อาการแพ้อย่างรุนแรง

อาการแพ้รุนแรงเป็นอาการแพ้เฉียบพลันที่คุกคามชีวิต เกิดจาก IgE ซึ่งมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่เคยแพ้มาก่อนเมื่อสัมผัสกับแอนติเจนที่คุ้นเคยอีกครั้ง อาการได้แก่ เสียงหายใจดังหวีด หายใจลำบาก และความดันโลหิตต่ำ การวินิจฉัยต้องอาศัยประสบการณ์ทางคลินิก การหดเกร็งของหลอดลมและอาการบวมของทางเดินหายใจส่วนบนเป็นอันตรายถึงชีวิตและต้องสูดดมหรือฉีดสารกระตุ้นเบต้า และบางครั้งอาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจ ความดันโลหิตต่ำต้องรักษาด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดและยาเพิ่มความดันโลหิต

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

อะไรทำให้เกิดอาการแพ้รุนแรง?

อาการแพ้รุนแรงมักเกิดจากยา (เช่น ยาปฏิชีวนะเบต้าแลกแทม อินซูลิน สเตรปโตไคเนส สารสกัดจากสารก่อภูมิแพ้) อาหาร (ถั่ว ไข่ อาหารทะเล) โปรตีน (สารต้านบาดทะยัก ผลิตภัณฑ์เลือดจากการถ่ายเลือด) พิษสัตว์ และน้ำยาง สารก่อภูมิแพ้จากถั่วลิสงและน้ำยางสามารถแพร่กระจายทางอากาศได้ ประวัติการเป็นโรคภูมิแพ้ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอาการแพ้รุนแรง แต่จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหากเกิดอาการแพ้รุนแรง

ปฏิสัมพันธ์ระหว่างแอนติเจนกับ IgE บนพื้นผิวของเซลล์เบโซฟิลหรือมาสต์เซลล์ทำให้เกิดการปลดปล่อยฮีสตามีน ลิวโคไตรอีน และตัวกลางอื่น ๆ ที่ทำให้กล้ามเนื้อเรียบหดตัว (หลอดลมตีบ อาเจียน ท้องเสีย) และหลอดเลือดขยายพร้อมกับการปล่อยพลาสมาออกจากกระแสเลือด

อาการแพ้แบบแอนาฟิแล็กทอยด์ไม่สามารถแยกแยะจากอาการแพ้อย่างรุนแรงทางคลินิกได้ แต่ไม่ได้เกิดจาก IgE และไม่จำเป็นต้องมีการทำให้เกิดอาการแพ้ก่อน อาการแพ้เหล่านี้เกิดจากการกระตุ้นเซลล์มาสต์หรือกลุ่มภูมิคุ้มกันโดยตรงที่กระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์ ปัจจัยกระตุ้นที่พบบ่อย ได้แก่ สารไอโอดีนในเอกซเรย์และสารทึบรังสี แอสไพริน NSAID อื่นๆ โอปิออยด์ การถ่ายเลือด Ig และการออกกำลังกาย

อาการแพ้อย่างรุนแรง

อาการหลักของอาการแพ้รุนแรงได้แก่ ผิวหนัง ทางเดินหายใจส่วนบนและส่วนล่าง ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบทางเดินอาหาร อาจมีอวัยวะหนึ่งระบบขึ้นไปได้รับผลกระทบ อาการอาจไม่รุนแรงขึ้น และผู้ป่วยแต่ละรายมักจะเกิดอาการแพ้รุนแรงซ้ำเมื่อได้รับสารแอนติเจนซ้ำ

• อาการทั่วไปของอาการแพ้รุนแรง ได้แก่ เสียงหายใจดัง เสียงรัล ภาวะสูญเสียความเข้มข้นของออกซิเจน ความทุกข์ทางเดินหายใจ การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ หัวใจและหลอดเลือดล้มเหลว และอาการทางคลินิกของภาวะช็อก
• อาการของอาการแพ้รุนแรงที่พบได้น้อย ได้แก่ อาการบวม ผื่น และลมพิษ

ควรสงสัยไว้หากมีประวัติการเกิดอาการแพ้รุนแรงประเภทเดียวกันร่วมกับปัญหาทางเดินหายใจ และ/หรือความดันโลหิตต่ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีอาการทางผิวหนัง

อาการจะแตกต่างกันไปตั้งแต่ระดับเล็กน้อยไปจนถึงรุนแรง ได้แก่ มีไข้ คัน จาม น้ำมูกไหล คลื่นไส้ ลำไส้กระตุก ท้องเสีย รู้สึกหายใจไม่ออกหรือหายใจลำบาก ใจสั่น และเวียนศีรษะ อาการหลัก ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นเร็ว ลมพิษ อาการบวมน้ำ หายใจลำบาก ตัวเขียว และหมดสติ อาการช็อกอาจเกิดขึ้นได้ภายในไม่กี่นาที ผู้ป่วยจะเฉื่อยชา ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น และอาจถึงแก่ชีวิตได้ อาการทางระบบทางเดินหายใจและอาการอื่นๆ อาจไม่ปรากฏเมื่อหมดสติ

การวินิจฉัยอาการแพ้รุนแรงจะทำโดยอาศัยการตรวจทางคลินิก ความเสี่ยงของการดำเนินไปอย่างรวดเร็วจนเกิดอาการช็อกทำให้ไม่มีเวลาสำหรับการตรวจวินิจฉัย แต่ในกรณีที่มีอาการไม่ชัดเจนเล็กน้อยอาจต้องใช้เวลาในการตรวจระดับ N-methylhistamine หรือ tryptase ในปัสสาวะเป็นเวลา 24 ชั่วโมง

อาการแพ้รุนแรงแบ่งออกได้จากโรคอะไรบ้าง?

• โรคหลักของระบบหัวใจและหลอดเลือด (เช่น ความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิดในทารกแรกเกิด)
• ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (มีผื่น)
• แพ้ลาเท็กซ์
• โรคปอดแฟบจากแรงตึง
• หอบหืดเฉียบพลันรุนแรง (มีประวัติหอบหืด เคยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล)
• การอุดตันทางเดินหายใจ (เช่น การสำลักสิ่งแปลกปลอม)

การรักษาอาการแพ้รุนแรง

อะดรีนาลีนเป็นยาหลักในการรักษาและควรให้ยาในทันที โดยให้ยาใต้ผิวหนังหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (ขนาดยาปกติ 0.3-0.5 มล. 1:1000 สำหรับผู้ใหญ่ และ 0.01 มล./กก. สำหรับเด็ก ฉีดซ้ำอีกครั้งหลังจาก 10-30 นาที) โดยจะดูดซึมได้สูงสุดเมื่อฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ผู้ป่วยที่มีอาการหมดสติหรือทางเดินหายใจอุดตันอย่างรุนแรงอาจให้ยาอะดรีนาลีนทางเส้นเลือดดำในขนาดยา 3-5 มล. 1:10,000 เป็นเวลา 5 นาที หรือให้โดยหยดยา [1 มก. ในน้ำกลั่น 5% 250 มล. เพื่อให้ได้ความเข้มข้น 4 มก./มล. โดยเริ่มจาก 1 มก./นาทีถึง 4 มก./นาที (15-60 มล./ชม.)] สามารถให้ยาเอพิเนฟรินได้ด้วยวิธีฉีดใต้ลิ้น (0.5 มล. ในสารละลาย 1:1000) หรือฉีดเข้าทางท่อช่วยหายใจ (3-5 มล. ในสารละลาย 1:10,000 เจือจางในน้ำเกลือ 10 มล.) อาจจำเป็นต้องฉีดเอพิเนฟรินใต้ผิวหนังอีกครั้ง

อาจใช้เม็ดกลูคากอนขนาด 1 มก. หลังการให้ยาแบบฉีด 1 มก./ชั่วโมงในผู้ป่วยที่ได้รับเบตาบล็อกเกอร์ชนิดรับประทาน ซึ่งจะลดผลของเอพิเนฟริน

ผู้ป่วยที่มีเสียงหายใจดังผิดปกติและหายใจลำบากที่ไม่ตอบสนองต่อเอพิเนฟรินควรได้รับออกซิเจนและใส่ท่อช่วยหายใจ แนะนำให้ใส่ท่อช่วยหายใจตั้งแต่เนิ่นๆ เนื่องจากการรอการตอบสนองต่อเอพิเนฟรินอาจทำให้เกิดอาการบวมของทางเดินหายใจอย่างรุนแรงจนไม่สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้และจำเป็นต้องทำการผ่าตัดเปิดช่องคอ

เพื่อเพิ่มความดันโลหิต ให้ฉีดน้ำเกลือไอโซโทนิก (น้ำเกลือ 0.9%) เข้าทางเส้นเลือด 1-2 ลิตร (20-40 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมสำหรับเด็ก) ภาวะความดันโลหิตต่ำที่ดื้อต่อการให้น้ำเกลือและการฉีดอะดรีนาลีนเข้าทางเส้นเลือด จะต้องรักษาด้วยยาลดหลอดเลือด [เช่น โดพามีน 5 มก. ต่อกิโลกรัม (นาที)]

_{ควรให้ยาแก้แพ้ทั้ง ตัวบล็อก} H2 (เช่น ไดเฟนไฮดรามีน 50-100 มก. ทางเส้นเลือด) และ_{ตัวบล็อก} H2 (เช่น ไซเมทิดีน 300 มก. ทางเส้นเลือด) ทุก ๆ 6 ชั่วโมงจนกว่าอาการจะดีขึ้น ตัวกระตุ้นเบต้าชนิดสูดพ่นมีประโยชน์ในการบรรเทาอาการหลอดลมตีบ ส่วนอัลบูเทอรอลชนิดสูดพ่น 5-10 มก. จะใช้ในระยะยาว บทบาทของกลูโคคอร์ติคอยด์ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ แต่สามารถช่วยป้องกันปฏิกิริยาในระยะหลังได้ภายใน 4-8 ชั่วโมง ขนาดเริ่มต้นของเมทิลเพรดนิโซโลนคือ 125 มก. ทางเส้นเลือด

หากเกิดภาวะภูมิแพ้รุนแรง ควรทำอย่างไรก่อน?

การบำบัดด้วยออกซิเจน

อะดรีนาลีนฉีดเข้าเส้นเลือดดำช้าๆ 1 มก./กก. แบ่งเป็น 2 ขนาดยา ภายใต้การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ จนกระทั่งความดันโลหิตต่ำหายไป (สารละลาย 1:10,000):

• 12 ปี: 50 mcg (0.5 มล.);
• 6-12 ปี: 25 ไมโครกรัม (0.25 มล.);
• >6 เดือน - 6 ปี: 12 ไมโครกรัม (0.12 มล.);
• <6 เดือน: 5 ไมโครกรัม (0.05 มล.)

หากไม่มีการเข้าถึงหลอดเลือดดำ อะดรีนาลีนจะถูกฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (สารละลาย 1:1000):

• 12 ปี: 500 mcg (0.5 มล.);
• 6-12 ปี: 250 mcg (0.25 มล.);
• >6 เดือน - 6 ปี: 120 ไมโครกรัม (0.12 มล.);
• <6 เดือน: 50 mcg (0.05 มล.)

ยาแก้แพ้ - คลอร์เฟนิรามีน (chlorpheniramine):

• 12 ปี: ฉีดเข้าเส้นเลือดหรือเข้ากล้ามเนื้อ 10-20 มก.
• 6-12 ปี: ฉีดเข้าเส้นเลือดหรือเข้ากล้ามเนื้อ 5-10 มก.
• 1-6 ปี: ฉีดเข้าเส้นเลือดหรือเข้ากล้ามเนื้อ 2.5-5 มก.

ในกรณีที่มีปฏิกิริยารุนแรงหรือกลับมาเป็นซ้ำ และในผู้ป่วยโรคหอบหืด ให้ไฮโดรคอร์ติโซนฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 4 มก./กก.:

• 12 ปี: ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดเข้าเส้นเลือดช้าๆ 100-500 มก.
• 6-12 ปี: ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดเข้าเส้นเลือดช้าๆ 100 มก.
• 1-6 ปี: ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดเข้าเส้นเลือดช้าๆ 50 มก.

หากอาการทางคลินิกของอาการช็อกไม่ดีขึ้นภายใต้ฤทธิ์ของการบำบัดด้วยยา ให้ฉีดของเหลวเข้าเส้นเลือดดำ 20 มล. ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. หากจำเป็น ให้ทำซ้ำ

การจัดการเพิ่มเติม

• หากเกิดภาวะหลอดลมหดเกร็งอย่างรุนแรงร่วมด้วยและไม่ตอบสนองต่ออะดรีนาลีน ให้ใช้ยาขยายหลอดลม เช่น ซัลบูตามอล ตามขนาดยาหรือยาสูดพ่น ตามโปรโตคอลสำหรับโรคหอบหืดเฉียบพลันรุนแรง
• การให้ catecholamine ในรูปของยาต้านการแข็งตัวของเลือดในกรณีที่ระบบหัวใจและหลอดเลือดไม่ปกติ อาจใช้เวลานานหลายชั่วโมง โดยให้ยาอะดรีนาลีนหรือนอร์เอพิเนฟริน 0.05-0.1 mcg/kg/min
• การตรวจวัดก๊าซในเลือดเพื่อตัดสินใจใช้เบกกิ้งโซดา - สูงสุด 1 มิลลิโมล/กก. โซเดียมไบคาร์บอเนต 8.4% (1 มิลลิโมล = 1 มล.) หากค่า pH ต่ำกว่า 7.1

ป้องกันอาการแพ้รุนแรงได้อย่างไร?

สามารถป้องกันอาการแพ้รุนแรงได้โดยหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้ที่ทราบอยู่แล้ว การลดความไวจะใช้เมื่อไม่สามารถหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้ได้ (เช่น แมลงกัด) ผู้ป่วยที่มีอาการแพ้สารทึบรังสีในระยะหลังควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ซ้ำ หากจำเป็นต้องใช้สารดังกล่าวจริงๆ ให้ใช้เพรดนิโซโลน 50 มก. รับประทานทุกๆ 6 ชั่วโมง 3 ครั้ง 18 ชั่วโมงก่อนทำหัตถการ และไดเฟนไฮดรามีน 50 มก. รับประทาน 1 ชั่วโมงก่อนทำหัตถการ อย่างไรก็ตาม ไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนประสิทธิภาพของวิธีการนี้

ผู้ป่วยที่มีอาการแพ้รุนแรงต่อพิษแมลง ผลิตภัณฑ์อาหาร และสารอื่นๆ ควรสวมสร้อยข้อมือเตือนภัย และพกเข็มฉีดยาที่มีอะดรีนาลีน (0.3 มก. สำหรับผู้ใหญ่ และ 0.15 มก. สำหรับเด็ก) เพื่อใช้ช่วยเหลือตัวเองหลังจากสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้