ผลของ Ramipril ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง

โรคเบาหวาน (DM) เป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดในโลกยุคใหม่ โดยโรคเบาหวานประเภท 2 เป็นโรคเบาหวานที่พบได้บ่อยที่สุด โดยมีผู้ป่วยประมาณ 250 ล้านคน ความดันโลหิตสูง (AH) เกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคเบาหวานประเภท 2 ประมาณ 80% การเกิดโรคร่วมทั้งสองโรคนี้ทำให้มีอัตราการพิการก่อนวัยอันควรและอัตราการเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดและหัวใจเพิ่มขึ้นอย่างมาก ดังนั้น การแก้ไขความดันโลหิตจึงเป็นสิ่งสำคัญในการรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวาน ในบรรดายาลดความดันโลหิตสมัยใหม่ ยาที่ได้รับการศึกษามากที่สุดอาจเป็นกลุ่มยาที่ยับยั้งเอนไซม์แปลงแองจิโอเทนซิน (ACEIs)

ปัจจุบัน บทบาทหลักในการเกิดโรคความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 มาจากการทำงานของระบบซิมพาเทติก-ต่อมหมวกไตและเรนิน-แองจิโอเทนซิน (RAS) ฮอร์โมนที่ทำหน้าที่สำคัญในระบบซิมพาเทติกคือแองจิโอเทนซิน ซึ่งมีฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดหดตัว เพิ่มการดูดซึมโซเดียมและน้ำ เพิ่มการทำงานของซิมพาเทติกและต่อมหมวกไต และควบคุมการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างไม่เพียงแต่ในการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจและหลอดเลือดเท่านั้น

ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของ ACE คือ ความสามารถในการยับยั้งการทำงานของเอนไซม์แปลงแองจิโอเทนซิน I (หรือไคนิเนส II) และส่งผลต่อการทำงานของระบบ RAS และระบบคาลลิเครอินไคนิน โดยการยับยั้งการทำงานของเอนไซม์แปลงแองจิโอเทนซิน I สารยับยั้ง ACE จะลดการสร้างแองจิโอเทนซิน II และทำให้ผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดหลักของ RAS อ่อนแอลง เช่น การหดตัวของหลอดเลือดแดงและการหลั่งฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน

รามิพริล (Polapril, Polpharma Pharmaceutical Works SA; Actavis hf; Actavis Ltd., Poland/Iceland/Malta) เป็นยาในกลุ่ม ACE inhibitor ชนิดหนึ่งซึ่งต่างจากยาอื่นๆ ในกลุ่มนี้ โดยสามารถลดอุบัติการณ์ของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมอง และการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจได้อย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจเพิ่มขึ้นอันเนื่องมาจากโรคหลอดเลือด (โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดสมองก่อนหน้านี้ หรือโรคหลอดเลือดส่วนปลาย) หรือโรคเบาหวานซึ่งมีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมอย่างน้อยหนึ่งอย่าง (ภาวะไมโครอัลบูมินูเรีย ความดันโลหิตสูง คอเลสเตอรอลรวมเพิ่มขึ้น ไลโปโปรตีนความหนาแน่นสูงต่ำ การสูบบุหรี่) ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวมและความจำเป็นในการทำหัตถการการสร้างหลอดเลือดใหม่ ชะลอการเกิดและความก้าวหน้าของภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง ทั้งในผู้ป่วยที่เป็นและไม่มีโรคเบาหวาน รามิพริลสามารถลดไมโครอัลบูมินูเรียที่มีอยู่และความเสี่ยงต่อการเกิดโรคไตได้อย่างมีนัยสำคัญ

วัตถุประสงค์ของการศึกษานี้คือเพื่อศึกษาผลทางคลินิก ระบบไหลเวียนเลือด และชีวเคมีของการใช้ Ramipril เป็นเวลา 12 สัปดาห์ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง

การศึกษาครั้งนี้มีผู้ป่วย 40 ราย (หญิง 25 รายและชาย 15 ราย) ซึ่งเป็นกลุ่มหลัก มีอายุมากกว่า 50 ปี ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงและเบาหวานชนิดที่ 2 เกณฑ์การคัดออก ได้แก่ ภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงที่ควบคุมไม่ได้ (BP> 200/110 mmHg) โรคตับรุนแรง อุบัติเหตุหลอดเลือดสมองเฉียบพลันหรือกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันภายใน 6 เดือนที่ผ่านมา โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียร หัวใจล้มเหลว การมีภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดฝอยเล็ก ๆ ในระยะสุดท้ายของโรคเบาหวาน

ผู้ป่วยทุกรายที่มีความดันโลหิตสูงและเบาหวานชนิดที่ 2 ได้รับยา Ramipril เพื่อการบำบัด การบำบัดใช้เวลา 12 สัปดาห์ ขนาดยาเริ่มต้นของยา Ramipril คือ 2.5 มก. ปรับขนาดยาทุก 2 สัปดาห์ตามแผนมาตรฐาน กลุ่มควบคุมประกอบด้วยผู้ป่วยที่เกือบจะแข็งแรง 25 ราย การวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวานได้รับการยืนยันตามเกณฑ์ปัจจุบัน

การศึกษาตัวบ่งชี้ได้ดำเนินการก่อนและหลังการรักษา

การศึกษาสภาพโครงสร้างและการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจโดยใช้เอคโคคาร์ดิโอแกรมและเอคโคคาร์ดิโอแกรมดอปเปลอร์ ดำเนินการโดยใช้เครื่อง Ultima pro 30 (ฮอลแลนด์) ในโหมด M และโหมดสองมิติ ในตำแหน่งเอคโคคาร์ดิโอแกรมมาตรฐาน ความหนาและขนาดของผนังห้องล่างซ้าย (LV) ถูกกำหนดจากตำแหน่งพาราสเตอนัลของแกน LV ในโหมด M โดยใช้ลำแสงอัลตราซาวนด์ขนานกับแกนสั้นของ LV พารามิเตอร์ต่อไปนี้ถูกกำหนด: เศษส่วนการขับออก (EF, %), ขนาดปลายไดแอสตอลและปลายซิสโตลิก (EDS และ EDS) ของ LV เป็นเซนติเมตร ปริมาตรปลายไดแอสตอลและปลายซิสโตลิก (EDV และ ESV) ของ LV มวลของกล้ามเนื้อหัวใจ LV คำนวณโดยใช้สูตร:

LVMM = 1.04 [(LVS + LVSD + EDR)3 -- (EDR)3] - 13.6,

โดยที่ 1.04 คือความหนาแน่นของกล้ามเนื้อหัวใจ (เป็นกรัมต่อตารางเซนติเมตร) และ 13.6 คือปัจจัยการแก้ไขเป็นกรัม

ผู้ป่วยทุกรายได้รับการตรวจวัดความดันโลหิตตลอด 24 ชั่วโมง (ABPM) (Meditech, CardioTens) โดยจะแบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามค่าดัชนี 24 ชั่วโมงได้ดังนี้: "ค่ากลาง" - 10-22%, "ค่ากลาง" - < 10%, "ค่ากลาง" -> 22%, "ค่าสูงสุดตอนกลางคืน" - ค่าติดลบของดัชนี 24 ชั่วโมง ขีดจำกัดบนของค่ามาตรฐานสำหรับความแปรปรวนของความดันโลหิตซิสโตลิกในเวลากลางวันและกลางคืนคือ 15.7 และ 15.0 มม. ปรอท ตามลำดับ และความดันโลหิตไดแอสโตลิก - 13.1 และ 12.7 มม. ปรอท ตามลำดับ

การกำหนดปริมาณฮีโมโกลบินที่ถูกไกลโคซิเลต (HbAlc) ในเลือดทั้งหมดดำเนินการโดยวิธีโฟโตเมตริกโดยใช้ปฏิกิริยากับกรดไทโอบาร์บิทูริกโดยใช้ระบบทดสอบเชิงพาณิชย์จากบริษัท Reagent (ยูเครน) ตามคำแนะนำที่แนบมา

ระดับกลูโคสจะถูกกำหนดโดยวิธีออกซิไดซ์กลูโคสในเลือดฝอยที่วัดขณะท้องว่าง ระดับกลูโคสปกติถือว่าอยู่ที่ 3.3-5.5 มิลลิโมลต่อลิตร

ระดับอินซูลินในซีรั่มเลือดจะถูกกำหนดโดยการทดสอบเอนไซม์อิมมูโนแอสเซย์โดยใช้ชุด ELISA (สหรัฐอเมริกา) โดยปกติช่วงค่าอินซูลินที่คาดไว้คือ 2.0-25.0 μU/ml

การกำหนดระดับคอเลสเตอรอลรวม (TC) ไตรกลีเซอไรด์ (TG) คอเลสเตอรอลไลโปโปรตีนความหนาแน่นสูง (HDL-C) คอเลสเตอรอลไลโปโปรตีนความหนาแน่นต่ำ (LDL-C) คอเลสเตอรอลไลโปโปรตีนความหนาแน่นต่ำมาก (VLDL-C) และดัชนีเอเธอโรเจนิก (AI) ดำเนินการในซีรั่มเลือดโดยใช้วิธีการโฟโตคัลเลอร์เมตริกด้วยเอนไซม์โดยใช้ชุดอุปกรณ์จากบริษัท "Human" (เยอรมนี)

ปริมาณของเรซิสตินและอะดิโปเนกตินในซีรั่มเลือดของผู้ป่วยจะถูกตรวจสอบโดยใช้วิธีเอนไซม์อิมมูโนแอสเซย์บนเครื่องวิเคราะห์เอนไซม์อิมมูโนแอสเซย์ "Labline-90" (ออสเตรีย) ระดับของเรซิสตินจะถูกตรวจสอบโดยใช้ระบบทดสอบเชิงพาณิชย์ที่ผลิตโดย "BioVendor" (เยอรมนี) ส่วนระดับของอะดิโปเนกตินจะถูกตรวจสอบโดยใช้ระบบทดสอบเชิงพาณิชย์ที่ผลิตโดย "ELISA" (สหรัฐอเมริกา)

ในการประมวลผลทางสถิติของข้อมูลที่ได้รับนั้น ได้ใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์ “Statistics 8.0” (Stat Soft, USA) และวิธีการทางสถิติการแปรผัน (เกณฑ์ของนักศึกษา) จากนั้นทำการประเมินความสัมพันธ์ระหว่างคุณลักษณะโดยใช้การวิเคราะห์ความสัมพันธ์

จากการวิเคราะห์เบื้องต้น พบว่าค่ามานุษยวิทยา (น้ำหนักตัว ดัชนีมวลกาย เส้นรอบวงเอวและสะโพก) ระบบไหลเวียนเลือด (SBP และ DBP อัตราการเต้นของหัวใจ ชีพจร) และดัชนีชีวเคมีของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตในกลุ่มก่อนและหลังการรักษาไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (p> 0.05) จากข้อมูลดังกล่าว เราจึงสามารถสรุปได้ว่าผลของวิธีการบำบัดด้วยยาที่ศึกษานั้นเกิดขึ้นจริงในบริบทที่เหมือนกัน

ระดับ HDL-C เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญที่ 4.1% (p < 0.05) ซึ่งอาจเป็นผลมาจากการลดลงของการย่อยสลายของไลโปโปรตีนเหล่านี้ พบว่ามีการลดลงของปริมาณ TG ที่ 15.7% (p < 0.05) และ LDL ที่ 17% (p < 0.05) ซึ่งอาจเป็นผลมาจากการเพิ่มขึ้นของความไวของเนื้อเยื่อต่ออินซูลินและการลดลงของอินซูลินในเลือดสูง ซึ่งกำหนดอัตราการสร้างและการเผาผลาญของไขมันเหล่านี้ในร่างกายเป็นส่วนใหญ่ ตัวบ่งชี้อื่นๆ ของการเผาผลาญไขมันไม่เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ

เมื่อศึกษาพลวัตของการเผาผลาญอะดิโปไซโตโคนร่วมกับการบำบัดด้วยรามิพริล พบว่าระดับเรซิสตินลดลงอย่างน่าเชื่อถือ 10% และระดับอะดิโปเนกตินเพิ่มขึ้น 15% (p < 0.05) ซึ่งสามารถอธิบายได้จากข้อเท็จจริงที่ว่าเรซิสตินถือเป็นตัวกลางของการดื้อต่ออินซูลิน และการลดลงของเรซิสตินอาจเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของความไวต่ออินซูลินของเนื้อเยื่อ

การบำบัดด้วย Ramipril ช่วยลดความหนา มวล และขนาดของผนัง LV ได้อย่างมีนัยสำคัญ (p < 0.05) และเพิ่มการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจได้ 2.3% (p < 0.05)

ตามข้อมูลของ ABPM ระดับความดันโลหิตเฉลี่ยเริ่มต้นสอดคล้องกับความดันโลหิตสูงระยะที่ 2 พบว่าความดันโลหิตช่วงชีพจรเพิ่มขึ้นและความแปรปรวนของความดันโลหิตซิสโตลิกในระหว่างวัน ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระต่อภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดและหัวใจ ในบรรดาผู้ป่วยที่เข้ารับการตรวจ พบว่ามีความดันโลหิตต่ำ 16 ราย ความดันโลหิตไม่สูง 14 ราย ความดันโลหิตสูงเกิน 6 ราย และความดันโลหิตสูงสุดตอนกลางคืน 4 ราย ควรสังเกตว่าการลดความดันโลหิตไม่เพียงพอในเวลากลางคืนเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ได้รับการยืนยันสำหรับการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดและหัวใจและหลอดเลือดสมอง

ระหว่างการทำ ABPM พบว่าความดันโลหิตซิสโตลิกและไดแอสโตลิกเฉลี่ยรายวันกลับมาเป็นปกติ โดยสามารถบรรลุเป้าหมายความดันโลหิตได้ในผู้ป่วย 24 ราย (60%) นอกจากนี้ ผลจากการรักษายังพบว่าระดับความดันลดลงและความแปรปรวนของความดันโลหิตซิสโตลิกในช่วงเวลากลางวันกลับมาเป็นปกติ ค่าความดันโลหิตแบบชีพจรในช่วงเวลากลางวันซึ่งสะท้อนถึงความแข็งของหลอดเลือดแดงหลักและเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อหลอดเลือดหัวใจอิสระ กลับมาเป็นปกติหลังจาก 12 สัปดาห์

การบำบัดด้วยยา Ramipril ยังส่งผลดีต่อจังหวะการเต้นของหัวใจอีกด้วย จำนวนผู้ป่วยที่มีดัชนีการเต้นของหัวใจปกติ (dippers) เพิ่มขึ้นเป็น 23 ราย และจำนวนผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตเพิ่มขึ้นในเวลากลางคืนเป็นหลัก (night-peakers) ลดลงเหลือ 2 ราย ไม่มีรายงานกรณีความดันโลหิตลดลงมากเกินไปในเวลากลางคืน (over-dipper)

ผลที่ได้ยืนยันประสิทธิผลของ Ramipril ในปริมาณ 10 มก./วันในการรักษาความดันโลหิตสูงระดับเล็กน้อยและปานกลางในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 การบำบัดมีประสิทธิผล โดยสามารถบรรลุเป้าหมายค่า BP ได้ 24 ราย (60%) นอกจากนี้ Ramipril ยังมีผลดีต่อพารามิเตอร์ BP 24 ชั่วโมง ซึ่งถือเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อหลอดเลือดหัวใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ทำให้ดัชนีภาระความดันลดลงและค่าความแปรปรวนของ BP ซิสโตลิกกลับเป็นปกติในระหว่างวัน พารามิเตอร์หลังเพิ่มความเสี่ยงต่อความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย และมีความสัมพันธ์ในเชิงบวกกับมวลกล้ามเนื้อหัวใจและรูปทรง LV ที่ผิดปกติ และระดับของเรซิสติน พารามิเตอร์ของจังหวะ BP ในแต่ละวัน ซึ่งการหยุดชะงักในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากหลอดเลือดหัวใจเพิ่มขึ้นมากกว่า 20 เท่า ได้รับการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญ การทำให้แรงดันชีพจรเป็นปกติในช่วงกลางวันเมื่อเทียบกับการบำบัดอื่นๆ บ่งชี้ถึงการปรับปรุงคุณสมบัติความยืดหยุ่นของผนังหลอดเลือดขนาดใหญ่ และสะท้อนถึงผลเชิงบวกของยาต่อกระบวนการสร้างหลอดเลือดใหม่

หลังจากผ่านไป 12 สัปดาห์ พบว่าการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตและไขมันดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งแน่นอนว่าจะช่วยลดความเสี่ยงต่อหลอดเลือดหัวใจเพิ่มเติมด้วย

ดังนั้น Ramipril จึงตอบสนองความต้องการทั้งหมดสำหรับยาต้านความดันโลหิต และไม่เพียงแต่ช่วยควบคุมความดันโลหิตในแต่ละวันได้อย่างเพียงพอเท่านั้น แต่ยังมีผลในเชิงบวกต่อระบบเผาผลาญอีกด้วย ซึ่งนำไปสู่การลดความเสี่ยงในการเกิดและการดำเนินไปของภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดและหัวใจได้อย่างมีนัยสำคัญ

ดังนั้นจึงสามารถสรุปได้ดังนี้

จากผลการรักษาร่วมกับการใช้ Ramipril พบว่าพารามิเตอร์การเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต ไขมัน และอะดิโปไซโตไคน์ดีขึ้นอย่างน่าเชื่อถือ
การรักษาด้วย Ramipril ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและเบาหวานชนิดที่ 2 ส่งผลให้ความดันโลหิตลดลงอย่างน่าเชื่อถือในระหว่างวัน ดัชนีความดันปกติในระหว่างวันและกลางคืน และโปรไฟล์ความดันโลหิตสองเฟสที่ผิดปกติ และความแปรปรวนของความดันโลหิตซิสโตลิกลดลงอย่างน่าเชื่อถือในระหว่างวัน การใช้ Ramipril มาพร้อมกับผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นน้อย ซึ่งช่วยเพิ่มการปฏิบัติตามการรักษาและประสิทธิผลของการรักษา

ศ.ดร. พี.จี. คราฟชุน, อ.ไอ. คาดีโควา ผลของยารามิพริลในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง // วารสารการแพทย์นานาชาติ - ฉบับที่ 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]