ผลข้างเคียงของสารทึบแสง

การใช้สารทึบรังสีเป็นอันตรายสูงสุดต่อผู้ป่วยเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนมักเกิดขึ้นบ่อยครั้งและรุนแรง ผลที่เป็นอันตรายของสารทึบรังสีที่ละลายน้ำได้ (RCA) ซึ่งใช้สำหรับการถ่ายภาพทางเดินปัสสาวะ การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ไต เอจี และการตรวจหลอดเลือดด้วยซีที ตลอดจนการศึกษาอื่นๆ ของไตและทางเดินปัสสาวะนั้นเกี่ยวข้องกับผลเคโมแทกติกของไอโอดีนและกลุ่มคาร์บอกซิลต่อเซลล์ โดยเกิดพิษจากออสโมซิสและความไม่สมดุลของไอออนในบริเวณลูเมนของหลอดเลือดจากการให้สารทึบรังสีแบบไอออนในปริมาณมาก ปรากฏการณ์ของพิษจากออสโมซิสประกอบด้วยความดันออสโมซิสที่เพิ่มขึ้นหลายครั้งที่บริเวณที่ให้ยา ซึ่งทำให้เกิดภาวะขาดน้ำและความเสียหายต่อเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดและเซลล์เม็ดเลือด ส่งผลให้เม็ดเลือดแดงสูญเสียความยืดหยุ่นและความสามารถในการเปลี่ยนรูปร่างเมื่อเคลื่อนตัวผ่านเส้นเลือดฝอย ทำให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างการสร้างเอนโดทีลิน ปัจจัยผ่อนคลายเอนโดทีเลียม (NO) การผลิตโมเลกุลที่ทำงานทางชีวภาพอื่นๆ ถูกกระตุ้น การควบคุมโทนของหลอดเลือดและการไหลเวียนโลหิตในระดับจุลภาคถูกขัดขวาง และเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน

ความเป็นพิษของสารทึบแสงเอกซเรย์นั้นพิจารณาจากโครงสร้างของโมเลกุลและความสามารถในการแตกตัวเป็นไอออนในสารละลายน้ำ จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ มีการใช้เฉพาะสารทึบแสงเอกซเรย์แบบไอออนิกหรือแบบแยกตัว (ยูโรกราฟิน เวโรกราฟิน เป็นต้น) เท่านั้น ซึ่งประกอบด้วยเกลือที่แตกตัวเป็นไอออนบวกและไอออนลบ สารทึบแสงเหล่านี้มีลักษณะเฉพาะคือมีออสโมลาริตี้สูง (สูงกว่าพลาสมาในเลือด 5 เท่า) จึงเรียกอีกอย่างว่าสารทึบแสงออสโมลาริตี้สูงและอาจทำให้ไอออนในบริเวณนั้นไม่สมดุลได้ ผลข้างเคียงมักเกิดขึ้นเมื่อใช้สารทึบแสงเหล่านี้ รวมถึงผลข้างเคียงที่รุนแรงที่สุดด้วย สารทึบแสงเอกซเรย์แบบไม่มีไอออนิกหรือแบบไม่แยกตัวที่มีออสโมลาริตี้ต่ำ (ไอโอเฮกซอล ไอโอโพรไมด์ ไอโอดิกซานอล) นั้นปลอดภัยกว่า พวกมันไม่แตกตัวเป็นไอออน มีลักษณะเฉพาะคืออัตราส่วนของจำนวนอะตอมไอโอดีนต่อจำนวนอนุภาคยาในปริมาตรหน่วยของสารละลายที่สูงกว่า (กล่าวคือ ให้คอนทราสต์ที่ดีที่ความดันออสโมซิสที่ต่ำกว่า) อะตอมไอโอดีนได้รับการปกป้องโดยกลุ่มไฮดรอกซิลซึ่งช่วยลดความเป็นพิษต่อสารเคมี ในขณะเดียวกัน ค่าใช้จ่ายของตัวแทนคอนทราสต์รังสีออสโมลาร์ต่ำก็สูงกว่าตัวแทนออสโมลาร์สูงหลายเท่า นอกจากนี้ ตัวแทนคอนทราสต์รังสียังแบ่งตามโครงสร้างเป็นโมโนเมอร์และไดเมอร์ ขึ้นอยู่กับจำนวนวงแหวนเบนซินที่มีอะตอมไอโอดีนในตัว เมื่อใช้ยาไดเมอร์ที่มีอะตอมไอโอดีน 6 อะตอมแทนที่จะเป็น 3 อะตอมในโมเลกุลเดียว จำเป็นต้องใช้ยาในปริมาณที่น้อยกว่า ซึ่งช่วยลดความเป็นพิษต่อออสโมซิส ตามกลไกการพัฒนา ผลข้างเคียงแบ่งออกเป็น:

• อาการแพ้อย่างรุนแรง หรือไม่สามารถคาดเดาได้ (ภาวะช็อกจากการแพ้อย่างรุนแรง อาการบวมของ Quincke ลมพิษ หลอดลมหดเกร็ง ความดันโลหิตต่ำ)
• พิษโดยตรง (พิษต่อไต พิษต่อระบบประสาท พิษต่อหัวใจ ฯลฯ)
• เฉพาะที่ (หลอดเลือดดำอักเสบ เนื้อเยื่ออ่อนบริเวณที่ฉีดตาย)

อาการแพ้แบบอะนาฟิแล็กทอยด์หรืออาการแพ้แบบไม่สามารถคาดเดาได้ต่อสารทึบรังสีไอโอดีนนั้นเรียกเช่นนี้เนื่องจากไม่ทราบสาเหตุและกลไกการเกิดอาการแพ้ที่ชัดเจน แม้ว่าเงื่อนไขบางประการจะเพิ่มความเสี่ยงให้กับอาการแพ้ก็ตาม ไม่มีความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างความรุนแรงของอาการแพ้และขนาดยาที่ใช้ การกระตุ้นการหลั่งเซโรโทนินและฮีสตามีนมีบทบาทสำคัญ ความแตกต่างระหว่างอาการแพ้แบบอะนาฟิแล็กทอยด์และอาการแพ้แบบอะนาฟิแล็กทอยด์ที่แท้จริงนั้นไม่มีนัยสำคัญในทางปฏิบัติ เนื่องจากอาการและแนวทางการรักษาสำหรับอาการแพ้แบบอะนาฟิแล็กทอยด์นั้นเหมือนกัน

อาการข้างเคียงจะแบ่งตามความรุนแรงเป็นอาการเล็กน้อย (ไม่ต้องรักษา) อาการข้างเคียงปานกลาง (ต้องรักษาแต่ไม่คุกคามชีวิต) และอาการข้างเคียงรุนแรง (คุกคามชีวิตหรือทำให้พิการ)

ผลข้างเคียงเล็กน้อย ได้แก่ ความรู้สึกร้อน ปากแห้ง คลื่นไส้ หายใจถี่ ปวดศีรษะ และเวียนศีรษะเล็กน้อย อาการเหล่านี้ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา แต่สามารถเป็นสัญญาณเตือนถึงผลข้างเคียงที่รุนแรงกว่าได้ หากเกิดขึ้นก่อนที่จะให้สารทึบแสง จะต้องหยุดยา โดยไม่ต้องถอดเข็มออกจากเส้นเลือด ให้ติดตามอาการของผู้ป่วยต่อไป และเตรียมยาไว้ในกรณีที่เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงกว่านี้

หากเกิดผลข้างเคียงระดับปานกลาง (คลื่นไส้รุนแรง อาเจียน เยื่อบุตาอักเสบ หนาวสั่น คัน ลมพิษ อาการบวมของ Quincke) จะให้ยาแก้พิษ - โซเดียมไธโอซัลเฟต (10-30 มล. ของสารละลาย 30% ฉีดเข้าเส้นเลือด) อะดรีนาลีน (0.5-1.0 มล. ของสารละลาย 0.1% ฉีดใต้ผิวหนัง) ยาแก้แพ้ - ไดเฟนไฮดรามีน (1-5.0 มล. ของสารละลาย 1% ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ) คลอโรไพรามีน (1-2.0 มล. ของสารละลาย 2% ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ) เพรดนิโซโลน (30-90 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือดในสารละลายกลูโคส) ในกรณีที่มีหัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตลดลง และมีอาการซีด ให้ยาอะดรีนาลีนเพิ่มเติม (0.5-1.0 มล. ฉีดเข้าเส้นเลือด) และเริ่มสูดดมออกซิเจนในปริมาตร 2-6 ลิตรต่อนาที เมื่อเกิดอาการหลอดลมหดเกร็ง แพทย์จะจ่ายยาขยายหลอดลมในรูปแบบสูดพ่น

หากเกิดอาการแพ้อย่างรุนแรงหรือช็อกจากอาการแพ้อย่างรุนแรง (ซีด ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว หมดสติ หัวใจเต้นเร็ว หอบหืด ชัก) จำเป็นต้องเรียกเครื่องช่วยหายใจ ตั้งระบบให้น้ำเกลือทางเส้นเลือด และเริ่มสูดออกซิเจน 2-6 ลิตรต่อนาที โซเดียมไธโอซัลเฟต (10-30 มล. จากสารละลาย 30%) อะดรีนาลีน 0.5-1.0 มล. จากสารละลาย 0.1% คลอโรไพรามีน 1-2.0 มล. จากสารละลาย 2% หรือไดเฟนไฮดรามีน 1-2.0 มล. จากสารละลาย 1% ไฮโดรคอร์ติโซน 250 มก. ในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิก ฉีดเข้าเส้นเลือด หากจำเป็น เครื่องช่วยหายใจจะทำการสอดท่อช่วยหายใจและช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ

การพัฒนาของภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงเช่นภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันอาจเกิดจากการละเมิดการควบคุมของหัวใจ (การทำงานมากเกินไปของอิทธิพลของพาราซิมพาเทติก ส่งผลให้หัวใจเต้นช้าอย่างเห็นได้ชัดและปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง) ความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจเนื่องจากภาวะขาดเลือด และผลพิษโดยตรงของสารทึบแสงที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะและการทำงานของหัวใจลดลง ภาระหลังการไหลเวียนเลือดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในวงกว้างและวงเล็กของการไหลเวียนเลือดเนื่องจากการหดตัวของหลอดเลือดและความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตขนาดเล็ก ในกรณีของความดันโลหิตต่ำที่เกิดจากปฏิกิริยาของหลอดเลือดเวกัสและเกี่ยวข้องกับความดันโลหิตต่ำจากภาวะแพ้รุนแรง ซึ่งแตกต่างจากความดันโลหิตต่ำจากภาวะหัวใจเต้นช้าอย่างเห็นได้ชัด นอกจากการให้สารละลายโซเดียมคลอไรด์แบบไอโซโทนิกทางเส้นเลือดแล้ว ให้ใช้แอโทรพีน (0.5-1.0 มก. ทางเส้นเลือดดำ) ในภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวเฉียบพลัน จะให้ยาอินโนโทรปิก (โดพามีน 5-20 มก./กก./นาที) เข้าทางเส้นเลือดดำ สำหรับความดันโลหิตปกติหรือสูง ให้ใช้ไนโตรกลีเซอรีน (0.4 มก. ใต้ลิ้นทุก 5 นาที หรือ 10-100 มก./นาที) และโซเดียมไนโตรปรัสไซด์ (0.1-5 มก./กก./นาที) เพื่อลดภาระหลังการรักษา

หมายเหตุ! ประวัติการแพ้ยาคอนทราสต์ถือเป็นข้อห้ามใช้ซ้ำโดยเด็ดขาด

ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเมื่อใช้สารทึบรังสีที่ประกอบด้วยไอโอดีน:

• อาการแพ้ยาในอดีต
• ประวัติการแพ้;
• โรคหอบหืด;
• โรคหัวใจและปอดรุนแรง;
• ภาวะขาดน้ำ;
• ภาวะไตวายเรื้อรัง;
• วัยชราและวัยชรา

การป้องกันภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวข้องกับการรวบรวมประวัติและการตรวจร่างกายอย่างละเอียดก่อนเข้ารับการตรวจโดยแพทย์ผู้ทำการรักษาเพื่อระบุปัจจัยเสี่ยง หากมีปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อยหนึ่งปัจจัย และโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากปัจจัยเสี่ยงทั้งสองปัจจัยนี้ใช้ร่วมกัน จำเป็นต้องประเมินอัตราส่วนประโยชน์/ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการศึกษาที่วางแผนไว้โดยละเอียดและเคร่งครัด ควรดำเนินการเฉพาะเมื่อผลการศึกษาสามารถส่งผลต่อวิธีการรักษาได้ และด้วยเหตุนี้จึงช่วยปรับปรุงการพยากรณ์โรคและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้ มาตรการป้องกันที่สำคัญที่สุดคือการใช้สารทึบแสงที่มีออสโมลาร์ต่ำ (ไม่ใช่ไอออนิก) อย่างน้อยก็ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง จากการศึกษาจำนวนมาก พบว่าอุบัติการณ์ของผลข้างเคียงเมื่อใช้สารทึบแสงที่มีออสโมลาร์สูงอยู่ที่ 5-12% ส่วนออสโมลาร์ต่ำอยู่ที่ 1-3% ในกรณีที่มีปฏิกิริยา จะมีการให้ความช่วยเหลือในห้องตรวจวินิจฉัย ซึ่งควรมีชุดยาที่จำเป็นอยู่ใกล้ตัว ศูนย์บางแห่งได้นำยาเพรดนิโซโลนมาใช้กับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเพื่อป้องกันอาการแพ้รุนแรง (50 มก. รับประทาน 13 ครั้ง 5 และ 1 ชั่วโมงก่อนใช้สารทึบแสง) อย่างไรก็ตาม ไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือว่ามาตรการป้องกันนี้จะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนได้อย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นการใช้อย่างแพร่หลายจึงยังไม่สมเหตุสมผลเพียงพอ

ภาวะไตเป็นพิษจาก RCS ต้องได้รับการพิจารณาเป็นพิเศษ ซึ่งประกอบด้วยผลพิษโดยตรงของยาต่อเยื่อบุผิวของหลอดไตและเยื่อบุผนังหลอดเลือดของไต รวมถึงพิษจากออสโมซิส ความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือดรุนแรงเกิดขึ้นพร้อมกับการผลิตสารเพิ่มแรงดันและสารขยายหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ได้แก่ เอนโดทีลิน วาโซเพรสซิน พรอสตาแกลนดิน E2 _เอนโดทีเลียมรีแลกซิ่งแฟกเตอร์ (NO) และเปปไทด์นาตริยูเรติกของห้องบน อย่างไรก็ตาม ระบบลดแรงดันจะหมดลงเร็วขึ้นโดยมีการหดตัวของหลอดเลือดเป็นหลัก ส่งผลให้ความหนืดของเลือดเพิ่มขึ้นและการไหลเวียนโลหิตในระดับจุลภาคลดลง การไหลเวียนของเลือดไปยังไตลดลง ภาวะขาดเลือดและออกซิเจนในท่อไตลดลง ในสภาวะที่เซลล์เยื่อบุผิวของหลอดไตมีออกซิเจนไม่เพียงพอและปริมาณออสโมซิสเพิ่มขึ้น เซลล์เหล่านี้จะตาย ปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เยื่อบุท่อไตเสียหายคือการกระตุ้นของการเกิดลิพิดเปอร์ออกซิเดชันและการก่อตัวของอนุมูลอิสระ ชิ้นส่วนของเซลล์ที่ถูกทำลายจะรวมตัวกันเป็นกระบอกโปรตีนและอาจทำให้ท่อไตอุดตันได้ ในทางคลินิก ความเสียหายของไตจะแสดงออกมาด้วยโปรตีนในปัสสาวะและการทำงานของไตบกพร่อง ตั้งแต่ภาวะครีเอตินินในเลือดสูงแบบกลับคืนได้ไปจนถึงไตวายเฉียบพลันรุนแรง ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ทั้งแบบมีหรือไม่มีภาวะปัสสาวะน้อย การพยากรณ์โรคไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากการใช้สารทึบรังสีนั้นร้ายแรง ผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่มีปัสสาวะน้อยทุกๆ 3 รายจะมีการทำงานของไตลดลงอย่างถาวร โดยครึ่งหนึ่งต้องฟอกไตตลอดเวลา ในกรณีที่ไม่มีภาวะปัสสาวะน้อย ผู้ป่วยทุกๆ 4 รายจะเกิดภาวะไตวายเรื้อรัง และผู้ป่วยทุกๆ 3 รายต้องฟอกไตตลอดเวลา

ปัจจัยเสี่ยงที่ได้รับการพิสูจน์แล้วสำหรับภาวะไตวายเฉียบพลันเมื่อใช้สารทึบรังสีส่วนใหญ่สอดคล้องกับปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนภายนอกไต ซึ่งได้แก่:

• ภาวะไตวายเรื้อรัง;
• โรคไตจากเบาหวาน;
• ภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรง;
• ภาวะขาดน้ำและความดันโลหิตต่ำ
• ปริมาณยาที่สูงและความถี่ในการให้สารทึบรังสีซ้ำๆ

ในประชากรทั่วไป ภาวะไตเป็นพิษจากการใช้สารทึบรังสี ซึ่งหมายถึงระดับครีเอตินินในซีรั่มเพิ่มขึ้นมากกว่า 0.5 มก./ดล. หรือมากกว่า 50% จากค่าพื้นฐาน เกิดขึ้นใน 2-7% ของกรณี ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง (ครีเอตินินในซีรั่มมากกว่า 1.5 มก./ดล.) หรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่พิสูจน์ได้ จะเกิดขึ้นใน 10-35% ของกรณี นอกจากนี้ ควรพิจารณาปัจจัยเสี่ยงที่อาจทำให้การทำงานของไตบกพร่อง เช่น ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดแดงแข็งทั่วร่างกาย การทำงานของตับบกพร่อง และกรดยูริกในเลือดสูง ยังไม่มีการพิสูจน์ว่ามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดมัลติเพิลไมอีโลม่าและเบาหวานที่ไม่มีการทำงานของไตบกพร่องต่อความเสี่ยงของภาวะไตเป็นพิษ

การป้องกันภาวะไตวายเฉียบพลันเมื่อใช้ RCS ประกอบด้วย:

• โดยคำนึงถึงปัจจัยเสี่ยงและข้อห้าม;
• การดำเนินการศึกษาโดยใช้ RCS ในผู้ป่วยที่รวมอยู่ในกลุ่มเสี่ยงเฉพาะในกรณีที่ผลการศึกษาสามารถส่งผลต่อการพยากรณ์โรคได้อย่างมีนัยสำคัญเท่านั้น
• การใช้ยาที่มีค่าออสโมลาร์ต่ำที่ปลอดภัยกว่า
• การใช้ปริมาณยาให้น้อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้
• การให้สารน้ำแก่ผู้ป่วย [1.5 มล./กก./ชม.)] เป็นเวลา 12 ชั่วโมงก่อนและหลังการศึกษา
• การทำให้ความดันโลหิตกลับมาเป็นปกติ

ในบรรดาใบสั่งยาที่เสนอให้ใช้เพื่อป้องกันภาวะไตวายเฉียบพลันเมื่อใช้ยาทึบรังสี มีเพียงการให้สารน้ำเท่านั้นที่สามารถปรับปรุงการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยได้อย่างน่าเชื่อถือ ประสิทธิภาพของวิธีการอื่นๆ ที่อิงตามการศึกษาทางคลินิกในอนาคตนั้นยังน่าสงสัย (การจ่ายโดปามีน แมนนิทอล ยาต้านแคลเซียม) หรือพิสูจน์ได้ไม่เพียงพอ (การจ่ายอะเซทิลซิสเทอีน)

ในการตรวจด้วย MRI ยาที่ประกอบด้วยแกโดลิเนียมซึ่งเป็นโลหะหายากซึ่งอะตอมของแกโดลิเนียมมีคุณสมบัติทางแม่เหล็กพิเศษจะถูกใช้เพื่อจุดประสงค์ในการใช้สารทึบรังสี ความเป็นพิษของยาแกโดลิเนียมนั้นต่ำกว่าอย่างเห็นได้ชัด (10 เท่าหรือมากกว่าเมื่อเทียบกับ RCS ที่มีไอโอดีน) เนื่องจากอะตอมของแกโดลิเนียมถูกล้อมรอบด้วยสารเชิงซ้อนคีเลตของกรดไดเอทิลีนไตรอะไมด์เพนตาอะซิติก อย่างไรก็ตาม ได้มีการอธิบายถึงผลข้างเคียงของอาการแพ้อย่างรุนแรงคล้ายกับผลข้างเคียงของ RCS ที่มีไอโอดีน รวมถึงกรณีของภาวะไตวายเฉียบพลันเมื่อใช้ยาดังกล่าว วิธีการรักษาภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ไม่มีความแตกต่างพื้นฐานเมื่อเทียบกับภาวะแทรกซ้อนของสารทึบรังสี

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]