โรคเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวานเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในโรคเบาหวาน โรคเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวานชนิดที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ โรคเส้นประสาทอักเสบจากความสมมาตรปลายประสาทและโรคเส้นประสาทอักเสบจากความเคลื่อนไหว อาการของโรคเส้นประสาทอักเสบทั้งสองชนิดนี้มักมาพร้อมกับอาการปวด โรคเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวานเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอาการปวดเส้นประสาท

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

ระบาดวิทยา

ตามที่ผู้เขียนส่วนใหญ่กล่าวไว้ ความถี่ของอาการปวดในโรคเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวานจะอยู่ที่ 18-20%

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

กลไกการเกิดโรค

กลไกการเกิดโรคโพลีนิวโรพาทีเรียจากเบาหวานมีความซับซ้อนและมีหลายปัจจัย ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่เกิดจากเบาหวานทำให้เกิดความผิดปกติของระบบเผาผลาญ เช่น การสะสมของซอร์บิทอลภายในเซลล์ โปรตีนไกลเคชั่นมากเกินไป ความเครียดออกซิเดชัน ซึ่งทำลายโครงสร้างและหน้าที่ของเซลล์ประสาทอย่างมีนัยสำคัญ เซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดก็ได้รับความเสียหายเช่นกัน ซึ่งนำไปสู่ความผิดปกติของหลอดเลือดฝอย ภาวะขาดออกซิเจนและภาวะขาดเลือดส่งผลให้กระบวนการของความเครียดออกซิเดชันและความเสียหายของเส้นประสาททำงานมากขึ้น การขาดปัจจัยบำรุงประสาทยังถือเป็นกลไกการเกิดโรคที่สำคัญสำหรับการเกิดโรคโพลีนิวโรพาทีเรียจากเบาหวานอีกด้วย

กลไกการพัฒนาความเจ็บปวดในโรคเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวานนั้น ปัจจัยหลักคือความเสียหายของเส้นใยรับความรู้สึกขนาดเล็กที่ทำหน้าที่รับรู้ความเจ็บปวด ปัจจัยที่สำคัญอย่างยิ่งคือกลไกของความไวต่อความเจ็บปวดรอบนอกและส่วนกลาง การเกิดแรงกระตุ้นจากจุดโฟกัสผิดที่ของเส้นประสาทที่ได้รับผลกระทบ การแสดงออกของช่องโซเดียมมากเกินไป เป็นต้น

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

อาการ อาการปวดเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวาน

อาการปวดในโรคเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวานมีลักษณะเฉพาะคือมีความรู้สึกทั้งเชิงบวกและเชิงลบร่วมกัน อาการทั่วไปคือรู้สึกเสียวซ่าและชาที่เท้าและหน้าแข้ง ซึ่งจะรุนแรงขึ้นในเวลากลางคืน ขณะเดียวกัน ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดจี๊ด ปวดจี๊ด ปวดตุบๆ และปวดแสบ ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการผิดปกติทางประสาทและความรู้สึกไวเกิน อาการผิดปกติทั้งหมดข้างต้นจัดเป็นอาการทางประสาทที่รับรู้ได้ในเชิงบวก อาการเชิงลบ ได้แก่ อาการปวดและความรู้สึกไวเกิน ซึ่งแสดงออกในระดับปานกลางในระยะเริ่มแรกของโรคและเกิดขึ้นเฉพาะที่ส่วนปลายของขา แต่เมื่อโรคดำเนินไป อาการเหล่านี้จะลามไปที่บริเวณต้นแขนและอาจเกิดขึ้นที่แขนได้ การตอบสนองของเอ็นมักจะลดลง และกล้ามเนื้ออ่อนแรงจะจำกัดอยู่แต่กล้ามเนื้อของเท้าเท่านั้น

อาการปวดอาจเกิดขึ้นได้ไม่บ่อยนักร่วมกับอาการเส้นประสาทไม่สมมาตรจากเบาหวานซึ่งเกิดจากกระบวนการอักเสบของหลอดเลือดในเอพิเนอเรียม อาการดังกล่าวมักเกิดขึ้นในผู้สูงอายุที่เป็นโรคเบาหวานชนิดไม่รุนแรง (มักไม่ได้รับการวินิจฉัยด้วยซ้ำ) อาการปวดจะเกิดขึ้นที่หลังส่วนล่างหรือบริเวณสะโพกและลามลงไปที่ขาข้างใดข้างหนึ่ง ในเวลาเดียวกัน อาจมีอาการอ่อนแรงและบางลงของกล้ามเนื้อต้นขาและอุ้งเชิงกรานข้างเดียวกัน การฟื้นตัวมักจะดี แต่อาจไม่สมบูรณ์เสมอไป

โรคเส้นประสาทส่วนอกและเอวอักเสบจากเบาหวานมีลักษณะเฉพาะคือมีอาการปวดร่วมกับความรู้สึกไวเกินที่ผิวหนังและความรู้สึกอ่อนแรงที่บริเวณเส้นประสาทที่ได้รับผลกระทบ โรคเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวานประเภทนี้มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุที่มีประวัติเบาหวานมาเป็นเวลานาน และโดยทั่วไปแล้วมักจะทำให้การฟื้นตัวของการทำงานช้าลง

เมื่อระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มสูงขึ้นอย่างเห็นได้ชัด (ภาวะกรดคีโตนในเลือดสูง) อาจเกิดอาการเส้นประสาทอักเสบเฉียบพลันที่เจ็บปวดได้ โดยแสดงอาการด้วยอาการปวดแสบร้อนอย่างรุนแรงและน้ำหนักลด อาการปวดผิดปกติและปวดมากผิดปกตินั้นชัดเจนมาก และมีอาการทางประสาทสัมผัสและการเคลื่อนไหวเพียงเล็กน้อย

การรักษา อาการปวดเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวาน

การรักษาโรคเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวานมี 2 แนวทาง คือ การลดความรุนแรงของอาการปวด (การรักษาตามอาการ) และการฟื้นฟูการทำงานของเส้นประสาทที่ได้รับผลกระทบ (การบำบัดทางพยาธิวิทยา) ในกรณีหลังนี้ จะใช้กรดไธอ็อกติก เบนโฟไทอามีน ปัจจัยการเจริญเติบโตของเส้นประสาท สารยับยั้งอัลโดสรีดักเตส สารยับยั้งโปรตีนไคเนสซี เป็นต้น การบำบัดทางพยาธิวิทยามีความสำคัญสูงสุดและกำหนดผลการรักษาเป็นส่วนใหญ่ แต่ในขณะเดียวกัน มักไม่มาพร้อมกับการปรับปรุงทางคลินิกอย่างรวดเร็ว (จำเป็นต้องทำการรักษาซ้ำในระยะยาว) และมีผลเพียงเล็กน้อยต่ออาการปวด ซึ่งมักเป็นปัจจัยหลักที่ทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลง ดังนั้น ในผู้ป่วยที่มีอาการปวด การบำบัดตามอาการจึงดำเนินการควบคู่กันไป โดยมุ่งเป้าไปที่การบรรเทาอาการปวดประสาท

เพื่อบรรเทาอาการปวดประสาทในโรคเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวาน มีการใช้หลากหลายวิธีที่ไม่ใช่ยา (การผ่าตัดคลายแรงกดของเส้นประสาทบริเวณหน้าแข้ง การรักษาด้วยเลเซอร์ การฝังเข็ม การบำบัดด้วยแม่เหล็ก การตอบสนองทางชีวภาพ การกระตุ้นประสาทด้วยไฟฟ้าผ่านผิวหนัง) แต่ประสิทธิภาพยังคงไม่ได้รับการพิสูจน์จนถึงปัจจุบัน ดังนั้นพื้นฐานของการรักษาคือการบำบัดด้วยยา ได้แก่ ยาต้านอาการซึมเศร้า ยากันชัก ยาฝิ่น และยาชาเฉพาะที่ ควรเน้นย้ำเป็นพิเศษว่ายาแก้ปวดธรรมดาและ NSAIDs ไม่ได้ผลสำหรับอาการปวดประสาท

• ในบรรดายาต้านอาการซึมเศร้า อะมิทริปไทลีน (25-150 มก./วัน) มีประสิทธิภาพสูงสุด แนะนำให้เริ่มการรักษาด้วยขนาดยาต่ำ (10 มก./วัน) และค่อยๆ เพิ่มปริมาณขึ้น ในขณะเดียวกัน อะมิทริปไทลีน (และยาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกอื่นๆ) นอกจากจะบล็อกการดูดกลับของนอร์เอพิเนฟรินและเซโรโทนินแล้ว ยังบล็อกตัวรับ m-cholinergic หลังซินแนปส์ รวมถึงตัวรับอัลฟา 1-อะดรีเนอร์จิก และตัวรับฮีสตามีน ซึ่งก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์หลายประการ (ปากแห้ง หัวใจเต้นเร็วในไซนัส ท้องผูก กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ สับสน ความจำเสื่อม ง่วงซึม ความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืน เวียนศีรษะ) ควรใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจ ต้อหิน กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ หรือความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ ในผู้ป่วยสูงอายุ ยาเหล่านี้อาจทำให้เกิดการทรงตัวและความจำเสื่อมได้ ยาต้านการดูดกลับของเซโรโทนินแบบเลือกสรรมีผลข้างเคียงน้อยกว่า แต่การทดลองทางคลินิกที่ดำเนินการกับผู้ป่วยที่มีอาการปวดประสาทจากโรคเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวาน (ฟลูออกซิทีน, พารอกซิทีน) แสดงให้เห็นว่ามีประสิทธิภาพเพียงเล็กน้อย ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ยาต้านอาการซึมเศร้ากลุ่มอื่นๆ เช่น เวนลาแฟกซีนและดูล็อกเซทีน ได้พิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพ
• ประสิทธิภาพของยาต้านอาการชักรุ่นแรกในการรักษาอาการปวดประสาทเกี่ยวข้องกับความสามารถในการปิดกั้นช่องโซเดียมและยับยั้งกิจกรรมนอกตำแหน่งในเซลล์ประสาทรับความรู้สึกก่อนไซแนปส์ สำหรับอาการปวดเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวานแบบหลายเส้น คาร์บามาเซพีนมีประสิทธิผลใน 63-70% ของกรณี แต่การใช้ยานี้มักทำให้เกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ (เวียนศีรษะ เห็นภาพซ้อน ท้องเสีย ความบกพร่องทางสติปัญญา) การศึกษาจำนวนมากพบว่าการใช้ฟีนิโทอินและกรดวัลโพรอิกมีผลในเชิงบวก ประสบการณ์การใช้ยาต้านอาการชักรุ่นที่สองในการรักษาอาการปวดเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวานนั้นโดยทั่วไปมีจำกัดมาก ข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพของโทพิราเมต ออกซ์คาร์บาเซพีน ลาโมไทรจีนมีน้อยและขัดแย้งกัน ผลที่ได้รับที่น่าพอใจสำหรับกาบาเพนตินและพรีกาบาลิน ประสิทธิภาพของพรีกาบาลินในการรักษาอาการปวดประสาทในผู้ใหญ่ได้รับการพิสูจน์แล้วจากการทดลองทางคลินิกที่มีการควบคุม 9 ครั้ง (ระยะเวลาการให้ยา - นานถึง 13 สัปดาห์) กลไกการออกฤทธิ์ของกาบาเพนตินและพรีกาบาลินขึ้นอยู่กับการจับกับซับยูนิต α2 _sigmaของช่องแคลเซียมที่ขึ้นอยู่กับศักย์ไฟฟ้าของเซลล์ประสาทรับความรู้สึกส่วนปลาย ส่งผลให้แคลเซียมเข้าสู่เซลล์ประสาทน้อยลง ส่งผลให้กิจกรรมนอกมดลูกลดลงและมีการปลดปล่อยตัวกลางความเจ็บปวดหลัก (กลูตาเมต นอร์เอพิเนฟริน และสาร P) ยาทั้งสองชนิดสามารถทนต่อยาได้ดี ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดคืออาการวิงเวียนศีรษะ (21.1%) และอาการง่วงนอน (16.1%) จากการทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม ได้มีการเสนอคำแนะนำในทางปฏิบัติสำหรับการใช้ยาเหล่านี้ในการรักษาอาการปวดประสาท ควรกำหนดให้ใช้กาบาเพนตินในขนาดยา 300 มก./วัน และค่อยๆ เพิ่มเป็น 1,800 มก./วัน (หากจำเป็น - สูงสุด 3,600 มก./วัน) พรีกาบาลินมีเภสัชจลนศาสตร์เชิงเส้นซึ่งแตกต่างจากกาบาเพนติน โดยขนาดเริ่มต้นคือ 150 มก./วัน หากจำเป็น สามารถเพิ่มขนาดยาเป็น 300 มก./วันได้หลังจาก 1 สัปดาห์ ขนาดยาสูงสุดคือ 600 มก./วัน
• การใช้ยาโอปิออยด์มีข้อจำกัดเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตราย รวมถึงการติดยาทางจิตใจและร่างกาย ดังนั้นจึงไม่นิยมใช้ในการรักษาอาการปวดเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวานที่เจ็บปวด จากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม 2 ครั้ง พบว่ายานี้มีประสิทธิภาพในการลดความรุนแรงของอาการปวดและเพิ่มกิจกรรมทางสังคมและทางร่างกายได้อย่างมีนัยสำคัญ ทรามาดอลมีความสัมพันธ์กับตัวรับมิวโอปิออยด์ต่ำ และยังเป็นสารยับยั้งการดูดซึมกลับของเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟรินอีกด้วย นักวิจัยหลายคนระบุว่า โอกาสที่ทรามาดอลจะใช้ในทางที่ผิดนั้นน้อยกว่าโอปิออยด์ชนิดอื่นมาก ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ อาการวิงเวียนศีรษะ คลื่นไส้ ท้องผูก ง่วงนอน และความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืน เพื่อลดความเสี่ยงของผลข้างเคียงและการติดยา ควรเริ่มใช้ทรามาดอลในขนาดต่ำ (50 มก. 1-2 ครั้งต่อวัน) หากจำเป็น ให้เพิ่มขนาดยาทุก 3-7 วัน (ขนาดสูงสุดคือ 100 มก. วันละ 4 ครั้ง สำหรับผู้ป่วยสูงอายุ คือ 300 มก./วัน)
• ข้อมูลทางคลินิกเกี่ยวกับการใช้ยาชาเฉพาะที่ (แผ่นแปะลิโดเคน) สำหรับอาการปวดประสาทเบาหวานนั้นจำกัดอยู่เพียงการศึกษาแบบเปิดเท่านั้น ควรทราบว่าการใช้ยาชาเฉพาะที่สามารถลดอาการปวดได้เฉพาะที่บริเวณที่ใช้ยาเท่านั้น กล่าวคือ แนะนำให้ใช้กับผู้ป่วยที่มีอาการปวดกระจายเล็กน้อย เห็นได้ชัดว่าคำแนะนำที่แม่นยำยิ่งขึ้นสำหรับการใช้ยาชาเฉพาะที่นั้นต้องมีการศึกษาแบบควบคุมเพิ่มเติม แคปไซซินเป็นยาชาเฉพาะที่ที่ได้จากฝักของพริกแดงหรือพริกขี้หนู เชื่อกันว่ากลไกการออกฤทธิ์ของแคปไซซินนั้นขึ้นอยู่กับการลดปริมาณสาร P ที่ปลายประสาทรับความรู้สึกส่วนปลาย จากการศึกษาหนึ่งพบว่าการทาแคปไซซินเฉพาะที่ (เป็นเวลา 8 สัปดาห์) ช่วยลดความรุนแรงของอาการปวดได้ 40% ควรสังเกตว่าอาการปวดมักจะรุนแรงขึ้นเมื่อทาแคปไซซินเป็นครั้งแรก ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดคืออาการแดง แสบร้อน และรู้สึกเสียวซ่าที่บริเวณที่ทาแคปไซซิน โดยทั่วไป หากพิจารณาจากเกณฑ์ของการแพทย์ตามหลักฐานแล้ว อาจแนะนำให้ใช้กาบาเพนตินหรือพรีกาบาลินเป็นยาตัวแรกในการรักษาอาการปวดในโรคเส้นประสาทอักเสบจากเบาหวาน ยาตัวที่สอง ได้แก่ ยาต้านอาการซึมเศร้า (ดูล็อกเซทีน อะมิทริปไทลีน) และทรามาดอล จากประสบการณ์จริงพบว่าในบางกรณี ควรใช้ยาหลายตัวร่วมกันอย่างเหมาะสม ในเรื่องนี้ การใช้ยาที่ยอมรับได้มากที่สุดคือการใช้ยาต้านอาการชัก (กาบาเพนตินหรือพรีกาบาลิน) ยาต้านอาการซึมเศร้า (ดูล็อกเซทีน เวนลาแฟกซีน หรืออะมิทริปไทลีน) และทรามาดอล

การป้องกัน

เงื่อนไขหลักในการป้องกันการเกิดโรคเส้นประสาทอักเสบคือภาวะน้ำตาลในเลือดปกติ แต่ไม่สามารถบรรลุได้ในทุกกรณี ดังนั้น โดยทั่วไป โรคนี้มักจะดำเนินไปอย่างค่อยเป็นค่อยไป

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]